Менингококковая инфекция транспортировка больного

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гульман Любовь Александровна, Мартынова Галина Петровна, Епихин Виктор Степанович

В работе даны рекомендации по оказанию медицинской помощи больным на догоспитальном этапе и в стационаре, в зависимости от клинической формы менингококковой инфекции и степени инфекционно-токсического шока . Представлены основные критерии оценки степени инфекционно-токсического шока и алгоритм действий врача, направленный на раннюю диагностику заболевания.

MENINGOCOCCAL INFECTION: ALGORITHM AND TREATMENT OF GENERALIZED FORMS IN CHILDREN

We made recommendations to treat patients with different forms of meningococcal infection and stage of inflectional shock at pre-hospital and hospital stages. Main criteria to evaluate severity of inflectional-toxic shock and algorithm of doctor's action aimed to early diagnostics of the disease are presented.

ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ: АЛГОРИТМ И ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ У ДЕТЕЙ

Л. А. Гульман, Г.П. Мартынова, Епихин В.С., А.В.Карасев, И.А. Кутищева,

Красноярская медицинская академия Росздрава им. В.Ф. Войно-Ясенецкого,

ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра детских инфекционных болезней, зав. - д.м.н., проф. Г.П. Мартынова;

МУЗ ГК ДИБ №1 г. Красноярск, гл. врач - А.А. Колодина.

Резюме. В работе даны рекомендации по оказанию медицинской помощи больным на догоспитальном этапе и в стационаре, в зависимости от клинической формы менингококковой инфекции и степени инфекционнотоксического шока. Представлены основные критерии оценки степени инфекционно-токсического шока и алгоритм действий врача, направленный на раннюю диагностику заболевания.

Ключевые слова: менингококковая инфекция, инфекционно-токсический шок, дети, противошоковая, этиотропная, синдромальная терапия.

Гульман Любовь Александровна - д.м.н., профессор кафедры детских инфекционных болезней с курсом ПО; тел. 8(391)265307.

Мартынова Галина Петровна - д.м.н., проф., зав. кафедрой детских инфекционных болезней с курсом ПО; тел.

Епихин Виктор Степанович - заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии МУЗ ДИБ №1; тел. 8(391)265307.

В первых двух сообщениях по менингококковой инфекции (МИ) отмечено, что заболевание и в ХХ1 веке остается достаточно распространенным среди детей (8,2 на 100 тыс. 2007г). Оно отличается особой тяжестью и высоким процентом летальных исходов [1, 2]. Течение и исход МИ определяется экстренностью оказания помощи больному и адекватностью терапии. Правильно проводимое лечение с первых часов заболевания может предотвратить развитие шока и других, угрожающих жизни, осложнений. Напротив, неадекватная терапия приводит к неблагоприятным исходам.

Изучение причин летальных исходов от МИ показало, что врачи достаточно часто пропускают время, когда можно получить положительный результат от лечения. Сотрудниками клиники накоплен большой опыт по ведению этой группы больных. В помощь врачам неоднократно издавались методические

рекомендации по оказанию неотложной врачебной помощи больным на разных этапах [3, 5, 6]. Но за последние годы изменились подходы к антибактериальной терапии МИ и тактика ведения больных с инфекционно-токсическим шоком (ИТШ). Поэтому возникла необходимость вновь осветить вопросы действий врача и терапевтической тактики при генерализованных формах менингококковой инфекции (ГФМИ) с учетом клинического варианта заболевания, степени ИТШ.

Участковый педиатр, врач скорой помощи при обращении к ним больного должен подробно выяснить жалобы и анамнез: дата и час развития заболевания, характер повышения температуры, поведение ребенка, наличие рвоты и стула, диурез, сроки появления сыпи, а так же предшествующие заболевания и профилактические прививки. Следует уточнить преморбидный фон ребенка (недоношенность, перинатальное поражений ЦНС, судорожный синдром, наличие тимомегалии, частые ОРВИ). Врачи должны знать, что у детей раннего возраста, с

измененным преморбидным статусом, температура 39 - 40° С, сочетающаяся с беспокойством, судорожной готовностью или наоборот вялостью, адинамией, наличие повторной рвоты, выраженной бледности кожных покровов, тахикардия являются прямыми показаниями для немедленной госпитализации больного в стационар после оказания ему неотложной помощи. Если врач определяет у больного признаки ИТШ, он немедленно вызывает на себя реанимационную бригаду, которая оказывает неотложную помощь и транспортирует больного в стационар. Реаниматолог обязательно оценивает общее состояние, гемодинамику, неврологическую симптоматику на момент осмотра больного и во время транспортировки. Отмечает в сопроводительном листе показатели пульса, артериального давления, частоту дыхания, диурез. Сообщает по рации в стационар

о транспортировке больного.

Если врач был недостаточно убедительным и родители отказались от госпитализации ребенка, официально оформляется отказ с подписью родителей, а врач оказывает необходимую помощь и объясняет, что в случае нового подъема температуры до высоких цифр, нарастания беспокойства, судорожной готовности, появления геморрагической или пятнисто - папулезной сыпи, вызов должен быть немедленно повторен.

Врач приемного отделения больницы, куда поступает ребенок с подозрением на МИ с признаками ИТШ, обязан немедленно пригласить реаниматолога, инфекциониста, невролога и госпитализировать ребенка в реанимационное отделение, где ему без промедления начнут оказывать реанимационную помощь. Дежурный врач в это время подробно излагает анамнез заболевания, уточняя час и дату начала болезни, выраженность клинических симптомов, последовательность их появления и динамику, кратность обращения к участковому педиатру или вызова скорой, объем оказанной помощи на дому.

При описании объективных данных необходимо оценить общее состояние, степень нарушения гемодинамики (цвет кожного покрова, слизистых, симптом

Определяющими моментами этиопатогенетической терапии МИ является клиническая форма болезни, наличие ИТШ и степень его выраженности. [5,6]

Поэтому чрезвычайно важны ранняя диагностика и правильная оценка степени ИТШ, превентивные терапевтические действия уже на догоспитальном этапе и адекватная терапия в стационаре [4, 5].

Приводим основные клинические критерии оценки степени инфекционно токсического шока (табл. 1).

Основные критерии оценки степени ИТШ при МИ

Алгоритм лечебной помощи больным ГФМИ на догоспитальном этапе Объем неотложной помощи определяется степенью ИТШ и включает следующие лечебные мероприятия:

* поддержка дыхания: подача увлажненного кислорода через носовые катетеры или маску при ИТШ І-ІІ степени, интубация трахеи, ИВЛ в режиме гипервентиляции при ИТШ III степени;

* инфузионная терапия: солевые растворы (0,9% хлористый натрий, лактосоль, квинтосоль) и 5-10% раствор глюкозы в соотношении 1:2. Темп инфузии на период транспортировки составляет: при ИТШ I степени 10мл/кг/час, II степени - 20мл/кг/час. У больных с ИТШ III степени инфузаты в течение нескольких минут вводятся в дозе 20-40 мл/мин до подъема систолического АД до 80 мм.рт.ст., затем - 30 мл/кг/час. При этом внутривенное введение следует проводить в два сосуда;

* глюкокортикостероиды (ГКС ) - преднизолон вводится внутривенно струйно в дозе 5, 10, 15 мг/кг, соответственно, при ИТШ I ,П и III степени;

* инотропная поддержка: допамин 2-10 мкг/кг/мин и 7-15 мкг/кг/мин, соответственно, при ИТШ II и III степени;

* через 30' от начала оказания медицинской помощи при эффективности противошоковых мероприятий, относительной стабилизации гемодинамики, внутривенно струйно, вводится левомицетин сукцината натрия 20 мг/кг;

* при наличии судорог - диазепам (0,2-0,3 мг/кг);

* при гипертермии - антипиретическая терапия.

Протокол введения больных ГФМИ с ИТШ в стационаре

* Лечение больных должно проводиться в отделении реанимации или палате интенсивной терапии.

* Последовательность выполнения лечебных мероприятий примерно одинаковая для всех степеней ИТШ:

-проводится санация верхних дыхательных путей и подача кислорода через носовые катетеры при шоке I и II степени. При отсутствии эффекта в течение

1-2х часов - интубация трахеи и перевод на ИВЛ. Больным с шоком III степени проводится немедленная интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

-седация диазепамом в дозе 0,2-0,5 мг/кг или ГОМК 50-75 мг/кг; -катетеризация подключичной вены под анестезией кетамином, калипсолом (0,5-1 мг/кг) внутримышечно или внутривенно. Объем терапевтической помощи включает следующие лечебные мероприятия:

• после катетеризации подключичной вены немедленно подключается инфузионная терапия из расчета 50 мл/кг/сутки при ИТШ I степени, 60-70 мл/кг/сутки - II степени, 70-90 мл/кг/сутки - III степени;

• глюкозо-солевые (5-10% раствор глюкозы, Рингера, лактосоль, дисоль,) и коллоидные (волювен, инфукол) растворы в первые 2 часа от начала лечения вводят со скоростью 10-20 мл/кг/в час, соответственно, при ИТШ I и II степени. У больных с ИТШ III степени в первые 3-5 минут скорость введения инфузата составляет 30-40 мл/мин (до подъема систолического АД до 80 мм.рт.ст), затем - 20-30 мл/кг/час в течение двух часов. Остальной объем инфузатов больной получает внутривенно капельно в течение нескольких часов;

• у больных с шоком III степени помимо коллоидов и кристаллоидов обязательно вводится свежезамороженная плазма 10 мл/кг массы;

• ГКС назначаются из расчета 10 - 20 - 30 мг/кг/сутки, соответственно, при

I - II - III степени ИТШ. При этом 1/3 суточной дозы ГКС составляет преднизолон, 1/3 - дексон и 1/3 Солу-Кортеф. При отсутствии Солу -Кортефа доза ГКС увеличивается за счет преднизолона и дексона;

• первое внутривенное струйное введение составляет сумму % суточной дозы преднизолона и % суточной дозы дексона. Второе введение ГКС осуществляется через 30' в виде % суточной дозы преднизолона и дексона. Третье введение проводится через 1-2 часа так же % суточной дозы преднизолона и % суточной дозы дексона. Затем через 2-3 часа подключается внутривенно капельно вся доза Солу-Кортефа. При отсутствии эффекта доза ГКС может быть увеличена до 50-60мг/кг (по преднизолону);

• проводится инотропная поддержка допамином в дозе 3-7, 7-10, 10-20 мкг/кг/мин, соответственно, при ИТШ I, II и III степени;

• ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) внутривенно;

• при наличии декомпенсированного ацидоза (рН Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

-при судорожном синдроме вводится диазепам (0,2-0,3 мг/кг), мидазолам (0,2 мг/кг), при неэффективности - пропофол (1-2 мг/кг/час), тиопентал (3-5 мг/кг), ГОМК (50-70 мг/кг);

-при ИТШ II и III степени после стабилизации гемодинамики для устранения полиорганной недостаточности проводится плазмофорез;

-показано внутривенное введение иммуноглобулина (пентаглобин,

сандоглобулин или отечественный иммуноглобулин);

-при анурии более 2-3 суток проводится гемодиализ.

При адекватной терапии симптомы ИТШ I степени купируются через 6-8 часов,

II степени - 10-12 часов и III степени - 24-48 часов. После выведения больного из шока делается люмбальная пункция для решения вопроса о наличии менингита. Внутривенные капельные инфузии при ИТШ I и II степени проводятся в течение

2-5 дней, III степени - 6 дней и более. Продолжительность лечения антибиотиками составляет: при менингококкемии - 7 дней, при комбинированных формах и менингитах - не менее 10 дней (до полной санации ликвора). Для улучшения перфузии мозга назначаются сосудистые препараты (кавинтон, трентал) и с 3-4 дня подключается нейропротекторная терапия (актовегин, мексидол, кортексин, глиатилин, глицин, витамины Е и С).

Всем больным рекомендуется строгий постельный режим с последующим расширением. Выписка больных с генерализованной формой МИ проводится через 21 день при условии клинического выздоровления, санации ликвора, нормализации показателей периферической крови.

MENINGOCOCCAL INFECTION: ALGORITHM AND TREATMENT OF GENERALIZED FORMS IN CHILDREN L.A. Gul’man, G.P. Martinova, V.S. Epihin, A.V. Karaseva, I.A. Kutisheva, I.V.

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky

Abstract. We made recommendations to treat patients with different forms of meningococcal infection and stage of inflectional shock at pre-hospital and hospital stages. Main criteria to evaluate severity of inflectional-toxic shock and algorithm of doctor’s action aimed to early diagnostics of the disease are presented.

Key words: meningococcal infection, inflectional-toxic shock, children, therapy against shock, etiotropic therapy, syndromal therapy.

1. Гульман Л.А., Мартынова Г.П., Крившич Т.С. и др. Менингококковая инфекция: динамика заболеваемости и клинико-эпидемиологическая

характеристика (сообщение 1) // Сиб. мед. обозрение. - 2008. - №2. - С. 73-76.

2. Гульман Л.А., Мартынова Г.П., Крившич Т.С. и др. Менингококковая инфекция у детей: ошибки в диагностике и лечении, причины летальных исходов (сообщение 2) // Сиб. медицинское обозрение. - 2008. - №3.

3. Извекова И.Я., Арбекова В.П. Менингококковая инфекция // Учебное пособие. - Новосибирск. - 2005. - 165с.

4. Мартынова Г.П., Гульман Л.А., Крившич Т.С. Менингококковая инфекция у детей: клиника, диагностика, лечение // Учебное пособие. - Красноярск, 2009. -87с.

5. Симованьян Э.Н. Лечебно-диагностические стандарты по инфекционным болезням у детей // Учебное пособие. - Ростов-на-Дону., 2008. - 157с.

6. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Иванова М.В. и др. Менингококковая инфекция у детей // Методические рекомендации. - СПб., 2006. - 88с.

Основные критерии оценки степени ИТШ при МИ

Симптомы ИТШ I степени ИТШ II степени ИТШ Ш степени

Начало и развитие симптомов Острое Острое с быстрым нарастание симптомов Острое, стремительное нарастание симптомов

Общее состояние Тяжелое Очень тяжелое Крайне тяжелое

Температура 38-39°С 39-40° со снижением до субфебрильной Гипертермия сменяется гипотермией

Кожа и симптом белого пятна (СБП) Бледность, акроцианоз, СБП 5-7 сек. Резкая бледность, акроцианоз, холодные стопы, ладони, СБП 8-10 сек. Тотальный цианоз (гипостазы) холодные руки ноги, СБП более 1015 сек.

Частота сердечных сокращений Тахикардия умеренная, на 20% -30% превышает возрастную норму. Тахикардия выраженная, на 40-60% превышает норму (180-200 в мин.). Тахикардия резко выраженная, более 200 в мин, м.б. брадикардия.

АД Систолическое АД в норме или на 10-20% выше возрастной нормы. Систолическое АД снижается на 2030%, диастолическое - на 40-50% ниже нормы. Систолическое АД снижается на 40-50 %, диастолическое - не определяется или снижено до 30-20 мм.рт.ст.

Сроки появления сыпи Через 12 - 14 часов, иногда - к концу суток Через 8-10 часов В первые 6-8 часов и в более ранние сроки

Характер сыпи Пятнисто-папулезная, геморрагическая, звездчатая (мелкая) с поверхностными некрозами; Обильная, крупная геморрагическая (до 1 -1,5см.), с множественными некрозами. Крупная геморрагическая с глубокими некрозами, начинается с лица, подсыпает на"глазах"

Нервно психический статус В сознании, двигательное беспокойство, возбуждение, гиперестезия Заторможенность, вялость, оглушенность, возможна прекома или кома I ст., судороги. Сопор или кома 1-Ш степени, общая гипотония.

Диурез Сохранен или несколько снижен Олигурия Анурия

Менингококковая инфекция чаще протекает в виде менингококкового менингита (воспаления мозговых оболочек).

Причины

Это инфекционное заболевание человека, обусловленное бактериями – менингококками.

Источником данного инфекционного агента является больной человек или же бактерионоситель. Менингококки выделяются с капельками слизи из верхних дыхательных путей при кашле, разговоре и попадают в воздух, а затем – в организм здорового человека через дыхательные пути. Пик заболеваемости приходится на февраль-апрель (т. е. наиболее холодное время года). Чаще менингококковой инфекцией заболевают дети, поскольку у них относительно слабый иммунитет (по сравнению со взрослыми).

Верхняя одежда (шапка) не по погоде не является гарантией от заражения, хотя переохлаждение (в частности, головы) является одним из важнейших предрасполагающих факторов развития менингококковой инфекции.

Менингококковая инфекция способна протекать по типу назофарингита (воспалительного поражения органов носоглотки), гнойного воспаления мягкой оболочки головного мозга (по типу гнойного менингита) или же воспаления самого вещества головного мозга, сочетающегося с воспалением его оболочки – менингоэнцефалитом. Возможно также септическое течение заболевания (менингококкемия) при условии попадания возбудителя в кровь; в данном случае вероятно формирование вторичных очагов инфекционного воспаления в организме. В ряде случаев у одного пациента могут развиться сразу несколько форм заболевания.

Нередко встречается бессимптомное менингококконосительство, за счет которого главным образом и поддерживается циркуляция возбудителя в том или ином коллективе. Наибольшую опасность представляет больной, у которого присутствуют признаки воспалительного явления в носоглотке – назофарингита (следовательно, отмечаются кашель и чиханье). Он наиболее активно распространяет возбудителя в коллективе, а внешние признаки заболевания напоминают банальный насморк на фоне обычного острого респираторного заболевания.

Симптомы

Важнейшими симптомами назофарингеальной менингококковой инфекции являются боль и чувство першения в горле, заложенность носа, сухой кашель, насморк со скудными выделениями слизистогнойного характера (реже – кровянистого), головные боли и повышение общей температуры тела. Не исключено появление таких симптомов, как носовые кровотечения и головокружения.

Менингококковый менингит также характеризуется внезапным началом и развитием характерной клинической картины в первые 1–3 дня. В начале забо левания состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается до 38–40 °C, начинается многократная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая пациенту облегчения. Дети, которые могут внятно сформулировать свои претензии, предъявляют жалобы на интенсивную головную боль. Маленькие дети просто кричат от боли и становятся беспокойными. Беспокойство часто сменяется чувством оглушенности и помрачением сознания. Помимо этого, пациенты, страдающие менингитом, плохо переносят внешние раздражители (звуковые, шумовые, световые, прикосновения).

При особенно тяжелой форме патологии больной принимает характерную позу – лежа на боку, с подтянутыми к животу ногами и запрокинутой головой.

Кожные покровы характеризуются бледностью, губы синюшные. Пациент страдает отсутствием аппетита, но много и часто пьет.

Менингококкемия, как правило, характеризуется острым началом. У больного начинается лихорадка, на 1—2-й дни болезни развивается кожная сыпь, представляющая собой звездочки неправильной формы и различной величины. Реже образуются мелкоточечные или обширные кровоизлияния на теле, что сопутствует наиболее тяжелому течению заболевания с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, кровотечениями и кровоизлияниями во внутренние органы.

При менингококковом менингите и менингококкемии могут быть судороги.

Неотложная помощь

Пациента с подозрением на то или иное течение менингококковой инфекции следует незамедлительно изолировать и госпитализировать, проводить лечение в стационарных условиях. Терапия менингита находится в прямой зависимости от максимально рано начатых мероприятий.

Во время судорог больного, особенно его голову, придерживают для профилактики травматизма. До приезда врача можно дать обезболивающие препараты при сильной головной боли (1 капсулу трамадола, 1–2 таблетки метамизола натрия). При высокой температуре нужно приложить к голове холод (см. главу 18).

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе направлены на профилактику развития инфекционно-токсического шока. В связи с чем необходимо внутримышечное введение литической смеси (с учетом ранее принятых препаратов) – растворов метамизола натрия, спазмолитиков (дротаверина гидрохлорида, папаверина гидрохлорида и т. д.) и прометазина. Внутривенно или внутримышечно вводят противорвотное средство (1–2 мл раствора метоклопрамида). При судорогах или повышенном возбуждении дают больному седативное средство (2–4 мл раствора диазепама внутримышечно, внутривенно). Для снижения иммунной реакции организма и поддержания необходимого уровня артериального давления проводят инъекции глюкокортикостероидных средств (30–60 мг преднизолона). При развитии инфекционнотоксического шока проводят инфузионную терапию (например, внутривенно вводят реополиглюкин). Если на фоне применения глюкокортикоидов артериальное давление остается низким, внутривенно капельно (медленно) назначают раствор дофамина. При наличии соответствующих показаний в трахею вводят дыхательную трубку и проводят искусственную вентиляцию легких. Срочно назначают антибактериальные препараты (пенициллин). Больные подлежат лечению в стационаре для инфекционных больных.

После госпитализации пациенту проводят люмбальную пункцию для забора спинно-мозговой жидкости на анализ, что имеет большое диагностическое значение; помимо этого, после пункции уменьшается внутричерепное давление и пропадает головная боль, уменьшается интенсивность проявления и прочих симптомов.

При своевременно начатой терапии улучшение состояния наступает на 3—4-й дни и впоследствии наступает полное выздоровление. Наиболее успешно с данной болезнью удается бороться с помощью современных антибиотиков, препаратов крови и кровезаменителей.

Мероприятия в очаге

Профилактика распространения менингококковой инфекции заключается в изоляции от коллектива предполагаемого больного или бактерионосителя; также после его выявления проводят влажную уборку помещения с дезинфицирующими средствами, проветривание. При общении с больным человеком необходимо носить предохранительные маски. За теми, кто находился в контакте с заболевшим менингококковой инфекцией, устанавливается наблюдение сроком до 10 дней (максимальный инкубационный период).

О каждом случае подозрения на менингококковую инфекцию медработники обязаны в течение 2 ч сообщить в органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора по месту регистрации заболевания.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

В структуре инфекционной заболеваемости одной из опасных для жизни и непредсказуемых по молниеносности течения является менингококковая инфекция (МИ).

Актуальность проблемы заключается в том, что среди инвазивных инфекций менингококковая инфекция требует особого подхода к организации диагностики и оказанию скорой и неотложной медицинской помощи ввиду того, что ее генерализованные формы, наиболее часто встречающиеся в детском возрасте, при поздно начатом лечении дают высокий процент летальности.

Для педиатров России проблема МИ имеет особо важное значение, так как уровень заболеваемости среди детей всегда превышал таковую у взрослых в несколько раз, достигая 8–11 на 100 тыс. населения детей до 14 лет. Более 50% от общего числа заболевших составляют дети до 5 лет [1]. Именно среди детского населения характерна высокая частота развития генерализованных форм МИ. В значительной степени риск развития летального исхода при МИ зависит от возраста ребенка: чем младше, тем выше вероятность неблагоприятного исхода. До 75% от числа умерших при МИ составляют дети до 2 лет, при этом доля детей первого года жизни достигает 40% [1]. Опыт ведущих клиник страны свидетельствует о том, что МИ в последние годы характеризуется клинико-эпидемиологическими особенностями течения заболевания у детей. Анализ особенностей заболевания в свете новых представлений о механизмах развития молниеносных форм и осложнений при МИ позволил обосновать схемы более рациональной терапии на основе этио-патогенетических аспектов [4, 5, 6].

МИ является типичным антропонозом. Возбудитель — Neisseria meningitidis, грамотрицательный диплококк, имеет форму кофейного зерна и располагается внутри- и внеклеточно. Вырабатывает экзо- и эндотоксин, которые очень неустойчивы во внешней среде. При низких температурах погибают через 1–2 ч, при обработке УФО или дезинфектами — через несколько минут. Оптимальной температурой для роста являются +37 °С. Выделяют более 13 серотипов менингококка, при этом иммунитет типоспецифический. По капсульным полисахаридам различают А, В, С, D43, 44; X, Y, Z, 29Е, W-135. По антигенам в мембранных протеинах различают более 20 серотипов и субтипов. По иммунотипам липополисахарида — более 11 иммунотипов. К примеру, на востоке РФ появление штаммов W135:2a:P1,2,3 обусловило течение МИ с высокими показателями летальности.

Доказана способность менингококков образовывать L-формы, которые, вероятно, могут обусловливать затяжные варианты менингита.

Источником распространения инфекции являются менингококконосители, больные назофарингитом и генерализованными формами инфекции. Путь передачи — воздушно-капельный, контактно-бытовой. Входными воротами инфекции является слизистая верхних дыхательных путей. МИ характеризуется периодичностью с интервалами между отдельными подъемами от 4 до 12–15 лет. Рост заболеваемости в эти периоды регистрируется в основном среди городского населения за счет скученности в транспорте и помещениях в холодное время года. Наиболее доказательна связь периодичности МИ с эпидемическими подъемами ОРВИ и гриппа с пиком в зимне-весенний период года. Заболевают преимущественно дети и лица молодого возраста, чаще из закрытых коллективов. Группой риска по развитию преимущественно септических, гипертоксических форм МИ являются дети раннего возраста (до 3 лет). Установлена генетическая предрасположенность к заболеванию менингококковой инфекцией и ее рецидивов у лиц, имеющих HLA антигены В12, В16, дефицит факторов комплемента С2-С8, пропердина, IgG2 и IgM (Самуэльс М., 1997).

Популяционная устойчивость к МИ, по мнению ряда исследователей, связана с локусом HLA-A1 антигена гистосовместимости.

Особенностью клинических форм МИ последних лет в сравнении с прежними годами является снижение частоты смешанных форм и менингококцемии без проявлений менингита на фоне увеличения частоты менингита, что, вероятно, является причиной диагностических ошибок. Об этом свидетельствуют данные Научно-исследовательского института детских инфекций (НИИДИ СПб, С.-Петербург) и Морозовской детской клинической больницы — МДКБ, Москва [7]. В НИИДИ СПб при менингите менингококковой этиологии в 83,2% первично диагностировали ОРВИ. По данным МДКБ, с 2002–2004 гг. диагноз менингита был поставлен только в 5 случаях из 31, при этом диагностировали ОРВИ, острый аппендицит, менингококцемию без менингита неясной этиологии, капилляротоксикоз, закрытую черепно-мозговую травму, тромбоцитопеническую пурпуру, острый гломерулонефрит, пневмонию и др.

Особенностью последних лет является регистрация случаев заболевания в течение года примерно с равной частотой без четкой сезонности МИ.

Таким образом, септический шок при МИ имеет одновременно признаки гиповолемического (недостаток объема крови), распределительного (нарушение сосудистого тонуса) и кардиогенного (недостаточность сердечного выброса) шока.

Существует стадийность в его развитии.

IV стадия шока — декомпенсации, АД не реагирует на увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), тканевая перфузия неадекватна.

Клинические проявления менингококковой инфекции представлены разнообразием клинических форм — от локализованных (назофарингита и менингококконосительства) до генерализованных, среди которых молниеносные, крайне тяжелые чаще приводят к летальному исходу в течение нескольких часов.

Диагносцировать менингококковый назофарингит на основании клинической картины, без указания на соответствующий эпиданамнез затруднительно. До 80% от всех форм МИ составляет менингококковый назофарингит. В клинической картине заболевания наиболее типичными симптомами являются заложенность носа, першение в горле, гиперемия и отечность задней стенки глотки с гипертрофией лимфоидных образований на ней, отечность боковых валиков и слизь в небольшом количестве. Гиперемия имеет синюшный оттенок. Распространено мнение о легком характере течения этой формы МИ. В зависимости от уровня лихорадки и выраженности интоксикации различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни. При тяжелой форме доминируют гипертермический синдром, менингизм, у детей первых лет жизни — судорожный синдром. Чаще такие пациенты расцениваются как больные ОРВИ с судорожным синдромом или серозным менингитом на момент госпитализации и только высев менингококка позволяет адекватно верифицировать диагноз и проводить этиотропную терапию [9].

Нельзя забывать о том, что нередко у детей назофарингит предшествует развитию генерализованных форм болезни, в том числе и с летальным исходом.

Носительство менингококка среди детей первых лет жизни встречается редко, частота его в коллективах достигает более 40% и зависит от конкретной эпидемической ситуации.

Среди генерализованных форм различают менингококцемию, которая может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и молниеносной формах в виде менингококкового сепсиса; менингококковый менингит и менингококцемию + менингит.

Для менингококцемии характерно острое, внезапное начало, критериями тяжести являются степень выраженности интоксикации, характер, величина, распространенность, наличие некрозов и продолжительность элементов сыпи, из которых может высеваться менингококк. При легкой форме элементы представлены розеолами, папулами, мелкими геморрагиями, которые бесследно исчезают к 3-му дню болезни. При среднетяжелой форме элементы преимущественно крупные, геморрагические, с поверхностным некрозом в центре. Сыпь более продолжительная — до 7–10 дней. Для тяжелых и септических молниеносных форм характерны обширные кровоизлияния на коже с глубокими некрозами и их отторжением, при которых могут формироваться косметические дефекты на теле. Эти формы часто сопровождаются кровотечениями: маточными, носовыми, желудочно-кишечными, а также кровоизлияниями на глазном дне. Отмечаются поражения сердца (эндокардит, миокардит, панкардит), суставов, легких, печени, почек, надпочечников.

Среди больных МИ отдела нейроинфекций НИИДИ СПб отмечено, что менингит развивался у лиц с дефектным преморбидным фоном со стороны центральной нервной системы перинатального генеза [6]. Наиболее частыми неотложными состояниями при менингококковом менингите в остром периоде заболевания регистрировались: отек головного мозга, внутричерепная гипертензия, инфекционно-токсический шок (ИТШ), инфаркт мозга, субдуральный выпот, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, диэнцефальная дисфункция и нейросенсорная тугоухость.

При менингоэнцефалите с первых дней болезни появляются очаговые симптомы на фоне нарушенного сознания в виде поражения отдельных черепно-мозговых нервов, корковых и подкорковых парезов или параличей. Могут быть общие или локальные судороги. Характерны очень тяжелое течение, неблагоприятный прогноз — в исходе эпилепсия, гидроцефалия, грубая задержка психо-моторного развития. Характерна высокая летальность.

Верификация инфекции осуществляется бактериоскопическим (мазок и толстая капля крови, ликвор), бактериологическим (мазок слизи из носоглотки, посев крови, ликвора), серологическим (реакцией непрямой гемагглютинации (РНГА), реакцией агглютинации (РА), иммуноферментным анализом (ИФА)) и экспресс-методами (латекс-агглютинации, встречным иммуноэлектрофорезом (ВИЭФ)).

На современном этапе при менингите диагностический мониторинг включает нейросонографию (НСГ), мониторинг для оценки состояния желудочков, субарахноидального пространства и цветовое доплеровское (дуплексное) картирование для дифференциации субарахноидального выпота от субдурального. Динамически оценивается электроэнцефалограмма (ЭЭГ).

После выписки из стационара реконвалесценты генерализованных форм МИ находятся под диспансерным наблюдением педиатра и невропатолога, во время которого устраняются последствия болезни методами комплексной реабилитации.

При носительстве менингококка и нетяжелом назофарингите госпитализация проводится только по социально-бытовым показаниям и из закрытых учреждений. Назначаются Ампициллин, Левомицетин в возрастных дозировках в течение 4 дней или в/м вводится в течение 3 дней Роцефин в дозе 125 мг до 12 лет и 250 мг у более старших. Спустя 3 дня проводится бактериологическое исследование и при его отрицательном результате ребенок допускается в коллектив. При длительном носительстве проводится повторный курс антибиотикотерапии в сочетании с препаратами иммунореабилитации. С целью профилактики заболевания у контактировавших с больным МИ проводится терапия, подобная лечению локализованных форм. На коллектив накладывается карантин на 10 дней с момента изоляции больного, в котором проводится наблюдение педиатра и лор-врача. В первые 5–10 дней проводится экстренная профилактика МИ вакцинами А или А + С детям старше 1 года, подросткам и взрослым. Либо при выявлении других серогрупп менингококка в эти же сроки, не позже 7 дней от момента контакта, проводится пассивная профилактика нормальным иммуноглобулином.

После легкой формы МИ вакцинация согласно календарю прививок может проводиться спустя 1 мес после выздоровления.

После тяжелых и смешанных форм МИ вакцинация, при отсутствии противопоказаний у невропатолога, может проводиться не ранее 3 мес после выздоровления.

В целях предупреждения распространения менингококковой инфекции и формирования групповой заболеваемости в организованных коллективах необходимо проводить вакцинацию контингентов повышенного риска заражения в возрасте от 1,5 лет: посещающих детские дошкольные учреждения; находящихся в учреждениях с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома); учащихся 1–2 классов общеобразовательных школ и школ-интернатов.

В России зарегистрированы: вакцины менингококковые А и А + С (Россия) — капсульные специфические полисахариды менингококков соответствующих серогрупп.

Зарубежные: Менинго А + С — очищенные лиофилизированные полисахариды менингококков серогрупп А и С; поливалентная менингококковая вакцина с полисахаридами групп A, C, Y и W 135 (Англия, США). Вакцины слабо реактогенны, безвредны и иммунологически активны, вызывая нарастание защитного титра антител с 5-го дня после однократного введения, с максимумом их накопления спустя 2 недели. Могут сочетаться в разных шприцах с другими вакцинами.

По вопросам литературыобращайтесь в редакцию.

Ф. С. Харламова, доктор медицинских наук, профессор

Читайте также: