Не только инфекции но и дифференциации

О. В. Зайцева, кандидат медицинских наук М. Ю. Щербакова, доктор медицинских наук, Г. А. Самсыгина, доктор медицинских наук, профессор РГМУ, Москва В структуре инфекционной патологии человека значительное место принадлежит хламидийной инфекц

В структуре инфекционной патологии человека значительное место принадлежит хламидийной инфекции. Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн. новых случаев хламидийной инфекции, в том числе в США — около 5 млн., в Западно-Европейском регионе — 10 млн. [6]. Однако исследования последних лет позволяют предположить, что на самом деле распространенность хламидиозов значительно выше и речь идет не только о недиагностируемых, атипических формах заболевания — ученые доказали роль хламидийной инфекции в развитии таких соматических заболеваний, как бронхиальная астма, атеросклероз.

При проведении серологических методов диагностики необходимо учитывать, что диагностический уровень титров суммарных антител достигается только через одну-две недели от начала инфицирования и сохраняется более месяца. При реинфекции или реактивации (при персистенции возбудителя) возникает скачкообразный подъем суммарных титров антител, в основном за счет IgG. При хронической инфекции суммарные антитела длительно сохраняются на постоянном уровне. Таким образом, уровень суммарных антител не может достоверно свидетельствовать о стадии инфекционного процесса, однако является хорошим скрининговым методом для выявления инфицированности.

Для своевременной диагностики и при разработке эффективных схем терапии хламидийной инфекции важно учитывать, что наработка антител к антигенам хламидий, фагоцитоз хламидий макрофагами происходят только на стадии ЭТ, когда хламидийные клетки находятся в межклеточном пространстве и доступны для контакта с антителами, лимфоцитами и макрофагами. На стадии РТ иммунные реакции организма-хозяина (клеточные и гуморальные) невозможны, что создает определенные трудности для своевременного диагноза заболевания, а сами хламидии защищены, причем не только от различных воздействий со стороны организма-хозяина, но и от большинства антибактериальных препаратов, не способных проникать внутрь клетки.

Данные по клинической картине различных видов хламидиоза достаточно разнообразны. Наиболее широко распространены и хорошо изучены заболевания, обусловленные Chlamydia trachomatis (Сh. tr.) и протекающие, как правило, по типу урогенитального хламидиоза. Ch. tr. — наиболее частая причина заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Дети, рожденные от инфицированных женщин, имеют достаточно высокий риск развития пневмонии и конъюнктивита в первые месяцы жизни. У лиц с гаплотипом HLA-В27 Ch. tr. может явиться причиной болезни Рейтера.

Chlamydophila psittaci в основном поражает птиц. У человека этот внутриклеточный патоген может вызвать инфекции респираторного тракта (пситтакоз, орнитоз), проявляющиеся, как правило, в виде атипичной пневмонии.

Chlamydophila pecorum является зоонозом и не вызывает заболевания у человека.

Наибольший интерес у исследователей в настоящее время вызывают инфекции, обусловленные Chlamydophila pneumoniae (Ch. pn.). До недавнего времени Ch. pn. была известна как штамм TWAR, и только в 1989 году она выделена в отдельный вид хламидий.

Ch. pn. является одной из причин респираторной патологии — до 15–25% всех случаев. Наиболее часто инфекция, обусловленная Ch. pn., встречается у детей и молодых людей и протекает в виде пневмонии (т. н. атипичные пневмонии), острого и хронического бронхита, фарингита, синусита, отита. Заболевания, как правило, протекают малосимптомно. Возможно реинфицирование Ch. pn., в этом случае течение болезни более тяжелое, чем при первичном инфицировании [1, 6, 11].

Новая страница в изучении роли Ch. pn. была открыта в середине 90-х годов, когда широкое использование серологических методов диагностики позволило уточнить роль хламидийной инфекции при таких соматических заболеваниях, как бронхиальная астма, атеросклероз и др. За несколько лет были сделаны поистине революционные открытия, представляющие новый взгляд на патогенез этих заболеваний.

