Маркеры для системных заболеваний соединительной ткани

Аутоиммунные заболевания
Причины возникновения и развития аутоиммунных заболеваний
Ревматические заболевания
Лабораторная диагностика ревматических заболеваний:
- Ревматоидный фактор (РФ)
- Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
- Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (anti-MCV)
- Циркулирующие иммунные комплексы
- Частота нахождения антител (%) при аутоиммунных заболеваниях

Аутоиммунные заболевания

Аутоиммунные заболевания — это класс заболеваний, разнородных по клиническим проявлениям, развивающихся вследствие патологической выработки аутоагрессивных антител или размножения аутоагрессивных клонов киллерных клеток против здоровых, нормальных тканей организма, приводящих к повреждению и разрушению нормальных тканей и развитию аутоиммунного воспаления.

Причины возникновения и развития аутоиммунных заболеваний

К причинам развития аутоиммунных заболеваний соединительной ткани относятся:

Механизм развития многих аутоиммунных заболеваний (системной склеродермии, узелкового периартериита, приобретенной гемолитической анемии и др.) не выяснен. Большинство их развивается по типу аллергических реакций замедленного типа с участием иммунных лимфоцитов. При аутоиммунных поражениях крови первостепенное значение имеют циркулирующие в крови антитела.

В качестве аутоантигенов могут вступать белки, нуклеиновые кислоты, фосфолипиды, сахара, сами иммуноглобулины (ревматоидный фактор — это аутоантитела к IgG).

Находящиеся в крови в норме в небольшом количестве естественные аутоантитела, обычно IgM-класса, не вызывают патологических процессов, а стимулируют регенерацию тканей.

Аутоиммунные заболевания можно разделить на:

Органоспецифические (с поражением щитовидной железы, надпочечников, желудка, поджелудочной железы — тиреоидит Хасимото, первичная микседема, тиреотоксикоз, пернициозная анемия, болезнь Аддисона, сахарный диабет I типа и др.).
Органонеспецифические (с поражением кожи, почек, суставов, мышц — дерматомиозит, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит и др.).

Обнаружение в сыворотке крови различных аутоантител имеет порой решающее диагностическое значение для подтверждения того или иного заболевания, тесно связано с активностью болезни или может определять прогноз. Применяемые лабораторные тесты являются важным инструментом при выборе метода лечения и мониторинга эффективности проводимой терапии.

Прогностическое значение имеет изменение уровня аутоантител как в сторону повышения титров, так и их снижения. Большинство аутоантител не являются специфичными для какого-либо заболевания, они обнаруживаются в различных комбинациях.

Ревматические заболевания

К ревматическим (аутоимунным) заболеваниям соединительной ткани относят:

Лабораторная диагностика ревматических заболеваний

Лабораторная диагностика ревматических заболеваний включает определение:

аутоантител
иммуноглобулинов
циркулирующих иммунных комплексов
компонентов системы комплемента
белков острой фазы воспаления
показателей дисфункции/повреждения эндотелия
генетических маркеров
маркеров костного метаболизма

Ревматоидный фактор (РФ) — это антитела против Fc-фрагмента IgG. Чаще эти антитела относятся к IgM, но встречаются и IgG-, IgA-, IgE-антитела.

Ревматоидный фактор (РФ) имеют 75-80% больных ревматоидным артритом, его также обнаруживают при синдроме Шегрена, склеродермии, дерматомиозите, гиперглобулинемиях, В-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях.

Наличие ревматоидного фактора считается важным прогностическим признаком быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и системных проявлений при ревматоидном артрите (РА).

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ССР) относятся к гетерогенной группе аутоантител, которые распознают антигенные детерминанты филагрина и других белков, содержащих атипичную аминокислоту цитруллин. Эти антитела присутствуют в 79% сывороток от больных ревматоидным артритом.

Анти-ССР обнаруживаются на очень ранней стадии ревматоидного артрита (РА). Кроме того, тест позволяет дифференцировать эрозивную (анти-ССР-положительные пациенты) и неэрозивную (анти-ССР-отрицательные пациенты) формы ревматоидного артрита (РА).

Виментин является белком цитоскелета различных типов клеток, таких, как клетки мезенхимы и эндотелия, фибробласты, хондроциты и остеоциты. Он используется в качестве маркера опухолей мягких тканей.

Виментин синтезируется и модифицируется макрофагами под регуляцией провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и встречается в синовиальной жидкости пациентов с ревматоидным артритом (РА). Около половины РФ-негативных пациентов выявляются с помощью антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (anti-MCV).

Формирование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) представляет собой физиологический механизм защиты, приводящий к быстрому устранению через ретикулоэндотелиальную систему либо эндогенных, либо экзогенных антигенов (микроорганизмов, вирусов, паразитов, растительных антигенов, антигенов грибов, пыльцы или пищевых продуктов).

Высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке и/или в других биологических жидкостях наблюдается при многих воспалительных и злокачественных заболеваниях, что может стать причиной развития патологии.

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке — важный маркер для оценки активности заболевания, особенно при аутоиммунных болезнях.

Комплексное исследование для определения в крови антител к различным ядерным и цитоплазматическим антигенам, которое используется для скрининга системных заболеваний соединительной ткани.

Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках
Скрининговый тест на СЗСТ: U1RNP (RNP70, A, C), Ro (60 кДа, 52 кДа), La, центромера В, Scl-70, Jo-1 и нативные очищенные Sm белки

Анализы при подозрении на системное заболевание соединительной ткани
Антитела при коллагенозах, скрининг

Screening Tests, Connective Tissue Diseases
Autoantibodies, Autoimmune Connective Tissue Disorders

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) – это обширная группа заболеваний, имеющих схожие патогенез, клиническую картину, лабораторную диагностику и лечение. Известно около 200 СЗСТ, наиболее часто из которых встречаются следующие:

ревматоидный артрит;
полимиозит и дерматомиозит;
системная красная волчанка (СКВ);
системная склеродермия;
синдром Шегрена;
системные васкулиты;
смешанное заболевание соединительной ткани и другие.

Диагностика СЗСТ достаточно трудна и носит комплексный характер, при этом лабораторный методы диагностики занимают центральное место. Диагностический алгоритм при подозрении на СЗСТ можно разделить на два этапа:

1 этап: скрининговые исследования. Скрининговые тесты характеризуются высокой чувствительностью к СЗСТ. Тесты с высокой чувствительностью выявляют большинство больных, у которых в действительности имеется СЗСТ, а также случайно относят в эту категорию некоторых здоровых пациентов (ложноположительный результат). У пациентов с положительным результатом скрининговых тестов целесообразно проводить дальнейшее обследования на СЗСТ. Отрицательный же результат скрининговых тестов говорит о том, что вероятность СЗСТ у данного пациента очень низкая и этот диагноз маловероятен. У пациентов с отрицательным результатом скрининговых тестов проводить дальнейшее обследования на СЗСТ нецелесообразно. В таком случае требуется обследовать пациента на предмет других болезней.

В настоящее время при подозрении на СЗСТ наиболее часто используют следующие скрининговые тесты:

Антинуклеарный фактор (АНФ, другое название: антинуклеарные антитела, АНА) – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. АНФ обнаруживается у пациентов с СЗСТ, но также может выявляться в крови пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный панкреатит, первичный билиарный цирроз) и некоторыми опухолями. Существует несколько способов определения АНА в крови. Метод непрямой реакции флюоресценции (РНИФ) с использованием человеческих эпителиальных клеток HEp-2 позволяет определить не только титр, но и тип свечения. Для разных СЗСТ характерны разные типы свечения. Так, например, для СКВ наиболее характерны гомогенный, периферический и гранулярный типы свечения, для дерматомиозита/полимиозита – ядрышковый, для CREST-синдрома – центромерный. Следует все же отметить, что тип свечения не позволяет окончательно дифференцировать СЗСТ между собой.
Скрининговый тест на антитела к СЗСТ: U1RNP (RNP70, A, C), Ro (60 кДа, 52 кДа), La, центромера В, Scl-70, Jo-1 и нативные очищенные Sm белки – это гетерогенная группа аутоантител, взаимодействующих с различными белками, относящимися к рибонуклеопротеинам. Первоначально у пациентов с СЗСТ были обнаружены только антитела к ядерным рибонуклеопротеинам, что впоследствии дало название всей группе антител. Затем удалось выявить антитела и к цитоплазматическим рибонуклеопротеинам, но название, однако, осталось прежнее. На сегодняшний день известно более 100 цитоплазматических и ядерных антигенов. Наибольшее значение имеют Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70 и Jo-1 антигены.

2 этап: подтверждающие и дифференцирующие тесты. Подтверждающие и дифференцирующие тесты характеризуются высокой специфичностью к СЗСТ. Тесты с высокой специфичностью выявляют больных, у которых в действительности имеется СЗСТ, исключают здоровых пациентов с ложноположительным результатом скрининговых тестов и позволяют дифференцировать СЗСТ между собой. Классическим примером подтверждающего теста является исследование антител к двуцепочечной ДНК (маркер СКВ).

Как правило, для полноценной диагностики СЗСТ требуется оба диагностических этапа. В некоторых случаях скрининговый тест ENA-скрин может быть использован и в качестве подтверждающего теста. Результат исследования как скрининговых, так и подтверждающих тестов следует интерпретировать с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Для чего используется исследование?

Для диагностики системных заболеваний соединительной ткани (системной красной волчанки, синдрома Шегрена, системной склеродермии, полимиозита/дерматомиозита, смешанного заболевания соединительной ткани).

Когда назначается исследование?

При наличии симптомов системных заболеваний соединительной ткани: персистирующей лихорадки, немотивированной слабости, артралгии, миалгии, кожных высыпаний, синдрома Рейно, судорог, психоза, анемии, протеинурии и других.

Что означают результаты?

1) Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках

Титр: Что может влиять на результат?

Максимальная чувствительность скрининговых тестов наблюдается при наличии системного заболевания соединительной ткани с ярко выраженными клиническими признаками;
при назначении иммуносупрессивной терапии результат анализа может стать отрицательным.

Результат исследования следует интерпретировать с учетом дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных данных;
скрининговые тесты не позволяют окончательно дифференцировать системные заболевания соединительной ткани между собой.

38 С-реактивный белок, количественно (высокочувствительный метод)

13 Антитела к двухцепочечной ДНК (анти dsDNA), скрининг

23 Антиперинуклеарный фактор

20 Ревматоидный фактор

13 Антитела к циклическому цитруллин содержащему пептиду, IgG

Кто назначает исследование?

Ревматолог, терапевт, врач общей практики.

Литература

Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2179-86.
Lyons R, Narain S, Nichols C, Satoh M, Reeves WH. Effective use of autoantibody tests in the diagnosis of systemic autoimmune disease. Ann N Y Acad Sci. 2005 Jun;1050:217-28.

Смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ)

В клинике этого синдрома имеются признаки ССД, полимиозита, СКВ и у части больных — признаки синдрома Шегрена. В общем анализе крови при СЗСТ у половины больных обнаруживается гипохромная анемия и тенденция к лейкопении. СОЭ у всех больных увеличена. Для СЗСТ характерна гипергаммаглобулинемия, иногда чрезмерная. Первым признаком наличия у больного СЗСТ может быть высокий титр аптинуклеарных антител.

Очень характерным маркером СЗСТ считается присутствие в крови антител к рибонуклеопротеину. Выживаемость больных с наличием этого маркера вдвое выше, чем у больных при его отсутствии. Однако уровень этого показателя не коррелирует с активностью процесса и развитием обострения заболевания. Антитела к SM-антигену и нативной ДНК при СЗСТ не обнаруживаются, что его отличает от СКВ.

Полимиозит и дерматомиозит. В общем анализе крови у больных ноли миозитом и дерматомиозитом отклонений может не быть, либо выявляться умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз (12-15 х 109/л), лимфоцитопения, эозииофилия, возможна умеренная гипергаммаглобулинемия. Все это указывает на хроническое течение заболевания.

Основным лабораторным критерием при ПМ и ДМ является увеличение в крови ряда ферментов — креатинфосфокиназы, альдолазы, лактатдегидрогензы, трансаминаз. Первые два фермента более специфичны для поражения мышц. Увеличение в крови КФК нередко выявляется задолго до появления клинических признаков болезни. Этот тест положительный у 95% больных в разные периоды течения заболевания. Однако надо учитывать то, что высокий уровень КФК в крови возможен и при других видах патологии (вирусный миокардит, алкогольное поражение мышц и сердца, гипотиреоз, лечение пеницилламином, циметидином, азидотимедином, гипокалиемия, трихинеллез и др.).

Диагностическую ценность имеет определение концентрации миоглобина в сыворотке крови и в моче. Миоглобинурия выявляется редко.

У больных ПМ и ДМ могут быть выявлены РФ (у 4-8% больных), АНФ (у 25-70% больных), LE-клетки, антимышечные антитела (у 80-90% больных), антитела Jo-1 (у 20% больных), РМ, Mi, Ки, компонент рибонуклеонротеина (у 87% больных).

Определяющим лабораторным критерием диагностики ПМ и ДМ является гистоморфологическое исследование биоптата кожи и мышцы. У 80% больных морфологические данные указывают на неспецифическое воспаление. Имеются признаки дегенерации мышечных волокон с признаками фагоцитоза и регенерации. Ярким признаком этой патологии является обнаружение круглоклеточной инфильтрации. При длительном течении болезни обнаруживается фиброз и кальциноз. Надо учитывать то, что ДМ и ПМ у 10-20% больных после 40 лет сочетается со злокачественным образованием с поражением легких, яичек, простаты, кишечника. Опухоль чаще проявляется лишь через 3 года.

У 15-20% больных при исследовании биоптата патология не обнаруживается, что чаще зависит от локализации процесса и места взятия биоптата.

Чрезвычайно важно лабораторные исследования выполнять в динамике.

Болезнь и синдром Шегрена

В общем анализе крови при этой патологии специфических изменений нет, у 20-40% больных возможна нормохромная железодефицитная анемия, иногда гемолитическая. У большинства больных имеется лейкопения, лимфоцитоз, мопоцитоз, у 5-10% больных - абсолютная эозинофилия, возможна легкая тромбоцитопения. СОЭ увеличена.

Болезнь Шегрена (БШ) характеризуется гиперпротеинемией, умеренным снижением альбуминов и значительной гииергаммаглобулинсмией, которая отмечается у У4 больных. У 80-90% больных обнаруживается увеличение СРБ, РФ — у ГУ4 больных, имеется высокое содержание ЦИК, у 30% больных выявляется криоглобулии, АНФ — у 2/я больных. LE-тест положительный только у 15% больных, у 50% больных имеются антитела к эпителиальным клеткам слюнных протоков, у 35% больных — антитела к тиреоглобулину. Антитела к нативной и денатурированной ДНК при БШ обнаруживаются редко.

При болезни Шегрена выявляются также антитела Ко (SS-A) — у 75% больных, La (SS-B) — у 50% больных, определяется повышенный титр HLA-B8, HLA-DRg, HLA-DR5. Для БШ характерны нормальные или повышенные показатели комплемента. Гипокомплементемия и снижение С3/С4 фракций комплемента указывают на неблагоприятное течение заболевания.

В случае вторичного синдрома Шегрена лабораторные показатели будут зависеть и от активности основного заболевания (РА, СКВ, полимиозит, тиреоидит Хашимото, аутоиммунный гепатит, гемохроматоз и др.).

Важнейшее диагностическое значение имеет биопсия малых слюнных желез полости рта. Для БШ характерны отечность паренхимы слюнной железы, лимфоцитарная инфильтрация, признаки атрофии ацинусов, утрата нормальной архитектоники, фиброз, сужение просвета протоков. В финале заболевания — дезорганизация слюнных желез, фиброз с лимфоидными фолликулами и островками пролиферации эпителия протоков.

Узелковый полиартериит

Специфические маркеры лабораторной диагностики узелкового полиартериита (УП) отсутствуют. В общем анализе крови в активную фазу заболевания определяется умеренная нормохромная анемия, выраженной она становится при уремии и кровотечениях. Имеется лейкоцитоз до 15-20 х 10 9/л, при поражении легких (бронхиальная астма) появляется эозинофилия.

Увеличению СОЭ придается большое значение. В анализе мочи при поражении почек определяется протеинурия, гематурия, цилиндрурия. В крови — увеличение содержания креатинина и мочевины, СРБ, у-глобулинов.

Для УП характерно повышение показателей щелочной фосфатазы, увеличение уровня печеночных ферментов. РФ обнаруживается редко, АНФ имеет низкие титры, иногда выявляются криоглобулины. Содержание в крови иммуноглобулинов повышено, а уровень сывороточного комплемента (компонентов С3 и С4) снижен.

При системных васкулитах большую диагностическую ценность представляет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), однако это касается гранулематоза Вегепера, синдрома Черджа—Стросса, микроскопического полиангиита и быстро прогрессирующего гломерулонсфрита. Этот тест положительный у 65-90% этих больных. При узловом периартериите ои выявляется лишь в 5 -10% случаев.

В диагностике УП большое значение придается морфологическому исследованию биопгатов измененных участков кожи, мышц, почек, нервов, что повышает степень диагностики. При гистоморфологическом исследовании биоптатов выявляется поражение всех слоев артерий, отек интимы сосудов, очаги некроза, фибриноидные изменения, деструкция внутренней эластической мембраны. С развитием процесса возникает воспалительная клеточная инфильтрация всех слоев сосудов. Исход такого воспаления — развитие фиброза.

Геморрагический васкулит (ГВ, пурпура Шенлейна—Геноха), Лабораторные показатели неспецифичны, у У3 больных выявляется увеличение титров ЛСЛ-О. При иммунологическом исследовании определяется увеличение в сыворотке крови IgA и иммунных комплексов, содержащих IgA.

Синовиальная жидкость суставов содержит лейкоциты, главным образом нейтрофилы. В биоптате кожи гистоморфологически обнаруживается некротизирующий васкулит и гранулоциты.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Белок острой, чувствительный индикатор повреждения при воспалении, некрозе, травме.