Приказ об обследовании больных с лихорадкой и экзантемами

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ

ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ПО ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

от 13 апреля 2010 года

ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ С ЭКЗАНТЕМОЙ И ЛИХОРАДКОЙ В РАМКАХ

РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ЛИКВИДАЦИИ КОРИ НА ТЕРРИТОРИИ

В настоящее время в Волгоградской области, как и в Российской Федерации в целом, проводятся организационные и практические мероприятия по реализации третьего этапа Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году (2008 - 2010 годы). Этот этап предусматривает сертификацию территорий, свободных от эндемичной кори.

По критериям ВОЗ показатель заболеваемости корью, не превышающий 0,1 на 100 тысяч населения, свидетельствует об элиминации эндемичной кори на территории. Заболеваемость

корью на территории Волгоградской области в 2008 и 2009 годах не регистрировалась.

В условиях регистрации спорадической заболеваемости корью или ее отсутствия в ряде субъектов Российской Федерации у больных с первичными диагнозами: токсикодермия, дерматит, аллергическая сыпь, краснуха, псевдотуберкулез, иерсиниоз, скарлатина, ветряная оспа, инфекционная эритема, инфекционный мононуклеоз, энтеровирусная инфекция, протекающими с лихорадкой и экзантемой, при лабораторном обследовании выявлены случаи кори.

Для осуществления активного поиска и выявления случаев кори у таких больных необходимо исследование сывороток крови заболевших на содержание антител класса М к вирусу кори.

Оптимальным критерием полноты выявления всех случаев кори среди больных с лихорадкой и экзантемой, с учетом рекомендаций ВОЗ, является 2 обследованных на 100 тыс. населения. В Волгоградской области должно быть обследовано не менее 52 человек с лихорадкой и экзантемой.

В целях полноты выявления случаев кори и ликвидации кори на территории Волгоградской области, во исполнение приказа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 05.02.2010 N 33 “Об обследовании больных с экзантемой и лихорадкой в рамках реализации Программы ликвидации кори“ приказываем:

1. Руководителям органов управления здравоохранением муниципальных районов и городских округов Волгоградской области, главным врачам государственных и муниципальных учреждений здравоохранения обеспечить:

1.1. Проведение ежегодного обследования на антитела класса М к вирусу кори больных с пятнисто-папулезной сыпью (экзантемой) и лихорадкой из расчета не менее 2 человек на 100 тысяч населения.

1.2. Забор, хранение, транспортировку и доставку материала от больных с пятнисто-папулезной сыпью (экзантемой) и лихорадкой в вирусологическую лабораторию ФГУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области“ для лабораторного обследования на наличие коревых IgM.

1.3. Оформление сопроводительной документации (направление) к сыворотке крови больных с пятнисто-папулезной

сыпью (экзантемой) и лихорадкой в строгом соответствии с утвержденной формой (приложение 2).

1.4. Обучение медицинского персонала по вопросам показаний к серологическому обследованию на корь, правилам забора, хранения и транспортировки сыворотки крови больных с пятнисто-папулезной сыпью (экзантемой) и лихорадкой до 20.05.2010.

2. Начальникам территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Волгоградской области осуществлять:

2.1. Эпидемиологический надзор за корью в соответствии с правилами проведения активного надзора за корью в условиях спорадической заболеваемости (приложение 1).

2.2. Надзор за своевременностью и полнотой лабораторного обследования больных с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью в инфекционных стационарах и поликлинических отделениях.

2.3. Контроль за регламентированным порядком и сроками сбора образцов лабораторного материала от больных корью и другими экзантемными заболеваниями.

2.4. Проведение эпидемиологического расследования каждого лабораторно подтвержденного случая кори с заполнением Карты эпидрасследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию (приложение 3).

3. Главному врачу ФГУЗ Роспотребнадзора “Центр гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области“ Чайке А.Н. обеспечить:

3.1. Доставку сывороток крови от больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой в вирусологическую лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой в течение 72 часов с момента ее взятия.

Содержание подпунктов 3.2 пункта 3 соответствует официальному тексту документа.

3.2. Направление сывороток крови от больных в лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой с

3.2. оформлением направления в соответствии с утвержденной формой (приложение 2).

4. Контроль выполнения настоящего приказа возложить на первого заместителя председателя Комитета по здравоохранению Филиппова А.Г., заместителя руководителя Управления Роспотребнадзора по Волгоградской области Крючкову Т.П.

[youtube.player]

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

от 5 февраля 2010 года N 33

Об обследовании больных с экзантемой и лихорадкой в рамках реализации программы ликвидации кори

В настоящее время в Российской Федерации проводятся организационные и практические мероприятия по реализации третьего этапа "Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году" (2008-2010 годы). Этот этап предусматривает сертификацию территорий, свободных от эндемичной кори.

В стране сложилась устойчивая эпидемиологическая ситуация по заболеваемости корью. Показатели заболеваемости этой инфекцией за последние 2 года не превышают показателя 0,1 на 100 тыс. населения, что соответствует критериям ВОЗ, свидетельствующим об элиминации эндемичной кори на территории Российской Федерации.

В условиях регистрации спорадической заболеваемости корью или ее отсутствия в ряде субъектов Российской Федерации при лабораторном обследовании выявлены случаи кори у больных с лихорадкой и экзантемой (токсикодермия, дерматит, аллергическая сыпь, краснуха, псевдотуберкулез, иерсиниоз, скарлатина, ветряная оспа, инфекционная эритема, инфекционный мононуклеоз, энтеровирусная инфекция).

Для осуществления активного поиска и выявления случаев кори у таких больных необходимо исследование сывороток крови заболевших на содержание IgM-противокоревых антител.

Оптимальным критерием полноты выявления всех случаев кори среди больных с лихорадкой и экзантемой, с учетом рекомендаций ВОЗ, является 2 обследованных на 100 тыс. населения.

В целях полноты выявления случаев кори и ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году

приказываю:

1.1. Правила проведения активного эпидемиологического надзора за корью в условиях спорадической заболеваемости (приложение N 1).

1.2. Расчетное количество больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой, подлежащих обязательному серологическому обследованию на наличие Ig M-антител к вирусу кори (приложение N 2).

1.3. Форму направления в лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой (приложение N 3).

1.4. Форму карты эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию (приложение N 4).

1.5. Форму списка больных с пятнисто-папуллезной сыпью и лихорадкой, обследованных на наличие IgМ-антител к вирусу кори в вирусологической лаборатории Федеральных государственных учреждениях здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии" с функциями контроля за корью и краснухой (далее - региональный центр), представляемого в Национальный научно-методический центр по надзору за корью и краснухой (далее - Национальный центр) (приложение N 5).

1.6. Форму ежемесячного сообщения о результатах лабораторного исследования сывороток (приложение N 6).

1.7. Форму отчета о своевременности поступления и качества сывороток крови больных экзантемными заболеваниями (приложение N 7).

1.8. Шифры субъектов Российской Федерации (приложение N 8).

2. Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:

2.1. Осуществлять эпидемиологический надзор за корью в соответствии с правилами проведения активного надзора за корью в условиях спорадической заболеваемости (приложение N 1).

2.2. Организовать совместно с органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.2.1. Забор сыворотки крови от больных с пятнисто-папулезной сыпью (экзантемой) и лихорадкой для лабораторного обследования на наличие коревых IgM.

2.2.2 Обследование больных с пятнисто-папулезной сыпью (экзантемой) и лихорадкой из расчета не менее 2 человек на 100 тыс. населения субъекта Российской Федерации (приложение N 2).

2.2.3. Направление сывороток крови от больных в лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой с оформлением направления в соответствии с утвержденной формой (приложение N 3).

2.3. Обеспечить доставку сывороток крови от больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой в вирусологическую лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой в течение 72 часов от момента её взятия.

2.4. Обеспечить надзор за своевременностью и полнотой лабораторного обследования больных с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью в инфекционных стационарах и поликлинических отделениях.

2.5. Обеспечить проведение эпидемиологического расследования каждого лабораторно подтвержденного случая кори с заполнением "Карты эпидрасследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию" (приложение N 4) и представление ее в Национальный центр.

3. Главным врачам Федеральных государственных учреждений здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии" в г.Москве, Ростовской, Нижегородской, Новосибирской, Амурской областях, Пермском, Красноярском и Приморском краях, Республике Башкортостан, директору ФГУН "Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Л.Пастера" Роспотребнадзора обеспечить:

3.1. Исследование сывороток крови на наличие коревых антител (IgM и IgG) от больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой.

3.2. Направление в Национальный центр сыворотки крови больных корью, выявленных при активном надзоре, для дополнительного исследования - 1 раз в квартал, а также копии историй болезни по запросу Национального центра.

3.3. Представление в Национальный центр в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным:

3.3.1. Списков больных с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, обследованных на содержание в сыворотке крови противокоревых IgM по установленной форме (приложение N 5).

3.3.2. Ежемесячной информации о результатах лабораторного исследования сывороток (приложение N 6).

3.3.3. Ежеквартального отчета о своевременности поступления и качестве сывороток крови (приложение N 7) в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным.

3.4. Систематический ввод данных поимённого учёта больных корью в единую международную систему CISID с указанием эпидномера и шифра территории (приложение N 8).

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагается на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Н.В. Шестопалова.

Приложение N 1. Правила проведения активного надзора за корью в условиях спорадической заболеваемости

Приложение N 1
к приказу
Федеральной службы
по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 5 февраля 2010 года

1. Поиск и обследование больных проводить в течение года из расчета 2 на 100 тыс. населения.

2. Обследовать больных только с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой с температурой тела 37,5 градусов и выше (при обследовании больных с диагнозом "краснуха" обязательно наличие температуры тела 38,0 градусов и выше).

3. Исключить из обследования лиц, вакцинированных против кори менее 6 месяцев назад.

4. Из очагов "краснухи?", "скарлатины?" и других заболеваний, клиническим проявлением которых является лихорадка и пятнисто-папулезная сыпь, обследовать только первые два-три случая.

Приложение N 2. Количество больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой, подлежащих обязательному серологическому обследованию на наличие Ig M-антител к вирусу кори

Приложение N 2
к приказу
Федеральной службы
по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 5 февраля 2010 года

Население на 01.01.2009

Критерий выборки 2 на 100 тыс.

Санкт-Петербур-
гский региональ-
ный центр

[youtube.player]

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на наличие и выраженность:

лихорадки (t более 37,2ºС);
слабости, озноба, потливости;
сыпи;
миалгии, артралгии;
головной боли, судорог, нарушения сознания;
сердцебиения и др.

обратить внимание на характер лихорадки:

продолжительность лихорадки;
уровень tºС и её колебания в течении часов / суток;
симптомы, сопровождающие лихорадку;
сезонность, групповой характер.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

предшествующую физическую нагрузку;
характер принятой пищи, переедание;
предшествующие события (травмы, переохлаждения, перегревания, операции, эмоциональное перенапряжение и др.);
у женщин – характеристику менструальной функции;
компенсированность сопутствующей патологии (ОНМК, опухоли и др.);
приём лекарственных препаратов: названия, дозы, частота и длительность приёма;
эпиданамнез: контакт с инфекционным больным, посещение пациентом эндемичных территорий в РФ и за рубежом, употребление некачественной пищи и воды и др.

Провести объективное обследование и установить показания для госпитализации.

Обратить внимание на наличие и выраженность симптомов и синдромов:

общей интоксикации;
острой дыхательной недостаточности;
характер и локализацию экзантемы (сыпи) (геморрагический при менингококковой инфекции);
суставно-мышечного;
лимфаденопатии: увеличение и болезненность лимфатических узлов;
катарально-респираторного;
нейротоксикоза (менингиальные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского);
поражения лёгких, плевры, средостения;
анемии;
поражения печени, селезёнки;
мочевой синдром;
диспепсического;
поражение сердечно-сосудистой системы и др.

Определить лихорадку по уровню температуры:

субфебрильную t 37,2-37,9ºС;
умеренную фибрильную t 38,0-38,9ºС;
высокую или фибрильную t 39,0-40,0ºС;
гипертермическую или гиперпиретическую выше t 40,0ºС.

Выявить симптомокомплекс, характерный для инфекционных болезней, на фоне эпиданамнеза:

Острое или подострое начало заболевания.
Цикличность течения заболевания.
Степень выраженности общей интоксикации.
Взаимосвязь лихорадки и экзантемы.
Наличие органных поражений (гепатолиенальный синдром).

Определить тяжесть состояния, оценить риск развития осложнений:

Причины ОДН:

ларингоспазм при столбняке, бешенстве;
стеноз гортани при дифтерийном крупе;
паралич дыхательных мышц при ботулизме, дифтерии;
обтурирующий трахеобронхиальный отек при гриппе, ОРВИ, кори;
альвеолярный отек лёгких при пневмонии;
РДСВ.

Регистрировать ЭКГ: оценить сердечный ритм, ЧСС и др. по показаниям.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД, ЭКГ, пульсоксиметрия, термометрия.

При выявлении пациентов с подозрением на карантинные заболевания (опасные и особо опасные инфекционные заболевания) действовать согласно приказов и инструкций федерального, субъектового и местного уровня.

Сообщить в профильное отделение ЛПУ через фельдшера ППВ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Провести симптоматическую терапию.

Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение.

Оксигенотерапия по показаниям и общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии по показаниям.

физические методы;
медикаментозные методы.

Индивидуальную переносимость пациентов повышения tºС тела.
При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний применить жаропонижающие препараты у пациентов при tºС выше 39ºС.
При сопутствующих хронических заболеваниях применить жаропонижающие препараты у пациентов при tºС выше 38ºС.

Кеторол 30 мг (1 мл) в/м или

Кетопрофен 30 мг (2 мл) в/м.

При лечении пациентов с подозрением на карантинные заболевания (опасные и особо опасные инфекционные заболевания) действовать согласно приказов и инструкций федерального, субъектового и местного уровня.

Транспортировать пациента на носилках с фиксацией в физиологически выгодном транспортном положении по показаниям.

Госпитализировать в профильное отделение ЛПУ по показаниям с учётом основного заболевания, вызвавшего лихорадку.

При лёгком течение заболевания дать рекомендации пациентам, оставленным дома:

Постельный режим.
Контроль температуры тела.
Принять жаропонижающие средства при t 38,0-39,0ºС с учётом индивидуальной переносимости лихорадки.
Оформить активный вызов участкового терапевта при согласии пациента.

[youtube.player]

Лихорадки неясного генеза

Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование (обычными и дополнительными лабораторными методиками).

Лихорадки неясного генеза

Терморегуляция организма осуществляется рефлекторно и является показателем общего состояния здоровья. Возникновение лихорадки (> 37,2°С при подмышечном измерении и > 37,8 °С при оральном и ректальном) связано с ответной, защитно-адаптационной реакцией организма на болезнь. Лихорадка - один из самых ранних симптомов многих (не только инфекционных) заболеваний, когда еще не наблюдается других клинических проявлений болезни. Это служит причиной трудностей в диагностики данного состояния.

Для установления причин лихорадки неясного генеза требуется более обширное диагностическое обследование. Начало лечения, в т. ч. пробного, до установления истинных причин ЛНГ назначается строго индивидуально и определяется конкретным клиническим случаем.

Причины и механизм развития лихорадки

Лихорадка продолжительностью менее 1 недели, как правило, сопровождает различные инфекции. Лихорадка, длящаяся более 1 недели, обусловлена, скорее всего, каким - либо серьезным заболеванием. В 90 % случаев лихорадка вызвана различными инфекциями, злокачественными новообразованиями и системными поражениями соединительной ткани. Причиной лихорадки неясного генеза может быть атипичная форма обычного заболевания, в ряде случаев причина повышения температуры так и остается невыясненной.

В основе лихорадки неясного генеза могут лежать следующие состояния:

· заболевания инфекционно-воспалительного характера (генерализованные, локальные) – 30 - 50% от всех случаев (эндокардит,пиелонефрит, остеомиелит, абсцессы, туберкулез, вирусные и паразитарные инфекции и др.);

· онкологические заболевания - 20 – 30% (лимфома, миксома, гипернефрома, лейкемия, метастазированый рак легких, желудкаи др.);

· системные воспаления соединительной ткани – 10 -20% (аллергический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Крона, системная красная волчанка и др.);

· прочие заболевания - 10 – 20% (наследственные заболевания и болезни обмена веществ, психогенные и периодические лихорадки);

· недиагностируемые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой – примерно 10% (злокачественные образования, а также случаи, когда лихорадка проходит спонтанно или после применения жаропонижающих или антибактериальных средств).

Механизм повышения температуры тела при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, следующий: экзогенные пирогены (бактериальной и небактериальной природы) воздействуют на центр терморегуляции в гипоталамусе посредством эндогенного (лейкоцитарного, вторичного) пирогена – низкомолекулярного белка, вырабатываемого в организме. Эндогенный пироген оказывает влияние на термочувствительные нейроны гипоталамуса, приводя к резкому повышению теплопродукции в мышцах, что проявляется ознобом и снижением теплоотдачи за счет сужения сосудов кожи. Также экспериментально доказано, что различные опухоли (лимфопролиферативные опухоли, опухоли печени, почек) могут сами вырабатывать эндогенный пироген. Нарушения терморегуляции иногда могут наблюдаться при повреждениях ЦНС: кровоизлияниях, гипоталамическом синдроме, органических поражениях головного мозга.

Классификация лихорадки неясного генеза

Выделяют несколько вариантов течения лихорадки неясного генеза:

· классический (известные ранее и новые заболевания (болезнь Лайма, синдром хронической усталости);

· нозокомиальный (лихорадка появляется у больных, поступивших в стационар и получающих интенсивную терапию, спустя 2 и более суток после госпитализации);

· нейтропенический (количество нейтрофилов

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; Нарушение авторского права страницы

[youtube.player]

Важную часть обследования ребенка с лихорадкой неустановленного происхождения составляют правильно проведенные лабораторные исследования.
Если не назначить вовремя необходимые лабораторные исследования, можно опоздать с постановкой правильного диагноза. В то же время ненужные лабораторные тесты связаны с лишними материальными затратами, дискомфортом больного, а иногда и с определенным риском для него. По данным Lohr, лабораторные методы, включая рентгенографию, помогли в постановке правильного диагноза у 31 из 54 детей с лихорадкой неустановленного происхождения.

Лабораторные исследования должны назначаться обоснованно и логично. В первую очередь следует проводить те пробы, которые вероятнее всего дадут положительные результаты. Диагностические процедуры, сопровождающиеся значительным риском для ребенка, следует отложить до тех пор, пока не будет проведено предварительное наблюдение и другие лабораторные методы не окажутся бесполезными.

Необходимо учитывать стоимость каждого исследования, но при этом следует помнить, что каждый дополнительный день госпитализации может стоить больше, чем несколько лабораторных тестов.

Диагностические тесты по возможности следует назначать с учетом анамнестических данных, результатов физикального обследования или показателей предварительных лабораторных исследований. Однако при недостатке клинических данных для точного определения объема лабораторного обследования разумно провести серию доступных тестов, разделенных на этапы, или стадии, причем каждый последующий этап следует осуществлять после получения результатов предыдущего.

Предлагаемую ниже схему нужно рассматривать лишь как общее руководство для таких ситуаций и не обязательно жестко придерживаться ее при диагностике всех случаев лихорадки неустановленного происхождения.

Первый этап анализов при лихорадке неустановленного происхождения:
- Общий анализ крови (ОАК)
- Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
- Общий анализ и посев мочи
- Туберкулиновая кожная проба
- Рентгенография органов грудной клетки
- Противоточный иммуноэлектрофорез (ПИЭФ)
- Посев крови

Спинномозговая пункция (проводится в зависимости от таких факторов, как возраст ребенка, длительность и величина лихорадки, клиническая картина заболевания).

Как только поставлен рабочий диагноз лихорадки неустановленного происхождения, эту начальную группу лабораторных тестов необходимо выполнить как можно быстрее либо в поликлинических условиях, либо сразу же при поступлении больного в стационар. Если вероятность наличия гнойной инфекции очень мала, то можно обойтись без ПИЭФ.

Повышенная СОЭ хотя и не имеет большого дифференциально-диагностического значения, тем не менее является важным показателем развития воспалительного процесса. Кроме того, если у ребенка СОЭ повышена, то маловероятно, что причиной этого являются тепловые заболевания (гипертиреоз и т. д.) или ложная лихорадка. Повышение СОЭ отмечается более чем у 75% детей при лихорадке неустановленного происхождения, вызванной новообразованиями или заболеваниями соединительной ткани.

Спинномозговая пункция необходима у детей грудного возраста с лихорадкой неустановленного происхождения, особенно если лихорадка сохраняется в течение нескольких недель. Feigin показал, что в 20 из 63 случаев у детей при лихорадке неустановленного происхождения были выявлены изменения в ликворе, характерные для инфекционного процесса, при полном отсутствии каких-либо аменингеальных симптомов. Но автор не привел ни возраст своих больных, ни длительность лихорадки.

Необходимо произвести посев крови на стерильность для выявления как аэробной, так и анаэробной флоры. При этом особое внимание следует уделить тщательному соблюдению стерильности. Если больной получает антибиотики, то в культуру крови нужно ввести вещества, разрушающие эти антибиотики.

Второй этап анализов при лихорадке неустановленного происхождения:
- Посевы крови (повторные, множественные и включающие специальные среды)
- Исследование мазка крови на наличие микроорганизмов
- Посев кала
- Спинномозговая пункция (если не была выполнена ранее)
- Рентгенография органов грудной клетки (повторить, если предыдущие результаты были отрицательными)
- ПИЭФ (если не был выполнен ранее)
- OAK (повторно)
- СОЭ (повторно)
- Белки сыворотки крови
- Биохимическое исследование печени
- Антинуклеарные антитела
- Офтальмологическое обследование с помощью щелевой лампы и непрямой ретиноскопии
- Титр сывороточных антител против возбудителей сальмонеллеза, туляремии, орнитоза, трихиноза, бруцеллеза, токсоплазмоза, лихорадки Ку, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза
- Антигены сывороточного гепатита - Сканирование печени и селезенки - Галлиевая сцинтиграфия
- Ультразвуковое обследование брюшной полости (не обязательно)

Некоторые тесты необходимо провести повторно. ОАУ и СОЭ следует повторять каждые 5—7 дней, даже при ранее нормальных показателях.

Туберкулиновую пробу следует повторно провести через 10—14 дней после первого отрицательного результата; если он снова окажется отрицательным, то необходимо взять большее по концентрации разведение очищенного туберкулина. Следует провести многократные посевы достаточно большого количества крови для выявления как аэробных, так и анаэробных возбудителей.

При необходимости нужно использовать специальные среды для микроорганизмов, таких, как лептоспиры и спириллиум. Необходимо повторить рентгенографию органов грудной клетки, если последний снимок сделан более 5 дней назад. По данным Feigin, у 5 больных с ранее нормальной рентгенограммой органов грудной клетки при повторном исследовании были обнаружены выраженные рентгенологические изменения.

Такие методы исследования, как сканирование печени и селезенки, ультразвуковое исследование брюшной полости, галлиевая сцинтиграфия всего тела, чаще дают дополнительные сведения и редко имеют решающее значение в диагностике. Один такой метод может помочь обнаружить патологические изменения, не выявленные другим.

Указанные выше тесты позволяют обнаружить внутрибрюшные, забрюшинные, внутрипеченочные и внутригрудные образования, такие, как опухоли, лимфоузлы или абсцессы. Они могут выявить скрытый остеомиелит. Область применения этих современных методов исследования у детей с лихорадкой неустановленного происхождения пока не определена. При отсутствии специфических симптомов их ценность довольно низка, но все же они позволяют получить информацию, которую трудно добыть любыми другими неинвазивными методами.

Habibian показал, что галлиевая сцинтиграфия всего тела у взрослых — чувствительный метод при лихорадке неустановленного происхождения, поскольку он получил с его помощью положительные результаты у 17 из 22 больных. По данным Quinn, компьютерная томография (КТ) брюшной полости позволила обнаружить специфические патологические процессы (абсцесс, опухоль, гематома и пр.) у 23 из 78 взрослых больных с лихорадкой неустановленного происхождения, а неспецифические изменения (ге-патомегалия или спленомегалия) еще у 8 больных.

Хотя обе эти работы показывают, что сканирование дает полезную, а подчас и определяющую информацию, они не содержат материалов о том, как часто эти методы исследования дают положительные результаты при отсутствии клинических признаков или симптомов заболевания.

Третий этап анализов при лихорадке неустановленного происхождения:
- Обзорная рентгенография костей
- Сканирование костей с помощью технеция
- Рентгенография придаточных пазух носа
- Клизма с барием
- Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта и тонкого кишечника
- Пункция костного мозга
- КТ брюшной полости
- Внутривенная пиелография
- Эхокардиография
- Биопсия печени

Данные методы объединены в эту группу либо из-за их малой эффективности при обследовании больных без специфических симптомов, либо ввиду их инвазивности (в том числе и. значительной лучевой нагрузки).

Если сканирование с галлием ранее дало отрицательные результаты, то маловероятно, что сканирование костей с использованием технеция или обычная рентгенография окажутся полезными. Рентгенография придаточных пазух носа и внутривенная пиелография имеют низкую диагностическую ценность при обследовании больных без соответствующих клинических проявлений, а рентгенологическое исследование тонкого и толстого кишечника связано со значительным радиационным воздействием.

Диагностическое значение чрескожной биопсии печени у детей при лихорадке неустановленного происхождения без признаков гепатомегалии не определено, но, вероятно, очень мало. Даже у взрослых число положительных результатов незначительно. По материалам Mitchell, чрескожная биопсия оказала помощь при постановке диагноза у 6 из 43 взрослых с лихорадкой неустановленного происхождения, но у всех 6 больных имелись некоторые нарушения функции печени, а у 4 из них была гепатомегалия.

Аспирированный костный мозг необходимо не только подвергнуть микроскопическому исследованию, но и произвести его посев на наличие пиогенных бактерий, микобактерий, грибов и вирусов.
Эхокардиография позволяет диагностировать эндокардит, миокардит, миксому предсердия.

Роль таких методов исследования, как биопсия лимфатических узлов, лимфоангиография и диагностическая лапаротомия, настолько мала, а сами исследования столь инвазивны, что при обследовании детей с лихорадкой неустановленного происхождения эти тесты не используются. Исключение составляют те ситуации, когда имеются четкие клинические или лабораторные показания к их проведению.

В настоящее время на смену этим инвазивным методам приходят радиологические тесты и методы сканирования, упомянутые в первой и второй группе лабораторных исследований.

[youtube.player]

Читайте также: