Нормальная микрофлора инфекция иммунитет

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) выполняет не только пищеварительную, но и иммунную функцию, в частности, участвует в реализации защитных реакций организма против патогенных, условно-патогенных микроорганизмов и многих неорганически

Местный иммунитет кишечника

Около 80% всех иммунокомпетентных клеток организма локализовано именно в слизистой оболочке кишечника; около 25% слизистой оболочки кишечника состоит из иммунологически активной ткани и клеток; каждый метр кишечника содержит около 1010 лимфоцитов [1].

Иммунокомпетентная (лимфоидная) ткань ЖКТ представлена организованными структурами (пейеровы бляшки, аппендикс, миндалины, лимфатические узлы) и отдельными клеточными элементами (интраэпителиальные лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, тучные клетки, гранулоциты). Популяция клеток лимфоидной ткани разнородна и состоит из множества групп, подгрупп и клонов клеток с различными функциональными свойствами и специфичностью рецепторов к антигенам [2, 3].

В слизистой оболочке кишечника есть также клетки, вырабатывающие иммуноглобулины других классов, но их значительно меньше. Так, соотношение плазматических клеток, продуцирующих IgA, IgM, IgG, равно соответственно 20:3:1 [2].

Важнейшее свойство системы местного иммунитета кишечника — феномен рециркуляции лимфоцитов. Сенсибилизированные антигенами (как пищевыми, так и инфекционными) лимфоциты пейеровых бляшек мигрируют в брыжеечные лимфатические узлы, а оттуда по лимфатическим сосудам через грудной проток и систему кровообращения направляются к собственному слою слизистой оболочки кишечника, главным образом в качестве клеток, секретирующих IgA. Этот механизм обеспечивает формирование клонов лимфоцитов и образование специфических антител в участках слизистой оболочки, отдаленных от очага первичной сенсибилизации. В процессе сенсибилизации плазматических клеток с последующим клонированием лимфоцитов, вырабатывающих антитела с определенными свойствами (аналогичными тем, которые выступили матрицей), участвуют не только нативные молекулы иммуноглобулинов, но и активные Fc- и F(ab’)2-фрагменты.

Клеточный иммунитет кишечника в отличие от системы секретируемых им антител изучен недостаточно. Известно, что после перорального воздействия антигенов системные клеточные иммунные реакции выявляются редко. Очевидно, когда здоровые люди получают безвредные антигены (например, антигены нормофлоры), в слизистой оболочке кишечника не развиваются реакции клеточного иммунитета [2].

Регуляция иммунных реакций слизистой оболочки кишечника представляет собой сложный процесс, который может изменяться в различных ситуациях, таких как: наличие или отсутствие повреждения слизистой оболочки, сохранение целостности и функциональности биопленки, наличие острых или хронических инфекций, зрелость иммунной системы, состояние питания и генетический потенциал индивидуума. В результате повреждения слизистой оболочки могут возникнуть изменения иммунологической реактивности, хотя в этой ситуации трудно различить первичные и вторичные эффекты.

Роль кишечной микрофлоры в иммунных реакциях

Микрофлора кишечника защищает человека от колонизации экзогенными патогенными микроорганизмами и подавляет рост уже имеющихся в кишечнике патогенных микроорганизмов за счет конкуренции за питательные вещества и участки связывания, а также выработки определенных ингибирующих рост патогенов субстанций. Кроме того, бактерии участвуют в реализации иммунологических защитных механизмов [5].

Известно, что одна из функций нормофлоры — иммунотропная, заключающаяся в стимуляции синтеза иммуноглобулинов, потенцировании механизмов неспецифической резистентности, системного и местного иммунитета, пропердина, комплемента, лизоцима, а также в стимуляции созревания системы фагоцитирующих мононуклеаров и лимфоидного аппарата кишечника [6, 7]. Нормофлора активирует не только местный иммунитет кишечника, но и иммунную систему всего организма, что подтверждается в опытах на безмикробных животных [8]. Основные направления деятельности индигенной (нормальной) микрофлоры в обеспечении нормального иммунного ответа: изменение иммуногенности чужеродных белков путем протеолиза; снижение секреции медиаторов воспаления в кишечнике; снижение интестинальной проницаемости; направление антигена к пейеровым бляшкам. Эти же эффекты реализуются в пробиотических препаратах [5].