Определение роли инфекции у больных бронхиальной астмой (БА) давно является актуальной проблемой [3, 4, 10]. Хорошо известно, что инфекционный процесс может явиться триггером приступа бронхоспазма, т. е. фактором-провокатором, а возбудитель — стать причинно-значимым аллергеном. Однако влияние инфекции, обусловленной Ch. pn., на течение аллергического воспаления бронхов у больных БА более многогранно. Многочисленные данные, представленные в зарубежной литературе последних лет, свидетельствуют о том, что хламидийная инфекция активно влияет на иммунологические реакции больного БА, изменяя течение основного заболевания. Кроме того, больные с атопической формой БА предрасположены к персистирующему течению внутриклеточных инфекций. У больных с атопической бронхиальной астмой, инфицированных Ch. pn., с одной стороны, имеет место генетически обусловленная гиперпродукция IgE и ряда цитокинов (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, TNF-α и др.), которые поддерживают аллергическое воспаление, с другой стороны, низкий уровень ИНФ-γ и гиперпродукция ИЛ-5, характерные для этой группы больных, облегчают инфицирование и способствуют персистенции возбудителя.

Согласно различным публикациям, с серологически подтвержденной хламидиозной респираторной инфекцией ассоциируют как развитие острых приступов удушья, так и хроническое, рецидивирующее течение БА, что подтверждает роль этого внутриклеточного патогена в развитии гиперреактивности дыхательных путей [3]. Показано, что у детей с БА в возрасте до пяти лет, инфицированных Ch. рn., бронхоспазм возникает достоверно чаще, чем у неинфицированных.

Чрезвычайно важными представляются многочисленные исследования, показавшие эффективность противохламидийной терапии у больных с БА, инфицированных Ch. pn. Мультицентровые международные исследования, проведенные среди больных 13–65 лет, страдающих БА, показали, что значительное улучшение течения заболевания и уменьшение стероидозависимости наблюдались после трехмесячного курса антибактериальной терапии антибиотиками макролидами.

Исследования, проведенные в Великобритании и США, выявили статистически достоверное увеличение частоты заболеваемости стероидозависимыми формами бронхиальной астмы у больных, инфицированных Ch. рn., по сравнению с неинфицированными. После проведения специфической антибактериальной терапии отмечалось облегчение течения заболевания и снижение стероидозависимости.

Таким образом, своевременно проведенная эрадикация атипичных патогенов у больных с бронхиальной астмой в сочетании с базисной противовоспалительной и, при необходимости, бронхолитической терапией может способствовать улучшению течения и прогноза заболевания.

Интерес к Ch. pn. как к возможному фактору риска развития атеросклеротического процесса возник после опубликования результатов исследования, выявившего высокую частоту обнаружения повышенных титров антител к этому микроорганизму у больных коронарной болезнью сердца. При обследовании высокие титры IgG и/или IgA определялись у 68% больных инфарктом миокарда, у 50% больных коронарной болезнью сердца и лишь у 17% человек контрольной группы.

Однако вопрос о первичности инфицирования и клинической манифестации атеросклеротического процесса до настоящего времени остается открытым. Ch. pn. обладает способностью образовывать колонии в стенке эндотелия, повреждая тем самым сосудистую стенку и провоцируя иммунную реакцию с высвобождением цитокинов, синтезом протромботических факторов, в частности тканевого фактора, что может привести к дестабилизации уже имеющейся бляшки и/или инициации атеросклеротического повреждения. Кроме того, Ch. pn. может захватываться макрофагами и с током крови переноситься к уже имеющимся бляшкам, вызывая их трансформацию в пенистые клетки или усиливая воспалительную реакцию.

Дальнейшие исследования подтвердили наличие ассоциации между Ch. pn. и ишемической (коронарной) болезнью сердца, причем у разных популяций больных были получены сходные результаты [13]. По нашим данным, частота обнаружения повышенных титров антител к Ch. pn. у лиц, перенесших инфаркт миокарда, достигает 55-70%, при этом у здоровых лиц повышенные титры антител к Ch. pn. обнаруживались лишь в 15-20% случаев (p

Хламидии являются облигатными внутриклеточными патогенами, то есть они способны размножаться только внутриклеточно. Хламидии близки по структуре к классическим бактериям, но не обладают метаболическими механизмами, необходимыми для самостоятельного размножения. Бактериоподобные характеристики хламидий (содержание ДНК и РНК, наличие клеточной стенки, сохранение морфологической сущности на всем протяжении жизненного цикла, деление вегетативных форм, характер энзиматической активности, чувствительность к ряду антибиотиков, наличие общего родоспецифического антигена) позволили классифицировать их как бактерии и отнести к семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. В пределах этого рода выделяли 4 вида хламидий: Chlamydia trachomatis (Ch. tr.), Chlamydia pneumoniae (Ch. pn.), Chlamydia psittaci (Ch. ps), Chlamydia pecorum (Ch. pec.) [9]. Дальнейшее изучение особенностей жизни и метаболизма хламидий дало Everett K. основание предложить новую классификацию, согласно которой семейство Chlamidiaceae включает два рода: Chlamydia и Chlamydophila. Возбудителями инфекций человека являются Chlamydia trachomatis (род Chlamydia), Chlamydophila pneumoniae и Chlamydophila psittaci (род Chlamydophila).

Несмотря на то что хламидии обладают всеми клеточными механизмами синтеза ДНК, РНК и белков, они зависят от клетки-хозяина в отношении снабжения их нуклеотидами, аминокислотами, ферментами для синтеза АТФ. Хламидии постоянно конкурируют со своим хозяином за витамины, кофакторы, питательные вещества и энергетические соединения [1, 9].

Хламидии имеют двухфазный жизненный цикл, уникальность которого обусловлена наличием двух различных форм существования бактерий: элементарные тельца (ЭТ) — инфекционная форма, способная проникать в клетки и адаптированная к внеклеточному выживанию за счет низкой метаболической активности; ретикулярные тельца (РТ) — вегетативная, неинфекционная, метаболически активная форма, способная к делению и находящаяся только внутри клеток. В своем развитии хламидии совершают своеобразный круговорот: РТ происходят из ЭТ, а также дают им начало (см. рис.). Жизненный цикл хламидии условно можно разделить на пять основных стадий.

Жизненный цикл хламидий

1. Инфицирование: ЭТ адгезируются на поверхности клеток-мишеней и затем захватываются ими с образованием везикул. Процесс адгезии к клетке-хозяину является одним из самых сложных и ответственных моментов, в нем принимают участие липополисахариды и белки наружной мембраны хламидийной клетки, мембранные (рецепторные) белки клетки-хозяина, а также электростатические и гидрофильно-гидрофобные взаимодействия.

2. Образование РТ: везикулы с ЭТ двигаются в перинуклеарное пространство, формируют включения внутри цитоплазмы, увеличиваются в размерах, превращаясь в РТ.

3. Деление РТ с образованием большого количества дочерних бактерий.

4. Образование ЭТ: молодые РТ уменьшаются в размерах (конденсируются), превращаясь в ЭТ. Это происходит через 20–30 часов после проникновения хламидий в клетку.

5. Диссеминация ЭТ: по мере развития инфекционного процесса происходит разрыв клеточной стенки клетки-хозяина и высвобождение вновь образовавшихся инфекционных ЭТ.

Исследования последних лет подтвердили, что отклонения от типичного цикла развития хламидий в значительной степени зависят от изменений внешней среды, таких как дисбаланс необходимых питательных веществ (преимущественно аминокислот), присутствие антимикробных агентов и некоторых других. Изучение иммунологически индуцированной персистенции показало, что прецедент персистенции могут индуцировать многие факторы иммунной системы: интерфероны, интерлейкины 4, 5, фактор некроза опухолей-α, макрофаги и др. [6].

Ключевую роль во взаимодействии хламидий с иммунной системой организма-хозяина, определяющую течение заболевания и влияющую на персистенцию микроорганизма, играет синтез интерферона γ (ИНФ-γ). В настоящее время установлено, что высокие уровни ИФН-γ могут полностью задерживать рост хламидий и, кроме того, способствовать лизису инфицированных клеток с выходом нежизнеспособных форм возбудителя, что и лежит в основе освобождения от инфекции. При этом низкие уровни ИНФ-γ индуцируют развитие морфологически аномальных внутриклеточных форм, что приводит к персистенции возбудителя [9].

Развитие, течение и исход хламидийной инфекции определяются прежде всего состоянием макроорганизма, особенностями его иммунных реакций (в том числе и генетически обусловленных), показателей гомеостаза, наличием сопутствующей патологии и многими другими факторами, а также уникальными биологическими свойствами возбудителя, его способностью к длительной персистенции, антигенной и иммунологической мимикрии.

Поиск критериев отграничения и рациональной номенклатуры инфекционных болезней имеет многовековую историю. Согласно научным представлениям, соответствующим определенной исторической эпохе и клиническому опыту, инфекционные болезни подразделяли на горячечные (лихорадки) и высыпные болезни, не различая при этом даже в XVI веке кори и ветряной оспы, не говоря уже о разделении лихорадочных болезней, протекающих с клиникой тифа. Под названием pesta (чума) обозначалась любая болезнь с большой летальностью; всякое заболевание кожи с вялым течением, не поддающееся лечению, называли проказой. Такие упоминания встречались не только во времена Гиппократа, но и гораздо позднее - в XVI—XVII веках.

К ним следует добавить имена других выдающихся отечественных клиницистов-инфекционистов и терапевтов, написавших крупные работы по инфекционным болезням, а также многих деятелей французской (Шоффар, Труссо, Видаль), немецкой (А. Штрюмпель) и румынской клинической медицины (Маринеску, Вайкулеску и др.). Многие ученые клиницисты инфекционисты будут названы в специальной части книги при описании отдельных нозоформ.
Сравнивая инфекционные болезни с неинфекционными, А.Ф. Билибин выделял следующие главные особенности инфекционных болезней.

В ряде случаев при этом изменяются культуральные признаки возбудителя, используемые для его индикации, что затрудняет своевременную диагностику.

Столь многообразные свойства возбудителя, как живого агента, рождают порой весьма причудливые сочетания и взаимоотношения микроба и макроорганизма. Это приводит к неодинаковым клиническим проявлениям болезни и, в части случаев, способствует формированию длительного носительства возбудителя.

Вторая особенность состоит в том, что заболевший человек сам становится источником инфекции для здоровых лиц при непосредственном общении с ними или опосредованно путем передачи возбудителя через другие объекты внешней среды или организмы.

Третью особенность составляют возникающие в организме инфекционного больного сложные процессы взаимодействия между микробом и макроорганизмом. Они ведут к формированию невосприимчивости организма (специфического иммунитета) к повторному внедрению того же микроба на более или менее продолжительный срок после перенесенного заболевания. При ограниченном круге болезней иммунитет пожизненный (натуральная оспа, чума, холера, корь, дифтерия); при некоторых болезнях постинфекционный иммунитет очень продолжительный - годы и десятки лет (сыпной тиф, ветряная оспа, брюшной тиф), но не исключается при этом возможность повторного заболевания.

Напротив, некоторые инфекционные болезни повышают чувствительность организма к повторному внедрению того же возбудителя (повторная рожа, гонорея). Есть заболевания, при которых в силу паритетного равновесия между возбудителем и макроорганизмом возникает рецидивирующее течение болезни с обострениями и ремиссиями (простой герпес, некоторые формы рожи и др.).

Четвертая, и очень важная клиническая особенность инфекционных болезней - это циклическое ее течение. Основной цикл представляет собой стереотип приспособительных реакций, выработанных и закрепленных данным видом в фило- и онтогенезе, плюс повреждения, возникшие за период взаимодействия с возбудителем (А Ф. Билибин, 1962) Развертывание инфекционного цикла по периодам и стадиям с определенной ограниченностью во времени, улавливаемым с помощью различных морфологических, биохимических, иммунологических и иммуногенетических методов, ведет к развитию той или иной характерной клинической картины болезни, присущей определенной нозоформе.

Наиболее рельефно разграниченность по стадиям болезни наблюдается при генерализованных инфекционных заболеваниях, когда в общей цепи звеньев инфекционного процесса последовательно проявляются интоксикация и воспаление, а также биохимические, электролитные, гормональные и другие сдвиги в обмене веществ; изменения в периферической крови и функциях выделительных органов; возникает широкий круг иммунологических и аллергических реакций, соответствующих определенному периоду, степени тяжести течения и исходам болезни. В отдельных случаях происходит запуск иммунопатологических механизмов, ведущих к новым системным поражениям.

Исторически слово “инфекция” (лат.inficio- заражать) впервые было введено для обозначения венерических болезней.

Инфекция- совокупность всех биологических явлений и процессов, возникающих в организме при внедрении и размножении в нем микроорганизмов, результат взаимоотношений между макро- и микроорганизмом в виде адаптационных и патологических процессов в организме т.е. инфекционного процесса.

Инфекционная болезнь- наиболее выраженная форма инфекционного процесса.

В общебиологическом плане взаимоотношения микро- и макроорганизмов представляют собой симбиоз (т.е. сожительство), так как все живые существа сосуществуют в природе. Человек сосуществует на планете Земля с микроорганизмами, растениями, животными. Основными формами взаимодействия микро- и макроорганизмов (их симбиоза) являются: мутуализм, комменсализм, паразитизм.

Мутуализм- взаимовыгодные отношения (пример- нормальная микрофлора).

Комменсализм- выгоду извлекает один партнер (микроб), не причиняя особого вреда другому. Необходимо отметить, что при любом типе взаимоотношений микроорганизм может проявить свои патогенные свойства (пример- условно- патогенные микробы- комменсалы в иммунодефицитном хозяине).

Паразитизм- крайняя форма антогонистического симбиоза, когда микроорганизм питается за счет хозяина, т.е. извлекает выгоду, нанося при этом вред хозяину.

Микробный паразитизм носит эволюционный характер. В процессе перехода от свободноживущего к паразитическому типу жизнедеятельности микроорганизмы теряют ряд ферментных систем, необходимых для существования во внешней среде, но приобретают ряд свойств, обеспечивающих возможность паразитизма.

Основные этапы инфекционного процесса.

1.Адгезия- прикрепление микроорганизма к соответствующим клеткам хозяина.

2.Колонизация- закрепление микроорганизмов в соответствующем участке.

3.Размножение (увеличение количества- мультипликация).

4.Пенетрация- проникновение в нижележащие слои и распространение инфекта.

5.Повреждение клеток и тканей (связано с размножением, пенетрацией и распространением инфекта).

Инфекционный процесс может быть:

по длительности- острый и хронический.

Острая циклическая инфекция заканчивается элиминацией (удалением) возбудителя или смертью больного. При хронической инфекции возбудитель длительно сохраняется в организме (это состояние называется персистенция). Для персистенции микроорганизмы имеют ряд механизмов- внутриклеточная локализация (укрываются в клетке), переход в не имеющие клеточной стенки L- формы, антигенная мимикрия (совпадение по химическому составу антигенных детерминант микроба и клеток хозяина ), укрытие в локальных очагах и забарьерных органах (головной мозг), Для вирусов дополнительными факторами персистенции является интеграция генома вируса с хромосомой клетки- мишени, недоступность действию антител, наличие дефектных вирусных частиц и слабая индукция иммунного ответа и др. Персистенция в организме и периодическая смена хозяина- два основных механизма поддержания микробных популяций.

по степени распространения- локальный и генерализованный.

Локальный инфекционный процесс- возбудитель сосредоточен в определенном очаге, не выходя за его пределы, что сдерживает механизмы защиты. Если микроорганизм способен диссеминировать по организму, возникает генерализованный процесс. Существует два основных пути распространения- лимфогенный (по лимфатической системе) и гематогенный (по кровяным сосудам).

по выраженности- манифестный и инаппарантный.

Манифестный (ярко выраженный) инфекционный процесс- инфекционная болезнь- типичная, атипичная, хроническая и т.д. Бессимптомный (инаппарантный) инфекционный процесс характерен для латентной инфекции. Размножение возбудителя в организме не сопровождается клиническими проявлениями, а только иммунными реакциями.

Инфекционные заболевания имеют ряд отличий от соматических, в том числе- наличие возбудителя, заразность, цикличность течения.

Динамика развития инфекционной болезни.

Инфекционные заболевания характеризуются цикличностью, сменой периодов.

1.Инкубационный период- от момента заражения до первых клинических признаков (процесс активного размножения возбудителя).

2.Продромальный период (предвестников) характеризуется общими неспецифическими проявлениями- недомоганием, головной болью, повышением температуры и другими симптомами преимущественно токсического генеза.

3.Период развития (разгара) болезни характеризуется типичными (специфическими) для данной инфекции клиническими проявлениями.

4.Период реконвалесценции (выздоровления). В качестве исхода болезни может наступить выздоровление, развиться носительство или летальный исход.

Бактерионосительство может иметь большое значение в распространении многих инфекций. Может наблюдаться как при латентной инфекции, так и после перенесенного инфекционного заболевания. Особое значение при некоторых инфекциях имеют хронические носители (брюшной тиф, вирусный гепатит В).

Инфекционное заболевание возникает не при каждом попадании патогенного микроорганизма в организм человека. Требуются определенные условия для реализации:

- достаточная доза микроорганизмов (понятие о критических дозах). Чума- несколько бактериальных клеток, дизентерия- десятки, для некоторых возбудителей- тысячи- сотни тысяч;

- естественный путь проникновения. Существует понятие о входных воротах инфекции, различных для различных групп инфекций- раневых, респираторных, кишечных, урогенитальных с различными механизмами заражения (глаза, кожа, дыхательные пути, желудочно- кишечный тракт, мочеполовая система и др.);

- характеристики возбудителя, его болезнетворные свойства, способность преодолевать защитные механизмы хозяина;

- состояние организма хозяина (наследственность- гетерогенность человеческой популяции по восприимчивости к инфекции, пол, возраст, состояние иммунной, нервной и эндокринной систем, образ жизни, природные и социальные условия жизни человека и др.).

Патогенность (“рождающий болезнь”)- способность микроорганизма вызвать заболевание. Это свойство характеризует видовые генетические особенности микроорганизмов, их генетически детерминированные характеристики, позволяющие преодолеть защитные механизмы хозяина, проявить свои патогенные свойства.

Вирулентность - фенотипическое (индивидуальное) количественное выражение патогенности (патогенного генотипа). Вирулентность может варьировать и может быть определена лабораторными методами (чаще- DL50- 50% летальная доза - количество патогенных микроорганизмов, позволяющая вызвать гибель 50% зараженных животных).

По способности вызывать заболевания микроорганизмы можно разделить на патогенные, условно- патогенные, непатогенные. Условно- патогенные микроорганизмы обнаруживают как в окружающей среде, так и в составе нормальной микрофлоры. В определенных условиях (иммунодефицитные состояния, травмы и операции с проникновением микроорганизмов в ткани) они могут вызывать эндогенные инфекции.

Основные факторы патогенности микроорганизмов - адгезины, ферменты патогенности, подавляющие фагоцитоз вещества, микробные токсины, в определенных условиях- капсула, подвижность микробов. Вирулентность связана с токсигенностью (способностью образования токсинов) и инвазивностью (способностью проникать в ткани хозяина, размножаться и распространяться). Токсигенность и инвазивность имеют самостоятельный генетический контроль, часто находятся в обратной зависимости (возбудитель с высокой токсигенностью может обладать низкой инвазивностью и наоборот).

Патогенность - т.е. способность микроорганизма вызывать заболевание - более широкое понятие, чем паразитизм. Патогенными свойствами могут обладать не только паразитические виды микробов, но и свободно живущие, в т.ч. возбудители сапронозов (иерсинии, легионеллы и др.). Естественной средой для последних является почва и растительные организмы, однако они способны перестраивать свой метаболизм в организме теплокровных животных и оказывать патогенное действие.

Адгезины и факторы колонизации- чаще поверхностные структуры бактериальной клетки, с помощью которых бактерии распознают рецепторы на мембранах клеток, прикрепляются к ним и колонизируют ткани. Функцию адгезии выполняют пили, белки наружной мембраны, ЛПС, тейхоевые кислоты, гемагглютинины вирусов. Адгезия - пусковой механизм реализации патогенных свойств возбудителей.

Факторы инвазии, проникновения в клетки и ткани хозяина. Микроорганизмы могут размножаться вне клеток, на мембранах клеток, внутри клеток. Бактерии выделяют вещества, способствующие преодолению барьеров хозяина, их проникновению и размножению. У грамотрицательных бактерий это обычно белки наружной мембраны. К этим же факторам относятся ферменты патогенности.

Ферменты патогенности - это факторы агрессии и защиты микроорганизмов. Способность к образованию экзоферментов во многом определяет инвазивность бактерий- возможность проникать через слизистые, соединительнотканные и другие барьеры. К ним относятся различные литические ферменты- гиалуронидаза, коллагеназа, лецитиназа, нейраминидаза, коагулаза, протеазы. Более подробно их характеристика дана в лекции по физиологии микроорганизмов.

Важнейшими факторами патогенности считают токсины, которые можно разделить на две большие группы- экзотоксины и эндотоксины.

Экзотоксины продуцируются во внешнюю среду (организм хозяина), обычно белковой природы, могут проявлять ферментативную активность, могут секретировать как грамположительными, так и грамотрицательными бактериями. Они обладают очень высокой токсичностью, термически нестойки, часто проявляют антиметаболитные свойства. Экзотоксины проявляют высокую иммуногенность и вызывают образование специфических нейтрализующих антител- антитоксинов. По механизму действия и точке приложения экзотоксины отличаются- цитотоксины (энтеротоксины и дерматонекротоксины), мембранотоксины (гемолизины, лейкоцидины), функциональные блокаторы (холероген), эксфолианты и эритрогенины. Микробы, способные продуцировать экзотоксины, называют токсигенными.

Эндотоксины высвобождаются только при гибели бактерий, характерны для грамотрицательных бактерий, представляют собой сложные химические соединения клеточной стенки (ЛПС)- подробнее смотри лекцию по химическому составу бактерий. Токсичность определяется липидом А, токсин относительно термостоек; иммуногенные и токсические свойства выражены более слабо, чем у экзотоксинов.

Наличие капсул у бактерий затрудняет начальные этапы защитных реакций- распознавание и поглощение (фагоцитоз). Существенным фактором инвазивности является подвижность бактерий, обусловливающая проникновение микробов в клетки и в межклеточные пространства.

Зачастую, особенно в начале отношений пары, один или оба возлюбленных, растворяются друг в друге, теряя свое Я. Затем, когда проходит "химия" эти же возлюбленные смотрят друг на друга более "трезвыми глазами" и понимают, что их ожидания от партнера не соответствуют действительности. Слияние такого рода может происходить из-за низкого уровня дифференциации, который формируется у ребенка до полутора лет в паре с тем родителем, который был с ним в это время.
Дифференциация "Я" - способность быть отдельной личностью, будучи связанной с окружающими, или способность сепарироваться (отделиться, быть независимым), оставаясь в браке.

НИЗКИЙ уровень дифференциации:

-Не отличают чувства от фактов
-Полностью ориентированы на отношения
-Вся энергия уходит на поиски любви, одобрения, поддержания отношений в гармонии
-На жизненные цели энергии нет
-Если одобрения не находят, то уходят в себя или борются с системой отношений. в которой их не полюбили
-Жизненно важные решения принимают на основе текущего чувства
-Пытаются привести систему отношений в состояние баланса, ощутить комфорт и избавиться от тревоги
-Не способны поставить конкретных отдаленных целей, кроме как "хочу быть счастливым" и так далее
-Зависимы от родителей, затем ищут такую же систему отношений, в которой смогут почерпнуть достаточно сил, чтобы функционировать
-Не могут адаптироваться
-Много симптомов и кризисов
-Имеют проблемы со здоровьем, социальные и финансовые сложности
-Проблемы носят хронический характер
-Если в результате терапии они ощущают незначительный комфорт,
они удовлетворены.

СРЕДНИЙ уровень дифференциации:

-Жизнь подчинена эмоциональной системе, но жизненные стили более гибки
-Если тревога низкая, функционируют как при высокой дифференциации я, если высокая - как при слабой
-Ориентированы на отношения. Большая часть энергии уходит на поиск любви и одобрения.
-Чувства выражают более открыто, чем на первом уровне.
-Ориентированы на то, что подумают другие, стремясь завоевать друзей и одобрение.
-Самооценка зависит от других.
-Успех в работе зависит и достигается с помощью статуса в отношениях, а не за счет качества самой работы.
-Целостное "я" плохо развито. Говорят "Я чувствую, что…" перед любым псевдо философским утверждением. Апеллируют к туманным авторитетам: "согласно правилам", "научно доказано", "испокон веков известно", выдергивают нужную информацию из контекста.
-Интеллект, в приложении к вещам, не касающимся человека, его личности, отношений и так далее может быть хорошо развит.
-Интеллект, в приложении к личным вопросам, недостаточно развит и в их личной жизни царит хаос.
-Здесь находятся прилежные ученики и революционеры.
-Революционер восстает против существующей системы, но ему нечего предложить взамен.
-Крайний вариант открытых чувств. Они хотят эмоциональной близости и прямой коммуникации чувств.
-Они открыто эмоционально зависимы от другого, очень чувствительны, воспринимают настроение, проявления и позицию другого и отвечают открыто, прямо выражая чувства или действуя импульсивно.
-Всю жизнь ищут идеальных близких отношений. Находят слияние, реагируют дистанцированием и отчуждением, что затем стимулирует следующий цикл поисков близости или депрессию и отчуждение, или поиск новых систем отношений.
-Демонстрируют большое количество проблем: полный набор физических болезней, эмоциональных болезней и социальных дисфункций.
-Эмоциональные расстройства включают: внутренние проблемы невротического уровня, депрессию, расстройства поведения и нарушения характера.
-Склонны к алкоголизму и наркомании, чтобы снизить тревогу.
-Демонстрируют импульсивное, безответственное поведение.

ВЫСОКИЙ уровень дифференциации:

- Интеллектуальная и эмоциональная системы дифференцированы достаточно для того, чтобы работать бок о бок, в сотрудничестве как команда.
- Интеллектуальная система достаточно автономна. Когда тревога возрастает - она не теряет автономности и не подчиняется эмоциональной системе.
- Хороший уровень развития целостного "я".
- В период низкой тревоги люди применяют логическое мышление. чтобы развить убеждения, взгляды и принципы, которые они затем используют в моменты высокой тревоги и паники для контроля над эмоциональной системой.
- Дифференциация "я" имеет здесь тонкую градацию: от людей, которые знают, что есть лучший выход и способ действия, но их интеллект плохо сформирован, и они все равно ведут себя подобно людям на втором уровне - до людей с наиболее развитым Целостным "я", которые контролируют свою эмоциональную систему.
- Свобода повышается. Эти люди больше не пленники чувственно-эмоционального мира.
- Их эмоциональная жизнь удовлетворяет гораздо больше.
- Они могут жить эмоциональной полноценной жизнью и разделять свои эмоции с другими, зная, что если возникнет необходимость, они легко смогут выпутаться, используя логическое мышление.
- Могут расслабиться и отдать контроль эмоциональной системе в отдельные периоды жизни, но если возникнут проблемы, контроль вновь передается интеллекту, тревога снижается и кризиса удается избежать.
- Менее ориентированы на отношения.
- Имеют цели в жизни.
- Меньше зависят от того, что думают другие.
- Способны твердо стоять на своих собственных убеждениях, не имея необходимости нападать на убеждения других и защищать свои.
- Адекватная самооценка.
- Брак - функциональное партнерство.
- Супругам нравится эмоциональная близость, но они не теряют собственных "я".
- Жена лучше реализуется как женщина, а муж как мужчина, без необходимости спорить о преимуществах и недостатках биологического пола и социальных ролей.
- Позволяют детям вырасти и построить собственные "я". не пытаются слепить их по своему образу и подобию.
- Каждый из супругов и детей сам отвечает за себя - не обвиняют друг друга за свои поражения и не приписывают другим побед.
- Могут успешно взаимодействовать с другими людьми и хорошо себя чувствуют, когда находятся одни.
Хорошо справляются с различными жизненными ситуациями.
- Свободны от большинства проблем.

Причины различных эмоциональных расстройств, а также конфликты, дисфункции в браке кроются в низком уровне дифференциации, то есть в слиянии эмоциональной и интеллектуальной сферы. Уровень дифференциации можно повышать работая над собой, проходить личную или семейную психотерапию.