Морфологические изменения при остеоартрозе

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Глубокоуважаемый Владимир Васильевич, что собой представляет остеоартроз?

Остеоартроз относится к группе первично невоспалительных заболеваний суставов различной этиологии и может рассматриваться как анатомо–клинический синдром, который характеризуется болью механического типа у лиц старше 45 лет с соответствующими рентгенологическими данными. Существует и другое определение, согласно которому остеоартроз – группа патогенетически близких заболеваний, имеющих различную этиологию, но приводящих к однотипному биохимическому и клиническому исходу, характеризующемуся прогрессивной потерей гиалинового хряща и ремоделированием субхондральной кости.

Какова распространенность этого заболевания?
Остеоартроз относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям, его распространенность четко связана с возрастом и полом. Практически у каждого второго больного старше 50 лет имеются клинические или рентгенологические его признаки, а среди лиц старше 75 лет остеоартроз выявляется у всех без исключения. Это заболевание существенно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что относится к любой его локализации. У женщин наблюдается и более яркая как рентгенологическая, так и клиническая симптоматика остеоартроза.

Каковы первичные патогенетические признаки остеоартроза?
К их числу относятся недостаточный синтез протеогликанов и фрагментация протеогликановых агрегатов, усиление катаболических процессов, экспрессия супероксидных радикалов, активация коллагеназы и фосфолипазы А2, редуцированный синтез гиалуроновой кислоты, а также гиперпродукция провоспалительных цитокинов – интерлейкина (ИЛ)–1 и фактора некроза опухоли (ФНО)–α. Кроме того, имеет значение гиперпродукция простагландина, которая приводит к стимуляции остеобластов и индукции дегенерации хряща.

Что лежит в основе развития остеоартроза?
Остеоартроз развивается в тех случаях, когда хрящ и субхондральная кость не способны адекватно противостоять механической нагрузке, что связано с ограничением репаративных возможностей этих тканей. Основным плацдармом развития патологических изменений является гиалиновый хрящ, в котором происходит не только уменьшение количества хондроцитов, но и снижение их метаболической активности. Это приводит к снижению синтеза коллагена в матриксе хряща и сульфатированных протеогликанов – хондроитина сульфата, кератана сульфата, протеогликан–гиалуроновых агрегатов, а также гиалуроновой кислоты.
Наиболее важной составляющей этих изменений является дефицит синтеза протеогликанов, основного структурного компонента матрикса хряща. При остеоартрозе не только снижается количественный синтез протеогликанов, но и изменяется качественный их состав, а именно выработка полноценных протеогликанов с высокой молекулярной массой. Под влиянием механического стресса (хронической перегрузки сустава) происходят повышение синтеза и высвобождение энзимов (металлопротеиназ – коллагеназы, стромелизина и других протеаз), которые и способствуют разрушению протеогликанов и коллагеновой сети, что в конечном итоге определяет прогрессирующую дегенерацию хряща.
Важную роль в развитии морфологических изменений играет экспрессия цитокинов, прежде всего ИЛ–1 и ФНО–α. Провоспалительные цитокины угнетают образование матрикса хряща, стимулируют синтез металлопротеиназ и снижают продукцию тканевых ингибиторов матриксных протеиназ. Значение ИЛ–1 в патогенезе остеоартроза определяется активацией синовиальных клеток, остеокластов и хондроцитов, что в конечном счете приводит к воспалению, деградации субхондральной кости и ее репаративным изменениям, как и деградации хряща.
С другой стороны, при остеоартрозе имеет место дефицит противовоспалительных цитокинов, например трансформирующего фактора роста–β и ингибитора плазминогена–1, которые ингибируют анаболические процессы в пораженном хряще. Определенную роль в патогенетическом каскаде остеоартроза выполняют супероксидные радикалы, уменьшение синтеза синовиоцитами гиалуроновой кислоты, а также гиперпродукция простагландина Е2, что, наряду с другими факторами, способствует воспалению в тканях сустава и индуцирует фибропластическую дегенерацию хряща.
Морфологические изменения при этом заболевании включают уменьшение массы гиалинового хряща, субхондральный склероз кости с гипертрофической реакцией, ремодуляцию субхондральной кости с образованием краевых остеофитов. На раннем этапе заболевания происходит отек внеклеточного матрикса, появляются зоны количественного уменьшения хондроцитов, которые затем сменяются очагами их пролиферации. Позже формируются микротрещины во внеклеточном матриксе хряща и деструкция субхондральной кости.
Одним из характерных и облигатных проявлений остеоартроза является заинтересованность субхондральной кости. При экспериментальном остеоартрозе показана экспрессия ингибиторов костного метаболизма. В субхондральной кости формируется остеоид, который активно минерализуется, происходит образование субхондральных кист, микропереломов, и все это приводит к субхондральному склерозу, одному из характерных признаков остеоартроза. Полагают, что изменения в субхондральной кости предшествуют дегенерации гиалинового хряща, при этом костные ростковые факторы играют значительную роль в ремоделировании кости и формировании остеофитов. Специфические изменения архитектоники субхондральной трабекулярной кости являются следствием ускоренного костного метаболизма и приводят к развитию остеофитов, поверхность которых покрыта фибриллярным хрящом.
При остеоартрозе преобладают дегенеративные изменения, но неменьшее значение в развитии этого заболевания имеет воспаление, которое локализуется в синовиальной мембране, хряще, субхондральной кости и периартикулярных мягких тканях. Персистирующее воспаление синовии сопровождается неспецифической лимфоплазматической и гистиоцитарной инфильтрацией, а также сверхэкспрессией провоспалительных медиаторов.

