Научное обоснование системы скрининга остеопороза диссертация

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

На правах рукописи

Кирпикова

Марина Николаевна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД

К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА

14.01.04 – Внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Назарова Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ершова Ольга Борисовна

доктор медицинских наук,

профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна

доктор медицинских наук Королева Светлана Валерьевна

Ученый секретарь диссертационного совета,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Л. А. Жданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Среди заболеваний костно-мышечной системы остеопороз (ОП) занимает особое место как одно из наиболее распространенных заболеваний, имеющих большую социально-экономическую и медицинскую значимость. Самой распространенной формой заболевания является постменопаузальный остеопороз.

В настоящее время разработаны принципы диагностики и методы лечения постменопаузального ОП, которые реализуются на практике в основном при обращении пациентов на специализированный прием. Не обоснован объем действий и уровень профессиональной компетенции врача первичного звена по выявлению и лечению данного заболевания для оптимального использования имеющегося ограниченного диагностического ресурса, прежде всего, остеоденситометрии (Кораблева Н. Н., 2004; Лесняк О. М., 2008). На необходимость совершенствования диагностики ОП указывает низкая частота выявления заболевания до развития переломов – не более 25% пациентов, страдающих ОП (Gillespie L. D. et al., 2003), признанная неэффективность сплошного остеоденситометрического скрининга населения (Беневоленская Л. И., 2003), накапливающиеся данные о низкой чувствительности остеоденситометрии у определенного контингента больных (Родионова С. С., 2005; Смолев Д. М., Жарков П. Л., 2005; Chen P. et al., 2009).

Перспективы решения проблем диагностики ОП связаны с разработкой диагностических алгоритмов, применимых для больших групп населения (например, для женщин в постменопаузе), с уточнением показаний к выполнению остеоденситометрии (Ершова О. Б., Зоткин Е. Г., 2008) (выделения факторов риска ОП, наиболее тесно связанных со снижением минеральной плотности кости по DXA), выявлению особенностей взаимосвязи постменопаузального ОП и дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, представляющих основную проблему при инструментальной диагностике этого заболевания (Смирнов А. В., 2008; Алексеева Л. И., 2004, Зоткин Е. Г., 2007). Требует апробации на российской популяции международная прогностическая система FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) (Лесняк О. М., 2008). Кроме того, актуальным является формирование групп риска для первичной профилактики постменопаузального ОП, а также поиск способов повышения приверженности пациенток к проведению патогенетической антиостеопоротической терапии (Зоткин Е. Г., 2007; Торопцова Н. В., Беневоленская Л. И., 2008; Евстигнеева Л. П., 2009), эффективность которой в настоящее время не вызывает сомнений (Рожинская Л. Я., Белая Ж. Е., 2009).

Таким образом, на сегодняшний день актуальной научно-практи­ческой задачей является создание на основе разработанных международных рекомендаций модели диагностики, а также первичной и вторичной профилактики постменопаузального ОП в амбулаторной практике, что позволило бы улучшить контроль над данным заболеванием в популяции.

Цель исследования – разработать модель диагностики и профилактики постменопаузального остеопороза в амбулаторной практике с учетом его возрастных клинико-инструментальных особенностей для повышения эффективности контроля заболевания.

Задачи научного исследования

Научная новизна исследования

Сформулирована концепция об особенностях течения пост­менопаузального остеопороза, включающая своеобразие клинико-инструментальных проявлений у женщин разных возрастных групп, а также при его сочетании с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, недостаточную коррекцию распространенных факторов риска и снижение качества жизни пациентов, что определяет трудности диагностики и низкий контроль заболевания в первичном звене здравоохранения.

Представлена структура контингента пациентов, обращающихся для уточнения диагноза остеопороза в амбулаторной практике, а также частота выявления сниженной минеральной плотности костной ткани и остеопоротических переломов у женщин с болью в спине.

Определен набор факторов риска остеопороза у женщин в пери- и
постменопаузе, ассоциированных со снижением минеральной плотности кости.

Доказана сопоставимая частота обнаружения снижения минеральной плотности кости и остеопоротических переломов у женщин только с факторами риска остеопороза и у пациенток с болью в спине.

Установлен факт достоверного увеличения доли женщин с остеопоротическими переломами в возрастной группе старше 55 лет по сравнению с более молодыми пациентками, а также различия возрастной динамики минеральной плотности кости в позвоночнике и шейке бедра.

Определена доля пациенток, имеющих высокий риск остеопоротических переломов (по системе FRAX), среди женщин в постменопаузе с болью в спине; доказана слабая связь степени риска с показателем минеральной плотности кости.

Установлена взаимосвязь между характером и выраженностью дегенеративно-дистрофических и остеопоротических изменений позвоночника. Доказано, что наличие дистрофических изменений передней продольной связки позвоночника существенно влияет на величину минеральной плотности кости в этом отделе скелета. Показана сопоставимая частота остеопоротических деформаций тел позвонков в группах женщин с различной степенью снижения минерализации
кости.

Практическая значимость исследования

Разработана модель выявления и вторичной профилактики
постменопаузального остеопороза для амбулаторного звена, внедрение которой позволило повысить эффективность инструментального обследования, выделить группу пациенток с остеопенией для проведения первичной профилактики остеопороза, улучшить результаты
лечения и качество жизни женщин с постменопаузальным остеопо­розом.

Показано, что для улучшения выявления остеопороза в первичном звене здравоохранения необходимо совершенствование алгоритмов диагностики заболевания у женщин в пери- и постменопаузе, обращающихся к участковому терапевту и ортопеду-травматологу по поводу боли в спине. Доказана эффективность предложенной методики селективного остеоденситометрического скрининга женщин в пери- и постменопаузе.

Уточнены показания для проведения абсорбционной рентгеновской денситометрии у женщин в пери- и постменопаузе на основе выделения наиболее значимых факторов риска остеопороза, ассоциированных с низкой минеральной плотностью кости.

С помощью прогностической модели FRAX показана частота встречаемости высокого риска переломов и выделены ассоциирующиеся с ним факторы риска остеопороза.

Доказана необходимость учета вида и степени дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника при оценке результатов
остеоденситометрии у женщин в постменопаузе. Разработан алгоритм клинико-инстру­ментального обследования для выявления остеопороза у пациенток с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника.

Определено место различных видов терапевтического обучения пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Предложена усовершенствованная методика терапевтического обучения больных с постменопаузальным остеопорозом, обеспечивающая дополнительное положительное влияние на клинические проявления заболевания, коррекцию сниженной физической активности и улучшение качества жизни.

В ходе сравнительного исследования различных рекомендованных схем патогенетической терапии остеопороза в условиях типичной практики подтверждена их безопасность и сопоставимая эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установленные особенности клинико-инструментальных проявлений постменопаузального остеопороза у женщин разных возрастных групп и при сочетании с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника определяют необходимость дифференцированного подхода к распознаванию данного заболевания в амбулаторной практике.
2. Различный характер взаимосвязи отдельных дегенеративно-дистрофических процессов и остеопоротических изменений позвоночника определяет целесообразность и различную последовательность выполнения остеоденситометрии и рентгеновского исследования позвоночника для диагностики остеопороза в зависимости от возраста и клинической ситуации.
3. Дифференцированный подход к немедикаментозному лечению остеопороза, в частности выбор варианта терапевтического обучения, а также использование современной патогенетической антиостеопоротической терапии, подтвердившей свою безопасность и эффективность в реальной практике, обеспечивает больший клинический эффект и повышение качества жизни пациенток с пост­менопаузальным остеопорозом.

Апробация работы

Публикации и сведения о внедрении в практику

По материалам диссертации опубликовано 50 работ, из них 13 –
в журналах, рекомендованных ВАК, 1 пособие для врачей, 1 информационное письмо, 1 монография.

содержание работы

Материал и методы исследования

В работу включены результаты обследования 1 644 пациентов в возрасте от 40 до 88 лет (средний возраст – 60,9 ± 11,4 года).

Общеклиническое обследование больных проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ОП (2008). Оценивались факторы риска (ФР) ОП: возраст старше 65 лет; предшествующие переломы, связанные с низким уровнем травмы; семейный анамнез ОП; ранняя (до 45 лет) менопауза; наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем); низкая физическая активность, недостаточное потребление кальция, вес тела менее 57 кг и/или индекс массы тела менее 20 кг/м2. Для оценки физической активности применялась анкета, рекомендованная ВОЗ и оценивающая уровень физической активности в баллах. Суммарная оценка 0–5 баллов соответствовала низкой активности, 6–9 баллов – средней, 10–12 баллов – достаточной. Потребление кальция рассчитывали с помощью формулы: суточное потребление кальция (мг) = кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг.

Болевой синдром в позвоночнике (грудном и поясничном отделах) оценивали с помощью десятисантиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Суммарная оценка 0–24 мм соответствует слабой боли или её отсутствию, 25–49 баллов – умеренной боли, 50–74 балла – сильной боли, 75–100 баллов – очень сильной боли.

Информированность пациентов об ОП изучали с помощью специальной анкеты в баллах (Лесняк О. М. и др., 2005), приверженность больных медикаментозному лечению – по регулярности приема патогенетических препаратов в соответствии с рекомендациями врача.

Качество жизни пациенток оценивалось по русской версии опросника Европейского общества по остеопорозу QUALEFFO-41, содержащего 41 вопрос, объединенный в шкалы (боли, физической функции, работа по дому, подвижность, досуг, общий статус, психологическая функция).

Рентгенологическое обследование позвоночника осуществлялось в соответствии с международными стандартами. Дополнительно проводили количественную оценку выраженности ОП позвоночника по методике Н. Н. Белосельского (2000)1. Рентгенодиагностическая оценка ОП включала выявление рентгенопрозрачности и деформаций тел позвонков, кифоза (в баллах). Для определения деформаций тел позвонков выполняли рентгеноморфометрический анализ с измерением высоты тел позвонков и вычислением их индексов. Критерием деформации считали индекс тела позвонка менее 80% (Genant H. K., 2003). Одновременно для выявления минимальных деформаций позвонков применяли методику Н. Н. Белосельс­кого (2000), согласно которой деформацией считается снижение индекса тела позвонка на величину более 2SD, с выделением степеней деформаций.

По данным рентгенограмм, используя методику Н. Н. Белосель­ского (2000), оценивали дегенеративно-дистрофические изменения (ДДИ) позвоночника, выраженность и распространенность остеохондроза и дистрофических изменений передней продольной связки
(в баллах).

Лабораторное обследование включало общий анализ крови и мочи, анализ биохимических показателей – уровня общего кальция сыворотки крови, скорригированный по альбумину, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина, общего белка.

Статистическая обработка проводилась с использованием программ Statistica 6.0 StatSoft и включала общепринятые процедуры с использованием параметрических и непараметрических методов сравнения. Достоверность различий между группами оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента, по критерию Фишера или таблицы сопряженности (критерий χ2). Сила связи между изучаемыми признаками выявлялась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). Достоверными считались различия показателей при р -1,0 SD) и 298 – с низкой МПК (Т-критерий -1,0 SD). Группы были сопоставимы по возрасту.

С целью установления взаимосвязи остеопоротических изменений и ДДИ позвоночника была сопоставлена тяжесть ОП (по МПК и рентгенодиагностической оценке) с выраженностью и распространенностью остеохондроза и спондилеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Влияние терапевтического обучения больных остеопорозом на информированность о болезни и качество жизни / Н. В. Колоскова, М. Н. Кирпикова, Ю. Е. Мендукшева // Клин. геронтология. – 2006. – Т. 12, № 9. – С. 70.
2. Особенности психологического статуса женщин с постменопаузальным остеопорозом и остеопенией / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Е. А. Шутемова // Остеопорозиостеопатии. – 2007. – № 2. – С. 5–6.
3. Тревожно-депрессивные проявления у пациенток с постменопаузальным остеопорозом и их медикаментозная коррекция / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Е. А. Шутемова // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2008. – № 3/1. – С. 216–217.
4. Влияние терапевтического обучения больных постменопаузальным остеопорозом на модифицируемые факторы риска и качество жизни / М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова, О. А. Назарова // Остеопороз и остеопатии. – 2008. – № 1. – С. 15–16.
5. Распространенность факторов риска остеопороза среди пациенток городского геронтологического центра и их информированность о риске развития остеопороза / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, М. В. Глик // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2008. – № 3/1. – С. 217–218.
6. Использование миакальцика у больных с сочетанной костно-суставной патологией в условиях гериатрического стационара / С. А. Свинина, М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, М. В. Глик // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2008. – № 3/1. – С. 231–232.
7. Комплексный подход к лечению больных с костно-суставной патологией в условиях гериатрического отделения / М. Н. Кирпи­кова, С. А. Свинина, О. А. Назарова // Успехи геронтологии. – 2008. – т. 21, № 4. – С. 654–656.
8. Возможности немедикаментозной коррекции качества жизни и вегетативной регуляции у пожилых женщин, больных остеопорозом / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Е. А. Шутемова // Успехи геронтологии. – 2009. – Т. 22, № 4. – С. 671–675.
9. Влияние лечебной физкультуры на психологический статус по­жилых женщин, больных остеопорозом / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Е. А. Шутемова // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 2010. – № 1. – С. 23–25.
10. Клинико-рентгенологические особенности постменопаузального остеопороза на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника / М. Н. Кирпикова, С. А. Свинина, Н. Н. Белосель­ский, О. А. Назарова, М. К. Стаковецкий // Остеопороз и остеопатии. – 2010. – № 3. – С. 17–21.
11. Сравнительный анализ эффективности различной патогенетической терапии у больных первичным остеопорозом / М. Н. Кир­пикова // Вестн. новых медицинских технологий. – 2010. – № 1. – С. 33–34.
12. Возможности комплексной лучевой диагностики первичного остеопороза у пожилых женщин с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника / М. К. Стаковецкий, М. Н. Кирпи­кова, О. А. Назарова, Н. Н. Белосельский // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2010. – Т. 15, № 4. – С. 60–61.
13. Организация медицинской помощи больным остеопорозом / М. Н. Кирпикова, М. В. Глик, О. А. Назарова // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2011. – Т. 16, № 3. – С. 66–68.

Прочие публикации

К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г.

К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г. ВОЗ официально признал и определил остеопороз как заболевание, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Дальнейшие исследования показали, что прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральную плотность кости (МПК), измеренную денситометрически, и качество кости (многокомпонентное понятие, включающее архитектонику строения, уровень костного обмена, накопление повреждений, минерализацию и др.). Остеопороз был отнесен ВОЗ к пяти важнейшим заболеваниям человека, таким как инфаркт, инсульт, рак, внезапная смерть.

Остеопоротические переломы являются одной из главных причин заболеваемости, инвалидности и смертности.

В связи с необходимостью и возможностью профилактики остеопоротических переломов Российская ассоциация по остеопорозу приступила к разработке национальных клинических рекомендаций.

Целью данных клинических рекомендаций являлось усовершенствование диагностики остеопороза, увеличение числа больных, получающих адекватное лечение, а также пациентов, у которых при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания.

Первый раздел рекомендаций посвящен диагностике остеопороза и содержит информацию о факторах риска, клинике заболевания, измерении МПК, рентгенологической и лабораторной диагностике, примеры формулировки клинического диагноза. Второй раздел рекомендаций освещает вопросы профилактики и лечения остеопороза с помощью фармакологических и нефармакологических методов терапии. В двух других разделах разбираются вопросы реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами, а также профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза.

Приведем характеристики уровней доказательности, принятые при разработке рекомендаций.

Уровень А — высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или данные крупного рандомизированного контролируемого исследования с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на российскую популяцию.

Уровень D — описание случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

При остеопорозе нет характерной клиники, кроме уже развившихся переломов. Вместе с тем проведение остеоденситометрии широкому кругу населения невозможно из-за ограниченности доступа и экономической нецелесообразности. В силу этих причин знание и учет факторов риска при диагностике и профилактике остеопороза приобретают особое значение. Все факторы риска при этом заболевании можно разделить на немодифицируемые и модифицируемые (потенциально изменяемые). Установлены следующие немодифицируемые факторы риска остеопороза: низкая МПК, женский пол, возраст старше 65 лет, гипогонадизм у мужчин и женщин, системный прием глюкокортикоидов более 3 мес (уровень А), белая (европеоидная) раса, отягощенный семейный анамнез по остеопорозу и/или переломам при минимальной травме у родственников в возрасте 50 лет и старше, предшествующие переломы (уровень В), а также иммобилизация (уровень D). Также выделены основные модифицируемые факторы риска остеопороза: склонность к падениям, недостаточное потребление кальция и дефицит витамина D (уровень А), индекс массы тела 2 и/или масса тела

Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Торопцова, кандидат медицинских наук
О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва

под редакцией

профессора, доктора медицинских наук,
зав. кафедрой педиатрии ГОУ ДПО
Пензенского института усовершенствования врачей
В.И. Струкова.

Авторский состав:
В. И. Струков,
М. Ю. Сергеева-Кондраченко,

О. В. Струкова-Джоунс,

Р. Т. Галеева, Л. Г. Радченко,

М. Н. Гербель, Е. Б. Шурыгина,

Л. Д. Романовская, Н. В. Еремина,

Рецензенты:

Л. М. Житникова, д.м.н., профессор кафедры семейной медицины

ММА им. И.М. Сеченова,

исполнительный директор Общероссийской Ассоциации

врачей общей практики.

В. А.Кельцев, д.м.н., профессор,

заведующий кафедрой факультетской педиатрии

ГОУ ВПО Самарского медицинского университета.

Остеопороз — широко распространенная патология. Она характеризуется снижением костной массы, разрушением костной ткани, нарушением костной архитектуры, ведущие к переломам или увеличивающие риск переломов. Осложнения остеопороза широко распространены у людей обоих полов всех рас, особенно в возрастной популяции населения. По данным национального центра здоровья NOF, более 10 миллионов американцев имели остеопороз и 33,6 млн американцев имели сниженный уровень костной массы. Остеопороз несколько реже встречается у афроамериканцев, однако и у них риск переломов велик, как и у белых.

Остеопороз — это молчаливое заболевание, манифестирующее и часто заканчивающееся переломами, которые могут наступить от небольшой травмы. Остеопоротические переломы являются частой патологией. Развитие остеопороза можно предупредить, его можно диагностировать и лечить еще до того, как возникнут переломы.

Остеопороз наносит огромный экономический ущерб каждой стране. Так, за год в США госпитализируется более 432 000 пациентов, почти 2,5 млн посещений в поликлинике, около 180 000 посещений с переломами на дому. Расходы на лечение, обследование и уход на этих больных составили 17 биллионов долларов (2005 г.). Переломы шейки бедра составили 14% от всех переломов, но на их терапию истрачено 72% всех расходов. Авторы прогнозируют, что к 2040 году частота переломов и траты на их лечение увеличатся в два-три раза.

Остеопороз в России, как и во всем мире, является одной из важнейших проблем здравоохранения, частота его в последние десятилетия постоянно увеличивается. При денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз в России выявлен у 30,5-33,1% женщин и 22,8-24,1% мужчин. Одна из трех женщин и один из пяти мужчин этой возрастной группы больны остеопорозом. Аналогичные показатели переломов позвонка и костей периферического скелета обуславливают значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди лиц пожилого возраста и соответственно большие материальные затраты в здравоохранении. Как показали эпидемиологические исследования, в России ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц 50 лет и старше составляет в среднем 105,9 на 100 000 населения того же возраста (78,8 у мужчин и 122,5 у женщин). Частота переломов дистального отдела предплечья — 426,2 (201,1 у мужчин и 563,8 у женщин). Таким образом, в России ежегодно происходит 3 409 415 переломов позвонков, 167 809 переломов дистального отдела предплечья и 42 984 перелома проксимального отдела бедренной кости [8,9,10].

Частота остеопоротических переломов значимо повышается с возрастом. Наиболее тяжелые медико-социальные последствия обусловлены переломами проксимального отдела бедренной кости. Так, смертность в течение первого года после перелома в различных городах России колебалась от 30,8 до 35,1%, причем из выживших 60-78% нуждаются в постоянном уходе. По данным отечественных авторов (Екатеринбург), затраты на год лечения перелома проксимального отдела бедра составляют 490 долларов США, перелома предплечья — 45 долларов, перелома позвонков — 80 долларов. В то же время стоимость только стационарного лечения пациентов с переломами бедра в 2000 г. (Ярославль) составила 1 166 765 рублей. В связи с изложенным профилактика, диагностика и лечение остеопороза должны быть обязательными в общеклинической практике. В пособии отражены последние рекомендации по ведению остеопороза, особенно по ведению остеопороза у женщин и у мужчин от 50 лет и старше [2,3,19].

Основные направления НИР:

1. Клинико-биохимические проявления рахита у детей и оптимизация его профилактики в зависимости от минерализации костной ткани их матерей (Л. В. Камардина, Л. Г. Радченко, Г. П. Дерябина).
2. Остеометрические особенности ЯБДК кишки у детей (Р. Т. Галеева, Е. Б. Шурыгина).
3. МПКТ при сахарном диабете I типа (М. Ю. Кондраченко-Сергеева).
4. МСК при ювенильном ревматоидном артрите у детей (М. Н. Гербель).
5. Оценка влияния патогенетической терапии бронхиальной астмы на состояние костной ткани (О. В. Струкова, Б. А. Молотилов).
6. Остеометрические проявления при флюорозе (Л. Д. Романовская, Н. В. Еремина).
7. Клиника и терапия заболеваний пародонта у больных бронхиальной астмой с учетом состояния минеральной плотности костной ткани (Л. Д. Романовская, Н. А. Вирясова).
8. Оценка влияния патогенетической терапии гломерулонефрита на состояние костной ткани и пути оптимизации его терапии (Г. В. Долгушкина, В. И. Струков).
9. Минеральная плотность костной ткани в зависимости от клинического варианта пиелонефрита и характера проводимой его терапии (А. Н. Астафьева, В. И. Струков) и др.

Результаты исследований по данному направлению отражены в 8 защищенных диссертационных работах, в том числе 1 докторской (М. Ю. Кондраченко-Сергеева) и 7 кандидатских диссертациях (Г. П. Дерябина, Л. В. Котельникова, О. В. Струкова, Е. Б. Шурыгина, Н. В. Еремина, М. Н. Гербель, Н. А. Вирясова). Цель этих исследований – изучить эпидемиологию и факторы риска остеопороза в Сурском крае, улучшить подготовку врачей различных специальностей по диагностике, профилактике и лечению остеопороза в климатогеографических условиях Пензенской области. Большая роль в организации и проведении этих исследований принадлежит первому в Поволжском регионе центру остеопороза , функционирующему с 1995 г. В организации этого центра и техническом обеспечении его деятельности была оказана большая помощь руководством Пензенского правительства и министерством здравоохранения Пензенской области, руководством ПИУВа.

В монографии приведены факторы риска остеопороза различных международных школ, используя которые рядовой врач может заподозрить эту патологию, принять индивидуальное решение относительно конкретного пациента. Изложены современные данные об этиологии, патогенезе, клинике, лучевой диагностике, рациональной профилактике и лечению остеопороза. Ввиду ограниченности объема, монография не претендует на исчерпывающее освещение всех аспектов этой проблемы. Передавая на суд заинтересованного читателя свой труд, мы понимаем, что вряд ли удалось избежать ошибок, авторы с благодарностью примут критические замечания и пожелания, которые будут учтены в дальнейшей работе.

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я

Министерство здравоохранения Забайкальского Края

Государственное учреждение здравоохранения

КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038, тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24

Главный врач ККБ__________________________

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ.

Заведующий центром остеопороза, врач - ревматолог В. В. Горбунов

Главный внештатный ревматолог Л. В. Белозерцева

Факторы риска остеопороза и переломов

Используются с целью поиска кандидатов:

для профилактики остеопороза

на обследование с целью диагностики остеопороза.

Используются для обучения пациентов

возраст старше 65 лет

белая (европеоидная) раса

предшествующие переломы при небольшой травме

склонность к падениям

наследственность (семейный анамнез остеопороза, в частности перелома шейки бедра)

системный прием глюкокортикоидов более трех месяцев

низкая физическая активность

гипогонадизм мужчин и женщин

недостаточное потребление кальция

дефицит витамина D

индекс массы тела 2 и/или вес менее 57 кг

снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации

низкая минеральная плотность костной ткани

Факторы риска гиповитаминоза D

возраст старше 65 лет

проживание в северных широтах с длинными зимами

темный цвет кожи

Факторы риска падений

низкая физическая активность

снижение клиренса креатинина

прием препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела

Оценку риска падений необходимо проводить у всех людей старше 65 лет

Повышенный риск падений определяется

при стоянии на одной ноге с открытыми глазами менее 10 секунд

при невозможности пройти без остановки 100метров

при невозможности подняться со стула без опоры на руки при частых падениях

Наиболее частые причины вторичного остеопороза

заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, гипогонадизм, сахарный диабет)

ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит)

болезни органов пищеварения (состояние после резекции желудка, мальабсорбция, хронические заболевания печени, хронические воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона, целиакия, муковисцидоз, болезнь Гоше)

хроническая обструктивная болезнь лёгких

заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, идиопатическая гиперкальциурия, изолированная гипофосфатемия)

заболевания системы крови (миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы)

генетические нарушения (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, гомоцистинурия и лизинурия)

трансплантация неполых органов (печень, лёгкие, сердце, почки, костный мозг)

прием глюкокортикоидов более 3 месяцев

прием психотропных препаратов - длительное употребление бензодиазепинов антиконвульсантов, антидепрессантов, небарбитуровых и барбитуровых антиэпилептических препаратов, антипсихотиков, гипнотиков, опиоидов, морфина, неспецифических психотропных лекарственных препаратов, длительный прием гепарина.

Цели клинического обследования пациента с остеопорозом

- исключить другие заболевания с похожими клиническими проявлениями (например, остеомаляция, миелома и др.)

- определить причину остеопороза и факторы, влияющие на заболевание

- оценить риск перелома

- наметить план ведения пациента

Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением

общий клинический анализ крови

кальций и фосфор сыворотки крови

общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка

витамин D [25(OH)D3] в сыворотке крови

у мужчин тестостерон

Клинические проявления остеопоротических переломов позвонков

хроническая или впервые возникшая боль в спине

потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более

по сравнению с возрастом в 25 лет

расстояние между затылком и стеной составляет более 5 см

расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2 пальца и менее

♦ боль в спине в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:

дебют боли в возрасте старше 50 лет

наличие диагностированного остеопороза

указание на падение с высоты собственного роста или подъём тяжести у больного с вероятным остеопорозом

связь с предшествующей травмой

возраст старше 55 лет

длительный прием ГКС

снижение роста на 2 см и более за 1-3 года наблюдения или на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет

выраженный грудной кифоз

Инструментальная диагностика остеопороза

основным инструментальным методом диагностики остеопороза является измерение минеральной плотности костной ткани методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA денситометрия)

критерии диагностики остеопороза (Т- и Z-критерии) применимы только для DXA денситометрии при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (центральная или аксиальная DXA денситометрия)

при невозможности проведения аксиальной DXA денситометрии для постановки диагноза остеопороза можно использовать периферическую DХА денситометрию, но только если исследование проведено на уровне дистальной трети костей предплечья

периферические рентгеновские денситометры не могут использоваться для мониторирования эффективности лечения

аппараты ультразвукового исследования костной ткани (костная сонометрия) не могут применяться в качестве метода диагностики остеопороза и мониторирования эффективности лечения и используются только для скрининга

количественная компьютерная томография не является рутинным методом диагностики остеопороза

Показания к DXA денситометрии

все женщины в возрасте 65 лет и старше

женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет, имеющие факторы

риска остеопороза и переломов

все мужчины в возрасте 70 лет и старше

мужчины моложе 70 лет, имеющие факторы риска остеопороза и переломов

взрослые, перенёсшие переломы при низком уровне травмы

взрослые с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями

взрослые, принимающие медикаментозные препараты, которые ассоциируются со снижением костной массы или костными потерями

любой пациент, которому планируется лечение остеопороза

любой пациент, которому проводится терапия остеопороза, для оценки эффекта лечения

Интерпретация результатов DXA денситометрии

У женщин в пери и постменопаузе

нормальные показатели - Т-критерий от +2,5 до -0,9 стандартных отклонений (СО)

остеопения - Т-критерий от -1,0 до -2,4 СО

остеопороз - Т-критерий тяжелый остеопороз - Т-критерий У женщин в пременопаузе

снижение костной массы ниже возрастной нормы диагностируется при Z-критерии Диагноз постменопаузального остеопороза устанавливается:

клинически на основании перенесенного при минимальной травме или спонтанного перелома (за исключением переломов пальцев или черепа, нехарактерных для остеопороза) при исключении дру­гих причин перелома

при измерении минеральной плотности костной ткани методом дву­энергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA денситометрия) (см. выше)

решение о начале лечения остеопороза может быть принято также на основе подсчета FRAX: 10-летнего абсолютного риска (вероятно­сти) перелома проксимального отдела бедра либо основных остеопоротических переломов (проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, позвоночника и шейки плеча). Оценку FRAX особенно рекомендуется проводить людям, у которых проведение денситометрии невозможно (недоступность оборудования), и в слу­чаях, когда при денситометрии была выявлена остеопения

FRAX - метод прогнозирования вероятности остеопоротических переломов на основе оценки клинических факторов риска с учетом и без учета минеральной плотности костной ткани в области шейки бедра по данным двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA). FRAX определяет абсолютный риск перелома у мужчин и женщин старше 40 лет (у женщин в постменопаузе) в течение ближайших 10 лет. FRAX рассчитывается отдельно для каждой страны, для России - по российской модели. Для расчета необходимо пройти по ссылке: www . shef . ac . uk / FRAX / index . jsp ? lang = rs .

FRAX можно подсчитывать как без учета данных денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра.

Результатом подсчета FRAX являются две цифры. Первая - 10-летний абсолютный риск основных остеопоротических переломов (major osteoporotic) - переломов проксимального отдела бедра, предплечья, плеча и позвоночника; вторая отдельно показывает 10-летний абсолютный риск перелома проксимального отдела бедра (hip fracture).

Дальнейшая тактика врача определяется на основании следующего графика, на котором приведен рекомендованный порог вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов. Если пересечение этих двух параметров попало в красную зону графика, пациенту показано лечение, если в зеленую зону - лечение можно не проводить и оценку риска перелома повторить через 5 лет.

Порог вмешательства на основании определения10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов

При отсутствии клинических проявлений остеопороза (низко­энергетических или спонтанных переломов) и отсутствии критериев остеопороза (Т-критерий ниже -2,5 СО) при денситометрии либо невозможности проведения денситометрии, но при этом определяемом во FRAXe высоком риске перелома рекомендуется выставлять диагноз вероятного остеопороза (М81.8) и назначать фармакологическое лечение.

Лечение постменопаузального остеопороза

ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия). Прыжки и бег противопоказаны

коррекция питания (продукты, богатые кальцием)

отказ от курения и злоупотребления алкоголем

при высоком риске падений - мероприятия, направленные на снижение риска падений.

Снижение риска падений

лечение сопутствующих заболеваний

коррекция принимаемых медикаментов

оценка и изменение домашней обстановки (сделать её более безопасной)

обучение правильному стереотипу движений

устойчивая обувь на низком каблуке

физические упражнения на координацию и тренировку равновесия.

Кальций и витамин D

препараты кальция и витамина 0 - обязательные компоненты любой схемы лечения остеопороза. Суточное поступление кальция (с учетом продуктов питания) должно быть 1000-1500 мг. Суточное потребление витамина D - 800-2000 ME

у людей старше 65 лет при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин вместо нативного витамина D рекомендуется использовать активные метаболиты или аналоги витамина D

Для лечения остеопороза могут использоваться только препараты, клиничес­кая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях, в которых конечной точкой был риск переломов. Дженерические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату

♦ в лечении постменопаузального остеопороза препаратами первого выбора являются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), стронция ранелат и деносумаб. Золедроновая кислота также зарегистрирована в РФ для профилактики новых переломов у мужчин и женщин с переломам проксимального отдела бедренной кости

лечение остеопороза должно проводиться в рекомендованном режиме не менее 3-5 лет

лечение одновременно двумя препаратами патогенетического действия не проводится (за исключением препаратов кальция и витамина D, которые должны назначаться всем больным, получающим патогенетическую терапию)

для достижения эффективности лечения важна приверженность пациента рекомендованному лечению как по продолжительности, так и по правильности приема препарата.

Мониторирование эффективности лечения

оценка эффективности проводимого патогенетического лечения остеопороза проводится с помощью аксиальной DXA денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем раз в год

для динамической оценки рекомендуется использовать один и тот же DXA аппарат (одного и того же производителя)

периферическая DXA денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения

лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне

продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению маркеры костной резорбции

Остеопороз у мужчин

♦ Примерно в 40-60% случаев остеопороз у мужчин имеет вторичную природу. Поэтому у мужчин диагноз первичного (идиопатического) остеопороза выставляется только при исключении других причин заболевания

Диагностика остеопороза у мужчин

подходы к диагностике остеопороза у мужчин 50 лет и старше не отличаются от диагностики постменопаузального остеопороза

у мужчин моложе 50 лет снижение костной массы ниже возрастной нормы устанавливается по Z-критерию при его значении -2,0

у мужчин моложе 50 лет при диагностике остеопороза нельзя основываться только на данных МПК, необходимо учитывать и клиническую картину заболевания.

Лечение остеопороза у мужчин

немедикаментозное лечение (см. рекомендации при постменопаузальном остеопорозе)

При остеопорозе у мужчин назначаются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота) и стронция ранелат. Золедроновая кислота также зарегистрирована в РФ для профилактики новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Проводится в группах риска

с целью профилактики остеопороза рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, достаточное поступление витамина D, активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек

людям с риском или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 ME в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит оттого, сохраняется ли риск либо дефицит

женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики остеопороза дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений

с целью профилактики постменопаузального остеопороза у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота

с целью профилактики стероидного остеопороза всем пациентам, принимающим ГК, рекомендуется сбалансированная диета с достаточным потреблением кальция, адекватная физическая нагрузка, исключение курения и алкоголя и назначение препаратов кальция и витамина D

пациенты любого возраста и пола, длительно (более 3 месяцев) принимающие системные глюкокортикоиды (ГК), относятся к группе высокого риска остеопороза и переломов

риск переломов резко увеличивается после начала терапии системными глюкокортикоидами и также резко снижается после её прекращения, однако остаётся выше популяционного. Скорость снижения МПК максимальна в первые месяцы приёма системных глюкокортикоидов

по безопасности глюкокортикоиды, применяемые местно (в ингаляциях, внутрисуставно, на кожу), значительно превышают системные глюкокортикоиды

для предупреждения потери МПК необходимо использование минимальных эффективных терапевтических доз ГК

пациентам, принимающим ГК, рекомендуется сбалансированная диета с достаточным потреблением кальция, адекватная физическая нагрузка, исключение курения и алкоголя. Необходимы оценка риска падений и соблюдение рекомендаций по профилактике падений

комбинация кальция и витамина D должна назначаться всем больным, начавшим приём системных глюкокортикоидов. Доза витамина D для взрослых составляет не менее 800 МЕ/сут, а элементарного кальция 1000 мг/сут, включая питание

для оценки вероятности перелома у пациента, принимающего системные ГК, помимо денситометрии рекомендуется использовать способ FRAX

у пациентов, принимающих системные ГК, основанием для диагностики остеопороза и назначения лечения остеопороза являются:

- наличие в анамнезе низкоэнергетического перелома

- возраст 70 лет и старше

- Т-критерий Препараты, применяемые в лечении остеопороза, зарегистрированные на территории Российской Федерации

Фосамакс (Мерк Шарп и Доум, США)

Фосаванс (сочетание алендроната с колекальциферолом) (Мерк Шарп и Доум, США)

Осталон (Гедеон Рихтер, Венгрия)

Осталон кальций D (сочетание алендроната с карбонатом кальция и колекальциферолом) (Гедеон Рихтер)

Теванат (Тева, Израиль)

Тевабон (сочетание алендроната и альфакальцидола) (Тева, Израиль)

Фороза (Сандоз, Швейцария)

Остерепар (Акрихин, Россия/ Польфарма, Польша)

Бонвива (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцария)