Маастрихт 4 диагностика инфекции

Европейская группа по изучению Helicobacter pylori

Мировым авторитетом в этой области является European Helicobacter Study Group (EHSG), президент – Javier P. Gisbert из Университетского госпиталя de La Princesa (Мадрид, Испания), неформальный лидер – Peter Malfertheiner из Магдебурского университета им. Отто фон Герике (Германия).

Главное дело EHSG – это проведение согласительных конференций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori (Management of Helicobacter pylori infection), с привлечением экспертов со всего мира. EHSG выбирает и приглашает экспертов, исходя из их опыта и вклада в изучение геликобакторной инфекции и разработку методических рекомендаций по диагностике и лечению. Национальные группы по изучению Helicobacter pylori не имеют возможности делегировать своих представителей на эти согласительные конференции.

Результаты обсуждения оформляются в форме соглашений. Первое соглашение появилось в 1996 г. (опубликовано в 1997 г.), второе – в 2000 г. (опубликовано в 2002 г.), третье – в 2005 г. (опубликовано в 2007 г.). По месту проведения первой согласительной конференции все соглашения называются Маастрихтскими.

Маастрихт IV (Флоренция)

Четвертая согласительная конференция прошла во Флоренции в ноябре 2010 года. В ней участвовали 44 эксперта из 24 стран. Все они персонально перечислены в итоговом документе. Из России на Маастрихт IV (как и на Маастрихт III) был приглашен только профессор В.А. Исаков.

Соглашение состоит из отдельных утверждений и рекомендаций (statements and recommendations), которые принимались экспертами 70% большинством голосов. Итоговый текст соглашения с комментариями был опубликован с большой задержкой в журнале Gut в мае 2012 года:

Однако перевод местами не совсем удачен, поэтому важные моменты лучше смотреть в оригинале.

Некоторые аспекты Маастрихта IV

Одной из серьезнейших проблем в Маастрихте IV признается растущая резистентность больных к стандартным схемам лечения. Поэтому после первой или двух неудачных попыток эрадикации необходимо исследовать чувствительность H. pylori к применяемым антибиотикам. В Маастрихте IV указывается, что неудачи могут быть связаны с тем, что используемые ингибиторы протонной помпы (ИПП), у конкретного больного не обеспечивают снижение кислотности в желудке до уровня, необходимого для эффективного действия антибиотиков. Однако контроля за уровнем рН в желудке пока не предлагается. Указывается, что если всем больным давать ИПП в дозе в 2 раза превышающую максимальную, указанную в инструкции к препарату, то частота излечения увеличивается на 10%.

Эпидемиологическими исследованиями установлено, что у людей инфицированных H. pylori рак желудка развивается в несколько раз чаще, чем в общей популяции, поэтому H. pylori-инфекция признана канцерогеном 1 класса. В Маастрихте 4 указывается следующий механизм на функциональном уровне (3-я рабочая группа, положение 7). H. pylori-инфекция вызывает атрофический гастрит тела желудка. Атрофический гастрит тела желудка вызывает гипохлоргидрию. Гипохлоргидрия приводит к избыточному росту негеликобактерных микроорганизмов, продуцирующих метаболиты, обладающие канцерогенным потенциалом: N-нитрозамины и др. Причем избыточный рост негеликобактерных микроорганизмов наблюдается и при гипохлоргидрии, и при фармакологическом подавлении кислоты.

В общем-то, этот механизм развития рака был известен еще до открытия H. pylori и ИПП (Гастроэнтерология. В 3 частях. Часть 1. Пищевод, желудок: Пер. с англ. / Под ред. Дж.Х. Барона, Ф.Г. Муди. – М.: Медицина, 1988). Однако на вопрос, не вредно ли длительно назначать ИПП для подавления кислотности с точки зрения риска возникновения рака желудка, гастроэнтерологи отвечали, что эта теория то ли устарела, то ли не подтвердилась и т.п. Теперь, когда Маастрихт IV подтвердил существование такого механизма развития рака, снова возникает вопрос о безопасности длительного приема ИПП, например, при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Критика Маастрихта IV

В 2013 году он опубликовал новую книгу, посвященную критическому разбору решений согласительной конференции Маастрихт IV: Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии (Unsolved and Debatable Issues of Modern Gastroenterology). – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 224 с.: ил.

