Назначили ацикловир при кератите

Лечение герпесного кератита должно осуществляться в специализированном стационаре. Терапия кератита консервативная, включающая в себя противовирусные препараты, средства, уменьшающие восприимчивость клеток к инфекции (интерфероны) и лекарства, ускоряющие обмен веществ (витамины, минералы).

Противовирусные препараты применяются отдельно или в комбинации друг с другом, чтобы усиливать общую эффективность лечения. В настоящее время наиболее эффективными противовирусными препаратами для лечения герпесного кератита являются следующие:

• ИДУ – 5-йод-2-дезоксириудин – препарат, эффективный для лечения поверхностных кератитов. Выпускается под коммерческими названиями Керецид, Идуколлал, Стоксил, Дендрил, Герплекс, Офтан-ИДУ. Данный препарат в форме 1% раствора вводится по 6 – 8 раз в день в глаз;
• Трифлюротимидин обладает такой же эффективностью, как и ИДУ, но менее токсичен. Выпускается под коммерческими наименованиями ТФТ, Вироптик, Тригерпин. Вводится в форме 1% раствора в конъюнктивальный мешок через каждые 2 часа (8 – 10 раз в день). Кроме того, препарат может применяться в форме 2% мази, которая используется для аппликаций на глаз по 5 – 6 раз в сутки;
• Аденин-арабинозид-арабинофуранозал-аденин выпускается под названиями Видарабин, Ара-А. Препарат применяется для лечения кератитов, вызванных вирусом, устойчивым к действию ИДУ. Применяется в форме 5% мази для аппликаций на глаз по 5 раз в день;
• Препараты, эффективные именно против вируса герпеса, вызывающего кератит – Ацикловир (Зовиракс, Виролекс), Ганцикловир, Валацикловир (Валтрекс), Фамцикловир, Фоскарнет, Бривудин и Соривудин. Данные препараты применяются в форме мазей, таблеток и раствора для инъекций. Мазь применяют наружно в виде аппликаций по 5 раз в день через каждые 4 часа, таблетки принимают по 200 мг также 5 раз в сутки. Инъекции вводят по 2 – 5 раз в день;
• Противовирусные препараты Теброфен, Флореналь и Риодоксол эффективны только при поверхностных кератитах, а потому используются только в формах для наружного применения (мази, капли).

Лечение герпетического кератита при помощи противовирусных препаратов проводится в течение 7 – 14 дней. Однако если после недельного лечения не наступило улучшение, то следует заменить противовирусный препарат. При этом при поверхностном кератите достаточно применения наружных форм препаратов, а при глубоком язвенном процессе необходимо использовать противовирусные средства для приема внутрь (таблетки и инъекции) в сочетании с мазями и каплями.

Помимо противовирусных препаратов, для лечения герпетического кератита применяют средства, уменьшающие восприимчивость клеток к вирусной инфекции. Данными средствами являются интерфероны и интерфероногены, относящиеся к классу иммуномодуляторов. В настоящее время высокой эффективностью в отношении герпетических кератитов обладают следующие препараты интерферонов и интерфероногенов:

• Интерферон человеческий лейкоцитарный в форме раствора. Раствор вводится субконъюнктивально по 0,3 – 0,5 мл. Курс лечения составляет 10 – 20 инъекций. Повышает эффективность интерферона метилурацил, который вводится непосредственно в раствор для инъекций;
• Пирогенал применяется в форме капель по 100 – 300 МПД по 4 – 6 раз в день в разгар болезни, уменьшая кратность введения до 1 – 2 раз в сутки в период выздоровления;
• Полудан применяется в форме субконъюнктивальных инъекций по 100 мкг на одно введение. Курс лечения состоит из 3 – 30 инъекций, в зависимости от тяжести процесса;
• Полиакриламид 1% применяется в виде глазных капель по 2 – 5 раз в сутки, в комбинации с противовирусными средствами. Длительность курса лечения составляет 2 – 3 недели.

С целью улучшения обмена веществ в тканях глаза необходимо применять соответствующие препараты. Усиление метаболизма необходимо для скорейшего выздоровления и минимизации повреждений тканей глаза. Стимуляторами обмена веществ, эффективными при кератитах герпетического происхождения, являются следующие препараты:

• Тималин – вводится в форме внутримышечных инъекций по 10 – 30 мг в течение 5 – 20 суток;
• Витамины группы В – вводятся в стандартных дозировках или принимаются в форме таблеток;
• Левамизол – принимается внутрь по 50 мг трижды в день;
• Витамин А в капсулах;
• Витамин С;
• Мазь Тиаминовая 0,5% накладывается на глаз в виде аппликаций;
• Мазь Инсулиновая накладывается на глаз в виде аппликаций;
• Глазная ванночка с 20% раствором глюкозы;
• Витаминизированные капли для глаз (например, Цитраль, Рибофлавин с аскорбиновой кислотой);
• Тауфон 4%;
• Метацил 0,01%;
• Раствор альфа-токоферола в масле 5%;
• Гель Солкосерил 20%.

Типичным подходом к лечению поверхностных кератитов является сочетание местного и общего лечения. Обычно из местных средств назначаются противовирусные мази (например, Зовиракс, Теброфен) и местные препараты, усиливающие метаболизм. Внутрь следует принимать средства на основе ацикловира (Лизавир, Виролекс и др.), которые принимают по 5 раз в день через каждые 4 часа. Ацикловир принимают в течение 4 – 8 дней. Валтрекс и Фамцикловир принимают по 2 раза в день в течение 5 суток.

Подход к лечению глубоких язвенных кератитов заключается в одновременном применении местных и системных противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, а также противовоспалительных средств. Место на глаз накладывают аппликации с противовоспалительными и ускоряющими заживление мазями Индоколлиром, Солкосерилом, Актовегином, Витасиком. При выраженном воспалительном процессе допускается применение мазей с глюкокортикоидными гормонами, например, Пренацид. Кроме того, местно применяется мазь с ацикловиром. Внутрь обязательно следует принимать препараты Ацикловира, Валацикловира и др. в форме таблеток или инъекций.

В лечении герпетических кератитов не применяются антибиотики (Гентагут, Тетрациклиновая мазь и др.) и сульфаниламидные препараты (Сульфацил-натрия и др.). При сильных болевых ощущениях необходимо применять анальгетики, такие, как Анальгин, Амидопирин или новокаиновые блокады.

Кроме того, хорошее лечебное действие при герпесном кератите оказывают физиотерапевтические процедуры, такие, как криотерапия, лазерокоагуляция, электрофорез, УВЧ, фонофорез и др. Электрофорез проводят в виде глазной ванночки с лидазой, гепарином, экстрактом алоэ, хлоридом кальция, адреналином, гидрокортизоном. При развитии язвы роговицы рекомендуется применять электрофорез с Пенициллином, Химотрипсином и Мономицином. Длительность курса электрофореза составляет 10 – 15 процедур.

Поскольку герпетические кератиты склонны рецидивировать, то после выздоровления необходимо провести профилактику, которая заключается во введении противогерпетической вакцины.

Русское название

Латинское название вещества Ацикловир

Химическое название

2-Амино-1,9-дигидро-9-[(2-гидроксиэтокси)метил]-6H-пурин-6-он (в виде натриевой соли)

Брутто-формула

Фармакологическая группа вещества Ацикловир

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Код CAS

Характеристика вещества Ацикловир

Ацикловир — белый кристаллический порошок, максимальная растворимость в воде (при 37 °C) 2,5 мг/мл, молекулярная масса 225,21. Ацикловира натриевая соль — максимальная растворимость в воде (при 25 °C) превышает 100 мг/мл, молекулярная масса 247,19; приготовленный раствор (50 мг/мл) имеет pH примерно 11.

Фармакология

Является синтетическим аналогом пуриновых нуклеозидов. После поступления в инфицированные клетки, содержащие вирусную тимидинкиназу, ацикловир фосфорилируется и превращается в ацикловира монофосфат, который под влиянием клеточной гуанилаткиназы преобразуется в дифосфат, и затем под действием нескольких клеточных ферментов — в трифосфат. Ацикловира трифосфат взаимодействует с вирусной ДНК-полимеразой, включается в цепочку вирусной ДНК , вызывает обрыв цепи и блокирует дальнейшую репликацию вирусной ДНК без повреждения клеток хозяина.

Ацикловир ингибирует in vitro и in vivo репликацию герпесвирусов человека, включая следующие (перечислены в порядке снижения противовирусной активности ацикловира в культуре клеток): вирус Herpes simplex 1 и 2 типов, вирус Varicella zoster, вирус Эпштейна-Барр и ЦМВ .

При длительном лечении или повторном применении ацикловира у больных с выраженным иммунодефицитом развивается устойчивость вирусов Herpes simplex и Varicella zoster к ацикловиру. В большинстве клинических изолятов, полученных от ацикловир-резистентных больных, обнаруживается относительный дефицит вирусной тимидинкиназы, либо нарушение структуры вирусной тимидинкиназы или ДНК-полимеразы.

При герпесе предупреждает образование новых элементов сыпи, снижает вероятность кожной диссеминации и висцеральных осложнений, ускоряет образование корок, снижает боль в острой фазе опоясывающего герпеса. Оказывает иммуностимулирующее действие.

При приеме внутрь частично абсорбируется из ЖКТ , биодоступность — 20% (15–30%), не зависит от лекарственной формы, снижается с увеличением дозы; пища не оказывает значимого влияния на всасывание ацикловира. После приема внутрь по 200 мг ацикловира каждые 4 ч у взрослых средние равновесные значения C_max — 0,7 мкг/мл и C_min — 0,4 мкг/мл; T_max — 1,5–2 ч.

После в/в капельного введения взрослым средние значения С_max через 1 ч после инфузии в дозе 2,5; 5 и 10 мг/кг составляли 5,1; 9,8 и 20,7 мкг/мл соответственно. С_min через 7 ч после инфузии соответственно равнялись 0,5; 0,7 и 2,3 мкг/мл. У детей старше 1 года значения С_max и С_min при введении в дозе 250 и 500 мг/м 2 были аналогичны таковым у взрослых при дозах 5 и 10 мг/кг соответственно. У новорожденных и младенцев в возрасте до 3 мес, которым ацикловир вводился в дозе 10 мг/кг в/в капельно в течение 1 ч каждые 8 ч С_max составляла 13,8 мкг/мл), C_min — 2,3 мкг/мл.

Связывание с белками низкое (9–33%). Проходит через ГЭБ , плацентарный барьер, обнаруживается в грудном молоке (при дозе 1 г/сут внутрь с молоком матери в организм ребенка поступает 0,3 мг/кг). Хорошо проникает в органы, ткани и жидкости организма, включая головной мозг, почки, печень, легкие, водянистую влагу, слезную жидкость, кишечник, мышцы, селезенку, матку, слизистую оболочку и секрет влагалища, сперму, спинно-мозговую жидкость, содержимое герпетических пузырьков. Наиболее высокие концентрации обнаруживаются в почках, печени и кишечнике. Концентрация в спинно-мозговой жидкости составляет 50% таковой в плазме крови. Метаболизируется в печени, под действием алкоголь- и альдегиддегидрогеназы и, в меньшей степени, альдегидоксидазы в неактивные метаболиты. Метаболизм ацикловира не связан с ферментами цитохрома P450.

Основной путь элиминации — через почки путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. При приеме внутрь в неизмененном виде выводится примерно 14%, при в/в введении — 45–79%. Основной метаболит, обнаруживаемый в моче — 9-карбоксиметоксиметилгуанин. На долю основного метаболита приходится до 14% (при нормальной функции почек). Менее 2% выводится с фекалиями, следовые количества определяются в выдыхаемом воздухе.

T_1/2 при приеме внутрь у взрослых — 2,5–3,3 ч. T_1/2 при в/в введении: у взрослых — 2,9 ч, у детей и подростков от 1 года до 18 лет — 2,6 ч, у детей в возрасте до 3 мес — 3,8 ч (при введении в/в капельно 10 мг/кг в течение 1 ч 3 раза в сутки). У пациентов с хронической почечной недостаточностью T_1/2 — 19,5 ч, во время проведения гемодиализа — 5,7 ч, при постоянном амбулаторном перитонеальном диализе — 14–18 ч. При однократном сеансе гемодиализа в течение 6 ч концентрация ацикловира в плазме снижается на 60%, при перитонеальном диализе клиренс ацикловира значительно не изменяется.

При нанесении на пораженную кожу (например при опоясывающем герпесе) всасывание умеренное; у больных с нормальной функцией почек концентрации в сыворотке крови составляют до 0,28 мкг/мл, при нарушении функции почек — до 0,78 мкг/мл. Выводится почками (примерно 9% суточной дозы).

Глазная мазь легко проникает через эпителий роговицы и создает терапевтическую концентрацию в глазной жидкости.

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность, тератогенность

У крыс и мышей, получавших в течение жизни ацикловир в дозах до 450 мг/кг/сут через желудочный зонд (при этом значения C_max были выше наблюдаемых у человека в 3–6 раз у мышей и в 1–2 раза у крыс), канцерогенного действия не обнаружено.

Ацикловир проявлял мутагенное действие в некоторых тестах: из 16 in vivo и in vitro тестов на генную токсичность ацикловира результаты 5 тестов были позитивными.

Ацикловир не оказывал влияния на фертильность и репродукцию у мышей при введении внутрь в дозах 450 мг/кг/сут и у крыс при п/к введении в дозе 50 мг/кг/сут, при этом плазменные уровни были в 9–18 раз выше (у мышей) или в 8–15 раз выше (у крыс), чем у человека. При высшей дозе (50 мг/кг/сут п/к) у крыс и кроликов (плазменные уровни составляли 11–22 или 16–31 таковых у человека) установлено снижение эффективности имплантации.

Тератогенность. Ацикловир не оказывал тератогенного действия при введении в период органогенеза мышам (450 мг/кг/сут, внутрь), кроликам (50 мг/кг/сут, п/к и в/в), а также в стандартном тесте у крыс (50 мг/кг/сут, п/к).

Исследований канцерогенности ацикловира при наружном применении не проводили.

У человека нарушений сперматогенеза, подвижности или морфологии сперматозоидов не зарегистрировано. Однако высокие дозы ацикловира — 80 или 320 мг/кг/сут интраперитонеально у крыс, а также 100 или 200 мг/кг/сут в/в у собак — вызывали атрофию семенников и асперматогенез. Тестикулярных нарушений не наблюдалось при в/в введении ацикловира собакам в дозах 50 мг/кг/сут в течение 1 мес или 60 мг/кг/сут внутрь в течение 1 года.

Применение вещества Ацикловир

Для системного применения: первичные и рецидивирующие инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса (типа 1 и 2), включая генитальный герпес, герпетические поражения у больных иммунодефицитом (лечение и профилактика); опоясывающий лишай, ветряная оспа.

Для наружного применения: простой герпес кожи и слизистых оболочек, генитальный герпес (первичный и рецидивирующий); локализованный опоясывающий лишай (вспомогательное лечение).

Для местного применения в офтальмологии: герпетический кератит.

Противопоказания

Гиперчувствительность к ацикловиру или валацикловиру.

Ограничения к применению

При в/в введении: дегидратация, почечная недостаточность (риск нефротоксического действия), неврологические нарушения или неврологические реакции на прием цитотоксичных ЛС , в т.ч. в анамнезе.

При приеме внутрь: дегидратация, почечная недостаточность.

Применение при беременности и кормлении грудью

Беременность. Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода (адекватных и строго контролируемых исследований безопасности применения у беременных женщин не проведено). Ацикловир проходит через плаценту. Данные об исходе беременности у женщин, принимавших ацикловир системного действия в I триместре беременности, не показали увеличения числа врожденных пороков у детей по сравнению с общей популяцией. Поскольку в наблюдение было включено небольшое количество женщин, достоверных и определенных выводов о безопасности ацикловира при беременности сделать нельзя.

Кормление грудью. Ацикловир проникает в грудное молоко. После приема ацикловира внутрь, он определялся в грудном молоке в концентрациях, соотношение которых с концентрациями в плазме крови составляло 0,6–1,4. При таких концентрациях в грудном молоке дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут получать ацикловир в дозе 0,3 мг/кг/сут. Учитывая это, следует назначать ацикловир кормящим женщинам с осторожностью, только в случае необходимости.

Побочные действия вещества Ацикловир

При системном применении:

Со стороны органов ЖКТ : при в/в введении — анорексия, тошнота и/или рвота; при приеме внутрь — тошнота и/или рвота, диарея, боль в животе.

Со стороны нервной системы: при в/в введении — головокружение, признаки энцефалопатии (спутанность сознания, галлюцинации, судороги, тремор, кома), делирий, угнетенное состояние или психоз (неврологические нарушения обычно наблюдаются у пациентов с предрасполагающими состояниями); при приеме внутрь — недомогание, головная боль, головокружение, ажитация, сонливость.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови: при в/в введении — анемия, нейтропения/нейтрофилия, тромбоцитопения/тромбоцитоз, лейкоцитоз, гематурия, ДВС-синдром, гемолиз, снижение АД .

Со стороны мочеполовой системы: при в/в введении — транзиторное повышение уровня азота мочевины в крови и уровня креатинина в сыворотке крови (связано с величиной C_max в плазме и состоянием водного баланса пациента), острая почечная недостаточность (чаще при быстрой в/в инъекции).

Прочие: анафилактические реакции, кожные аллергические реакции (зуд, сыпь, синдром Лайелла, крапивница, многоформная эритема и др.), нарушение зрения, лихорадка, лейкопения, лимфаденопатия, периферические отеки, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз и уровня билирубина; при в/в введении — реакции в месте в/в введения: флебит или локальное воспаление (боль, отечность или покраснение), некроз (при попадании препарата под кожу); при приеме внутрь — миалгия, парестезия, алопеция.

При наружном применении: болезненность, жжение, зуд, кожная сыпь, вульвит.

При применении глазной мази: жжение в месте нанесения, блефарит, конъюнктивит, точечная поверхностная кератопатия.

Взаимодействие

Другие нефротоксичные ЛС повышают риск нефротоксического действия. При одновременном применении с пробенецидом (блокирует канальцевую секрецию) увеличиваются T_1/2 и AUC ацикловира, снижается почечный клиренс и замедляется выведение, возможно усиление токсического действия.

Передозировка

Симптомы: головная боль, неврологические нарушения, одышка, тошнота, рвота, диарея, почечная недостаточность, летаргия, судороги, кома.

Лечение: симптоматическая терапия, поддержание жизненно важных функций, достаточная гидратация, гемодиализ (особенно при острой почечной недостаточности и анурии).

Нет данных о передозировке при местном применении.

Пути введения

В/в (капельно), внутрь, местно.

Меры предосторожности вещества Ацикловир

При лечении ацикловиром рекомендуется прием большого количества жидкости (для предупреждения образования осадка ацикловира в почечных канальцах).

Следует соблюдать осторожность при в/в введении пациентам с неврологическими расстройствами, нарушениями функции печени, нарушениями электролитного баланса, выраженной гипоксией, а также с нарушением функции почек (и при назначении внутрь). Для снижения риска поражения почек при в/в введении препарат следует вводить медленно, в течение 1 ч. При появлении симптомов нефропатии препарат отменяют.

Токсическое действие ацикловира на ЦНС более вероятно у больных с нарушенным иммунитетом, у пациентов пожилого возраста, при использовании высоких доз.

При терапии ацикловиром в клинической практике регистрировали тромбоцитопеническую пурпуру и/или гемолитический уремический синдром, в редких случаях с летальным исходом, у пациентов с клинически выраженными формами ВИЧ-инфекции.

Не рекомендуется для назначения детям при лечении ветряной оспы, если заболевание протекает в легкой форме.

При лечении генитального герпеса следует избегать половых контактов или использовать презервативы, т.к. применение ацикловира не предупреждает передачу вируса партнеру.

Крем и мазь для наружного применения (5%) не рекомендуется наносить на слизистые оболочки полости рта и глаз, т.к. возможно развитие выраженного местного воспаления.

При лечении глазной мазью не следует носить контактные линзы.

Ацикловир предназначен для борьбы с вирусом герпеса. Фармацевтам разрешено отпускать его без рецепта от врача. Препарат выпускается в нескольких лекарственных формах. В этой статье поговорим о мази для глаз.

Форма выпуска

Мазь для глаз выпускаемая в трехпроцентной концентрации имеет бело-желтый или желтый оттенок. Распределяется по 5 г. тубам. После чего помещается в картонные пачки.

Состав: в 1 г. средства содержится 30 мг. ацикловира.

Фармакология

Действующее вещество является синтетическим аналогом нуклеозида тимидина. Обладает антигерпетическим эффектом. Отличается избирательностью действия (уничтожает враждебную для организма микрофлору). Низкой токсичностью. Ацикловир накапливается в больных клетках и ликвидирует вирусное поражение. Влияние направлено на микрофлору, провоцирующую развитие ветряной оспы и опоясывающего лишая, а также вирусы герпеса с 1 по 5 типы.

Благодаря Ацикловиру блокируется образование сыпи. Препарат препятствует распространению возбудителя, развитию инфекции.

Фармакокинетика

Ацикловир отличается такими фармакокинетическими свойствами:

• легкое проникновение в ткани зрительных органов;
• быстрое накопление во внутриглазной жидкости терапевтической концентрации;
• незначительное определение вещества в моче.

Методов определения концентрации вещества в крови при использовании Ацтикловира в качестве глазной мази нет.

Показания и противопоказания

Ацикловир назначается для лечения герпетического кератита, причиной развития которого послужил вирус герпеса 1 или 2 типа. Препарат нельзя применять в период грудного вскармливания. Если отмечается повышенная чувствительность к составляющим компонентам его заменяют на аналогичные медикаменты.

Побочные явления

В редких случаях в качестве последствия влияния ацикловира на организм появляется немедленная аллергическая реакция. Обычно это отёк Квинке или другие подобные проявления. Нечасто развиваются патологии роговицы, которые проходят без последствий и не требуют немедленной отмены препарата.

Среди осложнений во время лечения редко встречаются воспаления конъюнктивы или век. Легкое жжение, вызываемое приемом препарата, приравнивается к обычным явлениям.

Обратите внимание: После закладывания мази четкость зрения на время нарушается. До момента его восстановления нужно отложить поездку за рулем или работу, требующую предельной концентрации внимания.

Схема приема

Мазь в одинаковых количествах используется и взрослыми, и детьми. Полоска препарата в 1 см. закладывается в конъюнктивальный мешок 5 раз в день с перерывами между процедурами в 4 часа. Использовать медикамент необходимо до полного заживления зрительных органов и 3 дня после определения этого факта.

Способ хранения

Температура хранения препарата — 15°-25° С. Вскрытый тюбик с мазью хранится не более 1 месяца. Целый – 3 года с даты изготовления.

Внимание: Храните медикаменты в недоступном для детей месте.

Отзывы и аналоги

Сталкиваясь с офтальмологическим герпесом пользователи интернета говорят о демократичной цене на Ацикловир и о его эффективности:

Встречаются комментарии о неудобстве вождения:

Этот момент прописан в инструкции.

В редких случаях Ацикловир приходится заменять на такие аналоги, как Зовиракс, Виролекс. Неплохой альтернативой становятся также тетрациклиновая мазь и Флоксал.

Лечение глазного заболевания, вызванного вирусом простого герпеса, было уточнено по данным исследования HEDS. Методы лечения, подтвержденные доказательствами, полученными в HEDS, отмечены звездочкой (*).

Поражение век/кожи
1. Местно ацикловир в виде мази 5 раз в день - это одна из возможностей, хотя ее эффективность не была доказана. Это препарат не для офтальмологического применения, и он должен применяться только на коже. Возможно, лучше использовать противовирусную мазь вместо антибактериальной, хотя эритромицин или бацитрацин в виде глазных мазей часто используют 2 раза в день.
2. Теплые или холодные примочки на поражения кожи 3 раза в день или по необходимости.
3. Если поражен край века, добавьте закапывание 1% раствора трифлуридина (например, Вироптик), 5 раз в день. Видарабин в виде 3% мази (например, Vira-A) 5 раз в день полезен для маленьких детей, он в настоящее время доступен в Канаде и Европе, а в США изготавливается аптекой. Эти препараты применяют в течение 7—14 дней до исчезновения симптомов.
Многие врачи назначают ацикловир внутрь по 200-400 мг 5 раз в день, в течение 7 дней взрослым, у которых подозревают первичное герпетическое поражение.

Конъюнктивит
При герпетическом конъюнктивите применяют 1% раствор трифлуридина (например, Вироптик); или видарабин в виде 3% мази (например, Vira-A) 5 раз в день. Прекратите применение противовирусного препарата, если конъюнктивит купирован, через 7-14 дней.

Поражение эпителия роговицы
1.1% раствор трифлуридина (например, Вироптик) 9 раз в день или видарабин в виде 3% мази (например, Vira-A) 5 раз в день. Противовирусные препараты для приема внутрь (например, ацикловир 400 мг внутрь 5 раз в день, в течение 7-10 дней) могут быть использованы, чтобы избежать токсического эффекта местных противовирусных капель или если капли не могут быть назначены в связи с возможными проблемами с выполнением назначений, особенно у детей.
2. Решите вопрос о применении циклоплегического препарата (например, 0,25% раствора скополамина 3 раза в день), если имеются реакция со стороны передней камеры или светобоязнь.
3. Пациенты, применяющие местно стероиды, должны их постепенно, но быстро отменить.
4. Решите вопрос об осторожном удалении пораженного эпителия в качестве меры, дополняющей применение противовирусных средств.
— Техника. После местной анестезии стерильным влажным ватным банничком или тупым инструментом осторожно за щелевой лампой снимите поверхностный слой с очагов поражения. После удаления противовирусное лечение должно быть назначено так, как описано выше.
5. При эпителиальных дефектах, которые не проходят через 1-2 нед., при невыполнении назначений врача, токсическом эффекте противовирусных препаратов, нейротрофической язве следует предположить наличие акантамебного кератита. При этом следует отменить местное применение противовирусного средства и назначить препараты искусственной слезы в виде мази без консерванта или антибиотик в виде мази (например, эритромицин) 4-8 раз в день в течение нескольких дней, при тщательном наблюдении. Должны быть выполнены мазки на акантамебу во всех случаях, когда подозревается этот диагноз.

Пероральный прием ацикловира не предупреждает развития стромалъьного кератита или увеита у пациентов с эпителиальным кератитом, вызванным
вирусом Herpes simplex*. Однако короткий курс системного применения ацикловира может использоваться, если частое местное применение противовирусного средства невозможно.

Поражение стромы роговицы
1. Дисковидный кератит.
Легкая форма. Решите вопрос о лечении только циклоплегическим препаратом (например, 0,25% раствором скополамина 3 раза в день).
Тяжелая или центральная форма (т.е. острота зрения снижена).
— Циклоплегический препарат, как описано выше.
— Стероид местного применения (например, 1% раствора преднизолона ацетата 4 раза в день)*.
— Противовирусная профилактика. 1% раствор трифлуридина (например, Вироптик) 3-4 раза в день или ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в день*. Применение одного ацикловира перорально не является эффективным для лечения стромального кератита*. Ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в день рекомендуется также для профилактики последующих эпизодов стромального кератита, вызванного вирусом Herpes simplex
— Дополнительное медикаментозное лечение включает:
• Антибиотик (например, мазь эритромицина ежедневно на ночь) при наличии дефектов эпителия.
• Средства, подавляющие продукцию внутриглазной жидкости, при повышенном ВГД. Избегайте аналогов простагландинов из-за связи с рецидивирующими инфекциями, вызванными вирусом Herpes simplex.

2. Некротизирующий интерстициальный кератит. Лечат, как тяжелый дисковидный кератит. В первую очередь следует выявить и лечить любой имеющийся в сочетании с ним и расположенный выше эпителиальный дефект и бактериальную суперинфекцию антибиотиком в виде капель или мази. Тканевой клей или пересадка роговицы могут потребоваться, если произойдет перфорация роговицы (это чаще происходит при нейротрофическом кератите). Лечение приемом ацикловира внутрь может дать благоприятный эффект, некротизирующий интерстициальный кератит в исследовании HEDS встречался слишком редко, чтобы об этом можно было судить с определенностью.

Примечание:
1. Местное применение стероидов противопоказано пациентам с инфекционным поражением эпителия.
2. В редких случаях пациентам с тяжелым поражением стромы, сопровождающимся дефектом эпителия и гипопионом, назначают стероид системно (например, преднизолон 40-60 мг внутрь 1 раз в день с быстрым снижением дозы вплоть до полной отмены). Следует взять посевы, чтобы исключить суперинфекцию.
3. Валацикловир имеет большую биодоступность, чем ацикловир, но это более дорогостоящий препарат. О применении фамцикловира для лечения поражений, вызванных вирусом Herpes simplex, было опубликовано мало работ, но, возможно, он переносится лучше больными, у которых имеются побочные эффекты при применении ацикловира, например головная боль, утомляемость или гастроинтестинальные нарушения.
4. Дозу ацикловира необходимо корригировать у пациентов с почечной недостаточностью. Пациентам, имеющим риск заболевания почек, до начала применения ацикловира в высоких дозах рекомендуется анализ на азот мочевины крови/креатинин.
5. Не было доказано, что пероральные противовирусные средства (например, ацикловир, фамцикловир и валацикловир) дают положительный эффект в лечении поражения стромы, однако они могут давать положительный эффект при лечении герпетического увеита*.
6. Персистирование язвы со стромальным кератитом обычно обусловлено лежащими в основе процесса воспалением (требующим осторожного лечения стероидами); однако оно может быть связано с токсическим эффектом противовирусных препаратов или активным инфекционным поражением эпителия, вызванным вирусом Herpes simplex. Когда язва углубляется, развивается новый инфильтрат или возрастает реакция со стороны передней камеры, следует взять мазки и посевы на бактерии и грибы.

НАБЛЮДЕНИЕ
1. Пациентов осматривают через 2-7 дней, чтобы оценить реакцию на лечение, а затем каждые 1-2 недели в зависимости от клинических проявлений. Оценивают следующие клинические параметры: размер эпителиального дефекта и язвы, толщину роговицы и глубину поражения роговицы, реакцию со стороны передней камеры, ВГД.
2. Противовирусные препараты при древовидных кератитах и географических язвах роговицы следует применять 5-9 раз в день в течение 7-14 дней до заживления, затем 4 раза в день в течение 4 дней.
3. Стероиды, использовавшиеся местно при поражении стромы роговицы, медленно отменяют, постепенно уменьшая дозу (часто в течение нескольких месяцев или лет). Начальная концентрация стероида (например, 1% раствор преднизолона ацетата) со временем снижается (например, используется 0,5% суспензия лотепреднола или 0,125% раствор преднизолона ацетата). Длительное снижение дозы включает применение через день, 2 раза в неделю, 1 раз в неделю и т.д., особенно если в анамнезе есть обострение при отмене стероидов. Профилактическое местное (например, 1% раствор трифлуридина 3 раза в день) или системное (например, ацикловир 400 мг 2 раза в день) использование противовирусных средств сохраняется до тех пор, пока стероиды не будут применяться 1 раз в день или реже.
4. В результате может стать необходимой пересадка роговицы, если неактивный постгерпетический рубец значительно снижает зрение, но перед этим следует попробовать использовать жесткую газопроницаемую контактную линзу.
5. Рекомендуйте длительное профилактическое лечение пероральным противовирусным препаратом (например, ацикловир 400 мг 2 раза в день), если у пациента были множественные эпизоды герпетических поражений стромы роговицы*
Местные противовирусные средства могут вызывать локальную токсическую или аллергическую реакцию (как правило, сосочковый или фолликулярный конъюнктивит), обычно через 3 нед. применения. В таком случае пациента можно перевести на прием противовирусного препарата внутрь.