Лобзин ю в пилипенко в в громыко ю н менингиты и энцефалиты

Менингиты и энцефалиты.

А втор: Лобзин Ю.В., П ил ипенко В.В., Громыко Ю.Н.
Год издан ия: 2003
Размер: 1.83 МБ
Формат: djvu
Язык: Русск ий
В монографии представлена информация по этиопатогенезу, эпидемиологии, клинико-лабораторной и дифференциальной диагностике менингитов различной природы (вирусных, бактериальных), энцефалитов и их осложнений. Отдельным разделом выделено лечение с рассмотрением этиотропной терапии бактериальных и вирусных менингитов и менингоэнцефалитов, патогенетическая терапия менингитов и менингоэнцефалитов. Книга рассчитана на докторов различной специализации, в особенности инфекционистов, невропатологов, терапевтов, педиатров, реаниматологов.

Менингиты и энцефалиты.

Инфекц ионные болезн и

1.Константинов Д. Ю., Попо ва Л.Л., Констант инова Е.А. Современные аспекты HCV- инфекц ии. С истема сывороточных ц иток инов при лечении хронического гепатита С
2.Крамарьов С.О., Надрага О.Б., Пипа Л.В. Інфекційні хвороби в дітей
3.Красноженов Е.П. (ред.) Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний
4.Леонкин В. Энциклопедия клинических инфекционных болезней
5.Лобзин В.Ю., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты

Инфекц ионные болезн и

Лобзин В. Ю., П ил ипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты

В монографии дана характеристика наиболее актуальных бактериальных и вирусных менингитов и энцефалитов. Отдельно для каждой нозологической формы рассмотрены вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза заболеваний. Клинико-лабораторная дифференциальная диагностика заболеваний и их осложнений изложены с учетом синдромального подхода. В разделе, посвященном течению менингитов и менингоэцефалитов, рассмотрен весь комплекс лечебных мероприятий, включающих этиотпропную терапию, патогенетическое лечение, в том числе интенсивную терапию осложненных форм заболеваний, а также восстановительную терапию. Книга предназначена для врачей различных специальностей, а также студентов старших курсов медицинских вузов.

[youtube.player]

На основании клинических и рутинных ликворологических данных в ранние сроки развития менингита не всегда можно установить бактериальную этиологию болезни, что снижает вероятность проведения оптимальной терапии. Комплексное детальное исследование спинномоз

Basing on clinical and routine liquorologic data at the early stages of the development of meningitis, it is not always possible to establish a bacterial etiology of the disease that reduces the likelihood of optimal therapy. A comprehensive detailed study of the cerebrospinal fluid is of great importance for the diagnosis, effective treatment and prediction of outcome of disease.

Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) занимают ведущее место в структуре нейроинфекций. Несмотря на существенные успехи в лечении БГМ летальность на протяжении последних 40 лет остается на стабильном уровне 6–24% в зависимости от этиологии БГМ и качества лечения [1–5]. Исследования, проведенные в 2008–2014 гг., повысили качество оказания медицинской помощи больным БГМ благодаря в том числе разработке и внедрению новых методов исследования спинномозговой жидкости (СМЖ): полимеразной цепной реакции (ПЦР), уровня лактата, D-димера фибрина (D-ДФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоформ, фракций белка, рН, рО₂ и рСО₂, исследованию показателей местного гуморального и клеточного иммунитета.

Исследована СМЖ у 1806 больных БГМ различной этиологии, группу сравнения составили 25 больных серозными вирусными менингитами и 10 пациентов с невоспалительным поражением центральной нервной системы (ЦНС). Спинномозговая пункция осуществлялась при поступлении в стационар (острый период болезни), на 3–5 дни (осложненное течение) и на 8–18 дни лечения.

По результатам различных методов диагностики за последние 7 лет были выявлены значительные изменения в структуре БГМ. По-прежнему ведущими возбудителями БГМ (64%) являются менингококк и пневмококк, причем отмечается снижение числа больных менингококковым менингитом в 1,25 раза (50,1–41%). Гемофильной менингит регистрируется у детей до 5 лет, и в связи с применением вакцинации число больных снизилось в 2,5 раза (с 9,9% до 4,0%). Существенным является возрастание за последние 5 лет роли стафилококкового менингита до 22,3%. Заболеваемость пневмококковым менингитом сохраняется на стабильно высоком уровне (23%). В отдельных случаях возбудителями БГМ являлись листерии, клебсиеллы, различные виды стрептококков, грамотрицательные бактерии — не более 9% (рис. 1).