Основные тезисы Я.С. Циммермана:

2. Помимо H. pylori слизистую оболочку желудка колонизирует и другая М-микрофлора, которая может принимать участие в развитии острого и хронического гастрита и язвенной болезни. Поэтому открытие H. pylori не стоило Нобелевской премии.

3. У 70% людей с H. pylori никогда не развивается H. pylori-ассоциированные гастродуоденальные заболевания – это здоровые (бессимптомные) бактерионосители. Поэтому стратегия на тотальное уничтожение H. pylori – не реальна и не обоснована.

4. Слепое следование рекомендациям Маастрихтской группы уже привело к повсеместному распространению мутантных штаммов H. pylori, обладающий резистентностью к антибиотикам, применяемым для эрадикации H. pylori. Появились и стали распространяться H. pylori-мутанты, которые реально угрожают здоровью человека.

Можно ознакомиться с двумя главами из этой книги.

1. Стратегия тест-лечение может быть использована для неисследованной диспепсии в популяциях с высокой распространенностью Helicobacter pylori (>20%). Этот подход основан на местном соотношении риск/польза и не применим к пациентам с симптомами тревоги, лицам старшего возраста с повышенным риском рака (1а, А).
2. Основные неинвазивные тесты, используемые для стратегии тест-лечение, — дыхательный уреазный тест и определение моноклональных антигенов в кале. Могут быть использованы и некоторые валидизированные серологические тесты (2а, В).

Кислотность и функциональная диспепсия

1. Эрадикация Helicobacter pylori вызывает длительное облегчение диспепсии у 1 из 12 пациентов инфицированных Helicobacter pylori и функциональной диспепсией и превосходит другое лечение (1а, А).
2. Инфекция Helicobacter pylori может повышать или снижать секрецию в зависимости от распространенности воспаления в желудке (2b, B).

Helicobacter pylori и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

1. Инфекция Helicobacter pylori не влияет на тяжесть, частоту симптомов и эффективность терапии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эрадикация Helicobacter pylori не приводит к обострению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и не влияет на эффективность лечения (1а, А).
2. Эпидемиологические исследования демонстрируют обратную связь между распространенностью Helicobacter pylori с одной стороны, тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и частотой аденокарциномы пищевода, с другой (2а, B).

Helicobacter pylori, аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты

1. Helicobacter pylori ассоциируется с повышением риска осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и низкие дозы аспирина (2а, B).

Эрадикация Helicobacter pylori снижает риск осложненных и неосложненных гастродуоденальных язв, связанных с приемом НПВС и низких доз аспирина (1b, А).

1. Эрадикация Helicobacter pylori полезна перед началом терапии НПВП. Эрадикация обязательна при язвенной болезни в анамнезе (1b, А).

Одна эрадикация Helicobacter pylori не снижает частоты гастродуоденальных язв у пациентов, уже получающих длительно НПВП. В этом случае требуется продолжение лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП) и эрадикация Helicobacter pylori (1b, А).

1. Тест на Helicobacter pylori должен быть выполнен у пациентов с анамнезом гастродуоденальной язвы, принимающих аспирин. Долгосрочная частота язвенных кровотечений низкая у пациентов, получивших эрадикацию, даже при отсутствии гастропротективного лечения (2b, B).

Helicobacter pylori и ингибиторы протонной помпы

10а. Длительное лечение ИПП у пациентов с Helicobacter pylori ассоциируется с развитием гастрита преимущественно тела желудка. Ускоряется процесс потери специализированных желез, приводящий к атрофическому гастриту (1с, А).

10б. Эрадикация Helicobacter pylori у пациентов, получающих длительно ИПП приводит к излечению от гастрита и предупреждает прогрессирование атрофического гастрита. Однако, нет доказательств, что снижается риск рака желудка (1b, А).

Положения по кишечной метаплазии

11а. Накапливаются доказательства, что после эрадикации Helicobacter pylori улучшаются функция тела желудка. Однако, насколько это связано с регрессией атрофического гастрита, остается неясным (2а, B).

11b. Нет доказательств, что эрадикация Helicobacter pylori ведет к регрессии кишечной метоплазии (2а, B).

Helicobacter pylori и MALT-лимфома

1. Эрадикация Helicobacter pylori является лечением первой линии для лимфомы пограничной зоны низкой степени злокачественности (1b, А).

Положения по внежелудочным заболеваниям

1. Существуют доказательства этиологической роли Helicobacter pylori при необъяснимой железодефицитной анемии, идиопатической тромбоцитопении и дефиците витамина В12. В этих ситуациях необходимо выявлять и лечить Helicobacter pylori (для железодефицитной анемии — 1а, А, для идиопатической тромбоцитопении — 1b, А, для дефицита витамина В12 — 3b, B).

Доступные доказательства не выявляют однозначной причинной связи Helicobacter pylori с другими внежелудочными заболеваниями, включая кардиоваскулярные и неврологические.

1. Доказано, что Helicobacter pylori не оказывает протективного действия в отношении бронхиальной астмы и атопии, ожирения и связанных с ним заболеваний, а также, что эрадикация Helicobacter pylori вызывает или ухудшает эти заболевания.
2. У пациентов с наличием Helicobacter pylori эрадикация Helicobacter pylori улучшает биодоступность тироксина и L-допы (2b, B).

ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI

Диагностические неинвазивные тесты

1. Диагностическая точность выявления антигенов Helicobacter pylori в кале, валидизированного моноклональным лабораторным тестом, равна уреазному дыхательному тесту (1а, А).
2. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельной точностью различных коммерческих тестов следует использовать только валидизированные IgG серологические тесты (1b, B).
3. Валидизированные серологические тесты могут использоваться при недавнем приеме антимикробных и антисекреторных препаратов, при язвенном кровотечении, атрофии и раке желудка (1b, B).
4. У пациентов, которых лечат ИПП:

1) если возможно, прием ИПП должен быть прекращен за 2 недели перед тестированием с помощью культурального посева, гистологии, быстрого уреазного теста, уреазного дыхательного теста или определения антигенов Helicobacter pylori в кале (1b, А).

2) Если это невозможно, может быть проведен валидизированный IgG серологический тест (2b, B). Эндоскопическая стратегия

1. 1) Важно определять культуральную и стандартную чувствительность к антимикробным препаратам в регионах или популяциях с высокой резистентностью к кларитромицину перед назначением терапии первой линии, если используется стандартная кларитромицин-содержащая схема.

Тесты на культуральную и стандартную чувствительность к антимикробным препаратам должны быть выполнены во всех регионах перед терапией второй линии, при эндоскопии по другой причине или когда терапия второй линии была неэффективна (5, D).

2) Если стандартное определение чувствительности невозможно, может быть использован молекулярный тест для определения H.pylori и резистентности кларитромицину и/или фторхинолону на биоптате желудка (1b, А).

1. 1) Если H.pylori выделен из желудочных биоптатов, тест на чувствительность к антибиотикам должен включать метронидазол (1b, А).

2) Если чувствительность к кларитромицину определена молекулярным тестом, дополнительное культуральное определение резистентности к метронидазолу не оправдано (5, D).

Терапия второй линии

1. 1) После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином (1а, А).

2) Следует учитывать растущий уровень резистентности к левофлоксацину (2Ь, В).

Терапия третьей линии

1. После неэффективной терапии второй линии лечение должно основываться на тестах чувствительности к антибиотикам, по возможности (4, А).

Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину, терапия первой линии

1. В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. Если эту схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута (1а, А).

Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину, терапия второй-третьей линии

1. 1) В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину после неудачи квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином (5, й).

2) Следует учитывать растущий уровень резистентности к левофлоксацину (2Ь, В).

1. После неэффективной терапии второй линии лечение должно основываться на тестах чувствительности к антибиотикам, по возможности (4, А).

При аллергии к пенициллину

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину предпочительна квадротерапия с висмутом (2с, В).

КОНТРОЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПИИ

1. Уреазный дыхательный тест и лабораторный валидизированный моноклональный тест на антигены Helicobacter pylori в стуле рекомендованы в качестве неинвазивных тестов для оценки успешности эрадикационной терапии. Серология не используется (1а, А).
2. Для определения успешной эрадикациии H. pylori интервал после завершения терапии должен составлять минимум 4 недели (2b, B).
   1. 1) При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после лечения Helicobacter pylori продолжение лечения ИПП не рекомендуется (1а, А).

