Накостный остеосинтез мыщелка большеберцовой кости

Site Navigation[Skip]

ОСТЕОСИНТЕЗ КОСТНЫХ ФРАГМЕНТОВ СЛОЖНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНО МОДЕЛИРОВАННЫМ ИМПЛАНТАТОМ

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Толедо К.В., Гурьев В.В., Паршиков М.В., Лекишвили М.В., ОСТЕОСИНТЕЗ КОСТНЫХ ФРАГМЕНТОВ СЛОЖНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНО МОДЕЛИРОВАННЫМ ИМПЛАНТАТОМ // Кафедра травматологии и ортопедии. 2017.№1(21). с.16-24 [Toledo К.V., Guryev V.V., Parshikov M.V., Lekishvili М.V., OSTEOSYNTHESIS OF BONE FRAGMENTS OF COMPLEX FRACTURES OF THE PROXIMAL TIBIA BY A PRE-MODELED IMPLANT// The Department of Traumatology and Orthopedics. 2017.№1(21). p.16-24]

К. В. ТОЛЕДО 2 , В. В. ГУРЬЕВ 1, 2 , М. В. ПАРШИКОВ 2 , В. В. ТОЛЕДО 3 , А. М. БЕЛЕНЬКИЙ ГОНСАЛЕС 3 , М. В. ЛЕКИШВИЛИ 4

2 Московски й государственны й медико-стоматологически й университет им. А.И. Евдокимова

3 ГБУЗ ГКБ No 13 МЗ РФ

Информация об авторах:

Толедо Карина Вальтеровна – аспирант кафедры травматологии и ортопедии, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, РФ, г. Москва. e-mail: toledo_ [email protected]

Паршиков Михаил Викторович – д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, РФ, г. Москва.

Толедо Вальтер Вальтерови ч – врач, ГБУЗ ГКБ No 13, РФ, г. Москва. e-mail: [email protected]

Беленький Гонсалес Алексей Михайлович – врач, ГБУЗ ГКБ No 13, РФ, г. Москва. e-mail: [email protected]

Переломы проксимального отдела большеберцовой кости – достаточно распространенное явление, сопровождающееся повреждением преимущественно латерального мыщелка с частичным или полным разрывом соответствующего мениска. Авторами разработан фиксатор для накостного остеосинтеза. Фиксатор является индивидуальной анатомической премоделированной пластиной. Проведено исследование, в котором приняли участие пациенты с переломами проксимального отдела большеберцовой кости. Достигнуты положительные результаты в 96,7% случаев, из них хорошие результаты наблюдались в 73,3%, удовлетворительные результаты в 23,4%, неудовлетворительные результаты отмечались у 3,3% от всей группы пациентов.

Ключевые слова: большеберцовая кость; накостный остеосинтез; премоделированная пластина.

Введение

Переломы проксимального отдела большеберцовой кости относятся к тяжёлым повреждениям нижних конечностей и составляют от 6,5 до 12% всех внутрисуставных переломов коленного сустава и 7% от всех переломов опорно-двигательного аппарата [1, 4]. Внутрисуставные переломы являются результатом осевой нагрузки в сочетании с некоторой варусной и вальгусной силой [13]. Подобные переломы проксимального отдела большеберцовой кости характеризуются сложностью восстановления функции коленного сустава, что приводит к стойкой инвалидизации пациента [3, 5]. За последнее десятилетие число осложнений выросло на 20-40%, а процент больных, получивших инвалидность в результате неполностью восстановленной функции коленного сустава, составляет 5,9 – 9,1% [2, 14]. Развитию осложнений частично способствует несвоевременная диагностика данных повреждений [11, 12]. Рентгенологическое исследование и КТ-исследование поврежденного сустава уже вошло в стандарт предоперационного планирования [9, 10, 15]. Именно поэтому адекватная диагностика и своевременное лечение перелома проксимального отдела большеберцовой кости представляет собой актуальную задачу.

Целью лечения таких переломов является анатомическое восстановление суставной поверхности, профилактика посттравматического дегенеративного заболевания сустава, устойчивый остеосинтез, позволяющий раннюю мобилизацию [7, 8]. Выбор лечения зависит от возраста пациента, его состояния, конфигурации перелома, степени смещения отломков и состояния поверхностных мягких тканей, связанных с костными повреждениями и любыми нейроваскулярными осложнениями [6].