Недостатком этиологической диагностики является длительность получения результата (до трех суток) и часто отрицательный результат в случае приема ранее антибактериальных препаратов. Поэтому для проведения эмпирической антибактериальной терапии необходимо использование методов экспресс-диагностики, которые позволяют в течение 2–3 часов дифференцировать БГМ от вирусных менингитов и других заболеваний ЦНС, выявить критерии тяжести течения болезни. В отечественной и зарубежной литературе имеются работы по исследованию в СМЖ уровня лактата [11, 12], D-ДФ [12–15], изменения белков острой фазы [12, 16–18], лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоформ одновременно в СМЖ и крови [12, 19, 20], показателей кислотно-основного состояния и электролитов в крови и СМЖ [21, 22]. Однако эти сообщения носят описательный характер, вне зависимости от этиологии, тяжести, лечения и прогноза БГМ. Уровень лактата в СМЖ можно рассматривать как интегральный показатель метаболической активности возбудителя, который находится в обратной корреляции с глюкозой. Лактат СМЖ не зависит от уровня его в крови, в отличие от глюкозы, т. к. образуется непосредственно в субарахноидальном пространстве и является продуктом метаболизма бактерий и лейкоцитов [23, 24]. При БГМ различной этиологии уровень лактата возрастает до 5,5–25,0 ммоль/л (в среднем 11,6 ± 0,7 ммоль/л, норма 1,1–2,2 ммоль/л). При вирусных серозных менингитах, невоспалительных поражениях ЦНС этот показатель остается в пределах 0,9–3,9 ммоль/л (1,9 ± 0,5 ммоль/л). Уровень лактата свыше 4,0–4,5 ммоль/л является достоверным критерием БГМ, что позволяет использовать его в качестве надежного дифференциально-диагностического теста. Существенное значение имеет параллельное определение лактата СМЖ и крови, поскольку бактериальные менингиты всегда развиваются на фоне бактериемии или наличия гнойно-септического очага. Уровень лактата крови, особенно при вторичных БГМ (пневмогенных, отогенных, риногенных, сепсисе), определялся от 3,1 до 4,8 ммоль/л (норма 1–2,1 ммоль/л) в остром периоде. Изменение в динамике уровня лактата СМЖ позволяет оценивать эффективность лечения (табл. 2).

При эффективной антибактериальной терапии уже через 2–3 суток концентрация лактата снижается в 1,5–2,0 раза и более, при отсутствии эффекта, неблагоприятном исходе болезни положительная динамика отсутствовала, что свидетельствует о сохранении возбудителем биологической активности в субарахноидальном пространстве. Таким образом, лактат СМЖ может использоваться как диагностический, дифференциально-диагностический и прогностический биохимический маркер при БГМ. Нами установлено наличие при менингитах в СМЖ компонентов системы гемостаза и фибринолитической активности. Наибольший интерес представляет определение D-ДФ, являющегося основным продуктом фибринолиза [13–15]. В норме уровень D-ДФ в СМЖ не превышает 0,5 µг/мл (500 мг/мл). В остром периоде болезни (при поступлении) в субарахноидальном пространстве количество его возрастает и составляет выше 1,0 µг/мл у 90% обследованных. В процессе фибринолиза воспалительного гнойного экссудата, на 3–7 дни лечения количество D-ДФ в СМЖ продолжало увеличиваться в среднем в 1,7 раза (особенно при пневмококковой этиологии менингита) и варьировало у отдельных больных от 3 до 21 µг/мл (в среднем 13,5 ± 1,41 µг/мл), что было достоверно выше (p 0,05) по всем параметрам. Нами установлено, что между показателями клеточного и гуморального иммунитета в крови и СМЖ имеются существенные различия. В СМЖ происходила значительная большая и качественно отличная от крови активация показателей иммунитета. Так, ИРИ в СМЖ составил 3,0 ± 0,4, в крови 1,9 ± 0,3 (р 4+ до 62,7 ± 5,4% (в крови 45,1 ± 4,8%, р 8+ , а в крови — NKT. Одновременно активируется и В-клеточная система и в СМЖ происходит накопление Ig различных классов. Несмотря на то, что содержание Ig в СМЖ было во много раз ниже, чем в крови, их концентрация в пересчете на 1 г белка была существенно выше, что позволяет утверждать о продукции Ig непосредственно в субарахноидальном пространстве. Уровень Ig в г% белка также существенно различался. Содержание IgА на грамм белка в СМЖ составляло 0,150 г%, в крови — 0,043 г% (р

М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
Ю. Я. Венгеров*, доктор медицинских наук, профессор
Д. В. Чернышев**
Т. М. Коваленко**
Т. Н. Молотилова**, кандидат медицинских наук
Е. П. Михалинова**
С. Е. Раздобарина**
Т. С. Свистунова**, кандидат медицинских наук
Е. В. Беликова**
Л. Б. Байкова**
Т. Ю. Смирнова**
А. П. Сафонова***

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ,
** ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ,
*** ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора РФ, Москва

[youtube.player]

Общие сведения

Менингит — это воспалительный процесс, который происходит в оболочках головного и спинного мозга. В данном случае различают пахименингит (воспаление твердой оболочки мозга) и лептоменингит (воспаление мягкой и паутинной оболочек мозга).

Виды менингита

Согласно характеру воспаления в оболочках, а также изменениям в цереброспинальной жидкости менингит подразделяют на два вида: серозный менингит и гнойный менингит. При этом преобладание в цереброспинальной жидкости лимфоцитов характерно для серозного менингита, а наличие большего количества нейтрофилов – для гнойного менингита.

Также менингит разделяется на первичный и вторичный. Менингит первичный возникает без наличия в организме больного инфекционных болезней, а вторичный проявляется в качестве осложнения, как общей инфекции, так и инфекционного заболевания определенного органа.

Если отслеживать распространенность воспалительного процесса в мозговых оболочках, то менингит подразделяется на заболевание генерализованного и ограниченного характера. Так, базальный менингит возникает на основании головного мозга, конвекситальный менингит — на поверхности полушарий головного мозга.

Зависимо от быстроты начала и дальнейшего прогрессирования болезни менингит подразделяют на молниеносный, острый (вялотекущий), подострый, хронический.

Согласно этиологии различают вирусный менингит, бактериальный, грибковый, протозойный менингит.

Клиническая картина менингита

Болезни, которые перешли в хроническую форму (саркоматоз, саркоидоз, сифилис, токсоплазмоз, лептоспироз, лимфогранулематоз, бруцеллез и др.), могут послужить своеобразным толчком к развитию менингита.

Инфицирование оболочек мозга может происходить гематогенным, периневральным, лимфогенным, чрезплацентарным способами. Но в основном передача менингита осуществляется воздушно-капельным либо контактным способом. При контактном способе инфицирования возбудители могут попасть на оболочки мозга ввиду наличия гнойной инфекции среднего уха, околоносовых пазух, наличия патологий зубов и др. В качестве входных ворот для инфекции при менингите выступает слизистая оболочка носоглотки, бронхов, ЖКТ. Попадая таким способом в организм, возбудитель распространяется лимфогенном либо гематогенным путем к оболочкам мозга. Клинические проявления менингита сопровождаются наличие отека и воспалительного процесса в мозговых оболочках и прилегающей мозговой ткани, нарушения микроциркуляции в мозговых сосудах. Из-за слишком сильной секреции цереброспинальной жидкости и ее медленной резорбции может нарушиться нормальный уровень внутричерепного давления и проявиться водянка мозга.

Проявление патологических изменений при гнойном менингите, который протекает остро, от возбудителя не зависит. После того, как возбудитель проникает в оболочки мозга путем через лимфу либо кровь, воспалительный процесс поражает все субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Если зона инфекции имеет четкую локализацию, то гнойный воспалительный процесс может быть ограниченным.

При инфицировании имеет место отек оболочек и вещества мозга. Иногда происходит уплощение мозговых извилин ввиду наличия внутренней гидроцефалии. У больных с серозным вирусным менингитом наблюдается отек оболочек и вещества мозга, при этом расширяются ликворные пространства.

Симптомы менингита

Вне зависимости от того, какова этиология заболевания, симптомы менингита, как правило, сходны при разных формах болезни.

Так, симптомы менингита проваляются общеинфекционными признаками: у больного возникает ощущение озноба, жар, повышенная температура тела, наличие признаков воспаления в периферической крови (увеличение СОЭ, наличие лейкоцитоза). В некоторых случаях возможно появление высыпаний на коже. На ранней стадии менингита у больного может наблюдаться замедленная частота сокращений сердца. Не в процессе развития менингита данный признак сменяет тахикардия. У человека нарушается и учащается ритм дыхания.