Какие факторы риска имеют значение в развитии остеоартроза и его прогрессировании?
Определение факторов риска развития и прогрессирования остеоартроза имеет прямое отношение к первичной и вторичной его профилактике. Эти факторы подразделяются на модифицированные, которые могут быть подвергнуты коррекции, и немодифицированные, активно воздействовать на которые невозможно. Наибольшее значение среди немодифицированных факторов имеют пол, возраст больных, врожденные нарушения (гипермобильность, дисплазия, нестабильность) и генетические факторы, включая патологию гена коллагена II типа, семейную агрегацию остеоартроза. Генетические ассоциации при остеоартрозе пока трудно интерпретировать, но все же идиопатический остеоартроз можно рассматривать с позиций полигенного заболевания с различными фенотипами. При генерализованном остеоартрозе выявлен полиморфизм гена II типа коллагена (COL2A1), локализующегося на 12 хромосоме, а также гены полиморфизма ИЛ–1 и ИЛ–1RA, определяющие высокий уровень секреции ИЛ–1 и низкий – ИЛ–1RA.
Для отдельных клинических форм остеоартроза имеются как общие факторы риска, характерные для любой локализации этого заболевания, так и присущие только им. Факторами риска развития гонартроза являются пожилой возраст, женский пол, длительная и значительная физическая перегрузка суставов, интенсивные спортивные нагрузки, ожирение, травмы в анамнезе, гормональная заместительная терапия, дефицит витамина D, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей (вальгусная или варусная деформация), слабость черырехглавой мышцы, механические факторы (гипермобильный синдром, нарушение проприоцепции, врожденные дефекты), курение, а также метаболические заболевания суставов и эндокринная патология (сахарный диабет, гиперпаратиреоидизм, гипотиреоидизм).
Немаловажное значение имеет плоскостопие, которое значительно повышает нагрузку на коленный сустав и способствует прогрессированию гонартроза. Значительная механическая перегрузка суставов (механический стресс) вызывает экспрессию металлопротеиназ и цитокинов посредством активации механорецепторов хондроцитов, в то время как умеренная интермиттирующая нагрузка стимулирует синтез матрикса хряща. К факторам риска быстрого прогрессирования остеоартроза коленных суставов, помимо вышеперечисленных, относят диету с низким содержанием витаминов С и D3, а также синовит и субхондральный отек кости (МРТ).
Что касается узелкового остеоартроза кисти, то в качестве факторов его развития рассматриваются пожилой возраст, сила сжатия кисти, индекс массы тела, характер труда и интенсивные спортивные нагрузки, а факторы его прогрессирования до последнего времени не определены. Для развития коксартроза большое значение имеет врожденная дисплазия тазобедренного сустава с особенностями строения как головки бедра, так и вертлужной впадины.
Каковы основные принципы рациональной терапии остеоартроза?
Терапия остеоартроза предусматривает активное воздействие на основные симптомы заболевания (боль и ограничение подвижности суставов), а также замедление его прогрессирования, снижение риска обострений и вовлечения ранее интактных суставов, что в конечном итоге приводит к улучшению качества жизни пациентов, предотвращению стойких деформаций суставов и инвалидности.

В чем заключаются основные трудности терапии остеоартроза?
Прежде всего в необходимости длительного и практически постоянного лечения. Не всегда проводимая терапия приводит к положительным результатам, что связано с хроническим неуклонно прогрессирующим течением остеоартроза подчас без каких–либо значимых факторов риска. С другой стороны, больные с остеоартрозом – как правило, люди пожилого возраста, у которых наблюдаются многочисленные соматические заболевания, требующие проведения cоответствующего лечения, что приводит к полипрагмазии. У лиц пожилого возраста следует предусмотреть возможность развития неблагоприятных эффектов фармакотерапии даже на низкие дозы препаратов или обострения сопутствующих заболеваний.

Какова наиболее актуальная задача терапии остеоартроза?
Это устранение прогрессирования остеоартроза или существенное замедление его темпов, что достигается назначением симптом–модифицирующих препаратов медленного действия, ранее рассматриваемых в качестве хондропротективных.

Какие препараты относятся к этой группе фармакологических агентов?
К этой группе препаратов относятся хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, глюкозамин гидрохлорид, диацереин, неомыляемые соединения сои и авокадо, гиалуроновая кислота, а также комбинированные препараты, в состав которых входят хондроитин сульфат и гликозамин сульфат или гидрохлорид, стандартизированные препараты некоторых видов имбиря, антирезорбтивные препараты, широко применяющиеся в терапии остеопороза. Назначение последних при остеоартрозе объясняется воздействием на субхондральную кость. Согласно международным рекомендациям 2008 г. (ACR, EULAR), только хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, диацереин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения сои и авокадо следует рассматривать с позиций доказательной медицины. Они способны оказывать не только симптом–модифицирующее действие за счет опосредованного противовоспалительного эффекта, но и структурно–модифицирующее. Эти препараты уменьшают интенсивность боли в суставах, улучшают их функцию, а также задерживают или приостанавливают прогрессирование остеоартроза.

В чем заключается биологическая активность данных препаратов?
Эти препараты стимулируют синтез хондроцитами макромолекул матрикса хряща, прежде всего гликозаминогликанов, протеогликанов и аггрекана, способствуют нарастанию синтеза коллагена II типа и гиалуроновой кислоты, моделируют пролиферацию хондроцитов, обладают свойствами антиоксидантов и тем самым блокируют образование супероксидных радикалов, ингибируют экспрессию ИЛ–1 и подавляют синтез оксида азота. Они снижают активность лизосомальных ферментов, активируют анаболические процессы в матриксе хряща, замедляют дегенерацию хрящевой ткани и восстанавливают ее структуру, повышают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов и негативным эффектам нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на метаболизм хряща.
Эту группу препаратов характеризуют медленное развитие лечебного действия, обычно наступающее после 2–4 недель от начала терапии и позже, выраженное последействие с сохранением улучшения в течение 4–6 месяцев после прекращения их приема, хорошая переносимость и высокая безопасность.

Какие симптоматические препараты медленного действия являются наиболее эффективными?
Первостепенное значение в лечении остеоартроза принадлежит естественным компонентам хрящевого межклеточного вещества – хондроитину сульфату и глюкозамину сульфату, которые являются наиболее изученными среди препаратов этой группы и имеют солидную доказательную базу. Эти симптом–модифицирующие препараты медленного действия относят к структурным аналогам хряща. Они обладают специфическими противоартрозными свойствами, причем не только активно воздействуют на основные клинические проявления этого заболевания – боль и функцию пораженных суставов, но и замедляют темпы прогрессирования остеоартроза, нормализуют или стабилизируют структурные изменения в гиалиновом хряще, предупреждают изменения в непораженном суставе.

Лабораторные данные при остеоартрозе.

Клинический анализ крови и мочи обычно нормальные. При синовите может быть ускорение СОЭ до 20-25 мм/ч. Биохимические и иммунологические показатели соответствуют норме. Увеличение СРБ, α₂-глобулина и фибриногена, обычно отсутствующее при остеоартрозе, может выявляться при наличии синовита, однако повышение обычно незначительное.

При исследовании синовиальной жидкости определяется ее нормальная вязкость с хорошо формирующимся муциновым сгустком, количество клеток нормальное или слегка увеличено (не более 5 • 103). Количество нейтрофилов при развитии реактивного синовита обычно не превышает 50 %.

При морфологическом исследовании биопсированной синовиальной оболочки наблюдается ее фиброзно-жировое перерождение без пролиферации покровных клеток, с атрофией ворсин и наличием небольшого количества сосудов. Увеличение количества сосудов, небольшая очаговая пролиферация покровных клеток, очаги слабо выраженной лимфоидной инфильтрации выявляются только при развитии синовита.

Рентгенография суставов является важным методом диагностики остеоартроза.

