Методические рекомендации возбудители внутрибольничных инфекций

Актуальность внутрибольничных инфекций. Распространенность внутрибольничных инфекций.

Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций определяется широким распространением их в медицинских учреждениях различного профиля и значительным ущербом, наносимым этими заболеваниями здоровью населения. ВБИ не просто определяют дополнительную заболеваемость: они увеличивают продолжительность лечения и приводят к возрастанию расходов на госпитализацию, вызывают долговременные физические и неврологические осложнения, нарушение развития, нередко приводят к гибели пациентов.

Внутрибольничные инфекции продолжают оставаться одними из наиболее частых осложнений у госпитализированных больных. Например, в США они являются четвертой по частоте причиной летальности, после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов. Исследование превалентности, проведенное под эгидой ВОЗ в 55 больницах 14 стран мира, показало, что в среднем 8,7% (3—21%) госпитализированных пациентов имели внутрибольничную инфекцию. В любой момент времени более 1,5 млн людей во всем мире страдают от инфекционных осложнений, приобретенных в ЛПУ. По данным официальной статистики, в России в 1997 г. было зарегистрировано 56 тыс. больных внутрибольничной инфекции, хотя их предполагаемое число

В зависимости от действия различных факторов, частота возникновения внутрибольничных инфекций колеблется в среднем от 3 до 5%, в некоторых группах пациентов высокого риска эти показатели могут быть на порядок выше. По данным исследования, проведенного в Великобритании, ВБИ возникают у 9% госпитализированных больных, являются непосредственной причиной 5000 летальных исходов в год и способствуют возникновению еще 15 000 таких же исходов, при этом ежегодный материальный ущерб составляет примерно 1 млрд долларов.

Тяжесть ситуации усугубляется тем, что возникновение внутрибольничных инфекций приводит к появлению и распространению резистентности к противомикробным препаратам, при этом проблема антибиотикорезистентности выходит за пределы медицинских учреждений, затрудняя лечение инфекций, распространяющихся среди населения.

Возбудители внутрибольничных инфекций. Группы возбудителей внутрибольничных инфекций.

Примерно 90% всех внутрибольничных инфекций имеют бактериальное происхождение. Вирусы, грибы и простейшие, а также эктопаразиты встречаются значительно реже. Попытка суммировать представления о микробной этиологии ВБИ не отражает всего многообразия и сложности их этиологической структуры. Некоторые из микроорганизмов (например, стафилококки, эшери-хии, клебсиеллы, синегнойная палочка и др.) вызывают разные клинические формы ВБИ, другие выделяются только при определенных клинических состояниях (анаэробные микроорганизмы, например, встречаются преимущественно как возбудители ВБИ при глубоких инфекциях мягких тканей или при интраабдоминальных хирургических инфекциях). Некоторые возбудители поражают преимущественно определенные группы пациентов (парвовирус В19, вирусы кори, краснухи, ветряной оспы и эпидемического паротита в педиатрической практике; хламидии, микоплазмы, стрептококки группы В у новорожденных и родильниц и т. п.). Различия в экологических свойствах возбудителей ВБИ, среди которых присутствуют все возможные варианты (от облигатных внутриклеточных паразитов до свободноживущих микроорганизмов), также могут быть весьма существенными, определяя, в свою очередь, соответствующие особенности механизма развития эпидемического процесса в ЛПУ.

В таблице представлена группировка возбудителей внутрибольничных инфекций, в основе которой лежат эпидемиологические аспекты. Эта группировка отнюдь не претендует на право классификации возбудителей ВБИ, однако для эпидемиологов является полезной.

Первая группа возбудителей внутрибольничных инфекций — патогенные агенты — возбудители традиционных инфекций, не имеют в госпитальных условиях специфических черт. Они получают, как правило, большее распространение в стационарах в связи с высокой концентрацией и тесным общением в лечебном учреждении госпитализированных больных. Не исключено, что в какой-то степени сказывается и пониженная обшая резистентность организма. Вторая подгруппа среди патогенных микроорганизмов также отражает интенсификацию в больницах процессов, которые могут быть и вне лечебного учреждения. Но в данном случае речь идет об интенсификации ятрогенного действия — медицинских вмешательств. В связи с тем, что госпитальный процесс является кратковременным эпизодом в циркуляции этих возбудителей, формирование вирулентных штаммов, опасных для госпитальных больных, не успевает произойти.

Вторая группа возбудителей внутрибольничных инфекций — это облигатные паразиты, но их патогенность более всего проявляется в госпитальных условиях. Разбираемая группа микроорганизмов вызывает заболевания, которые, в основном, регистрируются среди больничных контингентов. Связано это в первую очередь с пониженной сопротивляемостью организма госпитализированных больных и в определенной степени — с реализацией путей передачи, которые имеют определенный специфический характер. В таких условиях возможно формирование госпитальных штаммов.

Но наиболее специфична для стационаров третья группа возбудителей внутрибольничных инфекций — условно-патогенные микроорганизмы (УПМ), Возникновение и распространение заболеваний, вызванных УПМ, целиком и полностью определяются причинами, которые действуют лишь в госпитальных условиях.

Уже упоминалось, что условно-патогенные микроорганизмы могут вызвать сходные заболевания и по характеру патологического процесса, и по локализации. Однако это совсем не значит, что у них не проявляются определенные специфические характеристики.

Среди специалистов бытовало мнение, что имеет место смена возбудителей (УПМ) внутрибольничных инфекций. Утверждалось, что на смену золотистому стафилококку пришла синегнойная палочка и т. д. Однако современные данные показывают, что речь идет не о закономерной смене возбудителей ВБИ, а их способности существовать в условиях медицинских отделений, специализирующихся на лечении больных с определенной патологией.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПОТЕНЦИАЛЬНО ПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ - ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

СОГЛАСОВАНО Зам. начальника Главного управления научно-исследовательских институтов и координации научных исследований В.М.Христюк 2 июня 1986 г.

УТВЕРЖДАЮ Заместитель министра К.И.Акулов 3 июня 1986 г.

АННОТАЦИЯ

В методических рекомендациях представлены современные методы определения грамотрицательных потенциально патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae и группы неферментирующих бактерий - возбудителей внутрибольничных инфекций. Описаны способы отбора проб, выделения и идентификации этих микроорганизмов из объектов окружающей среды и патологического материала при текущем санитарно-бактериологическом контроле и целенаправленных исследованиях в лечебных стационарах.

Методические рекомендации предназначены для бактериологических лабораторий санитарно-эпидемиологических станций и лечебно-профилактических учреждений.

Московский НИИ гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана

Директор - академик АМН СССР А.П.Шицкова

Институт хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР

Директор - академик АМН СССР М.И.Кузин

II МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова

Ректор - профессор В.Н.Ярыгин

МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Директор - засл. деятель науки РСФСР профессор А.М.Сазонов

Санитарно-эпидемиологическая станция Москворецкого района г. Москвы

Главный врач - канд. мед. наук В.А.Соловьев

Методические рекомендации составили: доктор мед. наук В.В.Влодавец, канд. мед. наук Г.М.Трухина, М.Н.Смирнова, профессор И.И.Колкер, канд. биол. наук О.К.Борисова, Н.В.Гаврилова, канд. мед. наук С.С.Белокрысенко, канд. мед. наук С.К.Канарейкина, канд. мед. наук В.В.Якименко.

Рецензенты - зав. эпидемиологическим отделом МосгорСЭС Э.А.Телешевская, зав. кафедрой эпидемиологии Ленинградского сан.-гиг. ин-та профессор Р.X.Яфаев, зав. бактериологической лабораторией Ленинградской горСЭС канд. мед. наук В.В.Карцев.

ВВЕДЕНИЕ

Внутрибольничные гнойно-септические заболевания представляют собой актуальную проблему современного здравоохранения. Они снижают эффективность лечения в стационарах, увеличивают сроки госпитализации, повышают летальность, наносят значительный экономический ущерб. Наиболее восприимчивыми к внутрибольничным инфекциям являются больные хирургических и урологических стационаров, а также родовспомогательных учреждений.

Проведенными исследованиями была выявлена широкая циркуляция грамотрицательных бактерий в окружающей среде лечебных учреждений и их роль в формировании эпидемического процесса при внутрибольничных инфекциях. В настоящее время наиболее часто выделяются микроорганизмы родов Pseudomonas и Acinetobacter, а в родовспомогательных учреждениях - Klebsiella. Помимо этого, определенное значение имеют и другие потенциально патогенные бактерии - Proteus, Serratia, Enterobacter, Citrobacter и др. Указанные микроорганизмы обусловливают как спорадические случаи заболевания, так и вспышки внутрибольничных инфекций. В связи с этим выделение и идентификация грамотрицательных потенциально патогенных бактерий в объектах окружающей среды стационаров и в патологическом материале приобретают все большую значимость и являются необходимыми для правильной этиологической расшифровки внутрибольничных инфекций, назначения больным адекватной антибактериальной терапии и своевременного проведения профилактических мероприятий в лечебных стационарах.

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Бактериологический контроль за объектами окружающей среды в лечебных стационарах осуществляется санитарно-эпидемиологическими станциями при плановых обследованиях в порядке текущего санитарного надзора. Кратность бактериологического контроля со стороны СЭС - не реже 1 раза в квартал. Бактериологические лаборатории лечебных учреждений контролируют соблюдение противоэпидемического режима не реже 1 раза в месяц. Забор проб патологического материала у больного проводят по указанию лечащего врача. По эпидемическим показаниям - при возникновении гнойно-септических заболеваний (внутрибольничных инфекций) - бактериологический контроль проводят внепланово.

Объектами исследования являются:

- воздушная среда;

- предметы обихода;

- аппаратура;

- кожа рук обслуживающего персонала;

- патологический материал.

2. ОТБОР ПРОБ НА ИССЛЕДОВАНИЕ И ВЫДЕЛЕНИЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПОТЕНЦИАЛЬНО ПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ

Исследование воздушной среды

Бактериологическому контролю подлежит воздух следующих объектов: операционных, перевязочных, палат, отделений реанимации и интенсивной терапии.

Пробы воздуха отбирают аспирационным методом с помощью прибора ПАБ-1 (пробоотборник аэрозольный бактериологический), выпускаемого Ленинградским заводом "Красногвардеец". Принцип действия этого прибора основывается на зарядке частиц бактериального аэрозоля при помощи коронного разряда и последующего осаждения их методом электропреципитации на специальные пластины - поддоны с плотной или жидкой питательной средой. Поддоны предварительно следует стерилизовать в сухожаровом шкафу при температуре 180 °С в течение 2 часов. Плотную питательную среду разливают по 20-25 мм на поддоны асептично и равномерно, не касаясь их верхней кромки. В случае неиспользования поддонов с питательной средой они должны храниться не более 7-10 дней при +4 °С и перед посевом подсушиваться.

При отборе проб в жидкие питательные среды следует строго соблюдать горизонтальное положение прибора. Объем исследуемого воздуха должен составлять от 500 до 1000 л при скорости отбора проб 125 л в минуту. Отбор воздуха в помещениях стационара производят на уровне дыхания лежащего больного.

При отсутствии прибора ПАБ-1 исследования воздуха на грамотрицательную микрофлору проводят методом седиментации. Чашки Петри с элективными средами без крышек помещают на горизонтальные поверхности (стол, подоконник, тумбочка и др.) и выдерживают 2-4 часа. В месте забора используют не менее 2 чашек с одной и той же питательной средой.

Не рекомендуется для выделения из воздуха грамотрицательных потенциально патогенных бактерий использовать щелевой прибор Кротова из-за его недостаточной эффективности в этих случаях. В порядке исключения при отборе проб прибором Кротова количество исследуемого воздуха должно составлять не менее 250-500 л при скорости протягивания воздуха 25 л в минуту.

Посев воздуха проводится на модифицированную среду Эндо или в жидкие среды накопления: мясопептонный бульон, 1% пептонную воду с последующим подращиванием в термостате в течение 16-18 часов при 37 °С. Далее осуществляется пересев из жидких питательных сред накопления на модифицированную среду Эндо, которую выдерживают в термостате 18-24 часа при 37 °С. Выросшие на среде Эндо колонии различают по их внешнему виду (размер, окраска, характер поверхности и краев). Для дальнейшего исследования выделенных микроорганизмов отбирают не менее двух колоний одного вида.
________________
Питательные среды, тест-реактивы, растворы индикаторов указаны в Приложении 2.

Отбор проб (смывы) с предметов обихода, аппаратуры, кожи рук обслуживающего персонала

Бактериологическому контролю подлежат следующие объекты:

- в операционных и перевязочных: операционный, перевязочный стол, стол медицинской сестры, щетки для мытья рук (чистые), поверхность раковин, таз для мытья рук, кран раковины, перчатки, кожа рук персонала;

- наркозная аппаратура: внутренняя поверхность наркозной маски, внутренняя поверхность тройника наркозного аппарата, наружная поверхность ларингоскопа, внутренняя поверхность гофрированных шлангов, внутренняя поверхность деталей клапанов вдоха и выдоха, поверхность адсорбирующего вещества (адсорбент), внутренняя поверхность увлажнителя, внутренняя поверхность воздуховодов, внутренняя поверхность интубационной трубки, наружная поверхность интубационной трубки;

- в палатах для больных: кровати, прикроватные тумбочки, дверные ручки.

Кроме вышеперечисленных предметов, подлежащих бактериологическому контролю, в случае необходимости могут быть подвергнуты исследованию выборочно и другие объекты. По эпидпоказаниям дополнительно проводят отбор проб с предметов, находящихся в употреблении ("грязных").

Отбор проб осуществляется методом смывов.

Смывы с поверхностей предметов обихода, аппаратуры, кожи рук обслуживающего персонала при качественной оценке результатов производят стерильным ватным тампоном на стеклянных или деревянных стержнях, вмонтированных в пробирки с 5 мл стерильной 1% пептонной водой (накопительная среда) выше ее уровня. Тампон увлажняют питательной средой, делают смыв с объекта и снова помещают в пробирку, погружая его в пептонную воду. После отбора пробы с наркозной аппаратуры тампон помещают в пробирку с 5 мл стерильного мясопептонного бульона.

Посевы с объектов в среде накопления инкубируют при 37 °С в течение 16-18 часов (для наркозной аппаратуры - 10-12 суток) и осуществляют пересев на модифицированную среду Эндо.

При количественной оценке результатов смывы производят тем же способом, что и при качественном методе исследования, применяя 0,1% пептонную воду. Смывы отбирают с поверхности площадью 100 см , при контроле более мелких предметов - с поверхности всего предмета. После отбора проб смывы в пробирках встряхивают на Шуттель-аппарате в течение 10-15 мин или ручным способом. Затем осуществляют посев шпателем 0,3-0,5 мл смыва на модифицированную среду Эндо, которую выдерживают в термостате 24 часа при 37 °С. Выросшие на среде Эндо колонии различают по их внешнему виду (размер, окраска, характер поверхности и краев). Для дальнейшего исследования выделенных микроорганизмов отбирают не менее двух колоний одного вида.

Бактериологические исследования проводят не позднее, чем через 2-4 часа с момента отбора проб. До исследования пробы хранят при температуре +4-+8 °C. Каждая проба, отобранная из объекта окружающей среды стационара, должна иметь направление, включающее следующие пункты: 1) название отделения, 2) место взятия, 3) дата и время взятия, 4) вид материала, направляемого на исследование, 5) фамилия и должность отбирающего.

Отбор патологического материала

Материалом для бактериологического исследования являются гной, экссудаты, пунктаты, выпот, биоптаты, ткани, мазки из ран, фекалии, моча, рвотные массы и т.д.

Наиболее правильный способ взятия жидких материалов - объемно с помощью шприца. Отбор материала тампоном производят только при невозможности осуществления объемного метода; при этом параллельно готовят мазок-отпечаток для бактериоскопического исследования. При аспирации закрытых полостей кожу в месте прокола дезинфицируют антисептиками в течение 1-2 мин. Свищи и фистулы первоначально очищают от отделяемого и забор материала производят из глубины. Жидкий материал из открытых ран при хирургическом вмешательстве отбирают объемно шприцем. Отделяемое из дренажей также берут шприцем или используют концы удаленных дренажных трубок.

Биоптаты ран получают путем иссечения участка ткани (весом 0,2-1 г) из глубоких слоев раны после тщательной ее обработки физиологическим раствором и 70° этиловым спиртом, для удаления поверхностно вегетирующей микрофлоры, а также антисептических и антибактериальных препаратов.

При бактериологическом анализе испражнений исследованию подлежат только утренние фекалии. Предварительное применение очистительных клизм и прием слабительных средств противопоказаны. Во избежание искажения истинного содержания микробов материал должен быть доставлен в лабораторию возможно быстрее после дефекации. Фекалии отбирают в специальную стерильную посуду (бактериологические чашки, флаконы с широким горлом). Первые порции кала (из ампула ректи), содержащие, как правило, более высокое, чем в других отделах кишечника, количество микроорганизмов, исследованию не подлежат.

Для исследования мочи следует брать среднюю порцию утренней мочи после тщательного туалета наружных мочеполовых органов. Мочу собирают в стерильную пробирку в количестве 3-5 мл и немедленно доставляют в лабораторию.

Отбор проб рвотных масс производится в соответствии с существующими инструкциями по исследованию пищевых токсико-инфекций и интоксикаций. Патологический материал доставляют в лабораторию не позднее чем через 1-1,5 часа с момента взятия. Если немедленная доставка невозможна, образцы хранят в холодильнике при температуре +4-+6 °С. Каждый образец патологического материала должен быть снабжен этикеткой, на которой указывается: 1) отделение, в котором находится больной, 2) фамилия, имя, отчество больного, 3) возраст больного, 4) номер истории болезни, 5) основной диагноз и диагноз осложнения, 6) проводимая химио- и антибиотикотерапия, 7) место взятия материалов, 8) вид материала, 9) дата и время взятия пробы, 10) фамилия лечащего врача.

Посев патологического материала производят на любую из трех плотных питательных сред: модифицированную среду Эндо, 5% кровяной агар, питательный агар Дагестанского НИИ питательных сред. Посевы выдерживают в термостате при 37 °С в течение 18-24 часов. Выросшие на этих средах колонии различают по их внешнему виду (размер, окраска, характер поверхности и краев). Для дальнейшего исследования выделенных микроорганизмов отбирают не менее трех колоний одного вида.

3. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПОТЕНЦИАЛЬНО ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ

Грамотрицательная потенциально патогенная микрофлора, являющаяся причиной внутрибольничных инфекций, разделяется на две большие группы. Первая группа микроорганизмов ферментирует углеводы и относится к семейству Enterobacteriaceae, вторая - лишена этой способности и принадлежит к группе неферментирующих бактерий. Из семейства Enterobacteriaceae существенное значение в этиологии гнойно-септических заболеваний имеют бактерии родов Klebsiella, Citrobacter, Serratia, Escherichia, Proteus, Providencia. Они являются грамотрицательными мелкими палочками, обладающими подвижностью или неподвижными, капсульными или бескапсульными, неспорообразующими аэробами или факультативными анаэробами, оксидазанегативными, образующими кислоту при ферментации глюкозы, восстанавливающими нитраты и нитриты.

Группу неферментирующих бактерий при госпитальных инфекциях обычно представляют микроорганизмы родов: Pseudomonas, Acinetobacter, Moraxella, Flavobacterium. Это грамотрицательные мелкие палочки или коккобациллы, обладающие подвижностью или неподвижные, неспорообразующие аэробы, цитохромоксидазанегативные или цитохромоксидазаположительные, не ферментирующие глюкозу, имеющие нередко пигмент.

Идентификация указанных микроорганизмов начинается с изучения их морфологии в мазках, приготовленных из колоний на плотных питательных средах и окрашенных по Граму. При обнаружении грамотрицательных мелких палочек, а также коккобактерий их отсевают на скошенный мясопептонный агар с целью накопления посевного материала и одновременно в среду OF (среда Хью-Лейфсона). Посевы выдерживают в термостате в течение 18-24 часов при 37 °С. Затем учитывают результаты посева на среде OF (рис.1).

Рис.1. Выделение грамотрицательных потенциально патогенных микроорганизмов

Грамотрицательные бактерии, оксидирующие и ферментирующие глюкозу, изменяют первоначальный зеленый цвет среды OF на желтый. В таком случае результат учитывают как +/+ и данные микроорганизмы относят к семейству Enterobacteriaceae с последующей идентификацией.

Грамотрицательные микроорганизмы, оксидирующие, но не ферментирующие глюкозу (+/-) или не оксидирующие и не ферментирующие ее (-/-), относят к группе неферментирующих бактерий с последующей идентификацией.

Идентификация грамотрицательных потенциально патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae

Идентификацию грамотрицательных потенциально патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae проводят в два этапа. Первым этапом определяют родовую принадлежность бактерий по минимальному набору тестов. Культуру с поверхности скошенного агара исследуют на наличие цитохромоксидазы. Далее цитохромоксидазаотрицательные колонии засевают в короткий пестрый ряд из 7 тестов. Определяют подвижность, утилизацию цитрата, продукцию индола, реакцию с метиловым красным, ферментацию рамнозы, дезаминирование фенилаланина и декарбоксилирование орнитина.

Дифференциация энтеробактерий с помощью этих тестов проводится по табл.1. Ключевыми признаками являются: для рода Escherichia - подвижность (+/-), цитратный признак (-), метиловый красный (+); для рода Klebsiella - подвижность (-), цитратный признак (+), орнитиндекарбоксилаза (-), метиловый красный (-); для рода Enterobacter - подвижность (+), цитратный признак (+), орнитиндекарбоксилаза (+), метиловый красный (-); для рода Citrobacter - подвижность (+), цитратный признак (+), метиловый красный (+); для родов Proteus-Providencia - подвижность (+), фенилаланиндезаминаза (+); для рода Serratia - подвижность (+), цитратный признак (+), ферментация рамнозы (-).

Родовая дифференциация потенциально патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae

[youtube.player]

УТВЕРЖДЕНО
заместителем Министра
здравоохранения СССР
от 02.09.1987 г. N 28-6/34
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМУ НАДЗОРУ ЗА
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Введение
Внутрибольничные инфекции являются в настоящее время одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных, приводящей прямо или косвенно к резкому увеличению стоимости больничного лечения.
Рост заболеваемости внутрибольничными инфекциями обусловлен рядом причин: демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличение удельного веса лиц старшего возраста, увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные хроническими заболеваниями, недоношенные новорожденные и др.); формированием и широким распространением полирезистентных к антибиотикам внутрибольничных штаммов условно - патогенных микроорганизмов, отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, в т.ч. к дезинфектантам; внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативных вмешательств, широким применением инструментальных методов диагностики и лечения; частым использованием терапевтических средств, подавляющих иммунную систему, нарушением санитарно - гигиенического и противоэпидемического режимов.
Выборочные исследования, проведенные на различных территориях нашей страны, свидетельствуют о значительном распространении внутрибольничных инфекций (6-8%), большом медицинском и социально - экономическом ущербе, наносимом ими.
Все это определяет актуальность проблемы внутрибольничных инфекций для советского здравоохранения и обосновывает необходимость введения эпидемиологического надзора, являющегося основой для разработки эффективной системы мер борьбы и профилактики этих инфекций.
1. Характеристика эпидемиологических особенностей
внутрибольничных инфекций
1.1. Определение понятия "внутрибольничная инфекция"
Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) инфекция - любое клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за медицинской помощью в лечебно - профилактическое учреждение.
Внутрибольничная инфекция может возникнуть как в период пребывания в лечебно - профилактическом учреждении, так и после выписки из него.
В последнем случае вопрос о принадлежности заболевания к внутрибольничному решается комиссионно в каждом конкретном случае. Этиологическая структура и особенности эпидемиологии внутрибольничных инфекций зависят от профиля и специализации лечебно - профилактического учреждения, возрастных особенностей обслуживаемых контингентов, специфики методов, средств лечения и обследования больных и ряда других факторов.
Внутрибольничные инфекции чрезвычайно разнообразны по своим клиническим проявлениям и могут протекать в виде локализованных форм и генерализованных септических процессов.
1.2. Возбудители внутрибольничных инфекций
Внутрибольничные инфекции вызываются большой группой микроорганизмов, которая включает представителей патогенных и условно - патогенных микроорганизмов.
Основная масса внутрибольничных инфекций на современном этапе вызывается условно - патогенными возбудителями. К ним относятся: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактер, энтерококки, серрации, бактероиды, клостридии, кандида и другие микроорганизмы.
Значительное место в этиологии внутрибольничных инфекций занимают вирусы гриппа, аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы, возбудители вирусных гепатитов и другие вирусы. Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны редкими или ранее неизвестными возбудителями, такими, как легионеллы, пневмоцисты, аспергиллы и др.
1.3. Характеристика источников внутрибольничных инфекций
Источниками внутрибольничных инфекций, имеющими наиболее важное эпидемиологическое значение, являются:
- больные острой, стертой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию, а также носители различных видов патогенных и условно - патогенных микроорганизмов;
- медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, санитарки);
- носители, а также страдающие манифестными или стертыми формами инфекций;
- матери (в основном, в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста) - носители или больные.
Наибольшую опасность в качестве источников инфекции представляет медицинский персонал из числа длительных носителей и больных стертыми формами, а также длительно находящиеся в стационаре больные, которые часто являются носителями внутрибольничных штаммов.
1.4. Характеристика путей и факторов передачи возбудителей внутрибольничных инфекций
Пути и факторы передачи возбудителей внутрибольничных инфекций многообразны.
Инфицирование больных может происходить следующими путями:
- воздушно - капельным или воздушно - пылевым;
- контактно - бытовым (через предметы ухода за больными, белье, медицинский инструментарий, аппаратуру, а также руки персонала);
- парентеральным (при введении инфицированных препаратов крови, изотонических растворов и других лекарственных препаратов);
- алиментарным (через молоко, растворы для питья, пищевые продукты).
Значимость отдельных путей и факторов передачи зависит от профиля стационара.
Так, если в родовспомогательных учреждениях доминирует стафилококковая инфекция, основным источником инфекции являются длительные носители золотистого стафилококка (выделение одного и того же фаговара свыше 3 месяцев) среди медицинского персонала, ведущим фактором передачи - воздух, то в ожоговых отделениях - синегнойная палочка, основной источник инфекции - больные, основной путь передачи контактно - бытовой (предметы ухода, руки персонала и др.). В урологических стационарах доминируют инфекции, вызываемые грамотрицательными бактериями, энтеробактер, протей, синегнойная и кишечная палочки.
Возникновению и развитию внутрибольничных инфекций в лечебно - профилактических учреждениях способствуют:
- недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с больными гнойно - септическими инфекциями, несвоевременная их изоляция;
- наличие невыявленных больных и носителей внутрибольничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов;
- нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки;
- нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т.п.
2. Система эпидемиологического надзора
за внутрибольничными инфекциями
Многофакторность эпидемического процесса внутрибольничных инфекций требует обеспечения постоянной комплексной системы слежения за ними, учитывающей основные причины, приводящие к развитию эпидемического процесса. Это достигается внедрением в деятельность служб здравоохранения эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями.
Эпидемиологический надзор - это система постоянных комплексов наблюдений за динамикой эпидемического процесса (заболеваемостью, носительством, летальностью), факторами, влияющими на распространение внутрибольничных инфекций, а также анализ полученных данных с целью получения объективной информации о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса для обоснования рациональных мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций.
Система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями включает следующие составные элементы:
- учет и регистрацию внутрибольничных инфекций;
- расшифровку этиологической структуры внутрибольничных инфекций;
- санитарно - бактериологические исследования объектов окружающей среды в лечебно - профилактических учреждениях;
- изучение циркуляции патогенных и условно - патогенных микроорганизмов;
- определение широты распространения и спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам;
- контроль за состоянием здоровья медицинского персонала (заболеваемостью, носительством эпидемиологически значимых микроорганизмов);
- слежение за соблюдением санитарно - гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно - профилактическом учреждении;
- эпидемиологический анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями (текущий и ретроспективный), позволяющий сделать заключение об источниках, путях и факторах передачи, а также условиях, способствующих инфицированию.
Комплексный анализ всех полученных данных служит основанием для планирования и проведения рациональных профилактических и противоэпидемических мероприятий.
2.1. Учет и регистрация внутрибольничных инфекций
Основой системы эпидемиологического надзора является учет и регистрация каждого случая внутрибольничной инфекции, а также своевременная оперативная информация о нем на соответствующих уровнях.
Во всех лечебно - профилактических учреждениях вводится унифицированная система учета и регистрации внутрибольничных инфекций.
Учету подлежат:
а) острозаразные инфекционные заболевания;
б) случаи гнойно - воспалительных (гнойно - септических) внутрибольничных инфекций, связанных с:
- родами и абортами;
- оперативными вмешательствами;
- инъекциями лечебных и профилактических препаратов;
- переливанием крови и ее заменителей, гемодиализом, гемосорбцией, катетеризацией сосудов;
- использованием аппаратов искусственного дыхания, трахеотомией, интубацией, катетеризацией мочевого пузыря, эндоскопическими исследованиями различных органов и систем и др.
Перечень наиболее распространенных нозологических форм внутрибольничных инфекций, подлежащих регистрации, представлен в таблице 1.
В случае выявления внутрибольничных инфекций, не вошедших в указанный перечень, они также подлежат учету и регистрации с указанием клинической формы.
Учет и регистрация внутрибольничных инфекций осуществляется во всех лечебно - профилактических учреждениях и проводится в следующем порядке:
- на каждый выявленный случай внутрибольничной инфекции в оперативном порядке подается экстренное извещение (форма N 058/у) в эпидемиологический отдел санитарно - эпидемиологической станции, курирующей лечебное учреждение, или эпидбюро городской дезинфекционной станции, которое после регистрации заболевания передает сведения о нем в эпидотдел санитарно - эпидемиологической станции.
Ответственность за своевременность и полноту информации о каждом случае внутрибольничной инфекции возлагается на руководителя лечебно - профилактического учреждения: все выявленные случаи внутрибольничных инфекций ежедневно учитываются в каждом лечебно - профилактическом учреждении в журнале учета инфекционных заболеваний - форма N 060/у;
- районные санитарно - эпидемиологические станции все случаи внутрибольничных инфекций регистрируют в журнале инфекционных заболеваний (форма N 060/у) и ежедневно передают информацию о количестве случаев внутрибольничных инфекций по подчиненности в городскую (областную) санитарно - эпидемиологическую станцию;
- все лечебно - профилактические учреждения, а также патологоанатомическая служба передают окончательные диагнозы внутрибольничных инфекций в эпидотдел районной санитарно - эпидемиологической станции (или эпидбюро дезинфекционной станции);
- районные санитарно - эпидемиологические станции передают сведения об окончательных диагнозах, а также о внутрибольничных заболеваниях, выявленных после выписки, в лечебно - профилактическое учреждение, в котором произошло инфицирование больного;
- районные санитарно - эпидемиологические станции проводят оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями и ежемесячно передают данные анализа в городскую санитарно - эпидемиологическую станцию;
- патологоанатомическая служба ежемесячно направляет в районную и городскую санитарно - эпидемиологические станции данные анализа летальных случаев внутрибольничных инфекций;
- городская санитарно - эпидемиологическая станция проводит анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями по городу и ежемесячно направляет информацию в вышестоящие организации в соответствии с установленным порядком подачи сведений об инфекционной заболеваемости в стране.
При возникновении групповых заболеваний (при необходимости - по поводу единичных случаев) проводится эпидемиологическое обследование, целью которого является выявление источников внутрибольничных инфекций, путей и факторов ее передачи, причин, способствующих возникновению групповых заболеваний.
Эпидемиологическое обследование острозаразных инфекционных заболеваний, групповых случаев внутрибольничных инфекций (3 и более случаев), и каждого случая сепсиса проводится эпидемиологом территориальной СЭС при участии зав. отделением и зам. главного врача.
Остальные случаи внутрибольничных инфекций обследуются зам. главного врача при участии лечащего врача.
2.2. Расшифровка этиологии внутрибольничных инфекций
Установление этиологии внутрибольничного заболевания имеет важное значение для выбора рациональных методов лечения, оценки эпидемиологической ситуации в стационаре и организации целенаправленных противоэпидемических мероприятий.
Для расшифровки этиологии внутрибольничного заболевания в соответствии с утвержденными Минздравом СССР действующими инструкциями проводится:
- микробиологическое исследование патологического материала от больного с использованием методов количественного учета микроорганизмов в исследуемом материале;
- идентификация выделенных микроорганизмов внутривидовая и дифференциация;
- определение спектра чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам;
- в отдельных случаях определение специфических антител в динамике в сыворотке заболевшего.
Этиологическая роль условно - патогенного микроорганизма при внутрибольничном заболевании может быть основана на следующих признаках: выделение данного микроорганизма из патологического материала в монокультуре или его доминирование в микробных ассоциациях, массивность выделения, обнаружение данного микроорганизма при повторных исследованиях, наличие специфических иммунологических сдвигов в организме больного.
2.3. Санитарно - бактериологические исследования объектов окружающей среды в лечебно - профилактических учреждениях
При оценке санитарно - эпидемиологического состояния лечебного учреждения, а также выявлении путей и факторов передачи возбудителей внутрибольничных инфекций, важную роль играют данные санитарно - бактериологических исследований объектов окружающей среды.
Плановые исследования воздуха

[youtube.player]