Цель исследования

Оценка результатов хирургического лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости с помощью премоделированной пластины.

Материалы и методы

Имплантат “ПЕГАС 3D” представляет собой две металлические пластины, соединяемые между собой с помощью специального замка и зафиксированные на определенный угол специальным штифтом, и изготавливается по рентгенологическим снимкам большеберцовой кости в прямой и боковой проекции.

Основной отличительной характеристикой является использование специальных элементов – стабилизаторов положения – для придания элементам имплантата 6-и и более степеней свободы для осуществления максимального совпадения геометрии кости с геометрией пластины и обеспечения жесткой фиксации при сложных многооскольчатых переломах.

При сохранении конечной жесткости пластины конструкция позволяет осуществлять монтаж фиксатора на кости пациента в процессе операции, подгоняя отдельные элементы вверх-вниз, влево-вправо с возможностью изменений по углу тангажа и по углу рыскания. Это позволяет полностью спрятать имплантат на кости, сохраняя жесткость конструкции и обеспечивая стабильность положения перелома в процессе всего периода эксплуатации пластины. Конструкторский расчёт и моделирование производились как матрица параметрических уравнений, где переменными выступили:

угол скоса центра кости относительно центральной оси (поперечная возрастная и индивидуальная деформация);

длина и локализация перелома;

ширина и форма L-образного среза кости в месте соединения фиксирующих пластин.

Применение имплантата показано при оскольчатых компрессионных и импрессионных переломах проксимального отдела большеберцовой кости.

Имплантат имеет стабильную фиксацию в трёх плоскостях. Он имеет ряд направленных отверстий для винтов диаметром 5,0 мм, 3,5 мм и 2,5 мм и спиц Киршнера диаметром 2,0 мм, что обеспечивает возможность получения стабильной фиксации любого перелома, в том числе компрессионного и импрессионного, наружного и заднего отдела мыщелков. Вес имплантата в сборе варьируется в диапазоне от 90 грамм до 150 грамм. Благодаря предварительному моделированию поверхностей имплантата существенно снижается время и трудоёмкость операции – на 10-20 минут в зависимости от вида перелома. Высота репонирующих шипов составляет 0,9-1,2 мм. Форма имплантата имеет плавные очертания и плавную геометрию для снижения риска травматизации тканей при установке.

Высокая биосовместимость имплантата обеспечена его изготовлением из специального медицинского сплава методом селективного спекания из материала Сталь AISI 316L | 0 3Х16Н15М3 в соответствии с ГОСТ No 5632-72, и исключает риск наступления тканевого окисления (металлоза) и развития хронической интоксикации тяжелыми металлами.

При различных переломах проксимального отдела большеберцовой кости возможно использование пластины в сборе, а при изолированных переломах мыщелков возможно устанавливать отдельные части пластины как на внутренний мыщелок, так и на наружный мыщелок (рис. 4, 5).

В период с 2014 по 2016 было проведено клиническое исследование, которое является проспективным и контролируемым. В исследовании приняла участие группа из 18 пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости. В группу были включены пациенты мужского и женского пола в возрастном диапазоне от 28 до 67 лет, средний возраст пациентов составил 46 лет (диагр. 1, 2). Мужчины составили 55,6 %, а женщины 44,4% от общего количества пациентов. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости диагностирован у 12 больных справа и у 6 – слева.

Для удобства распределения пациентов с переломами проксимального отдела большеберцовой кости по группам была использована классификация AO/ASIF. Распределение пациентов по типу перелома представлено на диаграмме 3.

Анализ локализации переломов выявил: в 10 случаях повреждение латерального мыщелка большеберцовой кости, что составило 55,6% от всего количества больных, принявших участие в исследовании. В 3 случаях было диагностировано повреждение медиального мыщелка без повреждения медиального мениска, что составило 16,7% от всего количества больных. В 5 случаях был выявлен перелом обоих мыщелков проксимального метаэпифиза, что составило 27,8% от всего количества больных, принявших участие в исследовании, из которых в 2 случаях был выявлен частичный разрыв обоих менисков, в 1 случае частичный отрыв медиального мениска, и в 1 случае диагностирован полный отрыв латерального мениска. При полных отрывах менисков производилась менискэктомия, при частичных отрывах делали порционную резекцию мениска. Как показано в таблице 3, большинство пациентов имели переломы проксимального отдела большеберцовой кости типа В (В1, В2) и типа С (С1, С2).

В зависимости от вида перелома больным были установлены несколько видов пластин-фиксаторов: одна ветвь пластины на латеральный мыщелок, две ветви пластины с замком, монолитная пластина, а также медиальный компонент пластины на медиальный мыщелок. Распределение больных в зависимости от вида перелома и установленного фиксатора представлено в таблице 1.

Техника операционного вмешательства

Операции выполняли в положении больного на спине, под общим обезболиванием после обработки операционного поля через линейный разрез по передне-наружной поверхности коленного сустава длинной 12-16 см. Выполнялась артротомия коленного сустава. Проводили мобилизацию метаэпифиза большеберцовой кости в наружной его части. При ревизии коленного сустава в случае выявления разрыва наружного

мениска производили частичную или полную его резекцию. При наличии консолидации долотом проводили остеотомию наружного мыщелка большеберцовой кости. Далее осуществлялся подъем смещенной части мыщелка кверху с восстановлением конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости. Передненаружная часть мыщелка укладывалась на место. При наличии костного дефекта закладывался костный трансплантат, взятый с бугристости большеберцовой кости, или гранулы Repro Bone. Фиксацию костных фрагментов осуществляли спицами Киршнера. Интраоперационную визуализацию костных фрагментов и суставной поверхности делали с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). После устранения смещения производили остеосинтез премоделированной пластиной с кортикальными блокирующими винтами необходимого размера и в достаточном количестве для стабильного остеосинтеза. Спицы Киршнера удалялись. Контроль за устранением смещения фрагментов и расположением винтов осуществлялся под электронно-оптическим преобразователем с С-дугой. Послойно ушивали рану с наложением асептической повязки.

Иммобилизацию в послеоперационном периоде не выполняли, ограничение нагрузки на оперированную конечность длилось до 2-х месяцев. На 2-3 сутки после операции назначались ЛФК, активная-пассивная разработка движений в коленном суставе.

Клинический пример No1

Этиология и механогенез ▪ Чаще всего непрямая травма при падении с высоты с боковым силовым воздействием (аксиальное растяжение связок сустава в момент сгибания). ▪ Наиболее частые сопутствующие повреждения: разрыв связок и менисков, повреждение n.peroneus. ▪ Типичные: латеральный перелом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с медиальным разрывом связки около 1/3 окружности.

Показания ▪ Нестабильные переломы со смещением отломков (рис. 34). ▪ Ступенька между фрагментом и остальной суставной поверхностью более 3 мм со сдавлением. ▪ Сочетания переломов с разрывом связочного аппарата. ▪ Отрывные переломы. ▪ Патологические переломы и деструктивные процессы в области большеберцовой кости.

Рис. 34. Переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости (классификация АО). а — перелом одного мыщелка; б — вдавленный перелом; в — перелом мыщелка с вдавлением суставной поверхности большеберцовой кости; г-У и Т-образные переломы мыщелков.

Противопоказания ▪ Невозможность выполнения операции или анестезии. ▪ Повреждение кожи и ссадины в области перелома, сначала консервативное лечение, в последующем операция. ▪ Стабильные переломы мыщелков большеберцовой кости без смещения.

Диагностика

▪ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. ▪ Клиническое обследование: боль при надавливании, припухлость сустава и наличие выпота, болезненное ограничение движений, вынужденное положение, патологическая подвижность, исследование периферического кровотока, двигательной и тактильной чувствительности (n. peroneus). ▪ Рентгенологическое обследование: передне-задняя и боковая рентгенография коленного сустава с костями голени, по показаниям косые снимки и томограммы (для уточнения диагноза и составления плана операции). ▪ КТ. ▪ Артроскопия при подозрении на сочетанные повреждения внутренних структур сустава.

Операция

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Редко повреждение нервов (п.peroneus с парезом мышцы, поднимающей стопу) или сосудов (подколенные артерия и вена). ▪ Риск послеоперационных тромбозов и легочной эмболии. ▪ Развитие синдрома фасциальных футляров, требующего фасциотомии. ▪ Риск послеоперационного остеомиелита или инфекции сустава до 2%. ▪ Нарушение оси и нестабильность связок. ▪ Опасность посттравматического артроза из-за инконгруентности поверхностей сустава или повреждения хряща. ▪ Расшатывание имплантата, формирование ложного сустава (особенно при оскольчатых переломах).

Предоперационная подготовка

▪ Бритье всей конечности. ▪ Натощак в день операции.

В операционной ▪ Интубационный наркоз или регионарная анестезия. ▪ Положение: на спине, соответствующая конечность фиксирована на блоке, коленный сустав остается подвижным, гемостатический жгут на бедро. ▪ Обработка кожи всей конечности дистальнее манжеты. ▪ При необходимости обработка и обкладывание стерильными пеленками области гребня таза для забора губчатой кости. ▪ Обкладывание основного операционного поля полотняными или одноразовыми клеящимися пеленками (чаще всего набор для конечностей). ▪ У операционного стола: оператор со стороны соответствующей конечности, 1-й ассистент напротив, операционная сестра со стороны ножного конца стола, при необходимости 2-й ассистент со стороны головного конца, ЭОП наискосок сзади от оператора. ▪ Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®), при открытых переломах обязательно.

Операция Длительность операции: 60—120 мин.

Методы ▪ Открытая репозиция и стабилизация перелома пластиной, заполнение дефекта аутологичной губчатой тканью. ▪ Остеосинтез винтами, часто в комбинации с пластиной. ▪ Наружная фиксация.

Выбор метода ▪ Линейный перелом: остеосинтез двумя 6,5 мм спонгиозными винтами. ▪ При дефекте суставной поверхности всегда восстановление поверхности большеберцовой кости с заполнением дефекта аутологичной губчатой костью. ▪ Стабилизация перелома спонгиозными винтами и/или пластиной (Т- или L-пластина) в зависимости от характера перелома. ▪ Наружная фиксация или временная фиксация с чрезкожным проведением спиц Киршнера при оскольчатых и открытых переломах, позднее замена метода

Рис. 35. Хирургические доступы к мыщелкам большеберцовой кости.

для окончательного остеосинтеза Основной целью является точное сопоставление суставных поверхностей и стабилизация перелома. Одновременно должны выполняться вмешательства на менисках и связочном аппарате при их повреждениях.

Оперативный доступ ▪ Стандартный: передне-латеральное рассечение кожи, от переднего края наружной боковой связки косо до надколенной связки, рассечение связок и капсулы (рис. 35 а). ▪ Альтернативные: продольное рассечение по средней линии (хороший доступ к обоим мыщелкам) (рис. 35 б) или поперечный дугообразный (рис. 35 в). ▪ Переднемедиальный разрез при переломах медиального мыщелка, поперечное рассечение медиальных связок капсулы. ▪ По показаниям возможен боковой или медиальный небольшой разрез при винтовом остеосинтезе.

Остеосинтез отломков при переломе наружного мыщелка большеберцовой кости с вдавлением поверхности сустава ▪ Забор аутоспонгиозной кости из переднего гребня таза. ▪ Вмешательство всегда под жгутом. ▪ Передний латеральный доступ. ▪ Поперечное рассечение менискобольшеберцовых боковых связок (Внимание: прилегающий к большеберцовой кости край оставляется для поздней рефиксации швом), мениск крючком Лангенбека приподнимается, поврежденная часть мениска резецируется. ▪ Высечь долотом окно на боковой стороне мыщелка большеберцовой кости. ▪ Вдавленный участок поверхности сустава приподнять подъемником через окно. ▪ Временно фиксировать с латеральной стороны 2-мя спицами Киршнера. ▪ Дефект в большеберцовой кости заполнить губчатой костью. ▪ Подогнуть и приложить Т-пластину, фиксировать ее головку 6,5 мм спонгиозными винтами, в тело пластины вкрутить 4,5 мм кортикальные винты соответствующей длины. ▪ ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Вмешательство при сопутствующих повреждениях (капсула и связочный аппарат). ▪ Ушивание капсульно-связочного аппарата узловыми швами (напр., Vicryl® или Dexon® 3—0). ▪ Дренирование (внутрисуставное и подкожное). ▪ Послойное ушивание раны.

Послеоперационное лечение ▪ Положение в пластмассовой шине. ▪ С 1-го послеоперационного дня пассивная двигательная гимнастика с двигательной шиной (объем движений 0—40°), изометрические двигательные упражнения для мышц бедра. ▪ Удалить дренажи через 24—48 часов. ▪ При заживлении раны без болевого синдрома, расширение двигательных упражнений до 90°. ▪ Частичная нагрузка 10—15 кг с 3—5 дня. ▪ Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения. ▪ Снять швы на 12—14 день. ▪ Рентгенологический контроль: в день операции,, перед выпиской, через 1, 2, 3 и 6 месяцев. ▪ Выписка из стационара на 12—14 день.

Реабилитация

1. Частичная нагрузка 10—15 м; чаще всего в течение 2—3 месяцев, более раннее увеличение нагрузки в зависимости от достигнутой стабилизации и типа перелома.
2. Полная нагрузка через 3—4 месяцев.
3. Удаление металлоконструкции в области мыщелков большеберцовой кости, при растущем скелете через 10—12 недель, в противном случае через год, у пожилых людей имплантат не удаляется. Важнейшим условием для полноценного восстановления функции сустава является раннее функциональное послеоперационное лечение с применением пассивной механотерапии (двигательная шина) с 1-го послеоперационного дня.

Осложнения и их лечение

Послеоперационный синдром фасциальных футляров: фасциотомия на голени. ▪ Инфекция: открыть и обработать рану, адекватное дренирование, антибактериальная терапия, по показаниям вскрытие, обработка и промывание сустава. ▪ Повреждение сосудов (подколенная артерия): интраоперационное восстановление кровотока (абсолютные показания), при необходимости шунтирование. ▪ Тяжелые повреждения мягких тканей, в том числе при открытых переломах: запланированное повторное вмешательство с обработкой раны, временное закрытие раны мягких тканей искусственной кожей (напр., Epicard®) или вакуумной повязкой (напр., Vacuceai®). ▪ Ложный сустав и расшатывание имплантата: чаще всего повторная операция с необходимостью нового остеосинтеза.

Особенности ▪ Пункция сустава при наличии выпота. ▪ При клиническом подозрении на синдром фасциальных футляров измерить давление в мышечном ложе. При значительном повышении показателей (> 30—40 mm Hg) фасциотомия. ▪ Для контроля точного сопоставления поверхностей сустава может также выполняться интраоперационная артроскопия.

Остеосинтез — хирургическая операция по соединению и фиксации костных отломков, образованных при переломах. Цель остеосинтеза – создание оптимальных условий для анатомически правильного сращения костной ткани. Радикальная хирургия показана в том случае, когда консервативное лечение признается неэффективным. Заключение о нецелесообразности терапевтического курса выносится на основании диагностического исследования, либо после неудачного применения традиционных методик по сращению переломов.

Для соединения фрагментов костно-суставного аппарата применяются каркасные конструкции, либо отдельные фиксирующие элементы. Выбор типа фиксатора зависит от характера, масштаба и места локализации травмы.

Область применения остеосинтеза

В настоящее время в хирургической ортопедии успешно применяются хорошо отработанные и проверенные временем методики остеосинтеза при травмах следующих отделов:

• Надплечье; плечевой сустав плечо; предплечье;
• Локтевой сустав;
• Кости таза;
• Тазобедренный сустав;
• Голень и голеностопный сустав;
• Бедро;
• Кисть;
• Стопа.

Остеосинтез костей и суставов предусматривает восстановление природной целостности скелетной системы (сопоставление отломков), закрепление фрагментов , создание условий для максимально быстрой реабилитации.

Показания к назначению остеосинтеза

Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза являются свежие переломы, которые, согласно накопленным статистическим данным, и в силу особенностей строения костно-мышечной системы, не могут срастись без применения хирургии. Это, в первую очередь, переломы шейки бедра, надколенника, лучевой кости, локтевого сустава, ключицы, осложненные значительным смещением отломков, образованием гематом и разрывом сосудистой связки.

Относительными показаниями к остеосинтезу являются жесткие требования к срокам реабилитации. Срочные операции назначают профессиональным спортсменам, военным, востребованным специалистам, также пациентам, страдающим от боли, вызванной неправильно сросшимися переломами (болевой синдром вызывает ущемление нервных окончаний).

Виды остеосинтеза

Все виды хирургии по восстановлению анатомии сустава путем сопоставления и фиксации костных фрагментов проводятся по двум методикам – погружной или наружный остеосинтез

Наружный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата, (техника доктора Илизарова), проводимые через травмированные костные структуры (направление фиксирующей конструкции должно быть перпендикулярным по отношению к костной оси).

Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. В хирургии применяют три метода проведения погружного остеосинтеза: накостный, чрескостный, внутрикостный.

Техника наружного чрескостного остеосинтеза

Остеосинтез с использованием направляющего аппарата позволяет зафиксировать костные отломки, сохранив при этом естественную подвижность суставной связки в травмированной области. Такой подход создает благоприятные условия для регенерации костно-хрящевой ткани. Чрескостный остеосинтез показан при переломах большеберцовой кости, открытых переломах голени, плечевой кости.

Направляющий аппарат ( тип конструкции Илизарова, Гудушаури, Акулича, Ткаченко) , состоящий из фиксирующих стержней, двух колец и перекрещенных спиц, компонуют заранее, изучив характер расположения отломков по рентгенограмме.

С технической точки зрения правильная установка аппарата, в котором используются разные типы спиц, является сложной задачей для травматолога, поскольку при проведении операции требуется математическая точность движений понимание инженерной конструкции устройства, умение принимать оперативные решения по ходу операции.

Эффективность грамотно выполненного чрескостного остеосинтеза исключительно высока (период восстановления занимает 2-3 недели), при этом не требуется специальная предоперационная подготовка пациента. Противопоказаний для проведения операции с использованием наружного фиксирующего аппарата, практически, не существует. Методику чрескостного остеосинтеза применяют в каждом случае, если ее использование является целесообразным.

Техника накостного (погружного) остеосинтеза

Накостный остеосинтез, когда фиксаторы устанавливаются с внешней стороны кости, применяют при неосложненных переломах со смещением (оскольчатые, лоскутообразные, поперечные, околосуставные формы). В качестве фиксирующих элементов используются металлические пластины, соединяемые с костной тканью винтами. Дополнительными фиксаторами, которые хирург может использовать для упрочнения стыковки отломков, являются следующие детали:

1. 
   Проволока
2. Уголки,
3. Кольца,
4. Полукольца
5. Ленты.

Конструкционные элементы изготавливаются из металлов и сплавов (титан, нержавеющая сталь, композитные составы).

Техника внутрикостного (погружного остеосинтеза)

На практике применяется две техники проведения внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза – это операции закрытого и открытого типа. Закрытая хирургия выполняется в два этапа – вначале сопоставляются костные отломки с применением направляющего аппарата, затем в костномозговой канал вводят полый металлический стержень. Фиксирующий элемент, продвигаемый с помощью проводникового устройства в кость через небольшой разрез, устанавливается под рентгеновским контролем. В конце операции проводник извлекается, накладываются швы.

При открытом способе область перелома обнажается, и отломки сопоставляются с помощью хирургического инструмента, без применения специальной аппаратуры. Эта техника является более простой и надежной, но, в то же время, как любая полостная операция, сопровождается потерей крови, нарушением целостности мягких тканей, риском развития инфекционных осложнений.

Блокируемый интрамедуллярный синтез (БИОС) применяется при диафизарных переломах (переломы трубчатых костей в средней части). Названием методики связано с тем, что металлический стержень-фиксатор блокируется в медуллярном канале винтовыми элементами.

При переломах шейки бедра доказана высокая эффективность остеосинтеза в молодом возрасте, когда костная ткань хорошо снабжается кровью. Техника не применяется при лечении пациентов преклонного возраста, у которых, даже при относительно неплохих показателях здоровья, наблюдаются дистрофические изменения в суставно-костном аппарате. Хрупкие кости не выдерживают тяжести металлических конструкций, в результате чего возникают дополнительные травмы.

После проведения внутрикостной операции на бедре гипсовая повязка не накладывается.

При внутрикостном остеосинтезе костей области предплечья, лодыжки и голени применяется иммобилизационная шина.

Наиболее уязвима к перелому диафиза бедренная кость (в молодом возрасте травма чаще всего встречается у профессиональных спортсменов и поклонников экстремального вождения автомобиля). Для скрепления отломков бедренной кости используют разнообразные по конструкции элементы (в зависимости от характера травмы и ее масштаба) – трехлопастные гвозди, винты с пружинным механизмом, U-образные конструкции.

Противопоказаниями к применению БИОС являются:

• Артроз 3-4 степени с выраженными дегенеративными изменениями;
• Артриты в стадии обострения;
• Гнойные инфекции;
• Заболевания органов кроветворения;
• Невозможность установки фиксатора ( ширина медуллярного канала менее 3мм);
• Детский возраст.

Остеосинтез шейки бедренной кости без осколочных смещений проводят закрытым способом. Для повышения стабилизации скелетной системы фиксирующий элемент вводится в тазобедренный сустав с последующим закреплением в стенке вертлужной впадины.

Устойчивость интрамедуллярного остеосинтеза зависит от характера перелома и типа выбранного хирургом фиксаторов. Наиболее эффективная фиксация обеспечивается при переломах с ровными и косыми линиями. Использование чрезмерно тонкого стержня может привести к деформации и поломке конструкции, что является прямой необходимостью к проведению вторичного остеосинтеза.

Технические осложнения после операций (проще говоря, ошибки врача) не часто встречаются в хирургической практике. Это связано с широким внедрением высокоточной контролирующей аппаратуры и инновационных технологий Детально отработанные техники остеосинтеза и большой опыт, накопленный в ортопедической хирургии, позволяют предусмотреть все возможные негативные моменты, которые могут возникнуть в ходе операции, или в реабилитационном периоде.

Техника проведения чрескостного (погружного) остеосинтеза

Фиксирующие элементы (болты или винтовые элементы) проводятся в кость в области перелома в поперечном или наклонно-поперечном направлении. Данная техника остеосинтеза применяется при винтообразных переломах (то есть когда линия разлома костей напоминает спираль). Для прочной фиксации отломков используют винты такого размера, чтобы соединительный элемент чуть выступал за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа или винта плотно прижимает костные фрагменты друг к другу, обеспечивая умеренное компрессионное воздействие.

В области травмированных участков просверливаются отверстия, сквозь которые протягивают проволочные стержни, используемые для фиксации костных фрагментов в местах соприкосновения. Фиксаторы прочно стягиваются и закрепляются. После появления признаков сращения перелома проволоку удаляют, чтобы предотвратить атрофию костных тканей, сдавливаемых металлом (как правило, повторная операция проводится через 3 месяца после операции остеосинтеза).

Техника применения костного шва показана при переломах мыщелка плеча, надколенника и локтевого отростка.

Очень важно провести в кратчайшие сроки первичный остеосинтез при переломах в области локтя и колена. Консервативное лечение крайне редко бывает эффективным, и, к тому же, приводит к ограничению подвижности сустава на сгибание-разгибание.

Хирург выбирает методику фиксации отломков на основании данных рентгеновских снимков. При простом переломе (с одним фрагментом, и без смещения) применяют технику остеосинтеза по Веберу – кость фиксируется двумя титановыми спицами и проволокой. Если образовалась несколько осколков, и произошло их смещение, то используют металлические (титановые или стальные) пластины с винтами.

Применение остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии

Остеосинтез с успехом применяется в челюстно-лицевой хирургии. Цель операции – устранение врожденных или приобретенных аномалий черепа. Для устранения деформаций нижней челюсти, образованных в результате травм или неправильного развития жевательного аппарата, используется компрессионно-дистракционный способ. Компрессия создается с помощью ортодонтичсеких конструкций, фиксируемых в ротовой полости. Фиксаторы создают равномерное давление на костные отломки, обеспечивая плотное краевое примыкание. В хирургической стоматологии нередко применяют комбинацию различных конструкций для восстановления анатомической формы челюсти.

Осложнения после остеосинтеза

Неприятные последствия после малоинвазивных форм хирургии наблюдаются крайне редко. При проведении открытых операций могут развиться следующие осложнения:

1. Инфицирование мягких тканей;
2. Остеомиелит;
3. Внутреннее кровоизлияние;
4. Артрит;
5. Эмболия.

После операции назначаются антибиотики и антикоагулянты в профилактических целях, обезболивающие – по показаниям ( на третий день препараты выписывают с учетом жалоб пациентов).

Реабилитация после остеосинтеза

Время реабилитации после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:

• Сложности травмы;
• Места локализации травмы
• Вида примененной техники остеосинтеза;
• Возраста;
• Состояния здоровья.

Восстановительная программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента, и включает несколько направлений: лечебная физкультура, УВЧ, электрофорез, лечебные ванны, грязевая терапия (бальнеология).

После операций на локтевом суставе пациенты в течение двух-трех дней испытывают сильную боль, но, несмотря на этот неприятный факт, необходимо проводить разработку руки. В первые дни упражнения проводит врач, осуществляя вращательные движения, сгибание-разгибание, вытяжение конечности. В дальнейшем пациент выполняет все пункты физкультурной программы самостоятельно.

Для разработки колена, тазобедренного сустава применяются специальные тренажеры, с помощью которых постепенно увеличивается нагрузка на суставный аппарат, укрепляются мышцы и связки. В обязательном порядке назначается лечебный массаж.

После погружного остеосинтеза бедра, локтя, надколенника, голени период восстановления занимает от 3 до 6 месяцев, после применения чрескостной наружной методики – 1-2 месяца.

Беседа с врачом

Если операция по остеосинтезу является плановой, пациент должен получить максимум сведений о предстоящем лечебно-восстановительном курсе. Эти знания помогут правильно подготовиться к периоду пребывания в клинике и к прохождению реабилитационной программы.

Специалист обязан подробно, последовательно, и в доступной форме осветить все важные моменты Пациент имеет право узнать, чем отличаются друг от друга фиксаторы, применяемые при остеосинтезе, и почему хирург выбрал именно этот тип конструкции. Вопросы должны быть тематическими и четко сформулированными .

Помните, что работа хирурга является исключительно сложной, ответственной, непрерывно связанной со стрессовыми ситуациями. Старайтесь выполнять все предписания лечащего врача, и не пренебрегайте ни одной рекомендацией. Это и есть главная основа быстрого восстановления после сложной травмы.

Стоимость операции

Стоимость операции по остеосинтезу зависит от тяжести травмы и, соответственно, от сложности примененных медицинских технологий. Другими факторами, влияющими на цену врачебной помощи, являются: стоимость фиксирующей конструкции и лекарственных препаратов, уровень обслуживания перед (и после) операции. Так, например, остеосинтез ключицы или локтевого сустава в разных медицинских учреждениях может стоить от 35 до 80 тыс. рублей, операция на большеберцовой кости – от 90 до 200 тысяч рублей.

Помните, что металлоконструкции после сращения перелома должны быть удалены – для этого проводится повторная хирургия, за которую придется платить, правда, на порядок меньше (от 6 до 35 тысяч рублей).

Бесплатные операции проводятся по квоте. Это вполне реальная возможность для пациентов, которые могут ждать от 6 месяцев до года. Травматолог выписывает направление на дополнительное обследование и прохождение медицинской комиссии (по месту жительства).

Отзывы пациентов об остеосинтезе, в основном, положительные. Конструкции не причиняют дискомфорта и боли – возможно лишь незначительное ограничение подвижности в области установки трансплантата.

Видео: интрамедуллярный остеосинтез перелома правой бедренной кости

Видео: остеосинтез надколенника спицами и проволочной петлей по Веберу