Микобактериальная инфекция при спиде

Рубрика МКБ-10: B20.0

Содержание

Mycobacterium Avium Complex (МАС-инфекция)

Частое осложнение СПИДа — диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare (Mycobacterium avium complex). Показано, что эта инфекция значительно снижает продолжительность жизни больных СПИДом, а ее лечение приводит к улучшению состояния и повышает выживаемость. Риск инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, особенно высок при значительном снижении числа лимфоцитов CD4. Это инфекционное осложнение возникает в течение года примерно у 8% больных, число лимфоцитов CD4 у которых ниже 100 мкл –1 . Если число лимфоцитов CD4 более 100 мкл –1 , диссеминированная инфекция, вызванная этим возбудителем, возникает гораздо реже.

Mycobacterium avium-intracellulare — условно-патогенные микроорганизмы, которые обычно обнаруживаются в почве и воде. Наиболее частый источник заражения — загрязненная вода.

Как правило, диссеминированная диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare (Mycobacterium avium complex) не имеет специфической клинической симптоматики. Большинство пациентов предъявляют жалобы на высокую лихорадку (более 40 °С), выраженную потерю массы тела (более 10% массы тела), диарею, боли в животе. При наличии подобной симптоматики у больного с ВИЧинфекцией с количеством CD4-лимфоцитов менее 100 клеток/мкл необходимо исключить микобактериоз. Возможно развитие очаговых поражений в виде лимфаденитов различной локализации (шейные, паховые, брюшные лимфатические узлы), остеомиелита (позвонков), артритов, поражений кожи. При ультразвуковом исследовании часто регистрируют увеличение размеров печени и селезенки.

Подтвердить диагноз микобактериоза можно на основании выделения Mycobacterium avium-intracellulare при посеве крови, пунктата костного мозга, биопсийного материала. Обнаружение микобактерий в кале, мокроте или бронхоальвеолярном лаваже при отсутствии клинической симптоматики может свидетельствовать только о колонизации слизистых. Терапию в таких случаях назначать нецелесообразно.

Пациентам показано назначение комплексной терапии, включающей макролиды (кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки или азитромицин по 600 мг 1 раз в сутки) в сочетании с этамбутолом (1200 мг/сут) и рифабутином (300 мг/сут). Продолжительность терапии, как правило, составляет не менее 6 мес.

При одновременном использовании АРВТ лечение микобактериоза можно прекратить после повышения количества CD4-лимфоцитов (более 100 клеток/мкл). Доза кларитромицина обычно не превышает 500 мг 2 раза в сутки. Вместо кларитромицина можно назначать азитромицин, который меньше влияет на систему цитохрома P-450. В качестве резервных препаратов применяют: амикацин (15 мг/кг в сутки внутривенно), фторхинолоны (левофлоксацин по 500 мг внутрь 1 раз в сутки, ципрофлоксацин по 500-750 мг внутрь 2 раза в сутки).

Существуют лекарственные взаимодействия кларитромицина и ряда АРВП: AUC (площадь под кривой) кларитромицина повышается при одновременном приеме с индинавиром (на 50%), ритонавиром (на 75%), ампренавиром (на 18%), лопинавиром/ритонавиром (на 77%), атазанавиром (на 94%), невирапином (на 26%) и саквинавиром (на 177%). При совместном приеме атазанавира и кларитромицина последний следует использовать в половинной дозе или назначить другой препарат, поскольку повышение концентрации кларитромицина увеличивает риск удлинения интервала Q-T на кардиограмме.

Одновременный прием кларитромицина и указанных выше АРВП не требует коррекции дозы кларитромицина, за исключением сочетания кларитромицина с лопинавиром/ритонавиром или ритонавиром у больных с почечной недостаточностью. Одновременный прием эфавиренза снижает концентрацию кларитромицина на 39%, поэтому целесообразно заменить его азитромицином.

Больным с ВИЧ-инфекцией при количестве CD4-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл можно назначить профилактику микобактериозов макролидами (азитромицин по 1200 мг 1 раз в неделю) или рифабутином (ежедневно по 150 мг). При увеличении числа CD4-лимфоцитов более 100 клеток/мкл можно прекратить первичную профилактику (через 3 мес) и поддерживающую терапию (через 6 мес).

Развитие МАС-инфекции как проявление синдрома восстановления иммунитета

Клиническая симптоматика микобактериоза обычно развивается в течение первых 3 мес после начала АРВТ (в раде случаев синдром восстановления иммунитета наблюдают через 6-8 мес) у больных с исходно низким количеством CD4-лимфоцитов (менее 50 клеток/мкл) и хорошим вирусологическим и иммунологическим ответом на лечение (РНК ВИЧ 100 клеток/мкл). Как правило, клинические проявления МАС-инфекции включают лихорадку, увеличение лимфатических узлов шеи, средостения, брыжейки. Возможно развитие перикардита, остеомиелита, кожных абсцессов, бурситов, поражения ЦНС.