В кишечнике бактерии являются важнейшей составной частью биопленки: гликокаликс — слизь — IgA — нормофлора. Биопленка покрывает слизистую кишечника изнутри, занимает все выпуклости, образуемые энтероцитами, и защищает слизистую оболочку от дегидратации, физической и химической агрессии, а также от атак микроорганизмов, бактериальных токсинов, паразитов [9].

На фоне снижения бифидо- и лактобактерий повышается проницаемость эпителиального барьера кишечника для макромолекул пищи и дефицит секреторного IgA [10]. В свою очередь, дефицит секреторного IgA может приводить к развитию заболеваний кишечника и к частым синубронхиальным инфекциям, а в конечном итоге — к предрасположенности к атопии и аутоиммунным заболеваниям [11].

Проведенные на животных исследования показали, что при нарушениях биоценоза в ЖКТ развивается аутоиммунизация к комплексному антигену кишечной стенки, а применение иммунобиологических препаратов предотвращает этот процесс [12].

Дисбактериоз как иммунная дисфункция

Иммунная система регулирует баланс биоценоза кишечника, т. е. механизмы саморегуляции нормофлоры контролируются местным иммунитетом кишечника. Поскольку любой микроорганизм является антигеном, должны существовать механизмы отторжения чужеродных микроорганизмов, а также толерантности и создания благоприятных условий для нормофлоры.

Известно, что через плаценту от матери плоду передаются IgG, то есть иммуноглобулины, обеспечивающие иммунологическую память. Антитела классов М и А через плаценту не проходят, что объясняет недостаточную защищенность новорожденного против грамотрицательных микроорганизмов (энтеробактерии, сальмонеллы) [13]. Кроме того, доказано, что первые микроорганизмы, попадающие в кишечник, появляются там в процессе и после рождения ребенка и прикрепляются к определенным рецепторам [14]. Процесс специфической адгезии условно-патогенных и болезнетворных микроорганизмов к слизистой оболочке ЖКТ может блокироваться среди прочих факторов присутствием IgA и лизоцимом, которые, в свою очередь, способствуют адгезии к рецепторам представителей бифидо- и лактофлоры [15].

Подтверждением роли IgA в предотвращении колонизации слизистых оболочек посторонними микроорганизмами является тот факт, что 99% бактерий представителей нормофлоры не покрыты секреторными иммуноглобулинами. Напротив, энтеробактерии, стафилококки, другие условно-патогенные и сапрофитные микроорганизмы полностью покрыты IgA [8]. В основе этого явления лежит феномен иммунологической толерантности к нормофлоре.

У новорожденных и детей раннего возраста транзиторная иммунная недостаточность — биологическая закономерность, в основном относящаяся к гуморальному иммунитету [13]. У детей этой возрастной группы значительно чаще, чем у детей старше года, возникают стойкие нарушения биоценоза кишечника, что отчасти связано с недостаточностью иммунной системы.

Физиологическая недостаточность системы местного иммунитета кишечника в первые три мес жизни ребенка компенсируется поступлением IgA и других защитных факторов с женским молоком. При грудном вскармливании ежесуточно ребенок получает до 1,5 г IgА. У детей, находящихся на искусственном или раннем смешанном вскармливании, т. е. лишенных защитных факторов женского молока, значительно чаще наблюдаются пищевые аллергии и дисбактериозы кишечника, что отмечается большинством исследователей в этой области.

Проникновение инфекционных агентов на слизистые оболочки ЖКТ и других органов вызывает ответную реакцию системы местного иммунитета в виде нарастания концентрации IgA, который вырабатывается при участии нормофлоры. Соответственно, может возникнуть ситуация, когда микробиологический дисбаланс одного типа будет способствовать усугублению микроэкологических нарушений. Так, снижение количества нормофлоры влечет за собой дефицит IgA, в результате чего повышается колонизация слизистых оболочек условно-патогенной флорой (УПФ).

Врожденные и транзиторные аномалии системы местного иммунитета кишечника снижают резистентность организма не столько к агрессивным вирулентным микроорганизмам, сколько к УПФ. С ними связана устойчивость кишечного дисбактериоза [16].

Практически у 100% людей с приобретенными иммунодефицитами (в результате радиационного воздействия и других иммуносупрессорных факторах) имеются нарушения состава кишечной микрофлоры, при этом у них отмечается не только повышенный рост УПФ, но и резкое снижение нормофлоры [8], то есть нарушаются и защитная функция местного иммунитета, и иммунологическая толерантность, что может косвенно свидетельствовать о том, что система местного иммунитета способствует не только элиминации чужеродных микроорганизмов, но и создает оптимальные условия (а не только иммунологическую толерантность) для нормофлоры.

Учитывая значительное взаимодействие между биоценозом кишечника и системой местного иммунитета кишечника, целесообразно считать дисбактериоз не только микробиологической, но и иммунологической проблемой, что должно отражаться в лечебной тактике.

Иммунокоррекция при дисбактериозе кишечника

Развитие дисбактериоза свидетельствует о недостаточности работы системы местного иммунитета кишечника. Полностью поддерживая тезис о вторичности нарушений биоценоза (дисбактериоз всегда вторичен и причинно обусловлен), можно считать, что одной из причин развития любого дисбактериоза является иммунологическая дисфункция и, прежде всего, недостаточность гуморального иммунитета.

У детей первых месяцев жизни транзиторная иммунная недостаточность — это биологическая закономерность, в основном относящаяся к гуморальному иммунитету. Именно поэтому у детей этой возрастной группы значительно чаще, чем у детей старше года, возникают стойкие и транзиторные нарушения биоценоза кишечника без каких-либо других видимых причин. Затем причинами иммунной дисфункции могут быть хронические вялотекущие паразитарные или микробные инфекции, острые кишечные инфекции, острые респираторные заболевания, детские инфекции, вакцинации; неблагоприятные экологические факторы; стрессы; применение антибиотиков и др. Очень часто проявления дисбактериоза отмечаются через некоторое время после перечисленных воздействий.

Основное средство для иммунокоррекции дисбактериоза — комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), разработанный сотрудниками МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского [17]. Материалом для получения КИП служит донорская плазма от нескольких тысяч доноров, поэтому можно говорить о коллективном иммунитете. КИП, в отличие от нормального иммуноглобулина человека, содержит иммуноглобулины трех классов: 50% IgG, 25% IgM, 25% IgA. КИП характеризуется повышенным содержанием антител к энтеробактериям (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, протей, клебсиелла и др.), Pseudomonas aeruginosa, стафилококкам, а также к ротавирусам. Таким образом, в состав КИП входят иммуноглобулины 3 классов к основным видам патогенной и условно-патогенной флоры. Специфические антитела, содержащиеся в КИП, нейтрализуют действие энтеропатогенных микроорганизмов, что достигается наличием в препарате антител одинаковой специфичности, но разных классов, способствующих агглютинации, нейтрализации и преципитации инфекционных агентов.

Препарат представляет собой лиофилизированную смесь во флаконах. 1 стандартная доза содержит 300 мг белка и следовые количества консервантов. Введенный через рот, КИП частично расщепляется в желудке и двенадцатиперстной кишке на активные составляющие: Fc- и F(ab’)2-фрагменты, которые сохраняют серологическую и антигенсвязывающую активность иммуноглобулинов [18]. Эти фрагменты имеют слишком большую молекулярную массу, чтобы проникнуть в системный кровоток через слизистую оболочку кишечника, поэтому КИП оказывает в основном местное действие в просвете, на слизистых оболочках и в собственном слое слизистой оболочки, проникая в кровоток в микроколичествах путем пиноцитоза и т. п. Действие КИП происходит на протяжении всего ЖКТ, но особенно в толстом кишечнике, где сосредоточено большое количество лимфоидной ткани (пейеровы бляшки).

Кроме действия на иммунитет кишечника, КИП обладает прямым антимикробным действием за счет содержания в нем антител классов М и А. Эти иммуноглобулины, связываясь с комплементом, вызывают лизис бактерий. Поэтому КИП может использоваться без добавления других антибактериальных препаратов [19].

Для коррекции микробиологических нарушений КИП назначают курсом 5–10 дней по 1 дозе 1 раз в сутки (утром за 30 мин до еды). Пятидневный курс рекомендован при следующих типах дисбактериоза:

Пролонгированные курсы КИП (десятидневный или два пятидневных курса с интервалом между ними 5 дней — схема 5+5) показаны:

Пролонгированные курсы при описанных ситуациях оказались эффективнее традиционного пятидневного курса, что подтвердило специальное исследование [20].

Кроме КИП во флаконах существуют свечные формы, а также комбинации КИП с интерфероном (Кипферон). Кипферон в свечах обладает местным действием в дистальных отделах прямой кишки и общим иммуностимулирующим действием за счет всасывания в геморроидальном сплетении прямой кишки (система нижней полой вены).

КИП в свечах используется у детей со следующими показаниями: запоры, сопровождающиеся развитием трещин прямой кишки; симптомы колита; профилактика и лечение респираторных инфекций у детей старше 1 года; а также совместно с КИП во флаконах, применяемым per os, для усиления иммуностимулирующего действия у детей с выраженным ослаблением иммунитета.

Курс лечения КИП в свечах составляет 5–10 дней, по 1/2–1 свече однократно на ночь, после опорожнения кишечника. Улучшение самочувствия ребенка наступает в процессе лечения или по окончании курса. Эффект применения КИП в свечах подтверждается лабораторными исследованиями.

Кроме коррекции дисбактериоза КИП используют в сочетании с традиционной этиотропной и патогенетической терапией для лечения острых кишечных инфекций установленной или неясной этиологии, особенно у детей раннего возраста [21, 22]. У больных на 2–3 день уменьшается интоксикация, снижается кратность стула, улучшается его консистенция, исчезают патологические примеси, а на 5–6 день наступает нормализация стула. Исследование микрофлоры кишечника показывает санацию организма от возбудителя, при этом, в отличие от использования антибиотиков, уменьшения количества нормофлоры не наблюдается. Свечи с КИП показаны для лечения острых кишечных инфекций у выборочного контингента детей (при рвоте, непереносимости орального введения и т. д.).

Безопасность использования КИП

КИП с осторожностью следует применять у детей с аллергией на белок, реакцией на введение иммуноглобулинов в анамнезе, а также при других ситуациях, чреватых развитием побочных реакций при использовании, и противопоказаниях к применению иммуноглобулинов.

Технология получения КИП, включающая спиртовое фракционирование сыворотки с последующим осаждением фракции иммуноглобулинов полиэтиленгликолем, исключает возможность передачи с препаратом вирусов гепатита В, ВИЧ и других патогенных микроорганизмов. Кроме того, донорская или плацентарная кровь, из которых получают плазму для приготовления КИП, а также серии готового препарата тщательно проверяют. Поэтому опасения инфицирования посредством приема КИП не обоснованы [23].

Клинически выраженные аллергические реакции при приеме КИП наблюдались крайне редко. В некоторых случаях (особенно при совместном использовании с бактериофагами) отмечалось кратковременное ухудшение самочувствия, усиление имевшихся до начала лечения симптомов, что, по-видимому, связано с лизисом УПФ. У некоторых детей на фоне приема КИП снижался аппетит, но восстанавливался всегда быстро и самостоятельно.

Использование КИП пролонгированными курсами не увеличило частоту побочных эффектов по сравнению с традиционными схемами. Для подстраховки в отдельных случаях одновременно с приемом КИП можно назначать антигистаминные препараты.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Ю. А. Копанев, кандидат медицинских наук НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского, Москва

Инфекции. Нормальная микрофлора играет важную роль в защите организма от патогенных микробов, но и нормальная микрофлора способна вызывать развитие инфекционных заболеваний, большая часть которых носит оппортунистический характер. В частности, кишечные анаэробы (например, бактероиды) способны вызывать формирование абсцессов после проникновения в кишечную стенку в результате травм или хирургических вмешательств, а основными возбудителями столь часто регистрируемых постгриппозных пневмоний считают микроорганизмы, обитающие в носоглотке любого индивидуума. Число подобных поражений настолько велико, что возникает впечатление, что врачи чаще имеют дело с эндогенными, а не с экзогенными инфекциями или патологией, индуцированной этими микроорганизмами. Отсутствие чёткого разграничения между условным патогеном и комменсалом даёт основание полагать, что неограниченная колонизация организма любым видом бактерий, способным выживать в организме человека, может приводить к развитию патологии. Но и это положение относительно, т.к. различные члены микробных ценозов проявляют патогенные свойства разного порядка, т.е. определённые бактерии чаще вызывают поражения, чем другие; например, перитониты, обусловленные прорывом бактерий в брюшную полость, из всего многообразия кишечной микрофлоры вызывает лишь несколько видов бактерий. Безусловно, ведущую роль в развитии подобных поражений играет не вирулентность самого возбудителя, а состояние защитных систем, и у лиц с иммунодефицитами слабовирулентные или авирулентные микроорганизмы (кандиды, пневмоцисты) могут вызывать тяжёлые, часто фатальные поражения.

2. Нормальная микрофлора составляет конкуренцию для патогенов, и механизмы подавления их роста достаточно разнообразны. Основным является избирательное связывание поверхностных рецепторов клеток, особенно эпителиальных. Большинство представителей резидентной микрофлоры проявляет выраженный антагонизм, направленный в том числе и против патогенных видов. Подобные свойства особенно выражены у бифидобактерий и лактобацилл; этот антибактериальный потенциал образует секреция кислот, спиртов, лизоцима, бактериоцинов и т.д. Кроме того, высокая концентрация указанных продуктов ингибирует выделение токсичных субстанций патогенными видами, например термолабильного токсина энтеропатогенными эшерихиями.

3. Стимуляция иммунной системы. Не менее важна роль нормальной микрофлоры как антигенного стимулятора иммунной системы; действительно, отсутствие нормального микробного биоценоза вызывает многочисленные её дисфункции, а у животных-гнотобионтов отмечают недоразвитие основных иммунокомпетентных органов. При нормальной колонизации многочисленные микробы индуцируют образование низких титров AT, мишенью которых вряд ли являются конкретные виды. Эти AT — преимущественно Ig класса А, выделяющиеся на поверхность слизистых оболочек. С одной стороны, IgA составляют основу местной невосприимчивости к проникающим возбудителям и не дают возможности комменсалам проникать в глубокие ткани, с другой — способствуют поддержанию гомеостаза самих слизистых оболочек.

4.Метаболизм. Трудно переоценить роль нормальной кишечной микрофлоры в различных метаболических процессах и поддержании их баланса. Например, метаболизм некоторых веществ включает экскрецию их из печени в просвет кишечника с последующим возвратом в неё; подобный печёночно-кишечный круговорот характерен для некоторых половых гормонов и жёлчных солей. В подавляющем большинстве эти продукты экскретируются в форме глюкуронидов или сульфатов, не способных к обратному всасыванию в подобной форме. Их всасывание обусловливают кишечные бактерии, вырабатывающие глюкуронидазы и сульфатазы, так что физиологическая значимость подобных свойств достаточно очевидна. Следует отметить, что те же сульфатазы могут оказывать и неблагоприятное действие, что было установлено на примере искусственного подсластителя цикламата. Фермент конвертировал цикламат в канцерогенный продукт циклогексамин, вызывающий злокачественные трансформации эпителия мочевого пузыря. Общепринятым фактом является ведущая роль нормальной микрофлоры в обеспечении организма человека ионами Fe2*, Ca2*, витаминами К, D и многими витаминами группы В (особенно В12 рибофлавином, никотиновой, фолиевой и пантотеновой кислотами). Кишечные бактерии также принимают участие в инактивации токсичных продуктов, проникающих извне и образующихся эндогенно. Кислоты и газы, выделяющиеся в ходе их жизнедеятельности, оказывают благоприятное действие на перистальтику, топографию кишечника и своевременное его опорожнение.

На состав микробных сообществ различных полостей организма влияют самые разнообразные факторы: состав и качество пищи, курение и употребление алкоголя, нормальная перистальтика и своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, качество пережёвывания пищи и даже характер трудовой деятельности (сидячий или иной). Однако наибольшее воздействие оказывают заболевания, патогенез которых включает изменения физико-химических свойств эпителиальных поверхностей и приём антимикробных препаратов. Стойкие нарушения микробных ценозов называют дисбактериозами (дисмикробиоценозами). Среди них, безусловно, превалируют поражения микрофлоры кишечника.

Видовой состав "патологического" микробиоценоза, так же как и скорость колонизации, и продолжительность персистирования составляющих его микроорганизмов в кишечнике индивидуальны, зависят от состояния микроэкологической системы и организма хозяина. Бактерии, в норме не характерные для данного микробного сообщества, кроме повышенной инвазивной способности отличаются от аутофлоры и тем, что способствуют возникновению различных нарушений в нормальном протекании метаболических процессов в кишечнике. Они также не способны осуществлять ряд важных физиологических функций, присущих представителям нормальной микрофлоры.

Следовательно, изменения в микробиоценозах пищеварительного тракта, как правило, служат предвестником отклонений в клинико-физиологическом статусе организма хозяина. Со временем дисбактериоз проявляет себя клиническими местными симптомами, а затем и общими нарушениями, которые отягощают течение различных заболеваний человека и затрудняют их лечение.

Гастриты, дуодениты, язвенная болезнь, изменения моторной и пропульсивной способности кишечника (колиты с диареей или запором, энтериты с синдромом мальабсорбции), коагулопатии, гипер- и гипохолестеринемия, острая мезентериальная ишемия, ревматоидный артрит, злокачественные новообразования толстой кишки и молочных желез, нарушение менструального цикла, кариес, мочекаменная болезнь, портальная системная энцефалопатия, заболевания печени, анемия новорожденных и т.д. - вот неполный перечень тех нозологических форм и клинических синдромов патологии человека, в которых дисбиотические изменения в кишечнике и других биотопах организма человека являются одним из патогенетических факторов заболевания.

К контингентам или группам "риска" можно отнести следующие категории пациентов:

- Стационарные больные, длительно получающие антибактериальную, гормональную, лучевую и/или химиотерапию.

- Пациенты с жалобами со стороны органов пищеварения.

- Больные с проявлениями аллергозов и астеновегетативного синдрома.

- Дети с патологией различных органов и систем.

Для этих групп необходимо параллельное исследование микробного, иммунного, биохимического и т.д. статуса.

А. В настоящее время основным и наиболее распространенным методом лабораторной диагностики дисбактериоза кишечника остается бактериологическое исследование кала пациента, считающееся классическим методом. Обязательными компонентами данного исследования должны быть количественные методики и многовекторность (направленность на выделение многих видов и вариантов микрофлоры). Результаты исследования сопоставляют с данными о нормальном составе микрофлоры конкретного биотопа, клинической картиной и возрастом пациента. Показания для бактериологической диагностики дисбактериоза кишечника — длительно протекающие инфекции и расстройства, при которых не удаётся выделить патогенные энтеробактерии; затяжной период реконвалесценции после перенесённой кишечной инфекции, дисфункции ЖКТ на фоне или после проведённой антибиотикотерапии или у лиц, постоянно контактирующих с антимикробными препаратами. Исследования также следует проводить у больных с болезнями злокачественного роста, страдающих диспептическими расстройствами, у лиц, подготавливаемых к операциям на органах брюшной полости, а также у недоношенных или травмированных новорождённых и при наличии бактериемии и гнойных процессов, трудно поддающихся лечению (язвенные колиты и энтероколиты, пиелиты, холециститы и др.).

Б. Посевы изучают на наличие патогенных микроорганизмов и на нарушение соотношений микрофлоры.

Для обогащения в качестве обязательных рекомендуют использовать среды

· среды Плоскирева, Эндо и Левина (одна из них градиентная),

· среду Блаурокка или тиогликолевый бульон и др.

Патогенные бактерии определяют на средах с антибиотиками; исследования на дисбактериоз проводят для получения основных критериев и показателей. Результаты исследования следует считать объективными при анализе роста изолированных колоний, у которых можно изучить морфологию и подсчитать их общее количество на чашку Петри. При сплошном росте анализ следует повторить, производя высев из больших разведении. Факультативные бактерии культивируют 24-48 ч при 37°С, бифидобактерии — 48 ч, анаэробы и бактероиды — 4-5 сут в анаэростате, посевы на среде Сабуро — 96 ч при 28-30°С. После идентификации производят пересчёт содержания микроорганизмов каждой таксономической группы на 1 г исследуемого материала.

В. Следует учитывать, что кишечная микрофлора человека - весьма лабильная система, подверженная колебаниям в зависимости от многих факторов, как эндогенных (нервный статус, пища, температура тела и т.п.), так и экзогенных (время года, атмосферные колебания и т.п.). Необходимо отличать истинный дисбактериоз от дисбактериальных реакций (сдвиги в составе микрофлоры незначительны либо кратковременны и не требуют специфической коррекции). Отличию так называемых "дисбиотических реакций" от истинного дисбактериоза способствует выполнение 2 - 3-кратных исследований с интервалом не менее 14 дней. В первом случае сдвиги в составе микрофлоры кишечника непродолжительны и исчезают через 5 - 7 дней без какого-либо лечения. При истинном дисбактериозе нарушения микробного ценоза обычно коррелируют с клиническими проявлениями, и их нормализация достаточно длительна (20-30 сут). При выдаче результатов следует указать на наличие или отсутствие патогенной микрофлоры и дать состав присутствующих микроорганизмов.

Г. При наличии дисбактериоза необходимо указать следующие параметры:

1. Содержание общего количества Escherichia coli, полноценных в ферментативном отношении.

2. Наличие гемолитических Escherichia coli (в %).

3. Наличие прочих условно-патогенных бактерий (в %).

4. Наличие ассоциаций грамотрицательных бактерий, плазмакоагулирующего стафилококка и других ассоциаций.

5. Наличие бактерий рода Proteus.

6. Наличие грибов рода Candida.

7. Наличие или отсутствие бифидобактерии, лактобактерий, бактероидов и прочих в минимальных разведениях фекалий.

8. Наличие ассоциаций аэробных и анаэробных бактерий.

Д. Повторные исследования. Следует отразить имеющиеся позитивные или негативные сдвиги; при обнаружении патогенной микрофлоры необходимо изучить её чувствительность к антибактериальным препаратам или бактериофагам. При определении чувствительности следует отдавать предпочтение антибиотикам узкого спектра действия для возможно более селективного подавления патогенов.

Таблица 1. Частота выделения и среднее количество основных представителей микробиоценоза толстой кишки в 1 г кала практически здоровых людей (M±m)

Микроорганизм	Частота обнаружения, %	Среднее содержание в 1 г кала, lg
Бифидобактерии	98,0±1,0	9,6±0,6
Бактероиды	90,0±3,0	9,2±0,5
Лактобациллы	96,0±1,0	6,9±0,3
Эшерихии	100,0	7,7+0,3
из них:
- лактозоотрицательные	50,0±4,0	6,5±0,4
- гемолитические
Протеи	2,0±0,5	3,4±0,2
Другие цитратассимилирующие энтеробактерии	3,0±0,5	4,3±0,3
Неферментирующие бактерии	2,0±0,5	3,9±0,4
из них:
- синегнойная палочка
Энтерококки	80,2±2,0	5,6±0,5
из них:
- гемолитические
Стафилококки	15,0±3,0	3,2±0,3
из них:
- коагулазоположительные
Пептострептококки	55,0±5,0	6,4±0,6
Вейлонеллы	23,0±3,0	4,7±0,7
Клостридии	60,0±4,0	4,8±0,4
Дрожжеподобные грибы	10,0±2,0	2,5±0,5
из них:
Candida albicans

Приложение

Сегодня некоторые хорошо оснащенные лаборатории крупных исследовательских центров для лабораторной диагностики дисбактериоза наряду с бактериологическим методом используют и так называемый экспрессный метод, включающий в себя определение индола, п-крезола, фенола, водорода, метана, короткоцепочечных летучих жирных кислот ряда С2-С6 (ЛЖК), деконъюгированных желчных кислот, меченных радиоактивным углеродом 14, аммиака и ряда других химических соединений, в метаболизме которых в организме человека его микрофлора принимает непосредственное участие. Достоинство этих методик в том, что они позволяют обнаружить дисбиотические изменения в кишечнике в течение 30-120 мин.

Широкое распространение для определения метаболитов кишечной микрофлоры получил метод газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ). Наиболее часто он применяется для определения экскреции с фекалиями людей таких летучих веществ как летучие жирные кислоты (ЛЖК) и ароматические соединения (фенолы и индолы). Ограниченность ГЖХ - анализа возможностью определять только летучие вещества успешно компенсируется сочетанием этого метода с методами жидкостной хроматографии, позволяющими проводить детекцию в клиническом материале тех микробных метаболитов, которые не обладают свойством летучести:

Органические карбоновые кислоты (оксо и окси) - метод ионоэксклюзионной хроматографии. Простые и сложные амины, фенилпропионовая кислота - метод высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Преимущество “экспрессного” метода перед “классическим” очевидно при диагностике синдрома контаминации толстой кишки как одного из критериев дисбаланса в микроэкологической системе кишечника. Диагностика этого синдрома бактериологическим способом достаточно сложна, так как требуются специальные зонды для забора материала из просвета и со слизистой оболочки верхних отделов тонкой кишки. При биохимическом методе в фекалиях и моче определяют деконъюгированные желчные кислоты, п-крезол, фенол и индол (индикан), присутствующие в биологических жидкостях больного и являющиеся метаболическими маркерами синдрома контаминации тонкой кишки.

В табл. представлены критерии биохимической активности микроорганизмов толстой кишки различных контингентов клинически здоровых людей. Эти критерии объединены в формуляр под термином "микробный метаболитный паспорт фекалий" - ММПФ.

Изменения в показателях ММПФ больных с различной патологией коррелируют с количественными и качественными изменениями состава их микрофлоры кишечника. Был сделан вывод, что определение ММПФ является перспективным методом, дающим информативную и быструю (в течение 1 дня) оценку состояния микробной экологии пищеварительного тракта человека. Этот метод был рекомендован к использованию в скрининговых обследованиях и при проведении диагностики патологических состояний, связанных с дисбактериозом кишечника.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Читайте также: