Научное общество по остеоартрозу

Представлены последние рекомендации по ведению больных остеоартрозм коленных суставов в реальной клинической практике. Рекомендации обосновывают необходимость мультимодального подхода к лечению остеоартроза, пошаговую очередность применения всех имеющихся

The up-to-date recommendations on observation of patients with knee-joint osteoarthrosis in real clinical practice were presented. The recommendations substantiate multi-module approach to osteoarthrosis treatment, пошаговую single-step sequence of all available methods of this disease treatment.

Остеоартроз (ОА) представляет собой самую частую форму артрита и одну из главных причин нетрудоспособности [1]. Наиболее распространенная локализация ОА — коленные суставы, при которой наблюдается высокая частота болевого синдрома [2], поэтому эта форма ОА представляет собой хорошую модель для развития рекомендаций по лечению заболевания. И действительно, в последние 10 лет предложено множество рекомендаций, в том числе международных, созданных обществами врачей различных специальностей в разных странах. ОА, или остеоартрит, рассматривается в настоящее время не как единая болезнь, скорее как синдром, объединяющий различные фенотипические субтипы болезни, например, метаболический, возрастной, генетический, травматический и др. И хотя причины таких состояний многообразны, развитие болезни во всех случаях обусловлено клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, которые возникают при макро- или микроповреждениях, и при этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы, костное ремоделирование и образование остеофитов.

Несмотря на большое количество рекомендаций по лечению ОА, ведение больных до сих пор остается сложным вопросом, поскольку рекомендации часто содержат противоречивые данные. Возможное объяснение этому лежит в многообразии форм ОА, по­этому во всех метаанализах и обзорах, на основе которых создаются рекомендации по лечению ОА, констатируется высокая гетерогенность популяции больных, включенных в исследования, которая сама по себе может влиять на эффективность тех или иных средств для лечения ОА ( 1).

В последних рекомендациях Между­народного общества по изучению остеоартроза (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) 2014 г. [3] сделана попытка выделить определенные формы ОА с учетом локализации поражения и наличия коморбидности (рис. 2) и на основании такого разделения предложен дифференцированный подход к лечению (рис. 3). Однако эти рекомендации оставляют нерешенными ряд вопросов, например, при генерализованном процессе и коморбидности рекомендуется внутрисуставное (в/с) введение гормонов: в какие суставы — не понятно, ведь процесс генерализованный, а если у больного имеется сопутствующий диабет 2-го типа? Или назначение селективных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы и т. д. Что касается лечебных средств из группы симтоматических препаратов замедленного действия, то рекомендации еще более неопределенны. Глюкозамин и хондроитина сульфат не рекомендуется назначать для замедления сужения суставной щели, хотя существуют двойные слепые плацебо-контролируемые длительные исследования, показавшие их возможный структурно-модифицирующий эффект. Симптоматическое действие этих препаратов оценено как неопределенное, хотя размер анальгетического эффекта для хондроитина сульфата составляет от 0,13 до 0,75, для глюкозамина — от 0,17 до 0,45 [4]. По другим препаратам этой группы — рекомендации тоже неопределенные.

В июле 2014 г. [5] был предложен алгоритм ведения больных ОА коленных суставов для практики, отражающий последовательно основные принципы лечения ОА, созданный комитетом, состоящим из клиницистов и ученых разных стран, Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinicaland Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, ESCEO), и учитывающий не только эффективность, но и безопасность лечебных мероприятий.

Как и во всех существующих рекомендациях, подчеркивается необходимость комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения ОА. Немедикаментозные методы обязательно должны включать образовательные программы, обеспечивающие больного знаниями о природе заболевания и разных методах лечения. В этих программах должна содержаться информация по изменению образа жизни: снижение избыточного веса, способы защиты или разгрузки суставов. В действительности чрезвычайно трудно убедить больного выполнять такие рекомендации, но необходимо разъяснять, что такие меры, по крайней мере, не будут вызывать усиление болей или ухудшать прогрессирование заболевания. Известно, что небольшое (до 5%) снижение веса при избыточной массе тела в большей степени улучшает функцию суставов, но не снижает выраженность боли. Основываясь на последнем качественном исследовании [6], комитет сделал заключение, что только снижение веса на 10% от первоначального вызывает значимое уменьшение симптомов ОА, более того, такая потеря веса улучшает качество и увеличивает толщину хряща медиального отдела бедренной кости [7]. Образовательные программы для больных должны содержать информацию по двигательной активности и лечебной физкультуре, поскольку эти методы (индивидуальные, групповые, занятия дома) благоприятно влияют на боль и функцию коленных суставов [8]. Убедительные данные получены по занятиям лечебной физкультурой в воде, по силовым упражнениям для нижних конечностей, тренировке квадрицепса, аэробным упражнениям, например ходьбе. И хотя четких доказательств влияния этих методов на прогрессирование ОА нет, по мнению экспертов, такие программы, лучше смешанные, должны быть обязательными для всех больных [9].

Вместе с тем использование только немедикаментозных методов после установления диагноза обычно бывает недостаточно, прежде всего, для купирования боли и улучшения функционального статуса, поэтому возникает необходимость добавления фармакологических методов лечения ОА.

Если больной испытывает боли в суставах (рис. 4), одновременно с немедикаментозными методами назначаются лекарственные средства либо в виде монотерапии, либо при недостаточной эффективности — комбинации препаратов, для более быстрого достижения удовлетворительного клинического эффекта (шаг 1). Впервые в рекомендациях обосновывается участие в лечебном процессе физиотерапевта, который оценивает функциональный статус больного, обращая особое внимание на отклонения оси суставов, поскольку варусная и вальгусная деформации являются признанными факторами риска не только развития, но и прогрессирования ОА. Использование надколенников и стелек улучшает биомеханику сустава, и, как следствие, уменьшается боль в суставах, улучшается их функция, а длительное их применение даже замедляет прогрессирование процесса [9]. Участие физиотерапевта в лечебном процессе не должно ограничиваться только первым этапом, поскольку параллельно с лекарственной терапией можно назначать и другие методы лечения для дополнительного уменьшения боли.

Одна из основных целей лечения заключается в уменьшении симптомов болезни. Практически в любых рекомендациях при небольших болях в суставах рекомендуется парацетамол в суточной дозе не больше 3,0 г из-за предположения о его большей безопасности по сравнению с другими анальгетическими средствами, несмотря на то, что он вызывает незначительное уменьшение боли. Но в последнее время безопасность такого лечения поставлена под сомнение, поскольку накопились данные о частых нежелательных лекарственных реакциях (НЛР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), увеличении уровней печеночных ферментов, в США самой частой причиной лекарственного поражения печени признан парацетамол. Более безопасным было бы использование симптоматических препаратов замедленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOA) в качестве базовой терапии с короткими курсами назначения парацетамола для быстрого обезболивающего эффекта. Последний Кохрановский обзор [11] показал, что глюкозамин (суммарно оценивались все препараты) уменьшает боль при ОА, однако отмечена высокая гетерогенность исследований, которая могла повлиять на результаты, тем более что субанализ подгрупп не выявил преимущества глюкозамина над плацебо по влиянию на боль. Вместе с тем 3 исследования продолжительностью от 6 месяцев до 3 лет у больных ОА с небольшой или умеренной болью без гетерогенности, проведенные в Европе, с применением кристаллизованного глюкозамина сульфата продемонстрировали его преимущество над плацебо по влиянию на боль (размер эффекта — 0,27 (95% CI: 0,12–0,43) [9] и функцию суставов (0,33 (95% CI: 0,17–0,48) [12], другими словами, размер эффекта оказался таким же, как при применении коротких курсов НПВП [13]. Кроме того, длительное лечение глюкозамина сульфатом задерживает прогрессирование ОА [14].

Хондроитина сульфат тоже обладает способностью замедлять прогрессирование ОА [15], кроме того, этот препарат обладает довольно выраженным действием на боль, и хотя мнения различных исследователей не всегда единодушны, размер анальгетического эффекта по некоторым данным достигает 0,75. Недавно опубликованное исследование показало эффективность хондроитина сульфата в отношении уменьшения структурных изменений в суставах с параллельным симптоматическим клинически значимым действием [16], что нашло подтверждение и в другой работе [17]. Помимо уже установленной эффективности, эти препараты обладают высокой безопасностью, частота НЛР при лечении этими средствами не отличалась от плацебо [11, 16], что тоже усиливает их роль в качестве базовой терапии ОА. Из-за предположения об аддитивном действии глюкозамин и хондроитина сульфат часто используются в комбинации. Так, в исследовании, проведенном в Америке [18], было отмечено, что комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата по анальгетическому действию превосходила плацебо у больных с умеренной и выраженной болью. В настоящее время показано, что такая комбинация имела одинаковую эффективность с целекоксибом после 6 месяцев лечения больных ОА коленных суставов с умеренными или сильными болями в суставах [19]. Представляет интерес недавно опубликованное 2-годичное исследование из Австралии, в котором продемонстрировано структурно-модифицирующее действие такой комбинации при ОА коленных суставов [20]. Структурно-модифицирующий эффект комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида подтвержден и учеными из Канады [21], когда независимо от приема анальгетиков или НПВП через 24 месяца отмечалась меньшая потеря объема хряща по сравнению с больными, не принимавшими такую комбинацию. Эффективность и безопасность применения комбинированной терапии хондроитина сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом (Терафлекс) подтверждена и результатами исследования, проведенного в НИИР РАМН, у 50 амбулаторных больных с ОА коленных суставов. Более того, на основании годичного наблюдения 100 больных гонартрозом продемонстрировано, что интермиттирующая терапия Терафлексом (лечение — 3 месяца, 3 месяца — перерыв, 3 месяца лечения) обладает равной эффективностью с постоянным приемом препарата в течение 9 месяцев по влиянию на боль и функцию суставов [22].

Как правило, исследования по изучению так называемых препаратов замедленного действия (SYSADOA) проводятся с сопутствующей анальгетической терапией: либо парацетамол, либо НПВП, по снижению дозы которых косвенно судят о противоболевой и противовоспалительной эффективности исследуемых средств. Препараты SYSADOA обычно развивают свое действие через 4–8–12 недель от начала лечения, поэтому для купирования боли необходима обезболивающая терапия.

Прием анальгетиков и НПВП при усилении болей совместно с другими лекарственными препаратами, которые больной принимает для лечения сопутствующих заболеваний, приводит, как это наблюдается при длительном лечении многих хронических заболеваний, к снижению приверженности лечению. Известно, что повысить комплаентность можно либо изменяя схему лечения, например, уменьшая частоту приема лекарства, либо сочетая различные препараты в одной таблетке. Открытое 3-месячное рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Терафлекс Адванс, содержащего глюкозамин, хондроитина сульфат и ибупрофен, по сравнению с препаратами Терафлекс и ибупрофен у 60 пациентов с ОА коленных суставов показало, что Терафлекс Адванс, обладая хорошей переносимостью, быстрее, по сравнению с Терафлексом, уменьшает боль, скованность и улучшает функцию суставов и может быть рекомендован при ОА в первые три недели лечения с последующей заменой его на Терафлекс [23].

Доказательства по другим медленно действующим препаратам более скудны. Тем не менее, появляются препараты других групп, претендующие на роль структурно-модифицирующих средств. Например, стронций ранелат, который действует на субхондральную кость и хрящ, тем самым оказывая позитивное действие на прогрессирование ОА. Недавно проведенное высококачественное 3-годичное плацебо-контролируемое исследование установило, что стронций ранелат замедляет рентгенологическое прогрессирование ОА вместе с уменьшением симптомов заболевания [24]. Переносимость препарата в этом исследовании была хорошей, но Европейское агентство по лекарственным средствам (European Medicines Agency, ЕМА) недавно ограничило использование этого препарата, рекомендовав его применение только при тяжелом остеопорозе из-за возможного увеличения кардиоваскулярного риска, поэтому место этого препарата в лечении ОА в будущем будет нуждаться в переоценке.

Если после назначенного базового лечения больной все еще испытывает боль, можно добавлять локальные средства одновременно с немедикаментозными методами. Эффективность локальных средств установлена во многих исследованиях. Рандомизированные исследования подтвердили сходную эффективность локальных и пероральных НПВП. Локальные НПВП обладают лучшей ЖКТ-безопасностью, но чаще вызывают кожные НЛР, однако длительность исследований эффективности локальных средств, как правило, составляет в среднем только 12 недель, а длительных исследований нет для суждения о долгосрочном эффекте.

Члены комитета рекомендуют при неудовлетворительном симптоматическом эффекте переходить к следующему шагу 2. И здесь основная роль традиционно принадлежит НПВП. Известно, что и селективные, и неселективные НПВП обладают преимуществом по сравнению с парацетамолом по действию на симптомы болезни, размер эффекта на боль составляет до 0,29 (0,22–0,35) [13], т. е. в 2 раза превосходит эффект парацетамола. И действительно, больные отдают предпочтение НПВП. И хотя сравнение НПВП и глюкозамина сульфата не показало разницы в их эффективности по влиянию на боль и функцию суставов, члены комитета пришли к мнению, что НПВП нужно рекомендовать больным с выраженной болью, особенно когда SYSADOA не дают нужного эффекта. С другой стороны, при использовании SYSADOA в качестве базовой терапии они уменьшают потребность в НПВП. Недавние систематические обзоры не выявили различий по эффективности неселективных, селективных НПВП, поэтому выбор НПВП зависит от профиля безопасности препарата, сопутствующих заболеваний пациента и его состояния. ЦОГ-2 селективные НПВП ассоциируются с меньшей частотой ульцерогенного действия при коротких курсах применения, однако не ясно, как обстоят дела при длительном их применении, особенно целекоксиба и эторикоксиба. Действительно, недавно получены доказательства, что коксибы значимо увеличивают риск НЛР со стороны верхних отделов ЖКТ по сравнению с плацебо, хотя риск ниже, чем при использовании неселективных НПВП [25]. С одной стороны, при назначении неселективных НПВП требуется одновременный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), а с другой — принимая во внимание описанное выше и данные по затратной эффективности, члены комитета полагают, что даже у больных с нормальным риском ЖКТ-осложнений врачи должны рассматривать возможность назначения ИПП и при сочетании с селективными НПВП. У больных с высоким риском НЛР со стороны ЖКТ нужно избегать назначения неселективных НПВП, а селективные сочетать с ИПП. При сочетанном применении Аспирина со стандартными НПВП тоже увеличивается риск НЛР со стороны ЖКТ, в этом случае селективные НПВП частично улучшают толерантность со стороны ЖКТ, а сочетание их с ИПП еще больше снижает риск таких осложнений.

И стандартные, и селективные НПВП увеличивают риск серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, только Напроксен ассоциируется с меньшим риском тромботических кардиоваскулярных осложнений. Недавно проведенный метаанализ 638 рандомизированных исследований [25] показал, что коксибы, диклофенак и ибупрофен (в высоких дозах) увеличивали сосудистые коронарные осложнения, но не Напроксен [25], поэтому комитет рекомендует избегать назначения коксибов, диклофенака и высоких доз ибупрофена у больных с увеличенным кардиоваскулярным риском [25]. Данные более раннего метаанализа [26] показали, что среди широко применяемых НПВП Напроксен и низкие дозы ибупрофена в наименьшей степени увеличивают риск развития сердечно-сосудистых событий. Кроме того, нужно помнить, что нельзя назначать ибупрофен вместе с Аспирином из-за их фармакодинамического взаимодействия. Необходимо учитывать, что НПВП могут повышать артериальное давление, ухудшать течение сердечной недостаточности, вызывать почечную дисфункцию. НПВП нельзя назначать больным с хроническим заболеванием почек при сниженном клиренсе креатинина

Л. И. Алексеева, доктор медицинских наук, профессор

ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой МЗ РФ, Москва

Остеоартроз — самое частое заболевание суставов среди болезней опорно-двигательного аппарата.

По данным Всемирной организации здравоохранения остеоартрозом болеет более 4% населения земного шара, а в 10% случаев он является причиной инвалидности, вызывая ухудшение качества жизни больных.

В настоящее время остеоартроз рассматривается как заболевание, при котором происходит нарушение процессов восстановления и разрушения ткани, прежде всего в хряще, в кости и окружающих сустав тканях: капсуле сустава, синовиальной оболочке, связках, мышцах.

Чаще всего поражаются следующие суставы:

• тазобедренные,
• коленные,
• межпозвонковые,
• мелкие суставы кистей и стоп.

Ранними признаками остеоартроза являются:

Тугоподвижность и боль в одном или нескольких суставах. Тугоподвижность чаще сильнее выражена по утрам или когда вы встаете после длительного сидения.

Опухание одного или нескольких суставов.

Ощущение хруста или скрипа в суставах.

У людей с остеоартрозом боль в суставах может приводить к ограничению движений; болезненность может возникать после ходьбы или физической нагрузки. Но суставы могут болеть и в покое.

Здоровые суставы

Сустав — это место сочленения двух костей. В здоровом суставе концы костей не соприкасаются. Это необходимо, чтобы избежать трения между ними во время движений. Конец костей покрыт тонким слоем плотного хряща с гладкой поверхностью. Он защищает кость, равномерно распределяя давление, которое действует на сустав при ходьбе. Также структура хряща позволяет концам кости двигаться свободно.

Сустав при остеоартрозе

При остеоартрозе слой хряща разрушается и позже совсем исчезает. В то же время кость, находившаяся под хрящом, утолщается, и начинают формироваться небольшие костные выросты. Утрата хряща означает, что шершавые поверхности концов костей начинают тереться друг о друга, поэтому движения становятся менее свободными. Это приводит к воспалению: вызывает опухание суставов, которое может быть очень болезненным. Мышцы, окружающие сустав, могут стать более слабыми, что снижает общую мышечную силу и способность удерживать равновесие.

Чаще всего остеоартроз поражает людей старше 45 лет, но может развиться и в молодом возрасте после травмы сустава или при наличии деформации сустава.

Риск остеоартроза может увеличиться по целому ряду причин:

• Серьезная травма или операция на суставе может увеличить риск последующего развития остеоартроза.
• Избыточная нагрузка на суставы, например, в результате повторяющихся движений при занятиях спортом.
• Отсутствие движений в суставах также повышает риск развития остеоартроза, поскольку мышцы, поддерживающие сустав, становятся слабыми и теряют эластичность.
• Наследственность также может играть свою роль, поэтому, если у Ваших родителей есть остеоартроз, то у Вас может быть повышен риск раннего развития заболевания.
• Избыточный вес и ожирение повышают риск остеоартроза и ухудшают его течение.

Лечение остеоартроза заключается в комплексном воздействии на болезнь, которое включает в себя применение не медикаментозных методов:

Носите удобную обувь на ударно-поглощающей мягкой подошве. Туфли на высоком каблуке могут вызывать перегрузку тазобедренных и коленных суставов.

Снижение веса может снизить нагрузку на суставы.

Будьте активными и регулярно давайте себе физическую нагрузку, например, ходите пешком или занимайтесь плаваньем.

Медикаментозных методов, а при необходимости – хирургическое вмешательство.

И хотя остеоартроз является неизлечимым заболеванием, лечебные мероприятия, подобранные индивидуально для каждого пациента, могут уменьшить боль и воспаление, улучшить движения в суставах и замедлить прогрессирование болезни.

Помните, что при неправильном лечении боль в суставах может стать хронической, поэтому важно проконсультироваться у лечащего врача и подобрать препарат, который подходит именно Вам.

Не забывайте принимать препарат в соответствие с назначением врача.

Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Балабанова Римма Михайловна

Представлены современные данные о патогенезе остеоартроза , роли провоспалительных цитокинов в деструкции хряща и субхондральной кости, возможности таргетной терапии диацереином .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Балабанова Римма Михайловна

Osteoarthrosis or osteoarthritis? A current view of the disease and its treatment

The paper gives an update on the pathogenesis of osteoarthrosis , the role of anti-inflammatory cytokines in the destruction of cartilage and subchondral bone, and the possibility of targeted diacerein therapy.

Остеоартроз или остеоартрит? Современное представление о болезни и ее лечении

Представлены современные данные о патогенезе остеоартроза, роли провоспалителъных цитокинов в деструкции хряща и субхондралъной кости, возможности таргетной терапии диацереином.

Ключевые слова: остеоартроз, интерлейкин 1, диацереин.

Контакты: Римма Михайловна Балабанова [email protected]

Для ссылки: Балабанова РМ. Остеоартроз или остеоартрит? Современное представление о болезни и ее лечении. Современная ревматология. 2013;(3):67-70.

[Balabanova RM. Osteoarthrosis or osteoarthritis? A current view of the disease and its treatment. Modern Rheumatology. 2013;(3):67—70.]

Osteoarthrosis or osteoarthritis? A current view of the disease and its treatment R.M. Balabanova

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The paper gives an update on the pathogenesis of osteoarthrosis, the role of anti-inflammatory cytokines in the destruction of cartilage and subchondral bone, and the possibility of targeted diacerein therapy.

Key words: osteoarthrosis, interleukin-1, diacerein.

Contact: Rimma Mikhailovna Balabanova [email protected]

Согласно официальным данным, остеоартроз (ОА) занимает ведущее место по распространенности среди ревматических заболеваний. В 2011 г. в России зарегистрировано 3 млн 700 тыс. больных ОА, причем ежегодный прирост заболевших (первичная заболеваемость) составляет 745 тыс. [1]. Но включены в статистику лишь пациенты, обратившиеся в то или иное лечебное учреждение. Проведенное в России эпидемиологическое исследование показало, что среди взрослых жителей жалобы на боль и припу-хание крупных суставов в 53,8% случаев были обусловлены ОА. На приеме у врачей амбулаторного звена каждый 4-й пациент — больной ОА [2].

ОА связан с большими социально-экономическими потерями. Заболевание негативно влияет на работоспособность пациента, снижает его жизненную активность и наносит ущерб обществу из-за уменьшения продуктивности труда, повышения стоимости лечения, необходимости выделения дополнительных средств для обслуживания больных [3].

Долгое время ОА считали дегенеративным заболеванием, при котором происходит замедление репаратив-ных процессов в поврежденном хряще в результате биомеханических и биохимических изменений в суставе.

Хрящевая ткань не васкулиризирована, и ее питание и оксигенация происходят за счет хондроцитов — клеток,

ответственных за сохранение экстрацеллюлярного матрикса. В ранней стадии болезни кластеры хондроцитов образуются в поврежденной области, и там повышается уровень ростовых факторов, что способствует регенерации ткани. Со временем увеличивается синтез повреждающих ткани протеиназ (металлопротеиназы 1, 3, 9, 13 и агреканаза), стимулирующих апоптозную гибель хондро-цитов, что приводит к образованию матрикса, не способного противостоять нормальному механическому стрессу. Эти изменения протекают асимптомно, так как хряш не имеет нервных окончаний. Клинические симптомы ОА начинают проявляться при вовлечении в процесс иннервируемых тканей, что является одной из причин поздней диагностики [4].

Ключевым в патофизиологии ОА является синовит, для диагностики которого используют инструментальные методы, в частности УЗИ сустава, магнитно-резонансную томографию, а также гистологическое исследование биопсийного материала синовии. Синовит является предиктором повреждения хряща. Синовиальные макрофаги продуцируют катаболические и провоспалительные медиаторы, в результате чего нарушается баланс репарации и деградации хряща с преобладанием последней. Два основных цитокина вовлечены в патологический процесс при ОА: интерлейкин (ИЛ) 1 и фактор некроза опухоли (ФНО) а, которые продуцируются активированными синовиоцитами, мононуклеарами. При ОА вырабатывается недостаточно антагониста ИЛ1, чтобы купировать провоспалительный цитокин. Синовия также продуцирует повышенное количество ИЛ6, ИЛ10, гранулоцит-макрофаг-костимулирующего фактора, а также хемокины ИЛ8, молекулы сосудистой и межклеточной адгезии [5]. Поэтому заболевание имеет полное основание именоваться остеоартритом.

Одним из главных механизмов патогенеза ОА является повреждение субхондральной кости с последующим нарушением костного ремоделирования, образованием остеофитов, субхондральным склерозом, что находит отражение при рентгенологическом исследовании суставов.

От начала болезни до обращения к врачу проходит значительное время, что в первую очередь обусловлено медленным развитием болезни, ее стадийностью. J.R. Юшап и СХ Бкоп [6] показали, что при ОА фазы обострения чередуются с периодами стабильности. БиЬАЯ и ОАЯ81 разработаны рекомендации по лечению ОА, которые включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы [7].

Среди нефармакологических методов большое внимание уделено образовательным программам для пациентов (основы питания для снижения массы тела, физические упражнения и др.), в результате чего возрастает приверженность больных лечению.

На ранней стадии болезни доминируют боль и припуха-ние суставов, поэтому лечение должно быть направлено на их купирование с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамола.

Основными в лечении ОА являются медленнодействующие симптоматические препараты, которые в определенной степени уменьшают выраженность боли и в то же время оказывают хондропротективное действие. Наиболее изучено действие хондроитина сульфата (ХС), глюкозамина сульфата (ГС) — естественных компонентов межклеточного вещества в хряще.

В многочисленных клинических исследованиях, посвященных применению ХС и ГС, показано, что они обладают не только обезболивающим и противовоспалительным, но и структурно-модифицирующим эффектом: стабилизируют ширину суставной щели, замедляют формирование эрозий, снижают риск эндопротезирования сустава [8].

Внедрение генной и молекулярной технологий способствовало более глубокому пониманию цепи последовательных процессов, характерных для патогенеза ОА, благодаря чему намечены важнейшие точки приложения патогенетической терапии — основные медиаторы воспаления.

В последние годы особое внимание исследователей привлекает ИЛ1, играющей важную роль в патогенезе ОА. При этом заболевании хондроциты экспрессируют рецепторы для ИЛ1, что повышает их чувствительность к данному цитокину, под влиянием которого хондроциты синтезируют протеолитические ферменты — матриксные протеазы (МП), являющиеся агрессивными факторами деградации коллагена и протеогликанов хряща, при этом снижается экспрессия тканевого ингибитора МП. Характерной особенностью хондроцитов при ОА является и гиперэкспрессия фермента циклоокигеназы 2, индуцирующего синтез простагландинов, участвующих в развитии воспаления.

ИЛ1 способен влиять на плазминоген, превращая его в активный плазмин, который в свою очередь переводит неактивные про-МП в активную форму, усиливая деградацию внеклеточного матрикса. Катаболическое действие этого цитокина проявляется в его способности стимулировать выработку хондроцитами и синовиоцитами оксида азота, повреждающего внеклеточный матрикс. Кроме того, оксид азота, снижая концентрацию антагониста рецептора ИЛ1

(ИЛаР), сам активирует ИЛ1. Оксид азота влияет на апоптоз хондроцитов, который в 2—4 раза выше у больных ОА, чем у здоровых. ИЛ1 повышает экскрецию кальция, активирует остеобласты, что снижает интенсивность формирования костной ткани. Снижение под его влиянием концентрации остеокальцина приводит к разрушению субхондральной кости. Все это свидетельствует о многообразии патофизиологического действия ИЛ1 на катаболизм хряща, субхонд-ральной кости, что выдвигает его на роль мишени в терапевтической стратегии ОА [9].

Ингибирующим влиянием на выработку и активность ИЛ1 обладает препарат диацереин (артродарин, ТРБ Кеме-дика Интернешнл С.А., Швейцария).

Фармакокинетика препарата хорошо изучена: при пероральном приеме диацереин быстро абсорбируется с последующим деацитилированием и превращением в активный метаболит — реин, пиковая концентрация которого в плазме достигается через 15—30 мин. Реин почти полностью (>90%) связывается с белками плазмы. Выводится реин из организма преимущественно почками: 20% — в неизмененном виде, 60% — в виде глюкуронида и 20% — в виде сульфатированной формы. Рекомендуется прием 50 мг диацереина дважды в день во время еды, что повышает его абсорбцию.

Уменьшение суточной дозы необходимо лишь при тяжелых нарушениях функции почек (клиренс креатинина — 10—30 мл/мин).

Проанаболическое действие препарата на хрящ проявляется повышением экспрессии тканевых факторов роста (ТФР): ТФР|в и ТФР^2, влияющих на активность хондроци-тов и их способность продуцировать протеогликан и коллаген, что способствует восстановлению структуры хряща. Выявлена также его способность увеличивать синтез гиалу-роната синовиальными клетками [10].

Представляет интерес влияние диацереина на состояние минеральной плотности костной ткани, изученное на модели овариоэктомированных крыс, у которых он снижал уровень щелочной фосфатазы и гидрооксипролина мочи. Взаимоотношению процессов минерализации в субхонд-ральной кости и прогрессированию ОА сейчас уделяется большое внимание.

К настоящему времени проведено большое число работ, подтвердивших клиническую эффективность диаце-реина. Важным преимуществом диацереина является эффект последействия, что показано в рандомизированном

двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании (РДСПКИ), проведенном K. Pavelka и соавт. [11], включавшем 168 больных с II—III стадией первичного гонартроза и выраженностью боли по ВАШ >40 мм, при условии, что она имела место не менее 15 дней за предшествующий месяц без приема НПВП. Завершили З-месячный курс лечения 152 пациента, которых наблюдали еще в течение З мес. Ко 2-му месяцу лечения был получен выраженный аналь-гетический эффект, остававшийся стабильным и после прекращения терапии. К концу курса лечения (З мес) у принимавших диацереин зарегистрировано снижение боли на 21,6 мм, у получавших плацебо — на 9,4 мм, а через 6 мес соответственно — на 22,5 и 9,З мм. Среди нежелательных явлений встречались частый жидкий стул, диарея, гастралгии, которые в большинстве случаев прекращались по мере продолжения приема препарата и не имели клинического значения. У небольшого числа пациентов отмечено изменение окраски мочи. Не зарегистрировано изменения лабораторных показателей, отражающих состояние функции почек и печени [11].

В. Rintelen и соавт. [12] провели систематический метаанализ 19 из 2З рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), найденных в различных базах данных и посвященных оценке симптом-модифицирующего действия диацереина, и доказали, что препарат значимо уменьшает симптомы болезни по сравнению с плацебо, имеет практически равное действие с НПВП, но в отличие от них обладает выраженным последействием и не вызывает тяжелых побочных явлений [12].

Метанализ РКИ, касавшихся эффективности и безопасности диацереина у 26З7 больных гонартрозом и коксартро-зом, в 9 из которых контролем служило плацебо, в 12 — НПВП, провели В.Е Leeb и B. Rintelen [1З]. К концу лечения диацереином снижение выраженности боли было более значимым, чем при терапии НПВП и к концу наблюдения в группе без терапии (по оценке боли, физического функционирования, значительно меньшему приему

Российские ревматологи также высоко оценили клинический эффект диацереина. Группа авторов представила результаты лечения 10 больных гонартрозом 11—Ш стадии с ожирением, получавших артродарин в течение 12 нед. К концу наблюдения положительная динамика боли отмечена у 60% больных, индекс WOМAC составил 69%, HAQ — 40% [15]. В другом сообщении представлены результаты лечения пациентов с ОА суставов кистей (наблюдение в течение 4 мес). Отмечено достоверное уменьшение выраженности боли, скованности, индексов Дрейзера и Ашеап [16].

Таким образом, по современным представлениям, в патогенезе ОА важную роль играет воспаление, затрагивающее все структуры сустава, что требует проведения раннего активного противовоспалительного лечения, направленного на различные звенья иммунного воспаления. В многоцентровых контролируемых исследованиях показана высокая эффективность при гонартрозе и коксартрозе артрода-рина — оригинального препарата диацереина.

2. Эрдес ШФ, Галушко ЕА, Бахтина ЛА и др. Распространенность артралгий и при-пухания суставов у жителей разных регионов РФ. Научно-практическая ревматоло-гия.2004;(4):42-6.

[Erdes ShF, Galushko EA, Bahtina LA et al. Joint pain and swelling prevalence in residents of different regions of Russian Federation (preliminary results). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya.2004;(4):42—6.]

3. Oberhauser C, Escorpizo R, Boonen A et al. Statistical validation of the brief International Classiffication of Functioning, Disability and Health Core Set for Osteoarthritis based on a Large International Sample of patients with Osteoarthritis. Arthritis Care Res. 201З;65(2):177—86. DOI: l0.l002/acr.2l775.

4. Bijlsma JW, Borenbaum F, Lafeber FP.

Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet.

2011;377(9783):2115—26. DOI: 10.1016/S0140—6736(11)60243—2.

5. Sellam J, Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symtoms of osteoarthritis. Nat rev Rheumatol. 2010;6(11):625—35. DOI: 10.1038/nrrheum.2010.159. Epub 2010 Oct 5.

6. Kirwan JR, Elson CJ. Is the progression of osteoarthritis phasic? Evidence and implications. J Rheumatol. 2000;27(4):834—6.

7. Hochberg MC, Altman RD, April KT

et al. ACR 2012 recommendations for the use of nonfarmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthr Care Res (Hoboken). 2012;(64):465-74.

8. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP

et al. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA. 2000;283(11):1469—75.

9. Van de Loo FA, Joosten LA, van Lent PL et al. Role of interleukin-1, tumor necrosis factor alfa, and interleukin-6 in cartilage proteoglycan metabolism and destruction: effect of in situ blocking in murine antigen-and zymosan — induced arthritis. Arth Rheum.1995;38(2):164-72.

10. Pelletier JP, Mineau F, Boileau C et al. Diacerhein reduce the level of cartilage chondrocyte DNA fragmentation and death in experimental dog osteoarthritis cartilage at the same time that in inhibits caspase-3 and inducible nitric oxide synthase. Clin Exp Rheumatol. 2003;21(2):171—7.

11. Pavelka K, Trc T, Karpas K et al. The efficacy and safety of Diacerhein in the treatmen of painful osteoarthritis of the knee: a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled study with primery end points at two months after the end of a three-month treatment period. Arthr Rheum. 2007;(56):4055-64.

12. Rintelen B, Neumann K, Leeb BF.

A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerhein in the treatment osteoarthritis. Arch Int Med. 2006;166(17):1899—906.

13. Leeb BF, Rintelen B.

Systematic meta-analysis trials with Diacerhein in osteoarthritis. Osteoarth Cartilage. 2005;H(Suppl A):S 68.

14. Dougades M, Nguen M, Berdah L et al. Evaluation of the structure-modifying effects of Diacerhein in hip osteoarthritis. ECHODIAN, a three-year-placebo-controlled trial. Arthr Rheum.

Остеоартроз коленного сустава: клиника, диагностика, лечение

Глюкозамина сульфат, или гидрохлорид, а также хондроитина сульфат принадлежат к естественным компонентам хрящевого межклеточного вещества. При остеоартрозе они оказывают выраженное симптом-модифицирующее действие и, кроме того, при длительном применении способны тормозить рентгенологическое прогрессирование заболевания. Комбинированные препараты, в состав которых входят глюкозамин и хондрои-тин, имеют преимущества перед применением каждого из них в отдельности. К таким препаратам относится терафлекс. Эффективность этих фармакологических агентов, по-видимому, связана не столько со стимуляцией синтеза матрикса хряща, сколько с их антивоспалительными свойствами.

Ключевые слова: остеоартроз, хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, терафлекс. Контакты: Владимир Васильевич Бадокин [email protected]

Для ссылки: Бадокин ВВ. Остеоартроз коленного сустава: клиника, диагностика, лечение. Современная ревматология. 2013;(3):70—5. [Badokin VV. Knee osteoarthrosis: Clinical presentation, diagnosis, treatment. Modern Rheumatology. 2013;(3):70—5.]

Knee osteoarthrosis: Clinical presentation, diagnosis, treatment V.V. Badokin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

Glucosamine sulfate or hydrochloride and chondroitin sulfate belong to the natural components of cartilage intercellular substance. In osteoarthrosis, they exert a pronounced symptom-modifying effect and, when used long, are also able to suppress the X-ray progression of the disease. Multi-ingredient medications containing glucosamine and chondroitin have benefits over each of them when used alone. These drugs include teraflex. The efficacy of pharmacological agents appears to be associated not so much with the stimulation of cartilage matrix synthesis as with their anti-inflammatory properties.

Key words: osteoarthrosis, chondroitin sulfate, glucosamine sulfate, teraflex. Contact: Vladimir Vasilyevich Badokin [email protected]

Наиболее часто встречающимся ревматическим заболеванием, приводящим к нарушению функциональной способности опорно-двигательного аппарата и представляющим большую медико-социальную проблему, является остеоартроз (ОА). Это заболевание — результат сложного комплекса дегенеративных и репаративных процессов с локализацией в хряще и субхондральной кости в сочетании с синовиальным воспалением.

ОА является гетерогенным заболеванием, что прежде всего выражается в преимущественной локализации патологического процесса. Субтипы ОА характеризуются общими особенностями клинической картины, течения, прогноза и факторами риска, определяющими не только развитие, но и темпы прогрессирования заболевания. Наиболее часто встреча-

ется ОА коленного сустава. В одном из последних крупных исследований, посвященных эпидемиологии ОА в Европе (Zoetermeer Community Servey), распространенность ОА коленного сустава по рентгенологическим данным составила 14 100/100 тыс. у мужчин и 22 800/100 тыс. у женщин старше 45 лет [1]. Клиническая симптоматика ОА наблюдается существенно реже, чем рентгенологическая. Распространенность ОА коленных суставов существенно увеличивается с возрастом.

В развитии и прогрессировании ОА принимают участие механические, биохимические и генетические факторы [2], а также воспаление, которое локализуется в субхондральной кости, гиалиновом хряще, синовиальной оболочке и пери-артикулярных мягких тканях. К первичным патогенетическим факторам ОА, в том числе коленного сустава, относят-