Терапевтическая тактика включает: продолжение АРВТ по прежней схеме, терапию МАС-инфекции, применение нестероидных противовоспалительных средств и в ряде случаев стероидов (преднизолон - по 20-40 мг/сут в течение 4-8 нед).

ВИЧ-инфекция и СПИД [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. акад. РАМН В.В. Покровского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Полякова Анастасия Александровна, Никольская Марина Викторовна

Изучены клинические особенности туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных с летальным исходом на территории Пензенской области в 2014-2017 гг. Выяснено, что в структуре микобактериальной инфекции преобладали генерализованные формы; туберкулез органов дыхания чаще протекал в диссеминированной форме.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Полякова Анастасия Александровна, Никольская Марина Викторовна

МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

А. А. Полякова, М. В. Никольская

СТРУКТУРА МИКОБАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

Аннотация. Изучены клинические особенности туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных с летальным исходом на территории Пензенской области в 2014-2017 гг. Выяснено, что в структуре микобак-териальной инфекции преобладали генерализованные формы; туберкулез органов дыхания чаще протекал в диссеминированной форме.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, коморбидные состояния, генерализованный туберкулез, туберкулез легких.

Анализ причин летальных исходов ВИЧ-ифицированных актуален не только для клиницистов, но и для работников органов здравоохранения, так как уровень летальности

на поздних стадиях отражает уровень организации оказания медицинской помощи этим больным [5]. Поэтому одной из важнейших задач всемирного здравоохранения является предотвращение распространения сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулеза [7—9].

Цель: изучить клинические особенности заболеваний, вызванных микобактерия-ми, у ВИЧ-инфицированных пациентов с летальным исходом.

Материалы и методы

В исследование включено 92 пациента с коморбидными состояниями - ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, умерших в 2014-2017 гг. Проведен ретроспективный анализ и обработка данных амбулаторных карт и протоколов патологоанатомического вскрытия. Выполненная работа не нарушала правил конфиденциальности в отношении больных ВИЧ-инфекцией. Проанализированы пол, возраст, социальное положение больных, клинические проявления микобактериальной инфекции при наступлении летального исхода. Статистический анализ и обработка полученных данных проведена с помощью стандартной программы Statistica 10.

Результаты и обсуждение

За период 2014 по 2017 г. на территории Пензенской области умерло 338 больных с лабораторно подтвержденной ВИЧ-инфекцией, у 92 пациентов (27,2 %) наблюдалось сочетание ВИЧ-инфекции с туберкулезом (рис. 1).

■ВИЧ-инфекция без туберкулеза ВИЧ-инфекция и туберкулез Рис. 1. Причины летальных исходов при ВИЧ-инфекции

Среди умерших от коморбидных состояний преобладали мужчины - 78 человек (84,8 %), женщин было 14 (15,2 %). В возрастной структуре умерших преобладали лица наиболее трудоспособного, репродуктивного и социально активного возраста: средний возраст пациентов составил 38,2 ± 5,4 года. Несмотря на трудоспособный возраст, большинство умерших -74 человека (80,4 %) - не имели работы, 18 человек (19,6 %) были трудоустроены. Летальность ВИЧ-инфицированных с коморбидными состояниями почти в три раза выше у городских жителей - 68 случаев (73,9 %), чем у жителей сел - 24 случая (26,1 %).

Пациенты были разделены на две группы: первая группа - больные с ВИЧ-инфекцией и генерализованным туберкулезом, вторая группа - ВИЧ-инфицированные с сопутствующим туберкулезом легких. Первая группа ВИЧ-инфицированных включала 58 пациентов, из них 44 человека - 75,9 % (подгруппа 1А) - скончались в результате генерализованной микобактериальной инфекции без поражения центральной нервной системы (ЦНС); у 14 (24,1 %) больных (подгруппа 1Б) генерализованный туберкулезный процесс сочетался с поражением ЦНС (рис. 2.).

"0,00 0 о 60.00% 50,00 0 О 40,00 Я о 30,00 о о 20,00 о о 10,00 о о

Генерализованная микобактериальная инфекция без поражения ЦНС

Генерализованная микобактериальная инфекция с поражением ЦНС

Рис. 2. Структура генерализованной микобактериальной инфекции

В подгруппе 1А чаще всего встречалась микобактериальная инфекция без сопутствующих заболеваний - 30 случаев (51,7 %), сочетание с пневмоцистной пневмонией было выявлено у пяти (8,6 %) больных, с генерализованным кандидозом - у четырех (7 %) человек, с сепсисом - у двух (3,5 %) пациентов; сочетание генерализованного туберкулеза с раком легкого, абсцессом поджелудочной железы, генерализованной цито-мегаловирусной инфекцией выявлены у одного (1,7 %) больного. В подгруппе 1Б у ВИЧ-инфицированных больных с генерализованной микобактериальной инфекцией наблюдалось поражение ЦНС в виде менингоэнцефалита - 10 случаев (17,2 %) и токсоплазмоза головного мозга - четыре случая (6,8 %).

Вторая группа ВИЧ-инфицированных включала 34 пациента, из них у 31 человека (91,2 %) туберкулез легких не сочетался с поражением ЦНС (подгруппа 2А), у трех (8,8 %) больных выявлено вовлечение в патологический процесс головного мозга (подгруппа 2Б) (рис. 3).

"0,00 0 о 60,00 0 о

50,00 0 о 40,00° о 30.00 О 20.00 о о 10.00 % 0.00 Чо

Туберкулез легких Туберкулез легких без поражения ЦНС с поражением ЦНС

Рис. 3. Сочетание туберкулеза легких и поражения ЦНС у ВИЧ-инфицированных

В подгруппе 2А изолированный туберкулез легких встречался наиболее часто -у 27 больных (79,42 %), но были и сочетания туберкулеза легких с саркомой Капоши и с бактериальной пневмонией - по два случая (по 5,88 % соответственно). В подгруппе 2Б поражение ЦНС наблюдалось у трех пациентов в виде энцефалопатии, гнойного менинго-энцефалита и абсцесса головного мозга неуточненной этиологии (по 2,94 %). Во второй группе больных диссеминированный туберкулез легких выявлен у 17 (50 %) пациентов, инфильтративная форма туберкулеза - у пяти (14,7 %) человек, фиброзно-кавернозная форма - у 12 (35,3 %) больных (рис. 4).

Диссеминированная Фиброзно-кавернозная Инфильтративная форма форма форма

Рис. 4. Структура туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных

Таким образом, микобактериальная инфекция является одной из ведущих причин летальных исходов при ВИЧ-инфекции - 27,2 % случаев. В структуре микобактериоза преобладают генерализованныеформы - 63 %, в том числе у 24,1 % больных отмечалось поражение центральной нервной системы. Туберкулез легких как сопутствующее заболевание выявлен у 37 % пациентов; в структуре преобладал диссеминированный туберкулез легких (50 %).

3. Азовцева, О. В. Летальные исходы у больных с ВИЧ-инфекцией, параллели с адекватностью диагностики, диспансеризации и лечения / О. В. Азовцева, Т. С. Трофимова, Г. С. Архипов, О. В. Огурцова, А. М. Пантелеев, Н. А. Беляков // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2018. -Т. 10, № 3. - С. 90-101.

4. Степанова, Е. В. Герпесвирусные заболевания и ВИЧ-инфекция : учеб.-метод. пособие для врачей / Е. В. Степанова. - СПб. : Балтийский мед. образовательный центр, 2009. - 60 с.

5. Азонцева, О. В. Анализ основных причин летальных исходов у ВИЧ-инфицированных больных / О. В. Азонцева, Т. Е. Богачёва, В. Р. Вебер, Г. С. Архипов // ВИЧ-инфекция и иммуносу-прессия. - 2018. - Т. 10, № 1. - С. 84-91.

6. Нефедов, В. П. Случай генерализованного милиарного туберкулеза у ВИЧ-инфицированного больного / В. П. Нефедов, Р. Ш. Валиев, Н. А. Цибулькин, Д. Э. Циплаков / / Казанский медицинский журнал. - 2016. - Т. 87, № 5. - С. 377-379.

8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. - М. ; Тверь : Триада, 2014. - 56 с.

9. Фролова, О. П. Состояние контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации, межсекторальное и межведомственное взаимодействие при организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией / И. В. Щукина, О. А. Новоселова, М. В. Волик, В. А. Стаханов, А. Б. Казенный // Туберкулез и болезни легких. - 2014. -№ 4. - С. 26-31.

Полякова Анастасия Александровна, студентка, Пензенский государственный университет. E-mail: [email protected]

Никольская Марина Викторовна, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет. E-mail: [email protected]

Полякова, А. А. Структура микобактериальной инфекции у ВИЧ-инфицированных / А. А. Полякова, М. В. Никольская // Вестник Пензенского государственного университета. - 2018. - № 4 (24). - С. 47-51.

Этиология.

Разнообразие атипичных микобактерий представлено в таблице 14. Выделяют 4 группы Ryuniona (I, II, III, IV). Говоря об атипичных микобактериях, обычно подразумевают Mycobacterium avium-intracellulare (другое название — Mycobacterium avium complex, MAC), так как по частоте вызываемых инфекций этот вид далеко опережает все другие, включая M.celatum, M.kansasii, M. xenopi и M.genavense.

Эпидемиология.

Бактерии MAC распространены повсеместно, они обнаруживаются у различных животных, в почве, воде и продуктах питания. 7-12% взрослых были ранее инфицированы МАС, хотя частота заболевания варьирует в различных географических регионах.

Инфицирование происходит при ингаляции или инокуляция МАС через респираторный или гастроинтестинальный (часто при употреблении некипяченой воды) тракт.

Хотя MAC можно обнаружить в мокроте и кале у лиц, у которых нет клинических проявлений инфекции (носителей), инфекция развивается только при тяжелом иммунодефиците с числом лимфоцитов CD4 100 000 копий/мл), предшествующие ОИ (особенно ЦМВИ), предшествующая колонизация респираторного или гастроинтестинального тракта МАС, и редукция in vitro лимфопролиферативного иммунного ответа на M. аvium антиген.

Не выявлено факторов внешней среды или образа жизни тесно ассоциированных с последующим развитием МАС-инфекции у предрасположенных пациентов.

Показано, что наиболее часто МАС-инфекция с поражением легких возникает у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, получающих кислотоснижающую терапию, что дает возможность микроорганизмам выживать в условиях кислой среды желудка.

Изолировать больных нет необходимости. Домашние или тесные контакты с больным МАС не имеют повышенного риска инфицирования и передача от человека к человеку маловероятна.

До появления эффективной АРТ и химиопрофилактики, диссеминированная МАС-инфекция развивались у 20-40% больных на стадии СПИД (Nightingale, 1992). Для лиц с уровнем CD4 100-200 клеток/мкл частота составляет 2 случая на 100 человека-лет. С появлением АРТ инфекции, вызванные атипичными микобактериями, стали редкостью (Karakousis, 2004). Однако изменилось и их течение. Раньше они протекали в основном как хроническая диссеминированная инфекция и нередко сочетались с кахексией. Сегодня они чаще встречаются в очаговых формах и почти всегда связаны с синдромом восстановления иммунитета . Сегодня возможны такие проявления инфекции, которые никогда не встречались раньше.

Наиболее часто наблюдают заболевание, вызываемое Mycobacterium avium complex (этиологический агент > 95% случаев атипичного микобактериоза на стадии СПИД). После установления диагноза инфекции, вызванной данным возбудителем, более 50% больных умирают в течение 6-10 мес.

Не исключено, что даже частичное подавление вирусной нагрузки достаточно для восстановления специфического иммунного ответа против MAC (Havlir, 2000). В результате восстановления иммунитета возможно даже полное выздоровление (Aberg, 1998).

Клиника.

После колонизации MAC слизистых оболочек пищеварительного тракта и дыхательных путей следует генерализация инфекционного процесса с развитием бактериемии. Изолированное поражение пищеварительного тракта с развитием эзофагита, дуоденита, энтерита или колита наблюдается реже. Генерализация процесса сопровождается поражением лимфатических узлов брыжейки. При диссеминации инфекции в патологический процесс вовлекается печень, селезенка и другие органы ретикуло-эндотелиальной системы. При гистологическом исследовании в этих органах обнаруживают макрофаги и тканевые гистиоциты с большим количеством внутриклеточных микроорганизмов.

Клинический спектр поражений, вызываемых атипичными микобактериями, представлен.

Клинические проявления	Возбудители
Поражение легких	Mycobacterium avium complex

Mycobacterium xenopi Лимфадениты различной локализации Mycobacterium avium complex

Mycobacterium scrofulaceum Поражение кожи Mycobacterium marinum

Mycobacterium ulceranse Диссеминированная инфекция Mycobacterium avium complex

Mycobacterium haemophilum

Клинические проявления заболевания, вызванного MAC протекают наиболее тяжело, зависят от иммунного статуса пациентов.

У больных с количеством лимфоцитов CD4 > 200 клеток/мкл развиваются локализованные поражения, в том числе легких, проявляющееся повышением температуры тела, кашлем, увеличением шейных и надключичных лимфатических узлов. При рентгенографии ОГК обнаруживают инфильтративные изменения.

Другие локализованные проявления МАС-инфекции описаны более часто среди пациентов, которые получают или отвечают на АРТ. Очаговые синдромы включают лимфаденит, пневмонит, перикардит, остеомиелит, абсцессы кожи и мягких тканей, генитальные язвы или инфекцию ЦНС.

Локализация гнойного лимфаденита может быть любой (описаны абсцессы шейных, паховых и мезентериальных лимфоузлов, в некоторых случаях с образованием свищей). Лимфаденит нередко принимает затяжное течение, иногда даже, несмотря на хирургическое лечение. Любой абсцесс на фоне тяжелого иммунодефицита и восстановления иммунитета с высокой вероятностью указывает на инфекцию, вызванную атипичными микобактериями. В число распространенных очаговых инфекций входят также поражения кожи, остеомиелит (особенно позвонков) и гнойный артрит (описаны случаи артрита коленного сустава, суставов кисти).

При тяжелой иммуносупрессии развивается диссеминированная форма заболевания, в клинике которой преобладают симптомы поражения пищеварительного тракта – диарея, потеря массы тела, анорексия; общие симптомы – утомляемость, слабость, повышение температуры тела до фебрильной; гепато- и спленомегалия. У 25% больных с диссеминированной формой заболевания наблюдают поражение легких, при котором на рентгенограмме ОГК выявляют очаговые инфильтративные изменения в нижних долях, увеличение прикорневых лимфатических узлов.

Заболевание обычно начинается остро, с высокой температуры (высокие размахи температуры), ознобов, болей в грудной клетке и кашля с отделением умеренного количества вязкой мокроты; нередко отмечается кровохарканье и кровотечения. Затем появляются выраженная слабость, повышенная потливость ночью, быстро присоединяется одышка. Характерна кахексия. Лимфоузлы часто увеличены, однако в первую очередь обращают на себя внимание не их размеры, а количество (Gordin, 1997). Дифференциальный диагноз должен включать ТБ и лимфому. При УЗИ выявляется увеличение печени и селезенки.

В крови обычно обнаруживается повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ); этот симптом у больных с тяжелым иммунодефицитом с высокой вероятностью указывает на инфекцию, вызванную MAC. Эту инфекцию следует исключать и при появлении анемии. Цитопения, особенно анемия, нередко указывает на поражение костного мозга.

Наиболее характерные клинические и лабораторные признаки диссеминированной МАС-инфекции представлены.

Клинические

признаки — лихорадка – отмечается почти у всех больных и может достигать очень высоких цифр (до 41-42 0 С);

— ночные поты – наблюдаются почти так же часто, как и лихорадка;

— уменьшение массы тела; диарея, боли в животе могут быть обусловлены непосредственным поражением стенки кишечника микобактериями;

— лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Лабораторные признаки — анемия, при которой требуются гемотрансфузии;

— снижение показателя гематокрита;

— повышение активности ЩФ;

Симптомы диссеминированной инфекции, вызванной MAC, обычно неспецифичны. При лихорадке, потере веса и диарее у больных с числом лимфоцитов CD4

Диагностика. Диссеминированную MAC-инфекцию нередко бывает трудно диагностировать. Материал для исследования нужно брать из всех очагов инфекции.

При подозрительной клинической симптоматике проводят посев крови на микобактерии. Посев крови на специальные среды служит основным методом диагностики инфекций, вызванных MAC. У большинства больных с клиническими проявлениями инфекции интенсивность микобактериемии такова, что возбудитель обнаруживается в большинстве (86-98%) или во всех посевах крови. Хотя MAC обычно растут быстрее, чем M.tuberculosis, получение результатов посева и исключение ТБ может занять несколько недель.

Поскольку при диссеминированной инфекции часто поражаются печень и костный мозг, микобактерии можно обнаружить в окрашенных на КУБ препаратах, приготовленных из биоптатов этих органов. Проводятся также посевы материала, полученного при биопсии. При анемии в диагностике часто помогает пункция костного мозга.

Также делают посев кала. Значение мокроты невелико. Если MAC обнаруживается в кале, мокроте или жидкости, полученной при БАЛ, инфекцию, требующую лечения, бывает трудно отличить от простой колонизации слизистых. В этих случаях, если общих симптомов нет, лечение начинать не следует. Такая же тактика относится и к Mycobacterium kansasii (Kerbiriou, 2003).

В материале, полученном из абсцессов, возбудитель обнаруживается почти всегда.

Предварительный диагноз заболевания устанавливают на основании клинической картины и выявления микобактерий в мазках кала, мокроты, окрашенных по Цилю-Нильсену, или препаратах, приготовленных из пунктата костного мозга, биоптатов печени или лимфатических узлов.

Лечение МАС-инфекции у детей.

Лечение МАС-инфекции у детей включает комплексную химиотерапию ципрофлоксацином, рифабутином и кларитромицином и проводится независимо от возраста. Жидких лекарственных форм рифабутина нет, однако суспензию можно приготовить самостоятельно: содержимое капсулы развести в вишневом или сахарном сиропе (10 мг/мл).

Схема лечения представлена. Курс антибактериальной терапии составляет 6 месяцев.

Противомикробный препарат	Доза	Частота приема	Способ применения
Ципрофлоксацин

+ 30 мг/кг 2 раза в сутки (макс.доза 750 мг) внутрь Рифабутин

+ 10-20 мг/кг 1 раз в сутки (макс.доза 300 мг/сут) внутрь Кларитромицин 7,5 мг/кг 2 раза в сутки (макс.доза 550 мг) внутрь

Вторичная профилактика необходима всем пациентам, леченным по поводу МАС-инфекции. Проводится теми же препаратами и в тех же дозах, что и для первичной профилактики (табл.18). Вторичная профилактика может быть прекращена у пациентов, которые получают ее > 12 мес. и имеют стабильный (сохраняющийся более 3-6 мес.) рост CD4 > 100 клеток/мкл.

Первичная профилактика МАС-инфекции начинается при уровне CD4 100 клеток/мкл и сохраняется на таком уровне в течение 3 месяцев.

К сожалению, ни одна из существующих ныне классификаций не удовлетворяет всем требованиям клиницистов. Это явилось причиной создания в нашей стране классификации [Покров­ский В.И., 1989], согласно которой в течении заболевания выде­лены 4 стадии:

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений (острая инфекция, бессим­птомная инфекция, генерализованная лимфаденопатия).

3. Стадия вторичных заболеваний:

А — потеря менее 10 % массы тела; грибковые, вирусные, ба­ктериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясыва­ющий лишай, повторные фарингиты, синуситы;

Б — потеря более 10 % массы тела, необъяснимая диарея или лихорадка продолжительностью более 1 мес, волосистая лейко­плакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, ба­ктериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий ли­шай, локализованная саркома Капоши;

В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибко­вые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, ати­пичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии.

4. Терминальная стадия.

Введение в классификацию стадии инкубации, включающей период от момента заражения до первых клинических проявле­ний и/или выработки антител дало возможность при использова­нии методик, позволяющих выявлять в зараженном организме вирус или его фрагменты, диагностировать заболевание и на этой стадии. Стадия первичных проявлений включает состояния, обусловленные непосредственно взаимодействием макроорганизма с ВИЧ. Присоединение на фоне иммунодефицита вторич­ных возбудителей и появление опухолей свидетельствует о пере­ходе болезни в стадию вторичных заболеваний. Терминальная стадия может развиться не только в результате прогрессирования состояний, характерных для стадии ЗВ, но и вследствие пора­жения ЦНС, вызванного другими, помимо ВИЧ, возбудителями. Таким образом, в данную классификацию вмещаются все прояв­ления болезни от момента заражения до гибели больного. Среди взрослых больных ВИЧ-инфекцией 74 % имеют те или иные кли­нические проявления болезни, а 70 % — лабораторные признаки клеточного иммунодефицита. Больные с клиническими проявле­ниями, соответствующими определению СПИДа по критериям CDC, составляют лишь 5 %. Поскольку число больных СПИДом не отражает общего уровня заболеваемости и четкой клинической грани между этими больными и остальными больными ВИЧ-инфекцией нет, то считают, что выделение их в отдельную группу нецелесообразно как с эпидемиологической, так и с кли­нической точки зрения.

Патологическая анатомия. Морфология ВИЧ-инфекции складывается из изменений лимфатических узлов, характерных поражений ЦНС (связанных с ВИЧ) и морфологии оппортунистических инфекций и опухолей. В стадии СПИДа фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов сменяется истощением лимфоидной ткани. Лимфатические узлы резко уменьшаются, определяются с тру­дом. К специфическим проявлениям СПИДа относят ВИЧ-энцефаломиелит с поражением преимущественно белого ве­щества и подкорковых узлов. Микроскопически характерно об­разование глиальных узелков, многоядерных симплатов (в кото­рых удается обнаружить частицы ВИЧ при электронно-микро­скопическом исследовании). Характерны очаги размягчения и вакуолизация белого вещества, особенно боковых и задних рогов спинного мозга. Благодаря демиелинизации белое вещество при­обретает серый оттенок.

Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерны тяжелое рецидивирующее течение часто с генерали­зацией процесса и устойчивость к проводимой терапии. Оппорту­нистические инфекции могут вызываться простейшими (пневмо-цистами, токсоплазмами, криптоспоридиями); грибами (рода Candida, криптококками), вирусами (цитомегаловирусами, виру­сами герпеса, некоторыми медленными вирусами); бактериями (Mycobacterium avium intracellulare, легионеллой, сальмонеллой).

Одна из самых характерных оппортунистических инфек­ций — пневмоцистная (Pneumocystis carinii) пневмония, являю­щаяся основной причиной смерти у 65—85 % больных ВИЧ-ин­фекцией в США и странах Европы. P.carinii — одноклеточный микроорганизм, который может существовать в стадии цисты или вегетативной форме, локализуется в просвете легочных аль­веол. Пневмоцистоз у лиц с нарушениями клеточного иммуните­та может развиваться вследствие предшествующего наличия пневмоцист в легочных очагах латентной инфекции либо в ре­зультате свежего инфицирования. В легочной ткани P.carinii спо­собны к длительному персистированию, находясь в стадии цист. В случае активации возбудителя и усиленном его размножении происходят отек и десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью. При этом развивается гипоксия, а при быстром прогрессировании болезни возможно нарастание дыхательной недостаточности с развитием отека лег­ких. Типична нарастающая одышка на фоне скудных физикальных и рентгенологических данных. Характерно, что у ВИЧ-инфицированных не отмечается выраженной стадийности ни в кли­нической, ни в морфологической картине, свойственной описан­ной ранее классической пневмоцистной пневмонии (ранняя — отечная, ателектатическая, эмфизематозная). У больных ВИЧ-инфекцией морфологические изменения часто отражают реци­дивирующее течение болезни, однако всегда можно обнаружить характерные пенисто-ячеистые массы в альвеолах, где содержат­ся пневмоцисты, а также полнокровие и клеточную инфильтра­цию межальвеолярных перегородок с возможной деструкцией их. Пневмоцистная пневмония может протекать в виде смешан­ной инфекции с присоединением другой микрофлоры (грибы, цитомегаловирус, кокки, микобактерии и др.).

Токсоплазменная инфекция прежде всего поражает ЦНС: возникает гпоксоплазменный энцефалит (встречается в США у 28 % ВИЧ-инфицированных), для которого характерны фокусы некроза и абсцедирования. При криптоспоридиозе поражается кишечник, развиваются колиты и энтериты, проявляющиеся длительной профузной диареей. Среди поражений грибами часто отмечаются кандидоз с вовлечением пищевода, трахеи, бронхов, легких, а также криптококкоз, склонный к диссеминации про­цесса. Из вирусных инфекций наиболее типична цитомегаловирусная с развитием ретинита, эзофагита, гастрита, колита, пнев-монита, гепатита, энцефалита. Ретинит зарегистрирован у 5—20 % больных ВИЧ-инфекцией в США и характеризуется некротиче­ским поражением сетчатки, которое быстро прогрессирует и в отсутствие лечения приводит к слепоте. Герпетической инфек­ции свойственно длительное поражение слизистых оболочек и кожи. Среди бактериальных инфекций наиболее типична микобактериальная инфекция, вызванная M.avium intracellulare, кото­рая приводит к развитию диссеминированного процесса с пора­жением лимфатических узлов и внутренних органов.

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией может возникнуть за­долго до развития оппортунистических инфекций. У большинст­ва ВИЧ-инфицированных туберкулезный процесс связан с реак­тивацией ранее приобретенной инфекции. Внелегочный тубер­кулез составляет половину всех случаев туберкулеза. У 10—12 % больных ВИЧ-инфекцией в США причиной поражения органов дыхания и желудочно-кишечного тракта являются микобактерии птичьего типа, однако их выделение из мокроты, мочи или фека­лий не является достоверным свидетельством заболевания, так как возможно их носительство вследствие широкого распростра­нения во внешней среде.

Злокачественные опухоли при ВИЧ-инфекции встречаются в 40 % случаев. Наиболее характерными являются саркома Капоши (у 30 % больных) и злокачественные лимфомы.

Саркома Капоши (множественная идиопатическая геморра­гическая саркома) — редкое заболевание, возникающее обычно у мужчин старше 60 лет, характеризуется медленным довольно доброкачественным течением. Проявляется багровыми пятнами, бляшками, узлами, расположенными обычно на коже дистальных отделов конечностей. Могут наблюдаться изъязвления. Воз­можна самопроизвольная инволюция с возникновением на месте опухоли рубцов и депигментированных пятен. Микроскопически опухоль состоит из множества новообразованных хаотично рас­положенных тонкостенных сосудов и пучков веретенообразных клеток. Часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина. У больных ВИЧ-инфекцией саркома Капоши имеет злокачест­венный характер и отличается от классического варианта гене­рализацией процесса с поражением лимфатических узлов, желу­дочно-кишечного тракта, легких и других внутренних органов.

Злокачественные лимфомы при ВИЧ-инфекции преимуще­ственно В-клеточные. Часто встречается лимфома Беркитта. Нередко наблюдаются первичные лимфомы ЦНС, желудочно-кишечного тракта (особенно ректоанальной зоны).

Оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли настолько типичны для ВИЧ-инфекции (особенно заключитель­ной ее стадии), что получили название индикаторных бо­лезней, или указателей ВИЧ-инфекции. Наличие этих заболеваний позволяет заподозрить и диагностировать ВИЧ-инфекцию. Список их постоянно уточняется. В 1993 г. ВОЗ пересмотрел критерии постановки диагноза СПИДа для взрос­лых больных ВИЧ-инфекцией. Согласно этим критериям (евро­пейская версия 1993 г.), диагноз может быть поставлен взросло­му больному при положительной реакции сыворотки с антигена­ми ВИЧ в иммунном блоттинге и при выявлении индикаторных заболеваний: кандидоза трахеи, бронхов и легких; кандидоза пи­щевода; рака шейки матки (инвазивного); кокцидиомикоза (дис­семинированного или внелегочного); внелегочного криптококкоза; хронического криптоспоридиоза (продолжительностью бо­лее 1 мес); цитомегаловирусной инфекции с поражением орга­нов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов; цитомегаловирусного ретинита (с потерей зрения); энцефалопатии, обу­словленной ВИЧ; простого герпеса (хронические язвы продол­жительностью более 1 мес или бронхит, пневмония, эзофагит); гистоплазмоза (диссеминированного или внелегочного); хрони­ческого изоспориаза кишечника (более 1 мес); саркомы Капоши; лимфомы Беркитта; иммунобластной лимфомы; первичной лим­фомы ЦНС; микобактериозов, обусловленных М. Kansasii и М. avium (диссеминированных или внелегочных); пневмоцистной пневмонии; возвратных пневмоний; прогрессирующей многооча­говой лейкоэнцефалопатии; сальмонеллезных септицемии (возвратных); токсоплазмоза мозга; синдрома истощения, обуслов­ленного ВИЧ.

Диагноз СПИДа можно ставить без лабораторного подтвер­ждения ВИЧ-инфекции, если диагностированы достоверными методами кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; внелегочный криптококкоз; криптоспоридиоз с диареей, длящейся бо­лее 1 мес; цитомегаловирусное поражение других органов (кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у больных старше 1 мес; инфекция вирусом простого герпеса, вызывающего множе­ственные язвы, не заживающие более 1 мес, или бронхит, пнев­монию или эзофагит; саркома Капоши у пациентов моложе 60 лет; лимфома ЦНС (первичная) у пациентов моложе 60 лет; ин­фекция, вызванная возбудителем группы Mycobacterium avium или MKansasii (диссеминированная, с локализацией поражений, помимо легких, кожи, шейных и ворот печени лимфатических уз­лов); пневмоцистная пневмония; прогрессивная многоочаговая лейкоэнцефалопатия, токсоплазмоз легких у пациентов старше 1 мес.

Частота разных оппортунистических инфекций существенно различается в зависимости от географических, социальных и дру­гих особенностей. В России среди оппортунистических инфекций зарегистрированы грибковые и герпетические поражения, пнев­моцистная пневмония, туберкулез, токсоплазмоз. Широкое рас­пространение на территории страны криптоспоридий и изоспор позволяет предположить, что в будущем эти возбудители могут стать причиной тяжелых диарей. Среди грибковых инфекций наиболее распространены кандидоз и криптококкоз. Гистоплазмоз характерен для Центральной Африки и Юго-Востока США. В Африке на первом месте среди причин летальных исходов сто­ят оппортунистические инфекции с тяжелой диареей, вызванные паразитами семейства кокцидий — криптоспоридиями и изоспорами. Характерно течение оппортунистических инфекций в виде смешанных инфекций; наблюдается также смена одного возбуди­теля другим в процессе болезни.

Клинические варианты. Многообразие оппортунистических инфекций, часто сочетающихся между собой, а также с опухоля­ми, делает клиническую картину ВИЧ-инфекции чрезвычайно разнообразной. В связи с этим выделяют несколько наиболее ти­пичных клинических вариантов ВИЧ-инфекции: легочный, син­дром поражения центральной нервной системы, желудочно-ки­шечный синдром, лихорадку неясного генеза.

Легочный вариант — самый частый (у 80 % больных). Он представлен сочетанием пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной и атипичной микобактериальной инфекции и сар­комы Капоши.

Синдром поражения центральной нерв­ной системы включает ВИЧ-энцефалит, поражения, связан­ные с токсоплазмозом, криптококкозом и цитомегаловирусной инфекцией, а также лимфому; приводит к развитию деменции.

Желудочно — кишечный синдром — это сочета­ние кандидоза, цитомегаловирусной инфекции, криптоспоридиоза и атипичной микобактериальной инфекции; сопровождается диареей и развитием в финале кахексии.

Лихорадка неясного генеза: в ряде случаев уда­ется обнаружить атипичную микобактериальную инфекцию или злокачественную лимфому.

Причины смерти. Смерть наступает чаще от оппортунистиче­ских инфекций и генерализации опухолей. В развитых странах 50 % больных умирают в течение 18 мес со дня постановки диаг­ноза (СПИД) и 80 % — в течение 36 мес. Летальность при СПИДе достигает 100 %.