В качестве менингеального синдрома проявляется тошнота и рвота, головная боль, боязнь света, гиперестезия кожи, наличие ригидности шейных мышц и другие признаки. В данном случае симптомы менингита сначала проявляются головной болью, которая по мере развития болезни становится более интенсивной. Проявление головной боли провоцирует раздражение болевых рецепторов в оболочках мозга и в сосудах ввиду развития воспаления, воздействия токсина и возрастания внутричерепного давления. Характер болевых ощущений – распирающий, боль может быть очень интенсивной. При этом локализироваться боль может во лбу и в затылочной области, отдавая в шею и позвоночник, даже иногда затрагивая конечности. Даже в самом начале болезни у больного может проявиться рвота и тошнота, при этом с пищей данные явления не связаны. Менингит у детей, а в более редких случаях и у взрослых пациентов может проявляться судорогами, наличием бреда, психомоторного возбуждения. Но в процессе дальнейшего развития болезни данные явления сменяются общим ступором и сонливостью. На более поздних стадиях заболевания эти явления иногда переходят в кому.

Ввиду раздражения оболочек мозга наблюдается рефлекторное напряжение мышц. Чаще всего у больного присутствует симптом Кернига и ригидность затылочных мышц. Если у больного недуг протекает в тяжелой форме, то проявляются иные признаки менингита. Так, больной запрокидывает кзади голову, втягивает живот, напрягая переднюю брюшную стенку. При этом в положении лежа ноги будут притянуты к животу (так называемая менингеальная поза). В отдельных случаях у пациента проявляется скуловой симптом Бехтерева, сильная болезненность глазных яблок, которая проявляется после надавливания либо при движении глазами. Больной плохо реагирует на сильный шум, громкие звуки, резкие запахи. Лучше всего в подобном состоянии человек чувствует себя, лежа в темной комнате без движения и с закрытыми глазами.

При менингите возможны проявления венозной гиперемии, отека диска зрительного нерва. Если заболевание протекает тяжело, то признаками менингита могут быть расширение зрачков, диплопия, косоглазие. Человеку трудно глотать, возможно возникновение парезов и параличей конечностей, плохая координация движений, и наличие тремора. Данные симптомы менингита указывают на поражение и оболочек, и вещества мозга. Подобное возможно на последней стадии заболевания.

Бактериальный менингит, как правило, начинается остро, при этом имеют место ярко выраженные менингеальные симптомы. Более медленное развитие характерно только для туберкулезного менингита. В большинстве случаев при бактериальном менингите уровень сахара понижен, а уровень белка — повышен.

У пожилых людей течение менингита может быть атипичным. Так, могут отсутствовать либо проявляться незначительно головные боли, но при этом наблюдается дрожание рук, ног, головы. Присутствует сонливость, апатия.

Диагностика менингита

— присутствие общеинфекционного синдрома;
— наличие оболочечного (менингеального) синдрома;
— изменения воспалительного характера в цереброспинальной жидкости.

При этом диагностировать менингит нельзя, руководствуясь наличием только одного из названных синдромов. Для постановки правильного диагноза важны результаты ряда вирусологических, бактериологических методов исследования. Диагностика менингита проводится также путем визуального исследования цереброспинальной жидкости. При этом специалист в обязательном порядке учитывает общую эпидемиологическую обстановку и особенности клинической картины.

Больным, у которых имеют место признаки раздражения мозговых оболочек, следует выполнять люмбальную пункцию. В процессе данной процедуры спинномозговую жидкость для последующего исследования берут с использованием тонкой иглы, которую вводят внизу спины. Определяется также текущее состояние ликвора, определяется наличие большого количества клеток (плеоцитоз), а также то, насколько изменился их состав. Используются и специальные тесты, которые позволяют определить отличие между бактериальным и вирусным менингитом.

Лечение менингита

При лечении менингита очень важно, прежде всего, определить, какой именно возбудитель спровоцировал развитие недуга. Однако лечить данное заболевание следует исключительно в условиях стационара. Вирусный менингит, как правило, протекает сравнительно легко, поэтому больному настоятельно рекомендуется пить много жидкости с целью предупреждения дегидратации организма. Для лечения менингита используются анальгетики, жаропонижающие препараты. В основном человек выздоравливает примерно через две недели.

При бактериальном менингите, особенно в случае, если его спровоцировал менингококк, лечение следует назначать и производить очень срочно. Если у больного диагностирован бактериальный менингит, то в основном для лечения используются антибиотики широкого профиля. Наиболее часто применяемым препаратом при данной форме болезни является пенициллин. По данным исследователей, данное средство может уничтожить около 90% возбудителей менингита. Также немедленное лечение пенициллином назначают больным, у которых диагностирован гнойный менингит.

Также для лечения менингита у детей и взрослых применяются лекарственные средства, которые могут снизить внутричерепное давление, средства с жаропонижающим воздействием. Часто в комплексной терапии назначаются также ноотропные препараты, антиоксиданты, препараты, которые стимулируют активность мозгового кровотока.

Важно учесть, что если взрослые, которые излечились от менингита, не всегда нуждаются в постоянном дальнейшем контроле со стороны медиков, то менингит у детей – повод регулярно посещать врача и после полного излечения.

Больным, которые пребывают на стадии выздоровления, важно избегать сильных нагрузок и физического, и эмоционального характера, не бывать слишком долго под прямыми лучами солнца, не пить много жидкости и постараться употреблять как можно меньше соли. Алкоголь следует исключить вообще.

[youtube.player]

Н.А.Бацкалевич 1 , В.К.Веревщиков 2 , Ю.Г.Лагерева 3
1 Городская клиническая больница №40, Екатеринбург; 2 Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург; 3 Клинико-диагностический центр, Екатеринбург

В исследовании проанализирован характер иммунного ответа при менингеальной форме энтеровирусной инфекции у подростков и взрослых больных. Проведена прогностическая оценка показателей иммунитета. На основании выявленного дисбаланса в иммунной реактивности для проведения иммунотропной терапии предложен препарат Анаферон, относящийся к группе комплексных иммуномодуляторов и индукторов интерферонов. Ключевые слова: энтеровирусная инфекция, менингит, интерферон-гамма, Анаферон

N.A.Batskalevich 1 , V.K.Verevshchikov 2 , Yu.G.Lagereva 3
1 City Clinical Hospital No.40, Yekaterinburg; 2 Urals State Medical Academy, Yekaterinburg; 3 Clinical and Diagnostic Center, Yekaterinburg

The study analyzed the character of immune response in the meningeal form of enterovirus infection in adolescent and adult patients. A prognostic evaluation of immunity values is made. Based on the revealed imbalance of immune reactivity the drug Anaferon belonging to the group of complex immunomodulators and inductors of interferons has been proposed for immunotropic therapy. Key words: enterovirus infection, meningitis, interferon-gamma, Anaferon

Энтеровирусная инфекция (ЭВИ) относится к тем заболеваниям, с которыми врач чаще сталкивается, чем ставит этот диагноз, что связано с повсеместным распространением, пантропизмом энтеровирусов и, следовательно, манифестацией данной инфекции в виде различных клинических вариантов с возможным поражением одного или нескольких органов и систем [1–6].

Одной из наиболее частых причин госпитализации при ЭВИ является поражение нервной системы от легких энцефалитических синдромов до тяжелых энцефалитов с летальным исходом. С улучшением диагностических тестов стало известно, что от 80 до 92% всех асептических менингитов вызываются энтеровирусами [2, 3, 6, 7].

С одной стороны, энтеровирус как антигенный раздражитель стимулирует развитие иммунной реактивности, с другой стороны, как внутриклеточный паразит подавляет функциональную активность иммунокомпетентных клеток и превращает их в мишень для действия цитотоксических клеток [7, 8].

Основное значение в защите от вирусных инфекций имеет клеточный иммунитет. Ведущим механизмом освобождения от зараженных вирусом клеток является действие натуральных киллеров (NK-клетки) и цитотоксических лимфоцитов. Цитотоксические лимфоциты (CTL) и NK-клетки распознают свои мишени разными способами. CTL, относящиеся к СВ8+-лимфоцитам, распознают вирусные пептиды на мембране клеток, презентированные молекулами системы гистосовместимости (МНС) класса I. Некоторые CD4+-лимфоци-ты, обладающие цитотоксическими свойствами, распознают антиген, экспрессированный на мембране клеток в комплексе с молекулами МНС класса II [7, 10–13].

Специфический иммунный ответ сопряжен с продукцией цитокинов, которые влияют на течение и исход иммунного ответа, осуществляют взаимосвязь между неспецифическими защитными реакциями и клеточным иммунитетом, определяют преимущественную его направленность по гуморальному или клеточному типу. Многочисленные факты указывают на наличие тесной взаимосвязи между уровнем продукции этих молекул и клиническими характеристиками инфекционного процесса [7, 9].

Интерферон-гамма (ИФН-γ) – важнейший провоспалительный цитокин, который продуцируется активированными Т-лимфоцитами и натуральными киллерами. Продукция ИФН-у Т-лимфоцитами запускается при распознавании комплекса антигенного пептида с собственными молекулами гистосовместимости и регулируется другими цитокинами: типичным стимулятором - интерлейкином-2 (ИЛ-2) и типичным ингибитором - ИЛ-10. Уровень продукции ИФН-у при иммунном ответе в значительной степени определяется доминированием определенной субпопуляции Т-хелперов: Th1- или Th2- [12, 14]. Функция ИФН-у- активация макрофагов: их микробицидности и цитотоксичности, продукции ими цитокинов, супероксидных и нитроксидных радикалов, простагландинов [9, 12].

ИФН-у повышает функциональную активность цитотоксических Т-лимфоцитов (CTL, CD8+), характер влияния на функции Т-хелперов зависит от уровня экспрессии соответствующих рецепторов [13, 15]. Очевидно, что ИФН-у является главным медиатором клеточного иммунитета. Высокий уровень его продукции обычно ассоциируется с эффективным иммунным ответом против внутриклеточных патогенов 16.

Целью нашей работы стало выявление показаний к назначению иммунокорригирующей терапии больным менингеальной формой ЭВИ на основании изучения состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Пациенты и методы

В клинике инфекционных болезней УГМА на базе ГКБ №40 г. Екатеринбурга методом случайной выборки были сформированы 2 группы больных энтеровирусным менингитом (ЭМ): 1-я группа - 37 чел. в возрасте 19–40 лет (мужчин - 19, женщин - 18) и 2-я - 36 больных подросткового возраста (девушки - 13, юноши - 23). Диагноз ЭВИ верифицировался результатами полимеразной цепной реакции (ПЦР), направленной на обнаружение РНК энтеровирусов в спинномозговой жидкости [2]. Комплексная оценка иммунного статуса проводилась дважды: на 1-й неделе госпитализации, на 3-й неделе лечения (период ранней реконвалесценции). Контрольной группой послужили доноры (35 чел.), сопоставимые по полу и возрасту с исследуемыми группами. Помимо стандартных показателей оценивались уровни CD3+-лимфоцитов, содержащих в цитоплазме провоспалительные (ИЛ-2, ИФН-у, и фактор некроза опухолей-а (ФНО-а) и противовоспалительные (ИЛ-4) цитокины, при их спонтанном синтезе и в ответ на стимуляцию. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США). Сравнение групп по качественным признакам реализовалось с помощью построения таблиц сопряженности и дальнейшим анализом на предмет проверки гипотезы о случайности распределения частот с использованием методов X2 по Пирсону, X2 с поправкой Йетса, точного критерия Фишера [18].

Результаты исследования и их обсуждение

Развитие воспалительного процесса при ЭМ у подростков характеризовалось изменениями в неспецифическом и клеточном звеньях: лейкопения (p Таблица. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных энтеровирусными менингитами

Показатель x10 9 /л	Подростки (M ± m) n = 36		Взрослые (M ± m) n = 37
Показатель x10 9 /л	1-я неделя	3-я неделя	1-я неделя	3-я неделя
Лейкоциты, 10 9 /л	5,9 ± 0,24↓*	6,53 ± 0,24	5,8 ± 0,4	5,66 ± 0,45
Лимфоциты, 10 9 /л	1,96 ± 0,1↓*	1,94 ± 0,1↓	1,7 ± 0,16↓*	1,9 ± 0,11↓
Гранулоциты, 10 9 /л	3,57 ± 0,2	4,1 ± 0,29	3,7 ± 0,38	3,38 ± 0,38
Моноциты, 10 9 /л	0,36 ± 0,02	0,45 ± 0,05	0,36 ± 0,03	0,37 ± 0,04 ↑
Активность фагоцитоза нейтрофилов, 10 9 /л	3,05 ± 0,22	3,5 ± 0,25	3,19 ± 0,3	3,1 ± 0,3
Активность фагоцитоза моноцитов, 10 9 /л	0,25 ± 0,02	0,33 ± 0,05	0,27 ± 0,03↑*	0,28 ± 0,04↑
Бактерицидная активность, %	41,2 ± 3,1	35,48 ± 1,7 ↓	41,8 ± 2,7	33,7 ± 3,02↓
НСТ спонтанный, %	15,4 ± 2,0↑*	12,04 ± 1,5↑	13,2 ± 2,02	9,5 ± 1,86
НСТ стимулир, %	20,4 ± 2,3	20,9 ± 2,4	21,4 ± 3,04	16,0 ± 2,75
IgG, г/л	11,0 ± 0,69	9,5 ± 0,6	11,8 ± 1,3	10,35 ± 1,4
IgA, г/л	1,63 ± 0,17↓*	1,4 ± 0,12↓	1,8 ± 0,19	1,75 ± 0,2
IgM, г/л	1,66 ± 0,11↑*	1,67 ± 0,11↑	2,0 ± 0,21 ↑*	2,2 ± 0,2↑
ЦИК, Е/мл.	72,8 ± 5,4	72,1 ± 5,1	94,1 ± 13,4	84,4 ± 14,3
CD20, 10 9 /л	0,38 ± 0,03	0,29 ± 0,03↓	0,23 ± 0,03	0,26 ± 0,03
CD3+, 10 9 /л	1,37 ± 0,11↓*	1,44 ± 0,08↓	1,3 ± 0,14↓*	1,46 ± 0,1↓
CD4+, 10 9 /л	0,84 ± 0,07	0,87 ± 0,04	0,83 ± 0,11	0,94 ± 0,09
CD8+, 10 9 /л	0,45 ± 0,04↓*	0,5 ± 0,04↓	0,43 ± 0,05↓*	0,44 ± 0,05↓
NK, 10 9 /л	0,12 ± 0,01↓*	0,08 ± 0,009↓**	0,15 ± 0,02↓*	0,16 ± 0,026↓

* сравнение групп с показателем возрастной нормы, ** сравнение групп на 1-й и 3-й неделях заболевания, ↑ и ↓ – достоверное отклонение от нормы (р

Количество В-лимфоцитов, концентрации IgG и IgA сохранялись в пределах возрастной нормы в течение первых 3 недель болезни как у взрослых больных, так и у подростков. Повышение стартового уровня IgM (p Нами впервые была предпринята попытка исследования субпопуляций CD3+-лимфоцитов, содержащих в цитоплазме провоспалительные и противовоспалительные цитокины у пациентов разного возраста. Полученные данные свидетельствуют, что в острый период заболевания у подростков с ЭМ отмечается увеличение уровней CD3+/ФНО-а+ и CD3+/ИЛ-4+-лимфоцитов (pРисунок. Отклонения от нормы содержания цитокинов в цитоплазме CD3+-лимфоцитов при спонтанном (sp) и стимулированном (st) синтезе при энтеровирусном менингите у подростков и взрослых. * – уровень у здоровых доноров.

Результаты исследования клеточного и гуморального звеньев иммунитета представлены в таблице. Зависимость основных клинических симптомов от уровня CD3+-клеток, содержащих провоспалительные цитокины, подтверждена положительной связью между длительностью и интенсивностью головной боли и числом CD3+/ФНО-а+-лимфоцитов (r = 0,61; p Выявлена обратная связь между стартовым уровнем CD3+/ФНО-а+-лимфоцитов, а также CD3+/ИФН-у+-лимфоцитов и уровнем цитоза ликвора (r = -0,64; p Регуляторные функции цитокинов в формировании иммунного ответа в острый период заболевания отражены в связях между CD3+/ИЛ-2+, CD3+/ИФН-γ+-лимфоцитами и поглотительной активностью макрофагов (r = 0,65; p Общей закономерностью иммунологической перестройки субпопуляций CD3-клеток, продуцирующих провоспалительные цитокины ИЛ-2, ФНО-α, ИФН-γ, явилась их низкая функциональная активность и резервная возможность (рисунок). Эта тенденция проявляется как в острый период заболевания, так и в периоде ранней реконвалесценции.

Прямая зависимость между резервной возможностью CD3+/ФНО-α+– и CD3+/ИФН-γ+–лимфоцитов и уровнем цитотоксических лимфоцитов прослеживается в острый период при активации клеточно-опосредованных механизмов реализации иммунного ответа (r = 0,66; p Таким образом, на основании проведенного анализа можно выделить следующие иммунологические особенности течения ЭМ у взрослых больных и подростков:

1) снижение абсолютного количества лимфоцитов периферической крови, снижение содержания CD3-, CD8-лимфоцитов и натуральных киллеров;

2) низкая функциональная активность и резервная возможность CD3+-лимфоцитов, содержащих провоспалительные цитокины;

3) зависимость выраженности и длительности регистрации основных клинических симптомов заболевания от уровня CD3+-клеток, содержащих в цитоплазме провоспалительные цитокины.

Общеизвестно, что основные клинические симптомы при ЭМ купируются в течение 1-й недели заболевания. Показателем выздоровления считается нормализация показателей ликвора. Проведенное исследование выявило, что у 56% подростков и 40% взрослых при ЭМ на 18–20-й день заболевания уровень цитоза ликвора превышает 20 х 10 6 /л, в нашем исследовании он составил 23,6 ± 4,1 х 10 6 /л у подростков, 28,0 ± 5,2 х 10 6 /л - у взрослых больных. Проведен анализ зависимости времени санации ликвора от показателей врожденного и адаптивного иммунитетов.

При анализе таблицы сопряженности цитоза ликвора (цитоз 20 клеток), а также показателей гемо-, иммунограммы выявлены следующие особенности:

1) при снижении стартового уровня лимфоцитов периферической крови ниже 2,0 х 10 9 /л не наблюдалось санации ликвора на 3-й неделе заболевания в 64% случаев (p 2) при условии одновременного снижения стартового уровня NK и цитотоксических лимфоцитов на 18-20-й день болезни санация ликвора не происходит (цитоз > 20 клеток) (p 6/л;

3) при условии сохранения уровня стартовых показателей цитотоксических лимфоцитов и NK-клеток в пределах возрастной нормы или выше, цитоз ликвора на 3-й неделе заболевания был менее 20 клеток у всех пациентов и составил на 18-20-й день: М = 11,0; о = 4,1; т = 1,4 x 10 6 /л;

4) при уровне NK ниже 0,097 x 10 9 /л не было отмечено санации ликвора на 18-20-й день болезни;

5) при условии санации ликвора уровень CD3+/ИФН-a+-лимфоцитов составил: М = 0,05; о = 0,03; т = 0,01 х 10 9 /л, при повышенном цитозе на 3-й неделе заболевания: М = 0,025; о = 0,015; т = 0,06 х 10 9 /л (p Таким образом, снижение при энтеровирусном менингите, прежде всего, показателей врожденного иммунитета обуславливает задержку санации ликвора.

Учитывая зависимость времени санации ликвора от уровня СD3+-клеток, низкую функциональную активность CD3+/ИНФ-у+-лимфоцитов, особое место ИНФ-у среди цитокинов, обладающих контрольно-регуляторными функциями, который является специализированным индуктором активации макрофагов, индуцирует и активирует продукцию провоспалительных цитокинов, в комплексной терапии менингеальной формы ЭВИ целесообразно использовать иммунотропные средства, регулирующие интерфероновый профиль.

Ранее нами был получен опыт применения Анаферона (в качестве противовирусного препарата) в комплексе с общепринятой схемой лечения ЭМ. Данный препарат назначался нами с 2-4-го дня болезни в течение 7 дней по схеме: в 1-е сутки 5 приемов по 1 таблетке с интервалом 30 мин, затем 3 приема по 1 таблетке с интервалом 2-3 ч. В последующие дни - по 1 таблетке 3 раза в день. Для анализа результатов нами ретроспективно было проведено сравнительное исследование. Всего было отобрано 30 историй болезни взрослых больных, получавших Анаферон в комплексной терапии ЭМ, и столько же историй болезни взрослых больных, которым препарат не назначался. Данные группы были сравнимы между собой по полу, возрасту и другим параметрам, влияющим на результаты лечения (сроки госпитализации и начала лечения, наличие сопутствующей патологии). Согласно данным анализа, клинический эффект Анаферона проявился сокращением продолжительности лихорадочного периода (5,0 ± 0,8 против 7,2 ± 0,9 сут. в группе сравнения, p Таким образом, результаты проведенного исследования позволили охарактеризовать иммунологические особенности ЭМ у подростков и взрослых. Учет стартового уровня цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров, или, как минимум, уровня лимфоцитов периферической крови, может позволить оптимизировать сроки проведений контрольного исследования ликвора и, как следствие, оптимизации стационарного лечения при ЭМ, определить показания к проведению иммунологического исследования и назначению иммунокорригирующей терапии. Результаты клинической оценки эффективности применения Анаферона позволяют поставить дальнейшие задачи в обосновании его ис- пользования в лечении ЭМ. С учетом наличия у Анаферона не только противовирусной активности, но и выраженного иммуномодулирующего компонента, а также способности индуцировать и регулировать синтез ИФН-у, мы считаем перспективным продолжить исследовать возможность его применения у больных энтеровирусным энцефалитом, у которых имеются снижения стартовых уровней CD3+/ИФН-у+-лимфоцитов, а также NK-клеток и цитотоксических лимфоцитов, в проспективном исследовании.

[youtube.player]

Читайте также: