Лихорадка у детей дифференциальная диагностика

Поиск причины лихорадки очень важен в работе педиатра, поскольку требует высокого профессионализма и индивидуального подхода в каждом случае.

Известно, что в процессе эволюции выработалась и генетически закрепилась типовая терморегуляторная защитно-приспособительная реакция в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей. Эта реакция проявляется перестройкой температурного гомеостаза, направленной на повышение температуры тела для повышения естественной реактивности организма.

Повышение температуры тела в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей (пирогенов) принято обозначать термином лихорадка. Усиление естественной реактивности организма, наблюдаемое при лихорадке, включает повышение активности фагоцитоза, увеличение синтеза интерферона, ускорение трансформации лимфоцитов, стимуляцию антителогенеза, ингибирование вирусов и бактерий.

На сегодняшний день невозможно говорить, что имеет место синтез одного вещества, вызывающего лихорадку, правильнее предполагать наличие каскада иммуноопосредованных реакций, в результате которых образуются субстанции, стимулирующие гипоталамус. Активированные макрофаги секретируют более 100 биологически активных веществ, среди которых основным медиатором лихорадки является провоспалительный цитокин – интерлейкин1. Проникая через гематоэнцефалический барьер в условиях нарушенного иммунного гомеостаза, интерлейкин1 воздействует на рецепторы центра терморегуляции, что в итоге приводит к перестройке терморегуляции и развитию лихорадки.

Выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку. Любые инфекции, а также вакцины могут быть причиной лихорадки за счет поступления либо образования в организме пирогенов. Экзогенными пирогенами являются: эндотоксин грамотрицательных бактерий, эндотоксины дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. В то же время вирусы, риккетсии, спирохеты не обладают собственными эндотоксинами, а вызывают лихорадку, стимулируя синтез эндогенных пирогенов клетками самого макроорганизма.

Лихорадка неинфекционной природы с этиологических позиций более многообразна и может быть обусловлена одним из следующих причинных факторов:

• иммунным (диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты, аллергические болезни);
• центральным (повреждение различных отделов ЦНС – кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития);
• психогенным (функциональные нарушения высшей нервной деятельности: невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение);
• рефлекторным (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражении брюшины и др.);
• эндокринным (гипертиреоз, феохромоцитома);
• резорбционным (травмы, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз способствуют образованию эндогенных пирогенов белковой природы – нуклеиновых кислот);
• медикаментозным (энтеральное или парентеральное введение ксантиновых препаратов, гиперосмолярных растворов);
• наследственным (семейная средиземноморская лихорадка – периодическая болезнь);
• лимфопролиферативным процессом (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы);
• гранулематозным заболеванием (саркоидоз и др.);
• метаболическими заболеваниями (гиперлипидемия I типа, болезнь Фабри и др.).

Каждый из указанных причинных факторов лихорадки, несмотря на общие механизмы нарушения терморегуляции, имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины. Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов, при этом основным звеном патогенеза лихорадки является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции.

В зависимости от степени повышения температуры лихорадка может быть:

• субфебрильная (37,2-38,0 °С);
• низкая фебрильная (38,1-39,0 °С);
• высокая фебрильная (39,1-40,1 °С);
• чрезмерная (гипертермическая) – свыше 41,1 °С.

Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром. Это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается неадекватная перестройка терморегуляции с резким увеличением теплопродукции и резким снижением теплоотдачи. Клинически – это быстрое повышение температуры тела, нарушение микроциркуляции, метаболические расстройства и прогрессивно нарастающая дисфункция жизненно важных органов и систем, а также отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов. Следует помнить, что в основе выделения гипертермического синдрома в отдельный вариант температурной реакции лежит не степень повышения температуры тела до конкретных цифр, а тяжесть состояния, что в конечном итоге и определяет прогноз заболевания.

Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов, при этом основным звеном патогенеза лихорадки является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции

Лихорадка может явиться причиной развития тяжелых патологических состояний.

• Судороги во время лихорадки
• Рвота и дегидратация
• Недостаточность кровообращения
• Коагулопатия потребления
• Острая почечная недостаточность
• Сепсис

При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на клиническую картину лихорадки, что позволит сузить круг возможных причин повышения температуры. Это касается наличия озноба, потливости, интоксикационного синдрома, лимфаденопатии. Так, ознобы и выраженная потливость характерны в первую очередь для бактериальной инфекции, но могут наблюдаться и при лимфопролиферативном процессе (лимфогранулематоз). Интоксикация при инфекционной патологии выражается резкой слабостью, отсутствием или значительным снижением аппетита, тошнотой, рвотой, сухостью слизистых, олигурией. Лихорадка вирусной природы нередко сопровождается лимфаденопатией, при этом лимфатические узлы мягкие, ограничены от окружающих тканей, симметричны, слегка болезненны.

Важными элементами дифференциальной диагностики являются:

• патогномоничные клинические симптомы и симптомокомплексы, позволяющие диагностировать заболевание;
• результаты параклинических исследований.

К обязательным методам первичного обследования больного с лихорадкой относят термометрию в 2-5 точках (в подмышечных, паховых областях, в прямой кишке); биохимический анализ крови (СРБ, фибриноген, белковые фракции, холестерин, активность печеночных ферментов и др.); общий анализ мочи. Дополнительные исследования у ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от жалоб и выявленных симптомов в процессе динамического наблюдения.

• связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощенный эпиданамнез);
• воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, ПКТ, диспротеинемия);
• наличие симптомов интоксикации;
• нарушение самочувствия;
• тахикардия и тахипноэ;
• купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;
• положительный эффект при назначении антибактериальных средств.

Лихорадка при иммунопатологических процессах упорная и имеет ряд особенностей, наиболее выраженных при аллергосептическом варианте ювенильного ревматоидного артрита:

• по характеру – интермиттирующая, по степени выраженности – фебрильная с одним-двумя суточными пиками;
• повышение температуры может сопровождаться кожными высыпаниями;
• появление лихорадки может наблюдаться задолго до развития суставного синдрома, лимфаденопатии и других проявлений заболевания;
• при назначении антибактериальной терапии лихорадка не снижается;
• жаропонижающие средства дают слабый и кратковременный эффект;
• назначение глюкокортикостероидных препаратов приводит к нормализации температуры в течение 24-36 ч;
• в клиническом анализе крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ до 40-60 мм/ч; СРБ – резко увеличен.

Следует подчеркнуть, что лихорадка расценивается как следствие нейровегетативной дисрегуляции только в том случае, когда ребенок обследован и исключены другие возможные причины гипертермии. При этом проводится комплексное лечение вегетативной дистонии, а жаропонижающие лекарственные средства не назначаются.

При лихорадке, обусловленной эндокринной патологией, сопровождающейся повышенным образованием гормонов (тироксина, катехоламинов), лекарственной аллергии также не требуется применения антипиретиков. Температура при этом обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания либо при отмене аллергизирующего препарата.

Лихорадка у новорожденных и детей первых трех месяцев требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением. Подобные ситуации чаще возникают у недоношенных и детей, родившихся с признаками морфофункциональной незрелости. При этом воздушная ванна способствует быстрой нормализации температуры тела. При сохраняющейся лихорадке у детей до 3 мес. жизни показана госпитализация для исключения патологии и возможности развития осложнений лихорадочного состояния.

Дифференциальная диагностика лихорадки приводит, как правило, к выяснению ее причины и установлению диагноза. В отдельных случаях причина лихорадка остается неясной, и тогда гипертермия интерпретируется как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). О ЛНГ говорят при продолжительности лихорадки более 2-3 недель, повышении температуры выше 38,0-38,3 °С и если диагноз не установлен в течение недели интенсивного обследования. Однако даже в случае неясной лихорадки в последующем диагностируются не необычные патологические процессы, а хорошо известные врачам заболевания, протекающие нетипично и проявляющиеся в дебюте преимущественно лихорадочным синдромом. По литературным данным, в 90% случаев причинами ЛНГ являются серьезные инфекции, диффузные болезни соединительной ткани, онкологические заболевания.

При выяснении причины ЛНГ педиатру следует:

• Исключить наличие и обострение очагов хронической инфекции в носоглотке (риносинуситы, тонзиллит, аденоидит).
• Уточнить данные туберкулезного анамнеза, т. к. следует помнить, что одной из наиболее частых причин ЛНГ является туберкулез. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. При этом наиболее частой внелегочной локализацией инфекции являются почки и костная ткань.
• Необходимо помнить о возможности развития эндокардита у детей с врожденными пороками сердца.
• Следует исключить дебют одного из вариантов системных васкулитов (болезнь Кавасаки, узелковый полиартериит), т. к. последние составляют около 10% всех случаев ЛНГ.
• Важно знать, что лихорадка может быть одним из проявлений аллергической реакции на различные лекарственные препараты, в т. ч. и антибактериальные.
• Среди злокачественных новообразований лимфомы наиболее часто сопровождаются лихорадкой.
• Наряду с клиническими и традиционными параклиническими данными, требуются дополнительные исследования для выявления возможной причины ЛНГ.

Информативные исследования для выявления отдельных причин ЛНГ

• Бактериологическое исследование крови, мочи, мазка из ротоглотки для выявления возбудителя, антител к возбудителю, коагулограмма, эхокардиография, УЗИ почек и брюшной полости – генерализованные инфекции: сепсис, эндокардит, пиелонефрит
• Выделение вирусной культуры из мочи, плазмы крови, носоглоточной слизи, ПЦР, титров вирусных антител и антител к токсоплазме – цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр, токсоплазмоз
• Серологические исследования крови для определения фебрильных агглютининов и их титров – болезнь Лайма, тифы, сальмонеллез, бруцеллез
• Рентгенологическое, в т. ч. томографическое, исследование, туберкулиновые пробы, обнаружение микобактерий в мокроте, смывах, моче, УЗИ, биопсия лимфатического узла, иммунологические исследования специфических антител и антигенов – туберкулез легких, органные поражения, туберкулезный лимфаденит
• Рентгенологическое исследование, биопсия лимфатического узла, печени, отрицательные туберкулиновые пробы, осмотр окулиста – саркоидоз
• Микроскопия толстого мазка крови – малярия
• Исследование клеток LE, антител к ДНК, антинуклеарного и ревматоидного факторов, измерение АД, оценка мочевого синдрома, УЗИ, рентгенография, эхокардиография, допплерография, ЭКГ, клинический анализ крови, коагулограмма – диффузные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты (СКВ, болезнь Кавасаки, ЮРА, узелковый полиартериит, аортоартериит и др.)
• Морфологический, цитохимический анализы мазков крови и костного мозга, гистологическое и цитологическое исследование лимфоузла, R-графия легких, УЗИ внутренних органов – гемобластозы (острый лейкоз, лимфогранулематоз, лимфомы)
• УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография, рентгеноурологическое обследование – абсцесс брюшной полости, опухоли почки, головного мозга, малого таза
• Рентгенография, сцинтиграфия костей, посев отделяемого, денситометрия – остеомиелит, метастазы злокачественных образований
• Ректосигмоскопия, колоноскопия, биопсия – неспецифический язвенный колит, болезнь Крона
• Тест на антитела к ВИЧ – СПИД-ассоциированный комплекс
• Оценка лекарственного, аллергологического анамнезов – лекарственная лихорадка
• Семейный анамнез, клинический анализ крови, коагулограмма, цитогенетическое исследование крови, биопсия десны, прямой кишки, почки (амилоидоз) – периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка)

Приведены информативные методы исследования, которые в совокупности с клинической симптоматикой позволят врачу грамотно и целенаправленно провести диагностический поиск и выявить причину лихорадки, ранее расцененной как ЛНГ. При составлении таблицы использованы многолетние клинические наблюдения и опыт сотрудников кафедры педиатрии РМАНПО, литературные данные, а также Номенклатура работ и услуг в здравоохранении РФ.

В педиатрической практике повышение температуры – одна из основных причин бесконтрольного применения различных лекарственных средств. При этом нередко назначаются медикаменты, в т. ч. и жаропонижающие, без веских на то оснований. Очевидно, что при лихорадке целесообразно строго придерживаться определенного алгоритма действий.

Прежде всего, необходимо определить, нуждается ли ребенок с лихорадкой в оказании неотложной помощи, выяснить, является ли для данного ребенка лихорадка фактором риска развития серьезных осложнений. В группу риска по развитию осложнений при лихорадке входят дети:

• до 2 месяцев при температуре выше 38 °С;
• до 2 лет при температуре выше 39 °С;
• в любом возрасте при температуре выше 40 °С;
• с фебрильными судорогами в анамнезе;
• с заболеваниями ЦНС;
• с хронической патологией органов кровообращения;
• с обструктивным синдромом;
• с наследственными метаболическими заболеваниями.

Среди всех жаропонижающих лекарственных средств только парацетамол и ибупрофен рекомендованы для использования в педиатрической практике, поскольку полностью отвечают критериям высокой терапевтической эффективности и безопасности.

Согласно рекомендациям ВОЗ, ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик-антипиретик у детей в возрасте до 12 лет из-за опасности серьезного осложнения – развития синдрома Рея. Применение анальгина (метамизола) как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь при индивидуальной непереносимости препаратов выбора (парацетамола, ибупрофена) и необходимости парентерального применения антипиретика.

Механизм действия ибупрофена и парацетамола изучен и широко освещен в литературе. В основе жаропонижающего эффекта препаратов лежит угнетение синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Известно, что ЦОГ, ее изоферменты принимают непосредственное участие в синтезе простагландинов. Блокируя активность ЦОГ, уменьшая синтез провоспалительных простагландинов, лекарственные препараты оказывают антипиретическое, анальгезирующее и противовоспалительное действие.

Ибупрофен обладает двойным антипиретическим эффектом – центральным и периферическим. Центральное действие заключается в блокировании ЦОГ в ЦНС и, соответственно, угнетении центров боли и терморегуляции. Механизм периферического жаропонижающего действия ибупрофена обусловлен ингибицией образования простагландинов в различных тканях, что приводит к уменьшению фагоцитарной продукции цитокинов, в т. ч. и эндогенного пирогена ИЛ-1, и к снижению активности воспаления с нормализацией температуры тела.

Жаропонижающий и обезболивающий эффекты парацетамола связаны с ингибированием активности ЦОГ в ЦНС без влияния на фермент, локализующийся в других тканях. Этим объясняется слабое противовоспалительное действие препарата. В то же время отсутствие блокирующего влияния на ЦОГ и синтез простагландинов в тканях обуславливает отсутствие отрицательного влияния препарата на слизистые желудочно-кишечного тракта и водно-солевой обмен.

При проведении жаропонижающей терапии парацетамол и ибупрофен могут применяться в виде монотерапии с 3 месяцев жизни, а их комбинация – с 3 лет. Исследования показали, что эффективность ибупрофена и парацетамола при совместном применении выше, чем каждого из них в отдельности, то есть препараты в комбинации взаимоусиливают свое действие. Потенцирующий эффект препаратов был подтвержден в клинических исследованиях. Отмечено, что снижение температуры на фоне комбинированного применения парацетамола и ибупрофена достигается при меньших дозах, чем от этих препаратов, применяемых по отдельности.

Однако следует отметить, что одновременное назначение двух жаропонижающих средств значительно снижает комплаентность пациентов и их родителей к лечению. Нередко бывает затруднительной и точность дозирования рекомендуемых препаратов. Более того, возможность нерациональных комбинаций увеличивает риск побочных реакций. В этом отношении фиксированная комбинация антипиретиков предпочтительнее. Единственной фиксированной низкодозовой комбинацией двух жаропонижающих средств, зарегистрированной в России для применения в педиатрической практике, является лекарственный препарат Ибуклин Юниор (Dr. Reddy’s Laboratories Ltd, Индия).

Таким образом, возможные причины лихорадки чрезвычайно многообразны, поэтому только тщательный сбор анамнеза, анализ клинических данных в сочетании с углубленным целенаправленным обследованием позволят лечащему врачу выявить конкретную причину лихорадки и назначить соответствующую терапию, которая позволит до минимума свести риск развития побочных и нежелательных эффектов.

И.Н. Захарова, А.Л. Заплатников, Т.М. Творогова, И.Н. Холодова

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2015 год

Профессиональные ассоциации:

Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация

Лихорадка без очага инфекции (ЛБОИ) – высокая лихорадка у ребёнка до 3-х лет без катаральных явлений и симптомов, указывающих на локализацию процесса или этиологию заболевания.

Не включает больных в тяжелом состоянии с нарушениями сознания, нежеланием принимать жидкость, периферическим цианозом, гипо- или гипервентиляцией.

До 3-х лет максимальный риск скрытой бактериемии, приводящей к тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ):

• бактериальный менингит,
• септический артрит,
• остеомиелит,
• целлюлит,
• тяжелая пневмония,
• инфекции мочевых путей.

Температурные критерии ЛБОИ:

>39˚С у детей с 3 до 36 месяцев;
>38˚С у детей до 3 месяцев при отсутствии других признаков заболевания.

Наиболее частые возбудители бактериемии:

• Streptococcus pneumoniae,
• influenzae типа b,
• meningitides,
• Salmonella spp.,
• typhi и paratyphi.

Наиболее частые вирусные инфекции:

• герпес-вирусные 1, 2, 6, 7 типов,
• энтеровирусные (ECHO),
• парвовирусные b 19,
• грипп.

До 2-х месяцев жизни частые причины ЛБОИ:

• coli,
• Klebsiella pneumoniae,
• Streptococcus haemolyticus,
• энтеробактерии,
• энтерококки.

Этиология около 20% ЛБОИ остается невыясненной.

ЛБОИ встречается в 20% случаев фебрильной лихорадки.

У вакцинированных против гемофильной палочки и пневмококка частота бактериемии и ТБИ при ЛБОИ значительно ниже.

ТБИ составляет 3,2 - 29,2% случаев ЛБОИ, в среднем 18%.

Частота бактериальных инфекций при ЛБОИ:

22% случаев у всех лихорадящих детей до 3-х месяцев,
3-8% случаев от 3 месяцев до 3 лет

Менингит при гемофильной бактериемии развивается в 12 раз чаще, чем при пневмококковой.

В структуре ЛБОИ на инфекции мочевых путей (ИМП) приходится 1/3 случаев.

У 1/3 лихорадка самопроизвольно разрешается.

А49.9 – Бактериальная инфекция неуточненная

A49.8 – Другие бактериальные инфекции неуточненной локализации

R50.0 – Лихорадка с ознобом

R50.1 – Устойчивая лихорадка

• Лихорадка без очага инфекции.

Если удается найти очаг инфекции или подтвердить вирусную этиологию лихорадки, диагноз дополняется:

• Инфекция мочевых путей
• Правосторонняя верхнедолевая пневмония
• Острая энтеровирусная инфекция и т.д.

Общепринятой классификации ЛБОИ не существует.

2. Диагностика

Опасность ЛБОИ - в отсутствии симптомов, позволяющих выявить очаг инфекции и определить этиологию для подбора терапии.

Признаки вероятной бактериемии при ЛБОИ:

• вялость,
• слабость,
• отказ от еды и жидкости,
• плаксивость и раздражительность,
• необычная бледность или гиперемия кожи,
• заостренность черт лица,
• сложность в установлении зрительного контакта с ребенком,
• выше обычного тревожность матери.

Критерии высокого риска ТБИ:

• Дети до 3 месяцев с температурой >38˚С;
• Дети 3-6 месяцев с неполной иммунизацией;
• Дети 3-6 месяцев с нарушением общего самочувствия.

Нацелено на выявление очага бактериальной инфекции или катаральных явлений.

При осмотре оценивается состояние, самочувствие, налаживается зрительный контакт с ребенком.

• Осмотр слизистой оболочки носа, глаз, полости рта для выявления катарального синдрома.
• Оценка цвета кожи и состояния тургора для выявления эксикоза, экзантемы.
• Орофарингоскопия для исключения абсцессов, тонзиллита, афтозного стоматита, гингивита.
• Отоскопия для исключения отита.
• Измерение роста и массы тела.
• Измерение температуры тела.
• Оценка состояния костно-суставной системы.
• Выявление геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии.
• Аускультация сердца и легких.

• Ребенок спокоен или громко плачет
• Довольный, улыбается, бодрствует, адекватно реагирует на внешние раздражители, возможно установить зрительный контакт
• Дыхание нормальное
• Нормальный цвет губ, языка и кожи
• Кожа, конъюнктивы нормальной влажности
• Влажные слизистые оболочки
• Нормальный диурез

Состояние средней степени тяжести:

• Ответ на внешние раздражители, активность
• Участие крыльев носа в дыхании
• Бледность, по мнению родителей
• Сухость слизистых оболочек
• Снижение диуреза
• Снижение аппетита

• Сонный, вялый, улыбается слабо, неактивно отвечает на обращение к нему, раздражителен
• Долго не может проснуться при попытке его разбудить или не может сам встать
• Слабый, плач на высоком тоне или продолжительный плач, или стон
• Пульсирующий большой родничок
• Практически отсутствует возможность установить зрительный контакт
• Втяжение межреберных промежутков ЧД >60/минуту
• Шумное дыхание
• Бледность, мраморность цианотичный, пепельный оттенок кожи, тахикардия,
• Наполнение капилляров ногтевого ложа >2 секунд
• Снижение тургора кожи
• Рвота желчью
• Тяжелое состояние, по мнению квалифицированного врача

• Возникновение лихорадки на фоне полного здоровья
• Нетяжелое общее состояние
• Отсутствие очага инфекции
• Неотягощенный неонатальный анамнез

• Общий анализ крови: лейкоциты 5-15 х 10 9 /л; палочкоядерные нейтрофилы 9 /л
• Общий анализ мочи: лейкоциты ≤10 в поле зрения
• Микроскопия кала (при диарее): лейкоциты

В 5% случаев ТБИ протекает с вирусной ко-инфекцией.

Выделение вируса при ПЦР не исключает наличия бактериальной инфекции.

Чем младше ребенок, тем выше риск бактериемии и ТБИ.

В 70% случаев ЛБОИ при ПЦР выделяется один и более вирусов, что не определяет их роли в развитии заболевания.

Клинический анализ крови с оценкой лейкоцитов, абс. числа нейтрофилов и палочкоядерных нейтрофилов для дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной инфекции.

Сомнительные предикторы бактериальной инфекции, встречающиеся у 15-20% детей:

• нейтрофильный лейкоцитоз выше 15 х 10 9 /л;
• лейкоциты менее 15 х 10 9 /л + нейтрофилы больше 10 х 10 9 /л;
• палочкоядерные формы >1,5 х 10 9 /л.

Для детей до 2 лет норма лейкоцитов 15-17 х 10 9 /л.

Определение маркеров бактериальной инфекции:

• СРБ повышаться через 12 часов от начала заболевания, достигая максимума через 48-72 часа;
• Прокальцитонин (ПКТ) повышается в первые 2-6 часов от начала заболевания, достигая максимума через 24 часа, поэтому используется для мониторинга заболевания.

Обязательное бактериологическое исследование крови.

Общий анализ мочи для исключения патологии мочевыводящих путей.

Бактериологическое исследование мочи при лейкоцитурии и/или бактериурии и/или нитритов в моче.

ТБИ более вероятна при:

• лейкоцитурии >10 в поле зрения
• и/или лейкоцитоз >15 х 10 9 /л
• и/или СРБ >70 мг/л
• и/или ПКТ >2 нг/мл (наиболее надежный показатель).

Люмбальная пункция при наличии мозговых симптомов.

При диспноэ, тахипноэ, стонущем дыхании для исключения пневмонии.

Малоинформативна при отсутствии респираторных симптомов и маркеров бактериальной инфекции.

Обязательна у детей младше 3 месяцев при наличии одного или более признаков:

3. Лечение

Антибактериальная терапия при бактериальных или предположительно бактериальных формах ЛБОИ, продолжение 5-7 дней после нормализации температуры:

• при симптомах токсикоза;
• без токсикоза с лейкоцитами >15 х 10 9 /л; СРБ >70 мг/л; СРБ 2 нг/мл;
• при ухудшении состояния на фоне симптоматической терапии;

Тактика в зависимости от новых симптомов: стоматит, гингивит – введение ацикловира, сыпь – вероятна энтеровирусная инфекция.

Препараты первого выбора, парентерально:

• амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг/сут по амоксициллину
• цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут

Назначение пероральных антибиотиков не снижает частоту менингита.

При ЛБОИ у детей до 2-х месяцев цефалоспорины комбинируют с ампициллином в связи с высоким риском инфицирования листериями и энтерококком.

Детям в тяжелом состоянии с признаками токсикоза экстренно начинается:

Клинический эффект при бактериемии – в течение 12-24 часов от начала терапии.

При сохранении лихорадки более 48 часов от начала лечения повторно оценивается совокупность клинических симптомов и лабораторных данных для определения целесообразности продолжения антибактериального лечения или смены/добавления антибиотика.

При вирусной ЛБОИ назначается симптоматическая терапия с адекватным питьевым режимом.

Дифференциальный диагноз лихорадочных состояний у детей представляет трудную задачу. В первую очередь необходимо определить характер лихорадки — воспалительная или невоспалительная (табл. 28). Лихорадка, не связанная с воспалением, обычно не превышает 38-38,5 °С, хорошо переносится, при этом отсутствует соответствую­щее уровню повышения температуры тела учащение пульса.

У детей лихорадка в основном связана с инфекционными заболева­ниями и протекает на фоне нарушения общего самочувствия, наличия симптомов интоксикации, соответствующих температурной реакции тахикардии и тахипноэ. Использование жаропонижающих и антимикробных средств оказывает положительный эффект.

Таблица 28. Признаки воспалительной и невоспалительной лихорадки

Воспалительная лихорадка	Невоспалительная лихорадка
Связь с инфекцией; Изменения со стороны крови: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, диспротеинемия, повышение уровня СРБ и фибриногена; Купирование жаропонижающи­ми средствами; Положительный эффект на фоне этиотропной терапии	Хорошая переносимость фебрильной лихорадки; Отсутствие учащения пульса; Отсутствует эффект от жаропонижающей и этиотропной терапии; Возможна самостоятельная нормализация температуры тела (при восстановлении нарушенных функций ЦНС)

Причина повышения температуры тела проясняется при появлении типичных для той или иной инфекции симптомов, позволяющих хотя бы предположительно поставить клинический диагноз (табл. 29).

Особо следует отметить состояние, при котором лихорадка сочетается с симптомами (токсическими или септическими) тяжелого заболевания: резкое нарушение общего состояния, сонливость (сон длительнее обычного или в необычное время), раздражительность (крик в ответ на прикосновение), отказ от приема жидкости, периферический цианоз, гипо- или гипервентиляция, нарушение сознания. В такой ситуации необходима немедленная госпитализация и неотложная интенсивная терапия с параллельными мероприятиями по расшифровке диагноза.

Лихорадка неясного генеза

Наибольшие затруднения в диагностике вызывает лихорадка неясной этиологии, для которой характерно повышение температуры тела до 38,0°С и выше в течение 3 недель у больных с диагнозом, остающим-

Основные синдромы, сочетающиеся с лихорадкой у детей, и причины их возникновения

Симптомокомплекс: лихорадка +	Наиболее вероятные диагнозы
Сыпь в ранние сроки	Скарлатина, краснуха
Геморрагическая сыпь	Васкулит, лейкоз, тромбоцитопеническая пурпура, менингококцемия
Узловатая эритема	Узловатая эритема ревматического проис­хождения, псевдотуберкулез, саркоидоз, болезнь Крона
Нейтральный синдром	ОРВИ, отит, синусит, пневмония
Острый тонзиллит	Ангина, скарлатина, инфекционный моно­нуклеоз ЭБ-вирусной природы
Увеличение периферических лимфоузлов	Иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз ЭБ-вирусной природы, туберкулез, онко­логические заболевания (лимфогрануле­матоз, лимфосаркома, злокачественные лимфомы)
Затруднение дыхания	Ларингит, круп, бронхиолит, обструктивный бронхит
Головная боль	Грипп, менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, сыпной тиф, брюшной тиф
Мозговая симптоматика	Фебрильные судороги, менингит, энцефа­лит
Частый, жидкий стул	Острая кишечная инфекция Аппендицит, ИМП, острые кишечные инфекции, пищевая токсикоинфекция.
Боли в животе и рвота	неспецифический язвенный колит, лимфог­ранулематоз, болезнь Крона, острый панк­реатит, мочекаменная болезнь, узелковый периартериит
Гепатомегалия	Гепатит, инфекционный мононуклеоз ЭБ-вирусной природы, иерсиниозная инфекция, сальмонеллез, абсцесс печени, гематоонкологические заболевания
Спленомегалия	Инфекционный мононуклеоз ЭБ-вирусной природы, сепсис, брюшной тиф, бактери­альный эндокардит, бруцеллез, туберкулез, абсцесс селезенки, системная красная волчанка, гематоонкологические заболевания (лимфогранулематоз, острый и хронический лейкоз, лимфосаркома)
Дизурические явления	ИМП
Поражение суставов	Ревматизм, ревматоидный артрит, крапивница, иерсиниозная инфекция, геморра­гический васкулит, гематоонкологическии заболевания

ся неясным после исключения инфекционных и неинфекционных причин лихорадки (табл. 30).

Наиболее частой причиной субфебрильной лихорадки (субфебрилитета) являются инфекции разной локализации (хронический тонзиллит, холецистит, холангит, гинекологические заболевания, пиелит), а также ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит, туберкулез. При длительном субфебрилитете важно исключить хронический процесс. Возможна неинфекционная природа субфебрилитета.

Субфебрилъная лихорадка по сравнению с другими типами лихорадки наименее очерчена. Чаще сочетается с клиническими проявлениями самых разных заболеваний, реже является единственным симптомом, побуждающим обратиться к врачу. По И.П.Брязгунову выделяют две группы детей с субфебрилитетом: в первой группе субфебрилитет является симптомом какого-либо заболевания, во второй — имеет самостоятельное диагностическое значение. Диагностическими критериями длительного субфебрилитета являются:

повышение температуры тела в пределах 37-38 °С в течение 3 недель;

отсутствие отклонений при тщательном и всестороннем обследовании, включающем как минимум общий и биохимический анализы крови, анализы мочи, рентгенологическое исследование ЯМР, КТ, постановку туберкулиновой пробы;

Таблица30. Дифференциально-диагностические критерии субфебрильных состояний у детей

Критерий	Субфебрилитет неинфекционный	Субфебрилитет кривая	Монотонная, разни­ца между утренней и вечерней температурой невелика, нормализация во время сна	Изменения менее харак­терны, с повышением к вечеру
Признаки вегетодистонии	Как правило, положи­тельны	Чаще отрицательны
Параклинические данные	Как правило, без изме­нений	Чаще не изменены
Эффект антибиотикотерапии	Отсутствует	Отмечается в момент лечения

отсутствие дефицита массы тела;

диссоциация между частотой пульса и степенью повышения тем­пературы тела (нормокардия, у части больных — брадикардия);

отсутствие эффекта при приеме жаропонижающих препаратов.

Причиной такого повышения температуры тела могут быть различ­ные инфекции — энтеровирусные, герпетические, грипп и др., а также скрытая бактериемия, т.е. начальная стадия тяжелой бактериальной инфекции пневмонии, менингита, пиелонефрита, остеомиелита, сепсиса. На ранней стадии таких заболеваний может не возникать клиническая симптоматика, позволяющая предположить диагноз и назначить раннюю этиотропную терапию. Вероятность скрытой бактериемии или тяжелой бактериальной инфекции у детей 0-3 мес. составляет 5,4-22%. У детей от 3 мес. до 3 лет частота скрытой бактериемии на фоне лихорадки составляет 3-8 %, а при температуре тела выше 40 °С — 11,6%. Выраженность клинических симптомов, указывающих на тяжесть заболевания, высокий (более 40°С) уровень температурной реакции, отсутствие эффекта жаропонижающей терапии могут указывать на большую вероятность бактериемии, но не позволяют надежно ее диагностировать Данные анализа крови, а именно высокий лейкоцитоз (более 15х109/л) и абсолютное число нейтрофилов выше 10х109/л свидетельствует о вы­соком (10-16%) риске бактериемии, менее значимо повышение доли нейтрофилов выше 60%. Но отсутствие этих признаков не исключает наличия бактериемии. Более информативными для дифференциальной диагностики лихорадки без видимого очага инфекции являются уровень С-реактивного белка (СРБ) выше 70 мг/л, бактериологические посевы крови и мочи.

Лихорадка при опухолевом процессе в педиатрической практике является поздним симптомом, свидетельствующим о злокачественности процесса и диссеминации. Трудности и ошибки в выявлении опухоле­вого процесса, сопровождающегося длительным фебрилитетом, чаще всего связаны с неправильной интерпретацией диагностически информативных признаков. Диагностический поиск у ребенка с подозрением на опухолевый процесс должен включать УЗИ, компьютерную томографию, ядерно-магнитно-резонансное исследование, радиоизотопное сканирование, пункционную биопсию, эндоскопические методы и др.

Среди педиатров существует мнение о том, что прорезывание зубов может вызвать повышение температуры тела до 39°С. Действительно, нельзя исключить, что прорезывание зубов, вызывая раздражение десны (воспаление), беспокойство ребенка и даже отказ от еды, может привести к повышению температуры. Однако врачу не следует объяснять лихорадку прорезыванием зубов до тех пор, пока он не выяснит другие возможные причины лихорадки. Для этого необходимо продолжить наблюдение за ребенком в динамике и провести необходимые исследования.

Этапы дифференциально-диагностического поиска при повышении температуры тела неясной этиологии:

Доказательство достоверности лихорадки и выявление характе­ра температурной кривой с помощью дробной термометрии (из­мерение температуры тела каждые 3 часа):

Тщательный сбор анамнеза. Тщательный анализ всех возможных контактов ребенка с животными, лекарственными препаратами, токсинами, аллергенами, выяснение психологического климата в семье.

Клиническое наблюдение за ребенком в динамике.

Проведение параклинических исследований:

— клинический анализ крови; общий анализ мочи; посев мочи;

— кожная туберкулиновая проба с 2 ТЕ; рентгенография органов грудной клетки;

— серологическое исследование крови на наличие предполагаемых возбудителей;

— биохимическое исследование крови (общий белок и белковые фракции, печеночные пробы, уровень креатинина и клиренс кре­атинина, электролиты и др.);

— иммунологические исследования (иммуноглобулины, компле­мент и его фракции, показатели клеточного иммунитета, антинуклеарный и ревматоидный факторы, С-реактивный белок, АСЛО и др.);

— по показаниям используются УЗИ, компьютерная томография брюшной полости и черепа, ЯМР, внутривенная урография, холецистография, лапароскопия с биопсией органов.

Следует подчеркнуть необходимость периодического повторения некоторых исследований, так как их информативность может со временем увеличиваться. Инвазивные методы исследования (например, биопсию) с помощью лапароскопии следует проводить только после применения более безопасных и в тех случаях, когда достаточно длительное наблюдение не позволило установить диагноз.

Варианты тактики ведения детей с лихорадкой без видимого очага инфекции:

1. Варианты тактики ведения лихорадящих детей в возрасте до 3 мес. с неотягощенным преморбидным фоном при удовлетворительном самочувствии:

— наблюдение и обследование в условиях стационара без назначения антимикробной терапии;

— эмпирическая антимикробная терапия до получения результата исследования, в том числе и бактериологического.

2. Варианты тактики ведения лихорадящих детей в возрасте старше 3 мес.:

— при условии незначительного нарушения самочувствия и неотягощенного преморбидного фона — наблюдение и обследование в домашних условиях;

— госпитализация — при наличии у ребенка выраженных симптомов интоксикации. Проведение в условиях стационара лабораторных исследований, направленных на установление очага инфекции. Антибактериальная терапия: при температуре тела до 39 °С — после проведения лабораторного обследования, выше 39°С — эмпирическая, на фоне лабораторного обследования.