Неотложная помощь в инфекционной больнице

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития РФ
от 31 января 2012 г. N 69н

Порядок оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях

О порядках оказания медицинской помощи населению РФ см. справку

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях (далее - больные инфекционными заболеваниями) в медицинских организациях, за исключением вопросов оказания медицинской помощи взрослым больным при заболевании, вызванном вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).

Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) см. приказ Минздрава России от 8 ноября 2012 г. N 689н

2. Медицинская помощь больным инфекционными заболеваниями осуществляется в виде скорой, первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в медицинских организациях и их структурных подразделениях, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями N 1 - 8 к настоящему Порядку.

3. В рамках скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, медицинская помощь больным инфекционными заболеваниями оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи и включает мероприятия по устранению угрожающих жизни состояний с последующей медицинской эвакуацией в медицинскую организацию, оказывающую стационарную медицинскую помощь больным инфекционными заболеваниями.

4. Больным инфекционными заболеваниями, не представляющим опасность для окружающих, легкой степени или при подозрении на такие заболевания медицинская помощь оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики и врачами-специалистами, которые проводят комплекс лечебно-диагностических мероприятий, в том числе направленных на установление возбудителя инфекционных заболеваний и проведение первичных противоэпидемических мероприятий, осуществляемых медицинскими работниками медицинской организации.

5. Специализированная помощь больным инфекционными заболеваниями оказывается в медицинских организациях или их структурных подразделениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в том числе в инфекционных отделениях многопрофильных больниц и инфекционных больницах.

6. Оказание медицинской помощи в стационарных условиях больным инфекционными заболеваниями осуществляется по медицинским показаниям - в случаях тяжелого и среднетяжелого течения инфекционного заболевания, отсутствия возможности установить диагноз в амбулаторных условиях, наличия необходимости проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования для проведения дифференциальной диагностики, отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях, а также по эпидемиологическим показаниям в соответствии с действующим санитарным законодательством.

Лечение больных инфекционными заболеваниями в условиях стационара осуществляется по направлению врача терапевта, врача терапевта-участкового, врача общей практики (семейного врача), врача скорой медицинской помощи, врача-инфекциониста, врачей-специалистов, выявивших инфекционное заболевание.

Оказание медицинской помощи в стационарных условиях больным инфекционными заболеваниями при наличии медицинских показаний, указанных в абзаце первом настоящего пункта, возможно также при самообращении больного инфекционными заболеваниями.

7. Медицинская помощь больным инфекционными заболеваниями с жизнеугрожающими острыми состояниями, в том числе с инфекционно-токсическим, гиповолемическим шоком, отеком-набуханием головного мозга, острыми почечной и печеночной недостаточностями, острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, оказывается:

вне медицинской организации - бригадами (в том числе реанимационными) скорой медицинской помощи;

в стационарных условиях - в боксах, палатах (блоках) интенсивной терапии, реанимационных отделениях многопрофильной больницы, а также в палатах (блоках) интенсивной терапии, реанимационных отделениях инфекционной больницы с соблюдением установленных санитарно-противоэпидемических норм.

8. Оказание медицинской помощи больным инфекционными заболеваниями в сочетании с заболеваниями других органов осуществляется с учетом рекомендаций врачей-специалистов соответствующего профиля (врачей акушеров-гинекологов, врачей-урологов, врачей-офтальмологов, врачей-колопроктологов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-хирургов, иных врачей-специалистов). Оказание медицинской помощи беременным, больным инфекционными заболеваниями, осуществляется с учетом рекомендаций врача акушера-гинеколога в обсервационных отделениях родильных домов или в стационарах медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным инфекционными заболеваниями.

9. Выписка больных инфекционными заболеваниями из стационара медицинской организации осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами после окончания курса лечения и контрольных лабораторных исследований. Реконвалесценты инфекционных заболеваний подлежат диспансерному наблюдению.

10. Диспансерное наблюдение и лечение больных, перенесших инфекционные заболевания, а также лечение больных инфекционными заболеваниями в стадии реконвалесценции осуществляется в отделении (кабинете) инфекционных заболеваний медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную медицинскую помощь или ее структурных подразделениях и структурных подразделениях инфекционных больниц, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.

11. Информация о выявленном случае заболевания направляется медицинской организацией в территориальный орган, уполномоченный осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор по месту регистрации заболевания, в течение 2 часов с момента установления диагноза (по телефону), а затем в течение 12 часов (письменно) по форме экстренного извещения.

Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 часов письменно по форме экстренного извещения информирует территориальный орган, уполномоченный осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор по месту регистрации заболевания, об измененном (уточненном) диагнозе, дате его установления, первоначальном диагнозе.

Мы готовы оказать помощь любому пациенту качественно и в кратчайшие сроки.

Прохорова Наталья Александровна, заведующий приемным отделением, врач приемного отделения, врач-инфекционист, высшая квалификационная категория.

Обрежа Елена Анатольевна, врач приемного отделения, врач-инфекционист, высшая квалификационная категория
Костыгова Елена Юрьевна, врач приемного отделения, врач-инфекционист
Колтунов Никита Александрович, врач приемного отделения, врач-инфекционист
Витковская Наталья Алексеевна, врач приемного отделения, врач-инфекционист, первая квалификационная категория
Зайцева Мария Николаевна, врач приемного отделения, врач-инфекционист, высшая квалификационная категория
Богачева Елена Александровна, врач приемного отделения, врач-инфекционист, высшая квалификационная категория
Сташкевич Екатерина Эдгаровна, врач приемного отделения, врач-инфекционист
Эюбова Анна Алексеевна, врач приемного отделения, врач-инфекционист
Першина Светлана Александровна, врач приемного отделения, врач-инфекционист
Тяжева Юлия Викторовна, врач приемного отделения, врач-инфекционист
Воробьева Екатерина Борисовна, врач приемного отделения, врач-инфекционист, вторая квалификационная категория
Божатков Роман Алексеевич, врач приемного отделения, врач-инфекционист, первая квалификационная категория
Якуницкая Надежда Геннадьевна, врач приемного отделения, врач-инфекционист
Мухаметова Диана Турсуновна, врач приемного отделения, врач-инфекционист
Филиппов Михаил Геннадьевич, врач-кардиолог
Ручьева Анна Сергеевна, врач-кардиолог

Нисапова Маргарита Викторовна, старшая медицинская сестра, высшая квалификационная категория

Отделение расположено на первом этаже 5 корпуса больницы, состоит из 13 диагностических боксов, в 2-х боксах располагается Городской кабинет экстренной профилактики клещевого вирусного энцефалита.
Режим работы приемного отделения:

Телефон 8-(495)-365-19-28, 8-(495)-365-01-47.

Городской кабинет экстренной профилактики клещевого вирусного энцефалита работает круглосуточно, обращаться в бокс № 1

В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ:

• приём и регистрация пациентов в отдельных боксах;
• оформление медицинской документации;
• врачебный осмотр врачом-инфекционистом, при необходимости врачами-консультантами;
• оказание экстренной и неотложной медицинской помощи;
• определение профиля отделения стационара для госпитализации пациентов;
• санитарно-гигиеническая обработка пациентов;
• переодевание больных: отправление вещей пациентов в дезинфекционную камеру для обработки;
• дезинфекционная обработка боксов после каждого пациента;
• транспортировка пациентов в отделения стационара.
Профиль принимаемых больных: пациенты с различными инфекционными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные больные, инфекционные больные с хирургической патологией.

В ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТЫ ПОСТУПАЮТ:

• в порядке плановой госпитализации – по направлению поликлиники МГЦ СПИД, а также по направлению военкомата;
Плановая госпитализация по направлению военкомата осуществляется по предварительной записи по телефону 8-(495)-365-01-47
• для оказания экстренной и неотложной помощи — доставляются бригадой скорой медицинской помощи при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний;
• при самостоятельном обращении больного в приемное отделение в случае ухудшения состояния, при остро возникшем инфекционном заболевании.
Иногородние граждане, имеющие полис ОМС, госпитализируются по тем же правилам, что и жители г. Москвы. Иностранным гражданам экстренная помощь оказывается бесплатно.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

В отделении работают высококвалифицированные врачи, умеющие работать в экстремальных условиях, справляться с экстренными ситуациями и помогать пациентам, находящимся в тяжелом состоянии.
В составе круглосуточной дежурной бригады, способной выполнить любую врачебную и диагностическую манипуляцию — 2 врача-инфекциониста приемного отделения; при необходимости на консультацию приглашаются врачи-хирурги, гинекологи, педиатры.
Оснащение приемного отделения позволяет выполнить все необходимые этапы диагностического поиска: лабораторные анализы (клинический анализ крови с определением уровня глюкозы крови, биохимический анализ крови), электрокардиографию (ЭКГ), ультразвуковые исследования внутренних органов и тканей (УЗИ), рентгенологические исследования.
По всем вопросам, связанным с работой приемного отделения, можно обратиться непосредственно к заведующему отделением +7-495-365-12-11.

СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Постановление Правительства Москвы от 24 декабря 2015 г. N 949-ПП “О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2016 год” (извлечение):
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ НА 2016 ГОД
2. Виды, формы и условия оказания медицинской помощи
2.9. Медицинская помощь в стационарных условиях в экстренной форме оказывается безотлагательно. Медицинская помощь в стационарных условиях в плановой форме (плановая госпитализация) оказывается не позднее 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию пациента. Плановая госпитализация обеспечивается при наличии указанного направления.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ

Учебно-методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов

Авторский коллектив: зав. кафедрой., проф. Н.В. Карбышева, проф. В.М.Гранитов, доцент Е.А. Бобровский, д.м.н. М.А. Никулина, к.м.н., доц. О.И.Матрос, к.м.н., доц. И.А. Хорошилова, к.м.н. И.Н. Киушкина, к.м.н. И.В. Арсеньева. к.м.н. С.П. Оловянников

Рецензент: М.И. Неймарк - зав. кафедрой анестезиологии и реанимации АГМУ, доктор медицинских наук, профессор.

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета университета (протокол N__от ______________).

Неотложные состояния и интенсивная терапия при инфекционных болезнях.

Под редакцией профессора Н.В.Карбышевой. – Барнаул, 2016. – 58 с.

В учебном пособии излагаются этиология, патогенез, клиника, лечение неотложных состояний, возникающих у инфекционных больных. Дано описание неотложных состояний, изучение которых предусмотрено учебной программой по инфекционным болезням для студентов лечебного и педиатрического факультетов: инфекционно-токсического, анафилактического шоков, гиповолемических состояний, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности, отека головного мозга. Описаны методы интенсивной терапии, применяемые при различных неотложных состояниях

Пособие предназначено в первую очередь для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов. Оно может быть полезным для врачей инфекционистов и врачей других специальностей, интересующихся данной патологией.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В течении инфекционных болезней могут развиться осложнения. Они могут быть специфическими и неспецифическими. Первые вызываются основным возбудителем заболевания и обусловлены необычной выраженностью типичной клинической картины и/или патогенетическими особенностями болезни (острая печеночная энцефалопатия при некоторых вирусных гепатитах; перфорация язв и/или кишечное кровотечение при брюшном тифе; выпадение прямой кишки при дизентерии и т.д.), а также атипичной локализацией патологического процесса, например сальмонеллезный эндокардит. Неспецифические осложнения вызываются возбудителем другого вида, т.е. не того, который вызвал основное заболевание. Некоторые осложнения являются опасными для жизни и требуют неотложных вмешательств, интенсивной терапии и наблюдения. Неотложные состояния самого различного происхождения объединяет необходимость безотлагательной помощи, т.к. при них нарушаются жизненно важные функции, при которых организм сам не может справиться с возникшими нарушениями. К таким осложнениям можно отнести острую печеночную энцефалопатию (печеночную кому) при вирусных гепатитах; острую почечную недостаточность при малярии, геморрагической лихорадке с почечным синдромом; отек-набухание головного мозга при менингитах и менингоэнцефалитах; развитие острой дыхательной недостаточности-отека легких при гриппе, ОРЗ, нейроинфекциях и, наконец, шоки.

В клинике инфекционных болезней различают следующие виды шоков: циркуляторный (инфекционно-токсический), гиповолемический, анафилактический, геморрагический.

Неотложные состояния чаще всего развиваются при тяжелом течении инфекционной болезни и могут стать причиной летальных исходов.

В учебном пособии дана характеристика наиболее часто встречающихся неотложных состояний и методы интенсивной терапии при них. Пособие предназначено в первую очередь студентам старших курсов, врачам-интернам, клиническим ординаторам, а также врачам-инфекционистам. Но поскольку нередко с неотложными состояниями первыми встречаются врачи скорой и неотложной помощи, а также врачи участкового и поликлинического звена, то авторы надеются, что данное пособие будет полезно и врачам этого профиля, а также врачам других специальностей, интересующихся этой проблемой.

Авторы с благодарностью примут все критические замечания.

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ИНФЕКЦИОННОЙ ПРАКТИКЕ

Эффективность интенсивной терапии неотложных состояний в большой мере зависит от правильной организации.

Согласно приказа № 841 МЗ РФ от 11.06.86 г., создание специализированного реанимационного отделения целесообразно в крупных инфекционных стационарах (свыше 400 коек), а в менее крупных инфекционных отделениях выделяются палаты интенсивной терапии. В отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок и др.), с острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов и тяжелыми отравлениями.

Вблизи палаты необходимо иметь стандартные наборы для экспресс-диагностики и взятия проб: глюкометр и тест-полоски для определения сахара и рН мочи , вискозиметр, предметные стекла для приготовления мазков крови, ликвора и т. п., запас пробирок и флаконов с питательными средами (желчным, сахарным, сывороточным бульонами, пептонной водой) и консервантом для бактериологического исследования кала, набор стерильных пастеровских пипеток, обезжиренные предметные стекла. В начале инфузионной терапии целесообразно произвести дополнительное взятие 5-10 мл крови в стерильную пробирку для отсроченного исследования сгустка или сыворотки на специальных питательных средах, заражения лабораторных животных, или для серологического анализа. Ввиду того, что бактериологические исследования могут производиться неоднократно, патологический материал нужно хранить в термостате или водяной бане. Палаты должны быть оснащены переносной кварцевой установкой или бактерицидной лампой, запасом дезинфицирующих средств, аппаратом для электроподогрева инфузионных лекарственных растворов.

В палате должны находиться самые необходимые медикаментозные препараты, преимущественно для парентерального введения.

Антибиотики — бензилпенициллина натриевая и калиевая соли, метипиллина натриевая соль, ампициллина тригидрат, тетраолеан, тетрациклин, левомицетина сукцинат натрия, цефалоридии, канамицина моносульфат, гентамицина сульфат.

Гормоны — гидрокортизона гемисукцинат, преднизолон, дексаметазон, дезоксикортикостерона ацетат, инсулин для инъекций, гепарин, ретаболил.

Гемостатические препараты — транексам, кальция глюконат и хлорид, аминокапроновая кислота, желатин медицинский, фибриноген, дицинон, амбен.

Сердечно-сосудистые, аналептические средства —строфантин К, дибазол, мезатон, адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат, аналептическая смесь, бемегрид, сульфокамфокаин, эфедрина гидрохлорид, панангин, пропранолол.алупент, стрихнин

Противосудорожные, седативные, десенсибилизирующие, антипиретические, анальгезирующие средства — хлоралгидрат, тизерцин, диазепам (седуксен), аминазин, натрия оксибутират (ГОМК), дроперидол, промедол, морфин, димедрол, дипразин (пипольфен), анальгин.

Диуретики — маннитол, фуросемид, мочевина, этакриновая кислота, спиронолактон.

Сыворотки — противоботулиническая, противогангренозная, противостолбнячная, противодифтерийная; иммуноглобулины — противосибиреязвенный, противостафилококковый, противогриппозный, противокоревой, противолептоспирозный; гипериммунная антистафилококковая человеческая плазма.

Спазмолитические препараты и ганглиоблокаторы — атропина сульфат, эуфиллин, пентамин, галидор, баралгин. Витамины —цианокобаламин, рибофлавина мононуклеотид, пиридоксина гидрохлорид, викасол, рутин, тиамин, аскорбиновая кислота.

Прочие — новокаин, новокаинамид, прозерин, лидаза, трипсин, пенициллиназа, хингамин (делагил), контрикал, гипертонические растворы натрия хлорида, кальция хлорида, магния сульфата, кислота аденозинтрифосфорная.

Приведенный ориентировочный перечень может быть изменен в зависимости от особенностей краевой патологии и с учетом взаимозаменяемости препаратов. В небольших отделениях, например, противоботулиническую сыворотку хранить нецелесообразно (ограниченный срок годности, редкость заболевания в данной местности); в таких случаях организуют быструю доставку препарата в палату интенсивной терапии. Следует учитывать необходимость предсезонного пополнения арсенала медикаментов с учетом ряда инфекций (грипп, менингококковая инфекция, острые кишечные инфекции и т. п.). В смешанных инфекционных отделениях для взрослых и детей оснащение палат интенсивной терапии дополняется с учетом особенностей детской патологии.

Большое значение имеет высокая квалификация медицинского персонала. Для работы в палатах интенсивной терапии врачи и медицинские сестры проходят специальную подготовку по реаниматологии.

Интенсивная терапия (ИТ) инфекционных больных — комплекс мероприятий, применяемых при критических состояниях или угрозе их развития и направленных на подавление жизнедеятельности возбудителей болезни, детоксикацию, восстановление и/или поддержание жизненно важных органов и систем в оптимальном режиме функционирования. Основными организационными принципами ИТ являются ее неотложность, предупредительный характер (превентивность) и интернозологический подход к выбору патогенетических лечебных средств и методов. Они реализуются специальной подготовкой инфекционистов и врачей смежных специальностей, а также развертыванием соответствующих подразделений — палат, блоков или отделений ИТ, оснащенных необходимым оборудованием, контрольно-диагностической и лечебной аппаратурой.

Подавление жизнедеятельности возбудителей болезни — этиотропная терапия проводится с учетом нозологической формы заболевания, чувствительности микробов к применяемым антибиотикам и химиотерапевтическим средствам. При этом необходимо иметь в виду возможное ятрогенное усиление интоксикации вследствие массивного бактериолиза, токсическое воздействие самих химиотерапевтических препаратов, анафилактогенное влияние гетерологических биопрепаратов. Их предупреждению или ослаблению способствуют одновременное применение глюкокортикостероидов (особенное при первом или массивном введении антибиотиков бактерицидного действия) в сочетании с инфузионно-дезинтоксикационной терапией.

Использование противомикробных средств при проведении интенсивной терапии нередко реализуется на фоне нарушения функций органов и систем, осуществляющих проникновение вводимых препаратов к очагу инфекции и их выведение из организма. В ряде случаев лечение осуществляется до установления этиологии заболевания.

При неуточненной нозологической форме тяжело протекающей бактериальной инфекции, подозрении на сепсис после забора крови и других биологических жидкостей для последующего микробиологического исследования проводится так называемая эмпирическая моно- или комбинированная терапия. В качестве препаратов для монотерапии используют такие антибиотики как меропенем, имипенем/циластин, цефтриаксон, цефалоспорины IV поколения (кейтен, максипин), фторхинолоны. При подозрении на стафилококковый сепсис эффективно применение ванкомицина. В качестве комбинированной антибиотикотерапии наиболее часто назначают комбинации цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидами (гентамицин, нетромицин, амикацин). В случаях подозрения на синегнойный сепсис эффективны тикарциллин/клавуланат, азтреонам в сочетании с аминогликозидами. После выделения возбудителя и определения его антибиотикограммы или в случаях установления клинически нозологической формы инфекционного заболевания предпочтительнее монотерапия.

Смена противомикробных препаратов целесообразна при отсутствии терапевтического эффекта в течение 48-72 ч, при появлении нежелательных реакций (токсических, аллергических и др.), а также в случаях высокой потенциальной токсичности этиотропного препарата и полиорганной недостаточности.

Особую опасность представляют определенные сочетания антибиотиков с патогенетическими средствами, в частности аминогликозидов и салуретиков (лазикса). При использовании седативных средств (литические смеси, натрия оксибутират и др.) следует избегать введения стрептомицина, аминогликозидов, полимиксина, поскольку их взаимодействие может привести к тотальной миорелаксации, особенно на фоне гипокалиемии. У больных с заболеваниями системы крови, с лейкопенией в сочетании с резкой нейтропенией необходимо воздержаться от применения хлорамфеникола.

Препараты или их комбинации применяют преимущественно внутривенно в максимально допустимых терапевтических концентрациях, особенно в случаях генерализованных инфекций. Учитывая возможный массивный бактериолиз с развитием инфекционно-токсического шока, первые их введения необходимо осуществлять на фоне инфузионно-дезинтоксикационной терапии и глюкокортикостероидов.

Возможны другие пути введения антибиотиков и химиопрепаратов, обеспечивающих их максимальную концентрацию в очагах инфекции (эндолюмбальное или интракаротидное при менингитах, внутриполостное в случаях амебных абсцессов печени или легких и др.). Следует учесть факторы патогенетической терапии, которые могут увеличивать или снижать концентрацию антибиотиков.

Максимальные терапевтические дозы антибиотиков (особенно так называемые мегадозы) могут существенно изменять внутреннюю среду организма и функции жизненно важных органов. Так, 1 г калиевой соли пенициллина содержит 1,7 ммоль калия, следовательно, при введении 25 млн ЕД этого антибиотика будет обеспечена минимальная суточная потребность в ионах калия. Введение 1 г натриевой соли пенициллина, метициллина, карбенициллина обеспечивает дополнительное поступление в жидкостные пространства соответственно 2,0-3,0-4,7 ммоль натрия. Необходимо учитывать побочные неблагоприятные воздействия различных групп антибиотиков для того, чтобы назначением соответствующих патогенетических средств (глюкокортикостероидов, гепатопротекторов, ангиопротекторов, инфузионных средств) предупредить или уменьшить их проявления.

Применение антибиотиков в комплексной интенсивной терапии инфекционных больных предполагает постоянный учет их элиминации и метаболизма, особенно в различных возрастных группах, при развитии полиорганной недостаточности. Так, при острой почечной недостаточности существует опасность усиления токсического эффекта тех антибиотиков, которые в неизмененной форме выводятся с мочой (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). В таких случаях, оптимальная суточная лечебная доза антибиотиков (А) определяется с учетом стандартной суточной дозы при нормальной функции почек (S), среднего почасового диуреза при темпе мочеотделения менее 30 мл/ч (Д) и массы тела больного (М) по формуле: А =0,03×S×Д×М. Можно использовать соответствующие расчеты по концентрации креатинина в сыворотке крови по специальным формулам, приводимым в пособиях и руководствах по реаниматологии и интенсивной терапии или в аннотациях к некоторым антибиотикам.

В случаях заболеваний с синдромом энтерита и профузной диареей прием противомикробных средств внутрь следует проводить с более частыми интервалами, учитывая их ускоренный пассаж с жидкими испражнениями и нарушение всасывания через слизистую оболочку кишечника.

В связи с широким применением инвазивных методов обследования и интенсивной терапии возникает опасность госпитальной инфекции, обусловленной условно-патогенной флорой (эпидермальный стафилококк, грамотрицательная кишечная флора и др.). Диагностика ее основывается на бактериологических методах исследований. Для подтверждения причинной связи выделенного микроба с госпитальной инфекцией может быть использована реакция агглютинации с аутокультурой в динамике. Выбор антибактериальных средств в таких случаях определяется антибиотикограммой.

Таким образом, назначение антибактериальных средств для лечения больных, находящихся в критическом состоянии, предполагает не столько увеличение их доз, сколько учет всех факторов патогенеза каждой конкретной болезни, влияющих на фармококинетику и фармакодинамику используемых препаратов.

Антибиотики, выводящиеся с желчью или метаболизирующиеся в печени (тетрациклины, линкомицин), следует применять с особой осторожностью больным с острым или хроническим гепатитом, со стеатозом печени, в случаях острой печеночной недостаточности или угрозы ее развития. Больным с печеночной энцефалопатией для предупреждения гнилостных процессов в кишечнике целесообразно назначать внутрь те антибактериальные препараты, которые плохо всасываются в кровь из желудочно-кишечного тракта (канамицин, неомицин и др.).

При проведении детоксикационных мероприятий необходимо исходить из того, что так называемый синдром общей интоксикации обусловлен воздействием как микробных токсинов, так и избытком биологически активных веществ, особенно из группы цитокинов, поступающих в кровь в ответ на микробную агрессию, а также продуктов альтерации воспаленных тканей, токсических метаболитов вследствие нарушения гемодинамики и/или функции экскреторных органов.

Дезинтоксикация может быть специфической и неспецифической. Специфическая дезинтоксикацияпредполагает нейтрализацию микробных токсинов (экзотоксинов) с использованием специфических антитоксичных сывороток (противоботулинической. противодифтерийной и др.). Неспецифическая дезинтоксикация основывается на принципах гемодилюции, удаления или нейтрализации эндотоксичных субстанций, в том числе путем стимуляции естественных механизмов защиты. Определенным эффектом, особенно в отношении воспалительных цитокинов. обладают глюкокортикостероиды. Они снижают потенциал цитокинового каскада, запускаемого микробными токсинами, угнетают выработку и патогенное действие медиаторов воспаления (брадикинина. гистамина, гиалуронидазы и др.). Обладая многосторонним действием на физиологические функции организма, глюкокортикостероиды предотвращают выход из-под контроля механизмов зашиты от патогенных факторов инфекционного процесса. В отношении некоторых токсичных субстанций (недостаточность или несостоятельность функции печени, почек) применяются методы экстракорпоральной детоксикации.

Уход за больнымидолжен обеспечить противоэпидемический режим, профилактику госпитальной инфекции, оптимальные условия для функционирования жизненно важных органов и систем, предупреждение осложнений, связанных с тяжелым течением болезни и (или) критическим состоянием.

Полноценное питание и энергообеспечениеявляются важным звеном в системе интенсивной терапии. Истощенным или высоколихорадяшим больным назначают дополнительное парентеральное или энтеральное питание до 2500-3000 ккал/сут. Планирование инфузионной терапии проводят с учетом обеспечения достаточным количеством пластического и энергетического материалов, витаминами и микроэлементами, коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, необходимости внутривенного введения лечебных препаратов. Эти мероприятия являются обязательными. На их фоне осуществляется дифференцированная интенсивная терапия в зависимости от характера критического состояния.

Если применение средств этиотропной терапии определяется нозологической формой инфекционного заболевания, то методы интенсивной патогенетической терапии имеют интернозологический характер. Они зависят от синдромов критических состояний, которые отражают стереотипный характер ответной реакции организма на агрессию различных групп возбудителей. Основные клинико-патогенетические синдромы критических состояний и факторы риска их развития представлены в табл.