Основные рентгенологические признаки остеоартроза:

остеофиты - костные краевые разрастания, увеличивающие площадь соприкосновения и изменяющие конгруэнтность суставных поверхностей;
сужение суставной щели, более выраженное в сегментах, испытывающих бульшую нагрузку (в коленных суставах - в медиальных отделах, в тазобедренных суставах - в латеральных отделах);
субхондралъный склероз (уплотнение костной ткани).

Необязательными рентгенологическими признаками при остеоартрозе являются:

кисты (обычно расположены по оси наибольшей нагрузки);
подвывихи и вывихи;
эрозии.

Для определения рентгенологических изменений и степени выраженности остеоартроза наиболее часто используется классификация). Kellgren и J. Lawrence (1952), оценивающая степень выраженности основных рентгенологических признаков остеоартроза.

Стадии остеоартроза (по J. Kellgren и J. Lawrence, 1952):

0 - отсутствие рентгенологических признаков;
I - сомнительные рентгенологические признаки;
II - минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты;
III - умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты);
IV - выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляются грубые остеофиты).

Для более точной оценки рентгенологических изменений при остеоартрозе в 1987 г. A. Larsen предложил усложненную методику, позволяющую количественно оценить степень остеоартроза.

Рентгенологические критерии остеоартроза (Larsen А., 1987):

0 - отсутствие рентгенологических признаков;
I - сужение суставной щели менее чем на 50 %;
II - сужение суставной щели более чем на 50 %;
III - слабая ремодуляция;
IV - средняя ремодуляция;
V - выраженная ремодуляция.

Следует учитывать, что динамика рентгенологических изменений при остеоартрозе отличается медленным темпом: скорость сужения суставной щели у больных гонартрозом составляет приблизительно 0,3 мм в год, поэтому в целях более точной диагностики, оценки динамики заболевания и эффективности лечения используются компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, артросонография, остеосцинтиграфия и артроскопия. С помощью указанных методик можно оценивать толщину хряща и синовиальной оболочки, выявить наличие эрозий в хряще, определить характер и количество жидкости в различных отделах суставов. В последние годы артроскопия рассматривается как метод ранней диагностики остеоартроза, поскольку позволяет выявить отмеченные изменения хряща даже в случае отсутствия рентгенологических признаков болезни.

На рисунках представлены рентгенограммы больных остеоартрозом различной локализации.

Рентгенограмма кистей. Определяется ужение рентгенологических суставных щелей. Субхондральный склероз в ДМФС и ПМФС

Рентгенограмма кистей. Определяется сужение рентгенологических суставных щелей. Субхондральный склероз, остеофиты в ДМФС и ПМФС

Рентгенограмма стоп. Определяется сужение суставных щелей. Субхондральный склероз и краевые остеофиты в ПФС 1-х пальцев стоп.

Рентгенограмма правого коленного сустава. Определяется неравномерное сужение суставной щели. Субхондральный склероз, выраженные краевые остеофиты

Для постановки диагноза остеоартроза можно пользоваться критериями, предложенными различными авторами.

Критерии диагноза остеоартроза (по Л. И. Беневоленской [и др.], 1993):

боли в суставах, возникающие в конце дня и (или) в первую половину ночи;
боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое;
деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

сужение суставной щели;
остеосклероз;
остеофитоз.

Для постановки диагноза остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

Диагностика остеоартроза в большинстве случаев, особенно в развернутой стадии заболевания, не представляет больших трудностей и основывается на клинико-рентгенологических проявлениях заболевания. Для постановки диагноза остеоартроза целесообразно использовать вышеприведенные критерии заболевания.

Однако в ранней стадии остеоартроза, когда отсутствуют характерные рентгенологические признаки заболевания, диагностика остеоартроза может быть затруднена. В этих случаях должны учитываться клинические особенности болезни, такие как механический характер болей, медленное прогрессирование, локализация болей в тазобедренных или коленных суставах, анамнестические указания на перегрузку сустава.

В некоторых случаях находят рентгенологические изменения суставов, характерные для остеоартроза. У лиц с такими изменениями при отсутствии клинических проявлений заболевания диагноз остеоартроз не ставится.

Течение остеоартроза.

Выделяют остеоартроз с быстрой генерализацией процесса и костно-суставной деструкцией (эрозивный артроз). Такое течение чаще наблюдается при полиостеоартрозе с наличием узелков Гебердена и наследственной предрасположенностью, а также у женщин в период менопаузы.

