Методы контроля бактериальных инфекций

Первым этапом микробиологической диагностики болезней является выбор материала для исследования, обусловленный патогенезом заболевания. При поражениях отдельных органов и систем целесообразно отбирать материал соответствующей локализации. При отсутствии поражений исследуют кровь, а затем отбирают образцы с учётом клинической картины заболевания и доступности материала для исследования. Так, при лихорадке неясного генеза первоначально проводят посев крови; затем, при появлении симптомов более конкретных проявлений, например пневмонии, проводят забор мокроты.

Образцы следует забирать до назначения антимикробной терапии, с соблюдением правил асептики для предупреждения загрязнения материала. Каждый образец следует рассматривать как потенциально опасный. При заборе, транспортировке, хранении и работе с ним необходимо соблюдать правила биологической безопасности. Материал собирают в объёме, достаточном для всего комплекса исследований. Микробиологические исследования следует начинать немедленно после поступления образца в лабораторию.

Выбор материала для исследования должен соответствовать характеру инфекционного процесса. Так, например, при установлении этиологии пневмонии материалом должна быть мокрота, а не слюна, а при раневых инфекциях отделяемое следует забирать из глубины раны, а не с её поверхности.

Различают следующие методы микробиологической диагностики бактериальных инфекций: бактериоскопический, бактериологический, биологический, серологический и аллергический.

Бактериоскопический, бактериологический и биологический методы направлены на обнаружение возбудителя в исследуемом материале.

Бактериоскопический метод заключается в приготовлении мазка из исследуемого материала, окраске его (иногда изучают возбудителя в живом состоянии) и микроскопии. Данный метод находит ограниченное применение, так как может быть использован лишь при наличии каких-либо морфологических или тинкториальных особенностей у возбудителя и достаточном содержании возбудителя в исследуемом материале. Чаще всего бактериоскопический метод применяют как ориентировочный.

Основным методом диагностики инфекционных заболеваний является бактериологический метод.Его применяют практически при всех бактериальных инфекциях для установления точного диагноза и нередко для назначения лечения, несмотря на продолжительность исследования – от 3 до 5 дней (иногда до 2 мес.). Бактериологический метод включает посев исследуемого материала на питательные среды, выделение чистой культуры и ее идентификацию. В том случае, если в исследуемом материале предполагается содержание возбудителя в достаточном количестве, посев материала производят на плотные питательные среды (для получения изолированных колоний). При незначительном содержании микроорганизмов исследуемый материал прежде всего засевают на жидкие питательные среды – среды обогащения. Идентификацию выделенной чистой культуры проводят по морфологическим, антигенным и токсигенным свойствам (в зависимости от вида возбудителя). Определение перечисленных свойств позволяет установить вид возбудителя. С эпидемиологической целью производят внутривидовую идентификацию (эпидемиологическое маркирование) выделенной культуры: определяют ее фаговар, биовар и т.д. Кроме того, для назначения рациональной химиотерапии, как правило, определяют чувствительность выделенной культуры к антибиотикам. При заболеваниях, вызванных условно-патогенными бактериями, необходимо определять количество микроорганизмов в исследуемом материале.

Биологический методнаправлен на обнаружение в исследуемом материале возбудителя или его токсина. Метод заключается в заражении исследуемым материалом лабораторных животных с последующим выделением чистой культуры возбудителя и ее идентификацией или определением природы токсина.

Однако постановка микробиологического диагноза инфекционного заболевания возможна не только с помощью выделения и идентификации возбудителя, но и при обнаружении специфических антител к нему. Для этого используют серологический метод, заключающийся в постановке реакций иммунитета. Антитела к возбудителю заболевания появляются, как правило, к концу 1-ой недели заболевания, с этого времени и используют данный метод. Определение классов Ig четко характеризует этапы инфекционного процесса, а также может служить косвенным прогностическим критерием. Особое значение имеют методы выявления микробных антигенов. В значимых количествах они появляются уже на самых ранних сроках, что делает их идентификацию важным инструментом экспресс-диагностики инфекционных заболеваний, а количественное их определение в динамике инфекционного процесса служит критерием эффективности проводимой антимикробной терапии. В частности, для экспресс-диагностики инфекционного заболевания применяют реакцию иммунофлуоресценции, позволяющую быстро (в течение нескольких часов) выявить возбудителя в исследуемом материале.

Аллергический метод направлен на выявление повышенной чувствительности организма к специфическому аллергену, которым является возбудитель заболевания. Примером этого метода является постановка кожно-аллергических проб. В основе метода лежит феномен гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ).

Применяют также молекулярно-генетические методы диагностики: ПЦР, гибридизация ДНК и др.

Лабораторная диагностика инфекционных заболеваний проводится в трех основных направлениях:

1) поиски возбудителя заболевания в материале, взятом у больного (испражнения, моча, мокрота, кровь, гнойное отделяемое и др.);

2) обнаружение специфических антител в сыворотке крови — серологическая диагностика;

3) выявление повышенной чувствительности организма человека к возбудителям инфекционных заболеваний — аллергический метод.

Для выявления возбудителя инфекционного заболевания и его идентификации (определения вида возбудителя) используют три метода: микроскопический, микробиологический (бактериологический) и биологический.

Микроскопический метод позволяет обнаружить возбудителя непосредственно в материале, взятом у больного. Этот метод имеет решающее значение при диагностике гонореи, туберкулеза, заболеваний, вызываемых простейшими: малярии, лейшманиозов, балантидиаза, амебиаза. Возможности микроскопического метода при этих инфекциях обусловлены значительными морфологическими различиями возбудителей данных заболеваний. Особенности морфологии возбудителей играют основную роль в постановке диагноза. Однако микроскопический метод не позволяет поставить диагноз при таких инфекциях, как, например, брюшной тиф и паратифы, дизентерия, потому что различить их возбудителей по морфологическим признакам невозможно (все они грамотрицательные палочки). Для того чтобы различить сходные между собой по морфологии микроорганизмы, их надо получить в чистой культуре и идентифицировать, что можно сделать с помощью микробиологического (бактериологического) метода исследования.

Микробиологический метод заключается в посеве исследуемого материала на питательные среды, выделении чистой культуры возбудителя и его идентификации. Определение вида и типа возбудителя производят по ряду признаков: морфологии, способности окрашиваться различными красителями (тинкториальные свойства), характеру роста на искусственных питательных средах (культуральные свойства), ферментации углеводов и белков (биохимические свойства). Окончательную принадлежность выделенной культуры к определенному виду (типу) микроорганизмов устанавливают после изучения антигенной структуры, используя различные иммунологические реакции (агглютинации, преципитации, нейтрализации и др.).

Если возбудители инфекционных заболеваний (риккетсии, вирусы, некоторые простейшие) не растут на искусственных питательных средах или необходимо выделить возбудителя из микробных ассоциаций, то используют метод заражения восприимчивых животных биологический.

Биологический метод осуществляют путем выделения возбудителя заболевания или его токсина при заражении лабораторных животных, восприимчивых к данному заболеванию. Диагноз устанавливают по воспроизведению у животного типичной картины заболевания и по выделению чистой культуры возбудителя из различных органов путем посева на питательные среды в случае заражения животного микробными ассоциациями. Идентификацию выделенного возбудителя проводят до вида (типа), используя бактериологический метод. Биологический метод используют также при определении вирулентности возбудителей.

Серологические методы диагностики инфекционных заболеваний основаны на выявлении специфических иммунных антител в сыворотке крови больного. Для этого используют различные иммунологические реакции: реакцию агглютинации при брюшном тифе (Видаля), реакцию Райта при бруцеллезе, реакцию связывания комплемента (Вассермана) при сифилисе, реакцию непрямой гемагглютинации при многих инфекционных заболеваниях, реакцию нейтрализации и торможения гемагглютинации при вирусных заболеваниях.

Аллергический метод позволяет поставить диагноз инфекционного заболевания с помощью аллергических проб — накожных и внутрикожных. Метод выявляет повышенную чувствительность замедленного типа, возникающую в организме при многих инфекционных заболеваниях. Введение аллергена накожно или внутрикожно используют для диагностики бруцеллеза, туляремии, токсоплазмоза и других заболеваний.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Инфекционные болезни — это заболевания, вызванные проникновением в организм бактерий, грибков или вирусов. Самая важная часть диагностики инфекций — это определение возбудителя и его концентрации. Для этих целей используются разнообразные лабораторные методы, которые позволяют выяснить, чем именно и как давно атакован организм, а в некоторых случаях — спрогнозировать эффективность лечения тем или иным препаратом.

Особенности диагностики инфекционных заболеваний

В клинической практике данный тип заболеваний встречается очень часто. Именно они, по данным Всемирной организации здравоохранения, становятся причиной 26% всех смертей. В список самых распространенных инфекционных заболеваний входят инфекционная пневмония и другие воспалительные заболевания дыхательных путей, гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярия, воспаления органов половой системы и мочевыводящих путей, гистоплазмоз, ротавирусные инфекционные заболевания, ветряная оспа, герпес, вирус папилломы человека и еще несколько десятков болезней. Хотя бы раз в жизни каждый из нас сталкивается с инфекционными заболеваниями и необходимостью быстрой постановки диагноза.

Все инфекционные болезни делятся на пять типов — прионные, вирусные, бактериальные, протозойные и грибковые поражения. Далее будут рассмотрены последние четыре типа как наиболее распространенные. Разные возбудители иногда могут вызывать одно и то же заболевание. В частности, пневмония может быть результатом как вирусной, так и бактериальной инфекции. Лечение зависит не от проявлений, а от возбудителя болезни. Противовирусные препараты бесполезны в борьбе с бактериями и грибками, антибиотики не действуют на вирусы. Поэтому основная задача лабораторной диагностики инфекционных заболеваний — выявление типа возбудителя.

Способы лабораторной диагностики инфекционных болезней можно разделить на два типа: неспецифические и специфические методы.

К неспецифическим относятся общий анализ крови и исследование соотношения ее белковых фракций, печеночные пробы, общий анализ мочи и кала. Эти методы не дают информации о виде возбудителя, но позволяют узнать, в какой мере болезнь затронула органы и системы организма, что именно в их работе нарушено и насколько далеко зашел процесс.

Специфические — вирусологический и бактериологический методы, микроскопическое исследование возбудителей, анализы на антигены и антитела — направлены непосредственно на обнаружение возбудителя.

Современная медицина располагает множеством методов выделения возбудителей бактериальной инфекции:

Бактериоскопический . Исследуется окрашенный специальным образом мазок.

Бактериологический . Биоматериал высеивается в питательную среду, и через некоторое время специалист исследует колонию бактерий, выросшую в ней.

Биологический . Направлен на определение патогенности микроорганизмов.

Серологический . Выявляет антитела и антигены в сыворотке крови — особые вещества, которые вырабатываются организмом при контакте с возбудителем определенной болезни.

Чаще всего для исследований используют кровь или сыворотку крови, реже — слюну, мочу, кал, клетки эпителия (мазок и соскоб) и другой биоматериал.

В лабораторной диагностике вирусных заболеваний используются:

Вирусологическое исследование . Световая и электронная микроскопия дает возможность выявить наличие вирусных включений и сами вирусы и идентифицировать их.

Серологическое исследование для обнаружения антител и антигенов. Этот метод дает возможность быстро выявить агрессора, как и в случае с бактериальными инфекциями. Для диагностики используются разнообразные способы исследования материала — реакции гемадсорбции, гемагглютинации или метод непрямой иммунофлюоресценции. Имунноблоттинг, в частности, позволяет выявлять антитела сразу к нескольким инфекциям и считается современным и точным диагностическим методом.

Молекулярно-генетические методы . Последнее слово в лабораторной диагностике. Позволяют обнаружить вирус даже тогда, когда его концентрация ничтожно мала — то есть на самых ранних стадиях. Самым известным из этих методов является ПЦР, при которой фрагмент вируса многократно копируется до тех пор, пока специалист не получит достаточно материала для определения типа вируса и его изначальной концентрации.

Для выявления вирусов обычно требуется сделать анализ крови.

Так называют инфекции, вызванные простейшими паразитами, например, амебами. Малярия, амёбиаз, токсоплазмоз, лямблиоз, трихомониаз, сонная болезнь — вот неполный список самых распространенных протозойных инфекций. Лабораторная диагностика таких заболеваний включает в себя следующие методы:

Микроскопический . Простейшие паразиты выявляются путем исследования под микроскопом окрашенных образцов биоматериала. Самый простой и надежный метод для многих возбудителей.

Культуральный . Посев биоматериала в питательную следу для дальнейшего исследования размножившихся простейших. У этого метода есть существенный недостаток: результатов нужно ждать долго, сам процесс может занять не менее 5-6-ти дней.

Серологический . Используют редко ввиду малой информативности.

Аллергический . Также не является распространенным. Кожные аллергопробы делают для того, чтобы подтвердить лейшманиоз и токсоплазмоз. Это вспомогательный диагностический метод.

В качестве биоматериала для исследований в основном используется кровь, иногда — – кал или моча.

Микроскопическое исследование . Препарат окрашивается и рассматривается под мощным микроскопом. Посредством иммунофлюоресцентной микроскопии исследуется проба, помеченная флюоресцеинами — специальным красителем. Наиболее быстрый способ выявления грибка по сравнению с другими методами.

Культуральный . Происходит посев пробы на питательную среду и дальнейшее исследование полученной в результате колонии грибков.

Серологический . Используется для выявления грибковых поражений, однако для микозов он считается не особенно точным.

Гибридизация нуклеиновых кислот . Самый современный способ выявления грибковых инфекций, его применяют для идентификации основных возбудителей системных микозов. Из культуры извлекается РНК и вносится особым способом помеченная молекула ДНК. Если в пробе наличествует один из основных патогенных грибков, ДНК объединится с его РНК, создав легко различимую структуру. Несомненным преимуществом метода является возможность определить инфекцию на самых ранних стадиях.

Биоматериалом для исследований являются клетки кожи, волос и ногтей, клетки слизистых оболочек (мазок или соскоб), мокрота, моча, секрет простаты, сперма, грудное молоко.

Современные методики диагностики инфекций позволяет выявить их на начальном этапе, Чем раньше болезнь будет обнаружена, тем проще ее вылечить. Поэтому сдавать анализы на инфекции желательно регулярно, даже если вы ни на что не жалуетесь и не замечаете никаких перемен в самочувствии.

Пе­ред сда­чей био­ма­те­ри­а­ла для ис­сле­до­ва­ний иног­да тре­бу­ет­ся опре­де­лен­ная под­го­тов­ка. Так, кровь обыч­но сда­ют с ут­ра, на­то­щак, а пе­ред за­бо­ром маз­ка не ре­ко­мен­ду­ет­ся при­ни­мать душ. Эти тре­бо­ва­ния очень важ­ны: они обес­пе­чи­ва­ют точ­ность ре­зуль­та­та, по­это­му узнай­те у вра­ча за­ра­нее о под­го­то­ви­тель­ных ме­рах и точ­но сле­дуй­те всем его ре­ко­мен­да­ци­ям.

Достоинство физических и химических средств оперативного контроля в том, что они позволяют регистрировать соблюдение температурного режима стерилизации непосредственно в ходе или сразу после окончания стерилизационного процесса. Однако химические тесты и максимальные термометры не могут полностью контролировать эффективность проведенной стерилизации. Вследствие этого одним из более достоверных способов контроля работы стерилизаторов является бактериологическое исследование. Оно включает в себя два способа. Первый способ основан на использовании специальных тестов с культурой спор некоторых бактерий, которые помещаются в камеру стерилизатора, а второй способ заключается во взятии на бактериологический анализ в лабораторию смывов с простерилизованных изделий.

Для контроля работы паровых стерилизаторов применяют бактериальные тесты с тест‑культурой спор Bac. Stearothermophilus, а для контроля работы воздушных стерилизаторов – бактериальный тест из спор Вас. Licheniformis, B‑6. Бактериальный тест представляет собой инсулиновый флакон с определенным количеством спор, вложенный в пакетик из упаковочной бумаги. Тест может храниться в холодильнике при температуре +4 °C в течение 2 лет без значительного снижения числа спор и их термоустойчивости.

Для контроля стерилизатора пакеты с бактериальными тестами нумеруют и размещают в тех же контрольных точках, что и химические тесты и максимальные термометры. Споры в паровом стерилизаторе погибают через 15 мин при 120 °C, в воздушном стерилизаторе – через 30 мин при 160 °C. Эти показатели гибели спор соответствуют требованиям международных стандартов. По окончании стерилизации пакеты с тестами вынимают из стерилизатора и в тот же день доставляют в бактериологическую лабораторию с сопроводительными документами. В лаборатории в асептических условиях в каждый флакон вносят 2,0 мл питательной среды (агара, бульона или другой) и закрывают стерильными резиновыми пробками. Далее флаконы с тестами из паровых стерилизаторов помещаются в термостат с температурой 55 °C, из воздушных стерилизаторов – с температурой 37 °C на 7 суток. Каждый день контролируются результаты посевов. В качестве контроля обязательно используют тест, который не подвергается действию стерилизующего агента. Как правило, рост тест‑культуры отмечается уже на 1‑2‑е сутки.

Основанием для оценки эффективности работы стерилизатора служит гибель спор в тесте после стерилизации, т. е. отсутствие помутнения питательной среды. В случае помутнения готовят мазок с окрашиванием по Грамму и производят высев на питательный агар для сопоставления выделенной культуры с контрольной. Рост на агаре любой другой культуры и наличие в мазке кокков, серраций и т. д. относят к загрязнению при посеве. При наличии роста тест‑культуры и обнаружении ее в мазке ищут причины неудовлетворительной работы стерилизатора и осуществляют повторный его контроль.

В процессе контроля возможны варианты, когда результаты химического и бактериологического тестов не совпадают.

1. Химические тесты расплавились, максимальная температура на термометрах соответствует режиму, а бактериальный тест положительный. Это говорит о том, что температура стерилизации была достигнута, но на короткое время, недостаточное для гибели тест‑культуры, т. е. материалы и инструменты остались нестерильными.

2. Бактериальный тест отрицательный (тест‑культура погибла), а химический тест не изменил своего агрегатного состояния. Это свидетельствует о том, что температура в стерилизаторе чуть ниже температуры плавления химического теста, т. е. ниже допустимой для данного режима, но достаточно высока и продолжительна для гибели тест‑культуры. Инструменты и материалы в данном случае тоже считаются нестерильными.

Оперативные (физические и химические) и бактериологический методы контроля взаимно дополняют друг друга, поэтому показателями качественной работы стерилизующей аппаратуры являются:

1) отсутствие роста микроорганизмов при посеве всех биотестов на питательной среде;

2) изменение исходного состояния (цвета, агрегатного состояния) химических индикаторов;

3) отклонение температуры в различных точках камеры стерилизатора от номинального значения.

Технический контроль и ремонт стерилизационной аппаратуры проводят специализированные объединения по договору с лечебными учреждениями или специалисты с техническим образованием.

Контроль стерильности изделий медицинского назначения В целях профилактики внутрибольничных инфекций в ЛПУ осуществляется постоянный контроль стерилизации медицинских изделий и соблюдения асептических условий их использования. Бактериологические лаборатории санитарно‑эпидемиологических станций и ЛПУ проводят контроль стерильности только тех ИМН, которые стерилизуются в самом ЛПУ. Бактериологический контроль осуществляется санитарно‑эпидемиологической станцией не реже 2 раз в год, лабораторией ЛПУ – не реже 1 раза в месяц. Забор проб на стерильность производит специально назначенный лаборант санитарно‑эпидемиологической станции или медицинская сестра под руководством сотрудника бактериологической лаборатории со строжайшим соблюдением правил асептики.

Бактериологическому контролю подвергаются следующие виды изделий:

1) хирургические инструменты;

3) системы переливания крови многоразового использования;

4) зонды, катетеры;

5) резиновые перчатки и другие изделия из резины и пласти‑катов;

6) хирургический шовный материал;

7) различная аппаратура (аппараты экстракорпорального кровообращения и др.);

8) перевязочные материалы;

9) операционное белье.

В ЛПУ, имеющих ЦСО, контролю на стерильность подлежит не менее 1 % от числа одновременно простерилизованных изделий одного вида. В учреждениях, не имеющих ЦСО и осуществляющих стерилизацию в отделениях и кабинетах, контролю подлежат не менее 2 предметов одного вида медицинского инструментария и не менее 2 предметов одного наименования изделий из текстиля, одновременно простерилизованных. При централизации процессов стерилизации все изделия, подлежащие контролю, направляют в бактериологическую лабораторию в упаковке, в которой осуществлялась их стерилизация (пакетах, биксах, мягких упаковках). Перед доставкой в лабораторию упаковки дополнительно завертывают в стерильную простыню или мешок. При децентрализованной стерилизации забор проб проводят в стерильные емкости с соблюдением строжайших правил асептики непосредственно перед началом работы.

Посев исследуемых изделий желательно проводить в настольных боксах с ламинарным потоком стерильного воздуха; при отсутствии таких боксов – в боксированных помещениях (боксе с предбоксником). Для обеспечения асептических условий лаборант должен провести дезинфекционную обработку: поверхности помещения обеззараживают 3–6%‑ными растворами перекиси водорода, облучают ультрафиолетовыми лучами с использованием бактерицидных кварцевых ламп. Инструменты для манипуляций, посуда и спецодежда для работы должны быть стерильными. Перед предбоксником снимают наружную мягкую упаковку с исследуемых предметов, в предбокснике пакеты и стерилизацион‑ные коробки протирают 6 %‑ным раствором перекиси водорода и оставляют на 30 мин на стерильном лотке. Через указанное время изделия вносят в бокс; при поступлении изделий в мягкой двухслойной упаковке наружную снимают в предбокснике, во внутренней – сразу переносят в бокс.

Контроль стерильности изделий проводят путем погружения в питательные среды целого изделия или его части. В исключительных случаях, когда контролю подвергают изделия больших размеров, пробы забирают путем смыва стерильной салфеткой, предварительно увлажненной стерильным физиологическим раствором, стерильной водопроводной водой или раствором соответствующего нейтрализатора. Посев с предметов одного наименования, их частей или смывов с одного предмета проводят одновременно на две питательные среды: тиогликолевую и бульон Сабуро. Первую используют для выявления бактерий (как аэробных, так и анаэробных), вторую – для выявления грибов.

Посевы в тиогликолевую среду культивируют в термостате при температуре 32 ± 1 °C, в бульоне Сабуро – при 22 ± 1 °C. После стерилизации паровым или воздушным способом посевы термостатируют в течение 7 суток, после стерилизации радиационным, газовым способами и химическими растворами – 14 суток. При отсутствии роста микроорганизмов во всех посевах с изделий из одной загрузки паровых, воздушных или газовых стерилизаторов, одной партии изделий, стерилизованных радиационным способом, или из одной группы изделий, подвергавшихся одномоментно стерилизации растворами в одной емкости, изделия считают стерильными. В случае прорастания посевов (помутнения питательной среды, образования осадка) готовят мазки для микроскопического подтверждения роста микробов. Следует иметь в виду, что рост вегетативной микрофлоры в единичных пробирках может иметь место в результате загрязнения их в процессе посева. Исключение составляют стрептококки в посевах с изделий, простерилизованных радиационным способом. Однако некоторые исследователи считают, что вторичное инфицирование стерильных изделий происходит после стерилизации на различных этапах: сушки, выгрузки из стерилизаторов, транспортировки и хранения. Поэтому материал подлежит повторному исследованию. Заключение о стерильности образцов, простерилизованных газовым способом, делают через 14 суток, простерилизованных паровым и воздушным способами – через 8 суток.

Бактериологический метод включает бактериоскопию материала от больного, выделение чистой культуры возбудителя и его идентификацию с определением чувствительности к антибиотикам и химиопрепаратам.

Выбор материала для исследования бактериоскопическим методом зависит от предполагаемой этиологии заболевания, стадии болезни с учетом ее патогенеза, биологических свойств возбудителя и других моментов.
1. При инфекционных болезнях, протекающих с бактериемией (брюшной тиф, генерализованные и септические формы сальмонеллеза); при сепсисе любой этиологии, вызываемом не только гноеродной кокковой микрофлорой, синегнойной палочкой, но и более редкими ее возбудителями (Serratia Salinaria, неферментирующие бактерии, анаэробы, L-формы стрептококка (метод Сукнева) и другие микроорганизмы), прибегая в этих случаях к посевам на специальные питательные среды. Следует подчеркнуть, что успех частоты и спектр выделяемых возбудителей из крови и других биологических секретов больного зависят от эрудиции, пытливости, настойчивости и упорства работников бактериологической лаборатории.
2. Спинномозговая жидкость (гнойные менингиты; туберкулезный менингит при длительном выращивании (более месяца) на специальных для выделения туберкулезных бактерий питательных средах.
3. Мокрота (острые пневмонии и трахеобронхиты, туберкулез, коклюш, чума, редкие формы брюшного тифа (пневмотиф), легионеллез, респираторный микоплазмоз и хламидиозы).
4. Слизь, гной с миндалин (стрептококковые и стафилокковые ангины).

5. Налет и слизь с миндалин, из зева и носа, отделяемое с конъюнктивы, половых органов (дифтерия).
6. Соскоб со слизистой носа (проказа).
7. Отделяемое из носа и ротоглотки (синуиты, озена, риносклерома).

8. Отечная жидкость, кусочки пораженных мышц, некрозированные ткани (анаэробные инфекции); отделяемое ран (ботулизм; в случае необходимости и столбняк).
9. Пунктат из увеличенных лимфоузлов (туберкулез, токсоплазмоз).
10 Содержимое карбункула и пунктат из нагноившихся лимфоузлов (чума, туляремия, септикопиемия, сибирская язва).

Бактериологические исследования при особо опасных инфекциях (чума, туляремия, бруцеллез, холера (при которой исследуются только испражнения(!)) выполняются в специальных режимных лабораториях, исключающих возможность самозаражения ее сотрудников при работе с бактериальными культурами и распространение возбудителей за пределы этих лабораторий.

Серологические исследования. Внедрены в клинику несколько позднее бактериологического метода, предложенного Р. Кохом. В 1896 г. Ф. Видаль обнаружил, что сыворотки крови больных брюшным тифом к концу 1-й недели болезни приобретают способность агглютинировать брюшнотифозную палочку - возбудителя брюшного тифа (положительная реакция Видаля). При полимикробной этиологии инфекционных болезней после открытия Видаля стали также прибегать к определению титров сывороточных агглютининов к выделяемым из патологического материала нескольким видам бактерий (реакция аутовидаля) и контролировать их динамику в зависимости от стадии болезни. Наиболее высокие титры агглютининов к одному из видов выделенных бактерий свидетельствуют в пользу его большей этиологической причастности к развитию болезни.

Уже в начале применения реакции Видаля в клинике было замечено, что самые тяжелые формы, например, брюшного тифа могут протекать при отсутствии в крови агглютининов (отрицательная реакции Видаля), что указывает на относительную диагностическую ценность этого метода как при брюшном тифе, так и при других инфекционных болезней. Позднее он был заменен более чувствительными серологическими методами. Но приоритетное значение открытия Видаля останется навсегда.

В настоящее время для серологической диагностики бактериальных инфекций применяют более чувствительные методы, когда антиген бактерий сорбируют на поверхности эритроцитов (эритроцитарные диагностикумы1). Таким образом, были разработаны принципиально новые серологические реакции: прямой (РПГА) и непрямой гемагглютинации (РИГА). Они широко применяются для серологической диагностики многих бактериальных, вирусных и других инфекций (брюшного тифа, сальмонеллеза, шигеллезов, бруцеллеза, туляремии и др.). Сохраняет свое диагностическое значение реакция преципитации при некоторых заболеваниях (ботулизме и сибирской язве - реакция Асколи для ее диагностики у животных). В серодиагностике особенно широко в настоящее время применяется реакция связывание комплемента (РСК), предложенная в 1901 г. французскими исследователями Борде и Жангу (сифилис, гонорея, бруцеллез, токсоплазмоз, туберкулез, проказа, сап). РСК имеет наибольшее значение для серодиагностики вирусных инфекций (грипп, другие ОРВИ, герпес, энцефалит, эпидемический паротит, орнитоз и др.), а также многочисленных риккетсиозов.