2) При язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжение ИПП (1b, А).

1. Эрадикационная терапия при язвенных кровотечениях должна начинаться с момента возобновления питания через рот (1b, А).

ПРОФИЛАКТИКА РАКА И ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

1. Инфекция Helicobacter pylori — наиболее стойкий фактор риска рака желудка. Элиминация Helicobacter pylori является самой перспективной стратегией снижения частоты рака желудка (1a, A).
2. Имеются убедительные доказательства, что инфекция Helicobacter pylori обладает прямым мутагенным эффектом на моделях животных и клеточных линиях (С).
3. На риск развития рака желудка влияют бактериальные вирулентные факторы, но нет специфических маркеров бактериальной вирулентности, которые можно рекомендовать для клинической практики (1a, A).
4. На риск развития рака желудка влияют генетические факторы хозяина, но нет специфических маркеров для генетического тестирования, которые можно рекомендовать для клинической практики в настоящее время (1b, A).
5. Влияние факторов окружающей среды уступает влиянию инфекции Helicobacter pylori на риск рака желудка (1а, А).
6. Гистопатологические изменения на морфологическом уровне указывают, что:

1) рак желудка редко развивается при отсутствии хронического гастрита;

2) распространенность и тяжесть гастрита, вместе с атрофией, ассоциируются с развитием рака (2b, А).

1. Механизмы на фунциональном уровне указывают, что:

1) атрофический гастрит тела желудка вызывает гипохлоргидрию;

2) гипохлоргидрия способствует росту не-Helicobacter pylori организмов, которые способны продуцировать метаболиты с канцерогенным потенциалом (2c, A).

1. Эрадикация Helicobacter pylori устраняет воспалительный ответ и замедляет и может прекратить прогрессирование атрофии. В некоторых случаях атрофия может уменьшиться (1a, A).
2. Существуют убедительные доказательства, что эрадикация Helicobacter pylori снижает риск развития рака желудка (1с, A).
3. Риск рака желудка может быть более эффективно уменьшен с помощью эрадикационной терапии до развития предраковых состояний (1а, А).
4. Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка экономически оправдана в определенных группах с высоким риском (3, B).
5. Эрадикация Helicobacter pylori приносит дополнительные клинические и экономические выгоды в дополнение к профилактике рака желудка (1a-4 для разных болезней).
6. Стратегия скрининг-лечение Helicobacter pylori должна использоваться в группах со значительным риском рака желудка (2c, A).
7. Валидизированные серологические тесты на Helicobacter pylori и маркеры атрофии (например, пепсиногены) — наилучшие доступные теста для выявления лиц с высоким риском рака желудка (1а, В).
8. Стратификация риска пациентов с предопухолевыми состояниями желудка полезна и может быть основана на тяжести и распространенности повреждения (2b, B).
9. Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка может использоваться в следующих случаях:

• родственники первой степени родства членов семей с раком желудка;
• пациенты с предшествующим раком желудка, которым проведено эндоскопическое лечение или субтотальная резекция желудка;
• пациенты с тяжелым паpaнгастритом, гастритом преимущественно тела желудка, выраженной атрофией;
• пациенты с хроническим гастритом и сниженной кислотностью более 1 года;
• пациенты с выраженными средовыми факторами риска рака желудка (интенсивное курение, высокая экспозиция пыли, угля, кварца, цемента и/или работа в карьере);
• Helicobacter pylori-позитивные пациент со страхом рака желудка (1a-4).

1. Эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка должна проводиться в популяциях с высоким риском (1c, A).
2. Факторы, учитываемые при разработке профилактических стратегий должны включать:

• частоту рака желудка данной популяции;
• вероятность изменения частоты рака, если вмешательство не будет проводиться;
• доступность условий в первичном звене здравоохранения и другие логистики;
• вероятность приверженности данной популяции;
• доступность ресурсов;
• возможность повторного тестирования и лечения при неэффективности эрадикации (А).

1. Комбинация антибиотиков выбирается в соответствии с местными особенностями резистентности (2b, B).
2. Вакцинация может быть лучшим выбором для элиминации инфекции Helicobacter pylori infection в популяции. Необходимы серьезные усилия в разработке вакцины (4, A).

21: (а) Предраковые состояния высокого риска требуют эндоскопического контроля.

(b) Проспективные исследования необходимы для оценки оптимального интервала контроля (2c, A).

• Медицинский форум врачебных консультаций
• >ОСНОВНОЙ РАЗДЕЛ - ваши вопросы, консультации врачей, отзывы посетителей
• >ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
• >Гастроэнтерология для врачей

• Просмотр новых публикаций
• 
  

Маастрихт 4 Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori Оценка:

Маастрихт 4. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori

В 1996 году в городе Маастрихт Европейская груп­па по изучению H. pylori впервые выступила с иници­ативой собрать ведущих экспертов в данной области, обобщить и обсудить все важные клинические дан­ные и создать рекомендации по диагностике и лече­нию инфекции H. pylori. После этого Маастрихтская конференция стала проходить регулярно, каждые 4-5 лет. В четвертой согласительной конференции Маастрихт/Флоренция участвовали 44 эксперта из 24 стран. Эксперты приглашались на основании опы­та и вклада в исследования по изучению H. pylori и/ или методическую разработку рекомендаций. Рабо­чие группы рассматривали три блока задач, связанных с инфекцией H. pylori:

• Показания и противопоказания для диагностики и лечения, с подробным анализом вопросов диспеп­сии, приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или аспирина, гастроэзофаге­альной рефлюксной болезни и проявлений инфекции H. pylori вне желудочно-кишечного тракта.
  
• Диагностические тесты и лечение инфекции.
  
• Профилактика рака желудка и других осложне­ний.

Отдельные вопросы, задаваемые участникам, об­суждались по стандартной схеме. После подробного рассмотрения каждого утверждения на одном из трех заседаний определялась степень убедительности ре­комендаций, и имеющаяся доказательная база оце­нивалась в соответствии с модифицированной систе­мой, использованной в предыдущем отчете (табл. 1). Ранее принятые показания для эрадикации H. pylori с высоким уровнем доказательности, такие как язвен­ная болезнь, были вновь подтверждены. Результаты обсуждения в рабочих группах включались в общий отчет после голосования всех экспертов. Рекоменда­ции основаны на современных и достоверных дан­ных и призваны помочь врачам в лечении инфекции H. pylori и ассоциированных с ней заболеваний.

Табл. 1 .
Классы и уровни доказательности рекомендаций, сформулированных на согласительной конференции
Маастрихт IV/Флоренция

*Высший класс рекомендаций не всегда соответствует высшему уровню доказательности

Часть 1. Показания и противопоказания для диагно­стики и лечения инфекции, вызванной H. pylori

Уровень доказательности: 1а
Класс рекомендаций: А

Уровень доказательности: 2а
Класс рекомендаций: В

Кислота и функциональная диспепсия

Утверждение 3 : Эрадикация H. pylori приводит к длительному улучшению у одного из 12 пациентов, инфицированных H. pylori и страдающих функцио­нальной диспепсией; это лучший результат среди всех известных методов лечения.

Уровень доказательности: 1а
Класс рекомендаций: А

Утверждение 4 : H. pylori может увеличивать или уменьшать секрецию кислоты в желудке в зависимо­сти от локализации и распространенности воспали­тельного процесса.

Уровень доказательности: 2Ъ
Класс рекомендаций: В

Многие пациенты с симптомами диспепсии оказы­ваются инфицированными H. pylori и страдают функ­циональной диспепсией (ФД). В этом случае преиму­щества эрадикационной терапии менее очевидны. На популяционном уровне наблюдается значительное улучшение симптомов в группе эрадикации H. pylori (95% доверительный интервал, 6-14%), по сравне­нию с группой плацебо — NN1 = 12. В каждом от­дельном случае результат лечения предсказать трудно. По результатам рандомизированного контролиру­емого исследования с периодом наблюдения от 2 до 7 лет, эрадикация H. pylori ведет к снижению частоты обращений по поводу диспепсии на 25%. Другое ис­следование позволяет предположить, что эрадикация H. pylori в равной степени уменьшает выраженность симптомов (долгосрочные результаты) у пациентов, страдающих диспепсией и язвенной болезнью.

Успешное лечение инфекции H. pylori может уве­личивать, уменьшать или не изменять секрецию соля­ной кислоты. Влияние на секрецию кислоты зависит от исходных характеристик гастрита. При неатрофи­ческом гастрите с преимущественным поражением антрального отдела и относительно интактным телом желудка секреция кислоты повышена. Это связано со снижением продукции соматостатина в антральном отделе и с увеличением уровня гастрина по сравне­нию с неинфицированной контрольной группой, что приводит к повышению секреции кислоты в теле же­лудка, не пораженном воспалительным процессом. У таких пациентов часто встречаются язвы двенадцати­перстной кишки и неязвенная диспепсия. При атрофическом гастрите и гастрите с преимущественным поражением тела желудка секреция кислоты снижена, несмотря на те же гормональные изменения. Данный фенотип ассоциируется с предраковыми состояния­ми и высоким риском рака желудка. Таким образом, можно сделать вывод, что характер гастрита и со­провождающие его нарушения кислотной секреции определяют исход заболевания. В обоих случаях тера­пия H. pylori приводит к разрешению воспалительного процесса и, как минимум, частичной коррекции на­рушений желудочной секреции. При этом, несмотря на то, что изменения секреции кислоты после лече­ния H. pylori представляют интерес, они не имеют до­казанной клинической значимости и не могут влиять на принятие решения о лечении H. pylori.

H. pylori и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Утверждение 5 : В целом H. pylori не влияет на тя­жесть симптомов, частоту рецидивов и эффектив­ность лечения ГЭРБ. Эрадикация H. pylori не усугу­бляет симптомы существовавшей ранее ГЭРБ и не влияет на эффективность лечения.

Уровень доказательности: 1а
Класс рекомендаций: А

Утверждение 6 : В эпидемиологических исследова­ниях была продемонстрирована отрицательная связь между распространенностью H. pylori, тяжестью ГЭРБ и частотой аденокарциномы пищевода.

Уровень доказательности: 2а
Класс рекомендаций: В

На популяционном уровне между H. pylori и ГЭРБ имеется отрицательная связь, наиболее выраженная для СадА(+) штаммов H. pylori. Обзор 26 исследова­ний показал, что частота инфекции H. pylori у паци­ентов с ГЭРБ составляет 39%, по сравнению с 50% в группе контроля. Аналогично частота осложнений ГЭРБ, таких как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, ниже в группе инфицированных лиц. При этом эрадикация H. pylori в группе инфицированных пациентов, в среднем, не вызывает и не утяжеляет течение ГЭРБ. Поэтому наличие ГЭРБ не должно от­рицательно влиять на принятие врачами решения о назначении эрадикационной терапии.

H. pylori, аспирин и НПВП

Утверждение 7 : Инфекция H. pylori ассоциирована с увеличением риска неосложненных или осложнен­ных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у па­циентов, принимающих НПВП или аспирин (ацетил­салициловая кислота, АСК) в низких дозах.

Уровень доказательности: 2а
Класс рекомендаций: В

Эрадикация снижает риск развития осложненных или неосложненных язв желудка и двенадцатиперст­ной кишки у пациентов, принимающих НПВП или АСК в низких дозах.

Уровень доказательности: 1b
Класс рекомендаций: А

Утверждение 8 : Эрадикация H. pylori оказывает благоприятное воздействие перед началом приема
НПВП. Эрадикация абсолютно показана пациентам с язвенной болезнью в анамнезе.

Уровень доказательности: 1b
Класс рекомендаций: А

Эрадикация H. pylori не снижает частоту язв же­лудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, уже принимающих НПВП в течение длительного време­ни. В этом случае помимо эрадикации показан дли­тельный прием ИПП.

Уровень доказательности: 1Ь
Класс рекомендаций: В

Утверждение 9 : Пациентам с язвенной болезнью в анамнезе, принимающим АСК, показано проведение тестов на H. pylori. По результатам долгосрочного на­блюдения, после эрадикации частота язвенных кро­вотечений у таких пациентов низкая даже при отсут­ствии гастропротективного лечения.

Уровень доказательности: 2b
Класс рекомендаций: В

Инфекция H. pylori и НПВП являются независи­мыми факторами риска развития язвенной болезни и связанных с ней кровотечений. Показано, что риск возрастает при наличии обоих факторов. Диагности­ка и эрадикация H. pylori у пациентов, получавших НПВП в течение длительного времени, и у пациентов, не принимавших данные препараты ранее, неодина­ковы. У пациентов, ранее не принимавших НПВП, эрадикация H. pylori имеет очевидные преимущества. И, наоборот, при длительном приеме НПВП отчет­ливых преимуществ эрадикации H. pylori нет. При этом метаанализ показал, что эрадикация H. pylori менее эффективна для профилактики НПВП- ассоциированных язв, чем поддерживающая терапия ИПП. Для подтверждения безопасности НПВП, се­лективно ингибирующих циклооксигеназу-2, необхо­димы дальнейшие исследования. При приеме аспири­на (даже в низких дозах) эрадикация H. pylori может предотвратить поражение желудка, и ее следует про­водить у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе. У таких пациентов после успешного лечения H. pylori остаточный риск язвенного кровотечения крайне низок.

Утверждение 10а : Длительный прием ИПП у па­циентов, инфицированных H. pylori, ассоциирован с развитием гастрита с преимущественным поражени­ем тела желудка. Это ускоряет потерю специализиро­ванных желез и ведет к атрофическому гастриту.

Уровень доказательности: 1с
Класс рекомендаций: А

Утверждение 10b : Эрадикация H. pylori у пациентов, длительно получающих ИПП, способствует устране­нию воспаления и предотвращает прогрессирование гастрита до атрофической формы. Однако данные о снижении риска рака желудка отсутствуют.

Уровень доказательности: 1Ь
Класс рекомендаций: А

Подавление секреции соляной кислоты изменяет характер гастрита и локализацию воспалительных по­ражений, способствуя развитию гастрита с преимуще­ственным поражением тела желудка. Возможно уско­рение потери специализированных желез, что ведет к атрофическому гастриту. У пациентов, инфицирован­ных H. pylori, на фоне терапии ИПП активность вос­палительного процесса в теле желудка увеличивается, в антральном отделе — уменьшается. Эти изменения, по-видимому, сопровождаются прогрессированием атрофии в теле желудка. Исследования на монгольских песчанках, инфицированных H. pylori, показали, что терапия ИПП ускоряет прогрессирование предрако­вых изменений с последующим развитием рака желуд­ка, однако для человека подобные данные отсутствуют.

H. pylori и кишечная метаплазия

Утверждение 11а : Накоплены доказательства того, что функция тела желудка улучшается после эрадикации H. pylori. Однако связь данного факта с регрессом атрофического гастрита остается неопределенной.

Уровень доказательности: 2а
Класс рекомендаций: В

Утверждение 11b : Нет данных о том, что эрадикация H. pylori может привести к регрессированию кишеч­ной метаплазии.

Уровень доказательности: 2а
Класс рекомендаций: В

H. pylori и MALT-лимфома желудка

Утверждение 12 : Эрадикация H. pylori — терапия первой линии при низкодифференцированной лимфоме желудка (MALT-лимфома).

Уровень доказательности: 1а
Класс рекомендаций: А

Низкодифференцированная MALT-лимфома со­ставляет до 50% случаев неходжкинских лимфом с поражением желудочно-кишечного тракта. В боль­шинстве случаев MALT-лимфома связана с инфекци­ей H. pylori и на ранних стадиях (VII стадии по клас­сификации Lugano) у 60-80% пациентов излечивается с помощью эрадикации H. pylori. При наличии транс­локации t (11,18) эрадикация H. pylori обычно неэф­фективна, и таким пациентам необходимы дополни­тельные и альтернативные методы терапии. После эрадикации H. pylori необходимо активное наблюдение за состоянием пациентов и применение альтернатив­ных методов лечения при прогрессировании заболева­ния или отсутствии ответа на терапию.

H. pylori и поражение других органов и систем

Утверждение 13 : Имеются доказательства того, что инфекция H. pylori связана с развитием железодефи­цитной анемии неуточненной этиологии, идиопати- ческой тромбоцитопенической пурпуры и дефицита витамина В12. При этих заболеваниях необходимы проведение тестов на H. pylori и, при положительных результатах, — эрадикация.

Железодефицитная анемия
Уровень доказательности: 1а
Класс рекомендаций: А

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Уровень доказательности: 1b
Класс рекомендаций: А

Дефицит витамина В12
Уровень доказательности: 3b
Класс рекомендаций: В

Имеющиеся данные не позволяют утверждать, что между H. pylori и другими заболеваниями (включая болезни сердечно-сосудистой системы и неврологи­ческие заболевания) существует четкая взаимосвязь.

Связь между H. pylori и железодефицитной ане­мией неуточненной этиологии убедительно доказа­на как для взрослой, так и для детской популяции. В последние годы было проведено два независимых метаанализа, один из которых показал, что между ин­фекцией H. pylori и железодефицитной анемией суще­ствует четкая взаимосвязь, другой — что эрадикация

H. pylori повышает уровень гемоглобина у таких паци­ентов. Аналогично систематический обзор литерату­ры показал, что более чем у 50% взрослых пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой наблюдалось повышение уровня тромбоцитов после успешной эрадикации H. pylori, а частота ответа на те­рапию оказалась выше в странах с более высокой рас­пространенностью H. pylori в популяции.

Утверждение 14 : Имеющиеся данные не позволяют утверждать, что H. pylori обладает защитным действи­ем в отношении следующих заболеваний, а также то, что эрадикация вызывает или усугубляет их. Тем не менее необходимы дальнейшие исследования.

• Бронхиальная астма и атопия.
  
• Ожирение и ассоциированные с ним заболевания

.
Утверждение 15 : У пациентов, инфицированных H. pylori, эрадикация увеличивает биодоступность ти­роксина и L-дофа.

Уровень доказательности: 2b
Класс рекомендаций: В

Была выявлена взаимосвязь между H. pylori и неко­торыми неврологическими заболеваниями, включая инсульт, болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона. Однако этих данных недостаточно для установления четкой причинно-следственной связи или взаимосвязи с лечением. Аналогичная ситуация с ишемической болез­нью сердца (ИБС) — некоторые исследования показали, что ИБС и инфекция H. pylori взаимосвязаны. При этом наиболее сильная связь отмечается при инфицировании CagA -положительным штаммом H. pylori. В одном ис­следовании было продемонстрировано, что положитель­ный серологический тест на CagA достоверно ассоци­ирован с частотой острых коронарных событий. В ряде популяций между частотой инфекции H. pylori и распро­страненностью некоторых заболеваний, таких как астма и ожирение, выявлена обратная связь. В обширной ко­горте пациентов из США была продемонстрирована от­рицательная связь между инфекцией H. pylori в детском возрасте и астмой и аллергией. Однако этого не наблю­далось в долгосрочном непрерывном исследовании по изучению серологических маркеров H. pylori среди на­селения Европы. Большое когортное исследование не выявило взаимосвязи между статусом по H. pylori среди населения США и индексом массы тела (ИМТ).

Инфекция H. pylori ассоциирована с нарушением всасывания некоторых лекарственных препаратов. Возможно, что в основе этого лежит снижение секре­ции кислоты у инфицированных пациентов. Была вы­явлена четкая взаимосвязь между инфекцией H. pylori и снижением биодоступности тироксина и L-дофа, при этом лечение H. pylori приводило к увеличению биодоступности обоих препаратов. Однако на сегод­няшний день отсутствуют данные о клинической зна­чимости данного феномена.

Факторы вирулентности H. pylori и генетические поли­морфизмы хозяина

Утверждение 16 : Известно, что некоторые факторы вирулентности H. pylori и генетические полиморфиз­мы хозяина влияют на риск развития некоторых за­болеваний, ассоциированных с инфекцией H. pylori. Однако нет данных, что стратегия, основанная на определении этих факторов, может применяться в клинической практике.

Существует множество исследований, посвящен­ных связи бактериальных факторов вирулентности и генетических полиморфизмов хозяина с характером гастрита и риском других заболеваний, в особенности язвенной болезни и рака желудка. В сочетании друг с другом они значительно увеличивают риск — напри­мер, в одном исследовании продемонстрировано, что у пациентов, инфицированных штаммами H. pylori, вырабатывающими вакуолизирующий цитотоксин (vacA 81), возрастает риск рака желудка (отношение шансов — 87). Аналогичная закономерность была продемонстрирована для специфического генотипа, характеризующегося синтезом интерлейкина 1b(но­сители полиморфизма IL-1B-511*T). Однако клини­ческая значимость анализа факторов вирулентности и генетических полиморфизмов хозяина остается не­определенной.