Остеоартроз (деформирующий артроз) – это хроническое дегенеративное заболевание суставов. Для этого заболевания характерно повреждение суставных хрящей и тканей,окружающих суставы. Как правило, воспалительный процесс в суставах не выраженный. Основным механизмом развития заболевания считается нарушение в хрящевой ткани (избыточный износ) вследствие различных причин.

Это может быть как естественное старение организма, так и развитие аналогичных изменений в суставах в более молодом возрасте (преждевременное старение) из-за нарушения питания хрящевой ткани, что и приводит к более быстрому износу хрящевой ткани. При развитии остеоартроза происходит накопление в окружающих сустав тканях солей, деформация сустава и воспаление суставной сумки (синовит). Остеоартрозом болеет около 10-12 % населения, чаще всего это женщины старше 40-45 лет, а в более старшей возрастной группе (старше 60-65 лет) болеет практически 100%.

Чаще всего происходит поражение крупных суставов таких, как тазобедренный сустав, коленный, голеностопный сустав, несколько реже плечевой и локтевой суставы Мелкие суставы тоже могут быть вовлечены в процесс (суставы кистей стоп). Остеоартроз (ДОА), как правило, часто сочетается с другими дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата такими, как остеохондроз, деформирующий спондилез. Этиология остеоартроза не до конца изучена, но факторы, которые способствуют развитию остеоартроза можно разделить на наследственные и приобретенные.

Различают также первичный и вторичный деформирующий остеоартроз. К причинам первичного остеоартроза относят:

Избыточные или повторяющиеся нагрузки, значительно превышающие физические возможности хрящевой ткани суставов. Это могут быть как занятия спортом, так, и связаны с тяжелой физической работой.

Врожденные нарушения геометрической формы суставов, что приводит к нарушению биомеханики сустава и изменению правильного распределения векторов нагрузки на суставной хрящ. Это могут быть врожденные дисплазии суставов, деформирующие заболевания позвоночника, аномалии развития скелета, недоразвитие и гипермобильность связок.

Изменение структуры хрящевой ткани суставов вследствие микротравматизации, нарушения микроциркуляции, травм суставов (внутрисуставные переломы, вывихи подвывихи, гемартрозы).

Причинами вторичного остеоартроза чаще всего считаются следующие состояния:

Воспалительные процессы, вызванные инфекцией или травмой, врожденная дисплазия тазобедренного и коленного суставов, нарушения развития сустава, нестабильность сустава (в том числе и после травмы), эндокринные заболевания (например, сахарный диабет) метаболические изменения (подагра, гемахроматоз) некротические изменения в костной ткани, интоксикация солями тяжелых металлов, ревматологические заболевания такие, как ревматоидный артрит, СКВ, заболевания крови (гемофилия). В развитии остеоатроза различают три стадии:

1 стадия характеризуется наличием незначительных морфологических изменений в суставе и проявляется болями при физической нагрузке (рентгенологически будет лишь сужение суставной щели). Морфологические изменения в суставном хряще в1 стадии проявляются появлением шероховатости разволокнения структуры ткани.
2 стадия характеризуется постоянными болями в суставах рентгенологически более выражено сужение уставной щели появляются остеофиты морфологически эта стадия характерна появлением бугристости поверхности хряща развитием остеофитов.
3 стадия остеоартроза характерна не только болевыми проявлениями, но и появлением нарушений функций суставов. Морфологически 3 стадия проявляется истончением хряща вплоть до исчезновения утолщением внутрисуставных связок резким уменьшением внутрисуставной жидкости

Базисное лечение

Остеоартроз чаще возникает у пациентов, перешагнувших сорокалетний рубеж. Преимущественная локализация: крупные суставы ног – тазобедренные, коленные, голеностопные. Нарушение функции серьезно сказывается на образе жизни, поэтому важно начинать лечение при первых признаках болезни.

Базисная терапия остеоартроза направлена на стабилизацию процесса и профилактику дальнейших изменений в хрящевой ткани. Она включает в себя не только медикаментозные методы лечения.

Чтобы замедлить развитие болезни, пациенту советуют уменьшить воздействие на суставы ног:

Необходимо отказаться от длительной ходьбы или стояния на ногах.
Следует пользоваться лифтом, а не подниматься по лестнице.
При начальных проявлениях рекомендуют ортез, фиксирующий колено или голеностопный сустав.
Рекомендуется приобрести трость или костыли.
Если профессиональная деятельность связана с нагрузкой на нижние конечности, следует сменить работу.

В большинстве случаев пациенты с остеоартрозом имеют избыточный вес. Нормальный индекс массы тела находится в пределах от 19 до 25. Он легко рассчитывается по формуле: массу (в кг) необходимо разделить на квадрат роста (в метрах). Увеличение этого значения говорит о необходимости коррекции режима питания.

При ожирении рекомендуют лечебный стол №8 и разгрузочные дни.

Симптоматические препараты медленного действия в терапии остеоартроза создают защиту хряща от воспалительного процесса. Их прием позволяет достичь ремиссии и существенно снизить дозировку обезболивающих препаратов. Такое лечение лучше переносится пациентами.

Выделяют основные группы препаратов:

хондропротекторы;
средства, подавляющие воспаление;
искусственная суставная жидкость.

Хондропротекторы – средства, содержащие активные вещества хрящевой ткани – хондроитинсульфат, глюкозаминогликаны. Их вводят внутримышечно, курсами 2 раза в год. Эффект от терапии развивается не сразу, но периоды улучшения составляют до 6 месяцев. Ревматологи применяют: Хондролон, Алфлутоп, Терафлекс, Хондроксид, Структум, Дона.

Средства, подавляющие выработку веществ, поддерживающих хроническое воспаление в суставе – Диацелерин (или Артодарин, Арторокер). Препарат принимают внутрь, курсами от 4 недель, возможно длительное лечение по рекомендации врача.

Искусственная синовиальная жидкость. Изменение в составе внутрисуставной среды встречается уже при начальной стадии остеартроза. Введение замещающего средства на основе гиалуроновой кислоты позволяет улучшить функционирование сустава и замедлить повреждение хряща. Для улучшения переносимости этой терапии пациентам выполняют инъекции гидрокортизола одновременно с синовиальной жидкостью. Такое лечение имеет высокую стоимость, однако зарекомендовало себя как эффективный способ защиты суставов. Назначают такие препараты: Ферматрон, Дьюралан.

Ранее к симптоматическому лечению добавляли средства, улучшающие кровоток (курантил), антиоксиданты (витамин E), витамин B6. Такие препараты не обладают доказанной эффективностью, однако при наличии сопутствующих болезней они могут быть назначены.

На вопрос пациентов: как остановить прогрессирование остеоартроза, ревматологи советуют включить курс терапии немедикаментозные средства. Физиопроцедуры:

стимулируют кровообращение в окружающих тканях;
улучшают метаболизм хрящей, замедляя их разрушение;
снимают болевые ощущения;
борются с синовитом.

Патогенез

При деформирующем остеоартрозе в первую очередь поражается хрящ в суставах, подверженных постоянной перегрузке. Перечисленные причины повреждают хондроциты, высвобождают металлопротеиназы (эластазу и коллагеназу) и вызывают деградацию матрикса хряща. Медиаторами этих процессов являются цитокины ИЛ-1 и фактор некроза опухолей.

Повреждения хряща вызывают усиление восстановительных процессов: усиливается пролиферация хондроцитов и увеличивается синтез протеогликанов. Но восстановительные процессы не в состоянии приостановить выраженную деградацию коллагена, что приводит к снижению эластичности хряща, образованию вначале локальных, затем обширных дефектов в нем и прогрессированию заболевания.

Одновременно усиливается образование костной ткани остеобластами в субхондральной зоне. Образовавшаяся костная ткань менее эластична, в ней возникают микротрещины, через которые в костный мозг поступает синовиальная жидкость. Вокруг этой жидкости развивается фибробластная и остеобластная клеточная реакция, приводящая к образованию субхондральных костных кист.

Метаплазия периферических костных клеток является причиной образования по краям сустава, в местах наименьшего сопротивления остеофитов, состоящих из костной ткани и соединительнотканных элементов, покрытых волокнистым хрящом. Пролиферация синовиальной ткани, развивающийся хронический синовиит и утолщение капсулы изменяют форму сустава и ограничивают его подвижность.

Лечение, направленное на уменьшение боли и воспаления

Эта часть терапии остеоартроза включает в себя медикаментозные и физиотерапевтические методы. Они направлены на скорейшее купирование приступа болезни и помогают облегчить состояние при воспалении оболочки. Самая частая локализация синовита – коленный сустав.

Стандарты лечения остеоартроза включают в себя обязательное применение препаратов, быстро снимающих болевые ощущения и уменьшающих воспаление внутри сустава. Они оказывают действие только во время приема. Отсроченного эффекта не наблюдается. Ряду пациентов необходимы длительные курсы лечения в сочетании с препаратами из группы базисной терапии.

Нестероидные противовоспалительные средства (или НПВС) – это те медикаменты, с которых начинают борьбу с остеоартрозом. Вес они действуют на одни и те же мезанизмы болезни, но по избирательности воздействия делятся на 2 группы:

селективные: Нимесулид, Мелоксикам;
неселективные средства: Индометацин, Ибупрофен, Парацетамол, Вольтарен.

Селективные средства оказывают меньшее влияние на слизистую желудочно-кишечного тракта. Однако все НПВС как препараты для лечения остеоартроза имеют ряд побочных эффектов при системном применении. Это требует внимательного контроля состояния пациентов во время терапии. Возможно появление:

анемии;
диареи;
тошноты;
язвенной болезни желудка;
бронхиальной астмы;
головокружения.

Препараты группы НПВС для системного лечения суставов назначают в таблетированной форме или в инъекциях.

При лечении остеоартроза нижних конечностей лекарственные средства быстрого действия применяют в виде мазей и гелей для накожного нанесения или инъекций в пораженный сустав.

Кортикостероидные препараты при остеоартрозе применяют в самом очаге поражения. Они эффективно действуют на все стадии воспаления и позволяют быстро купировать проявления синовита. Такое лечение остеоартроза инъекциями гормонов проводят в условиях стационара. Всасывание в крови и системное действие препаратов отсутствует, облегчение наступает после 1-2 инъекций в полость сустава.

По мнению пациентов, гормоны являются самыми эффективными лекарствами от остеоартроза. Ревматологи применяют: Гидрокортизон, Кеналог, Дипроспан.

При появлении болевого синдрома в области суставов ног рекомендуют местное использование мазей и гелей, содержащих НПВС. Попадание в системный кровоток средства при таком нанесении невелико, но список противопоказаний к назначению этой лекарственной формы фактически не отличается от такового для таблеток или капсул. В ревматологии используют:

мазь Кетопрофен;
гель Нимесулид;
гель Вольтарен;
крем Долгит.

ЛФК и массаж

Эти методы направлены на улучшение подвижности суставов.

Правила проведения лечебной гимнастики просты:

Пациентам, которые по состоянию здоровья не могут заниматься лечебной физкультурой, рекомендована кинезитерапия на специальных тренажерах.

Массаж при поражении суставов направлен на ослабление нервной возбудимости при хроническом воспалении, улучшение местного кровотока, работу с мышечным тонусом.

Техника выполнения отличается мягкими, расслабляющими движениями. Следует отказаться от интенсивного растирания в области суставов, особенно при наличии обострения болезни.

Как побороть боль при остеоартрозе

В клинических исследованиях было доказано, что у ряда пациентов с поражением суставов хронический болевой синдром может быть никак не связан с наличием обострения или ремиссии заболевания. Порой мучительные ощущения невозможно облегчить традиционными препаратами из категории базисных или быстродействующих средств. Изменения на рентгене и УЗИ суставов у таких пациентов также не соответствовали имеющимся жалобам.

Было установлено, что боли в их случае обусловлены совершенно другими механизмами, связанными с адреналиновыми рецепторами. Для таких больных медикаментозное лечение остеоартроза включает в себя назначение нетипичных для этого заболевания препаратов – противосудорожных средств (Лирика) или антидепрессантов (Симбалта, Велаксин).

Патологическая анатомия

Возможны регенерация за счет волокнистого менее устойчивого к нагрузкам хряща и пролиферация хондроцитов. Но эти реакции непродолжительны. Число клеток уменьшается.

Развивается перестройка и гипертрофия субхондральной кости, которая становится плотной и твердой, образуются субхондральные кисты и остеофиты. Затем атрофируются околосуставные мышцы, что имеет основное значение в клинической картине заболевания и инвалидизации больного.

Лечение народными средствами

Полностью избавиться от проявлений остеоартроза консервативными методами невозможно. Народные средства также могут оказать лишь местное обезболивающее и рассасывающее действие, не влияя в нужной мере на состояние хряща и костной ткани сустава.

Однако последователи нетрадиционной медицины рекомендуют различные методы лечения.

Гирудотерапия. Применение пиявок особенно актуально при поражении коленного сустава. Этот метод работает за счет выделяемых этими животными биологически активных веществ, улучшающих кровообращение и помогающих бороться с отеком и воспалением вокруг сустава. Такое лечение проводят только в клинике под контролем специалиста.
Апитерапия. Укусы пчел в при остеоартрозе также оказывают местное воздействие очаг воспаления. Не стоит прибегать к этому способу лечения, если у пациента есть наклонность к аллергическим реакциям, так как исход процедуры может быть непредсказуем. Тем более, не стоит практиковать апитерапию в домашних условиях.
Для уменьшения воспаления в суставе рекомендуют травяные сборы для приема внутрь. Берут поровну следующие ингредиенты: соцветия календулы и бузины, кору ивы, березовые листья, траву крапивы и хвоща, высушивают. 3 ст. л. сырья заливают 900 мл кипятка и настаивают в течение 10 часов. Средство принимают по 100 мл 3 раза в день в течение 2 месяцев.
Местно применяют смесь из касторового масла и скипидара в соотношении 2:1. Средство наносят на суставы перед сном не чаще 3 раз в неделю. При остеоартрозе эта смесь натуральных масел улучшает кровоснабжение и помогает убрать очаги застойного воспаления.
Компрессы с мазью рекомендуют для лечения коленных и голеностопных суставов. Средство готовят из 70 г сливочного масла и измельченного растительного сырья (про 1 ст. ложке шишек хмеля, побегов зверобоя и цветков донника). Масло смешивают с травами и наносят на область сустава. Сверху закрывают кусочком хлопчатобумажной ткани, полиэтиленом, утепляют шерстяным шарфом. Длительность процедуры составляет 2 часа, лечение проводят через день на протяжении 2 недель.

Диагностика

Диагностика остеоартроза (деформирующего артроза) основанная на совокупности клинических и инструментальных данных. В современной медицине существуют определенные диагностические критерии этого заболевания как клинические, так и инструментальные. Клиническими критериями считаются: Наличие болей в суставах преимущественно в конце дня или вначале ночи боли как правило, возникают также при физической нагрузке и регрессируют после небольшого покоя и визуально определяется деформация суставов (в том числе за счет узелков Гебердена и Буршара). Рентгенологически проявлениями остеоартроза являются: уменьшение суставной щели наличие склеротических изменений в костной ткани наличие костных наростов (остеофиты).Определенные особенности характерны для некоторых форм остеоартроза (коксартроза).Для коксартроза характерны следующие клинические проявления: уменьшение объема движений в тазобедренном суставе (уменьшение наружной ротации) и боль при внутренней ротации скованность в суставе в утренние часы длительностью не более часа возраст пациентов старше 50 лет.

Лабораторные обследования показывают отклонения при наличии осложнений (например, при синовите может увеличение СОЭ и в биохимических показателях при синовите увеличивается количество фибрина серомукоида сиаловых кислот).

0 отсутствие рентгенологических признаков остеоартроза
1 стадия – кистозная перестройка костной структуры ткани появление маленьких остеофитов признаки линейного остеосклероза
2 стадия остеосклероз, более выраженный и появляются признаки сужения суставной щели.
3 стадия выраженный остеосклероз остеофиты становятся большими, суставная щель значительно сужается.
4 стадия остеофиты более массивные суставная щель практически не визуализируется деформация эпифизов костей их уплощение.

Для диагностики остеоартроза нередко назначается анализ биоптата синовиальной жидкости, который позволяет определить наличие признаков дегенерации или воспалительного процесса.

МРТ и КТ назначаются при необходимости детальной визуализации морфологических изменений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов

Оперативное лечение

Пациентам с быстропрогрессирующим течением болезни, выраженным нарушением функции сустава рекомендуют хирургическое лечение. Его проводят при 3 и 4 стадии остеоартроза коленного и тазобедренного суставов, полностью заменяя пораженные поверхности.

После операции пациентам предстоит длительная реабилитация. Она включает в себя: ЛФК, массаж, разгрузку, медикаментозное лечение.

Остеоартроз суставов нижних конечностей – частая патология опорно-двигательного аппарата, приводящая к инвалидизации даже лиц трудоспособного возраста. Вовремя начатое грамотное лечение помогает пациентам сохранить привычное качество жизни.

Причины возникновения артроза

Существует два типа причин возникновения артроза:

Первый тип или идиопатический артроз — это возникновение артроза без видимых на то причин.
Второй тип причин или патологический артроз возникает:

При травмах суставов: растяжения, вывихи, разрывы и прочее;
При врожденных нарушениях процессов формирования суставов;
При нарушенном обмене веществ в организме;
При аутоиммунных заболеваниях;
При воспалительных процессах в суставах;
При специфичном воспалении;
При некоторых разновидностях эндокринных заболеваний;
При дегенеративно-дистрофических процессах;
При наследственной патологии системы гемостаза, а именно при частых кровоизлияниях в суставах.

Читайте также: