Нозокомиальные инфекции и биопленки в урологии

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Митрофанова Наталья Николаевна, Мельников Виктор Львович, Галкина Наталья Геннадьевна, Бурко Павел Александрович

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) встречается в клинической практике врачей всех специальностей. В статье представлена информация о структуре возбудителей ИМВП, развивающейся в условиях урологического стационара, и частоте резистентности наиболее распространенных штаммов к антибактериальным препаратам. Предложены рекомендации по рациональной антибиотикотерапии, так как окончательный выбор антибактериального препарата должен основываться на результатах микробиологического исследования, локальных данных по резистентности возбудителей , а также степени тяжести поражения и функционального состояния организма пациента.

Retrospective analysis of ecological-epidemiological peculiarities of nosocomial infections in the Urology department of multi-field hospital

Urinary tract infection (UTI) occurs frequently in clinical practice of any doctors. The article the researchers provide the information on the urinary infection agent structure, which develops in urological hospital and resistance frequency most widely spread agents towards the antimicrobial medications. They have also offered recommendations for rational antibiotic therapy as it should be based on culture results, local data on antimicrobial susceptibility, severity of the disease, and functions of organism's patient.

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ЭКОЛОГО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИИ УРОЛОГИИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

Н.Н. Митрофанова, В.Л. Мельников, Н.Г. Галкина, П.А. Бурко,

Медицинский институт, Пензенский государственный университет

Митрофанова Наталья Николаевна - e-mail: [email protected]

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) встречается в клинической практике врачей всех специальностей. В статье представлена информация о структуре возбудителей ИМВП, развивающейся в условиях урологического стационара, и частоте резистентности наиболее распространенных штаммов к антибактериальным препаратам. Предложены рекомендации по рациональной антибиотикотерапии, так как окончательный выбор антибактериального препарата должен основываться на результатах микробиологического исследования, локальных данных по резистентности возбудителей, а также степени тяжести поражения и функционального состояния организма пациента.

Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, антибактериальная терапия, резистентность, возбудители.

Key words: urinary tract infection, antimicrobial therapy, resistance, causative agent.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к одним из самых распространенных заболеваний, встречающихся в практике врача лечебно-профилактического учреждения, что обусловлено их прогностической ролью, влиянием на качество жизни пациентов и медикоэкономическими аспектами [1, 2].

ИМВП являются причиной более 100000 госпитализаций в год, преимущественно по поводу пиелонефрита [1]. На их долю также приходится около 40% от всех нозокомиальных инфекций, которые в большинстве случаев обусловлены катетеризацией мочевого пузыря [3, 4]. Имеются данные о формировании смешанных биопленок на мочевыводящих катетерах, приводящих к развитию микст-инфекций [5]. Более того, возбудители инфекций подвергаются воздействию факторов внутрибольничной среды, в том числе

Полиантибиотикорезистентность ИМВП встречается весьма часто, являясь предпосылкой осложненного течения послеоперационного периода, длительного сохранения резидуальных нарушений уродинамики, мотивом для повторных госпитализаций. Таким образом, пациенты с нозокомиальными ИМВП составляют, по-видимому, самый большой резервуар антибиотикорезистентных микроорганизмов в лечебных учреждениях [2, 6].

Успех лечения данной патологии целиком и полностью зависит от своевременности и адекватности назначения эмпирической антибактериальной терапии, которая необходима для профилактики прогрессирующего поражения почек и системных осложнений. Системный подход к выбору антибиотиков, заключающийся в обобщении микробиологических, фармако-эпидемиологических данных и

результатов метаанализа могут являться современной концепцией для разработки и обоснования адекватного выбора антибактериальной терапии ИМВП [7, 8, 9].

Цель исследования: изучить особенности структуры и антибиотикорезистентности основных уропатогенов в условиях урологического стационара.

Материалы и методы

Исследование включало 170 пациентов в возрасте от 14 до 84 лет с клиническими проявлениями ИМВП при условии выделения из мочи уропатогена. Материалом для анализа служили анамнестические сведения, клинико-лабораторные данные и результаты бактериологического посева мочи, включающие определение микробного числа (КОЕ\см3) и определение антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов диско-диффузионным методом.

Исследование проведено на основе ретроспективного микробио-логического анализа 168 штаммов условно-пато—генных микроорганизмов (УПМ), принадлежащих к 12 родам и 18 видам. Среди обследуемых мужчины составили 49,41+3,83%, женщины - 50,59+3,83%. В исследование были включены лица пожилого и старческого возраста -49+8,54%. Средний возраст больных составил 54,16+16,71 года, койко-день - 10,26+3,9 дня.

Частота неосложненных и осложненных форм ИМВП среди анализируемых пациентов составила 12,94+2,57% и 87,06+2,57%, соответственно. Основными факторами, осложняющими течение заболевания, являлись: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) (29,41+3,49%), наличие эпицистостомы, нефростомы (15,29+2,76%), присутствие катетера, стент-дренажа (10,59+2,36%).

Анализ полученных данных показал, что в подавляющем большинстве случаев (98%) ИМВП были вызваны моноинфекцией.

Наиболее распространенными микроорганизмами - возбудителями ИМВП - у взрослых являются грамотрицатель-ные бактерии - Escherichia coli, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, а среди грамположительных - Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. (рис. 1).

Изменения этиологической структуры возбудителей, выделяемых у больных урологического стационара, во многом зависят не только от частоты и техники проведения инвазивных и инструментальных вмешательств, но и от изменения спектра применяемых антибиотиков. Длительная терапия с использованием современных антибактериальных средств широкого спектра действия с сильным бактерицидным эффектом ведет к селекции полирезистентных штаммов микроорганизмов.

В среднем время контаминации мочевых путей госпитальными штаммами составляет около 7 суток, но при наличии дренирующих систем полирезистентные внутрибольничные штаммы могут высеваться уже на 2-5-е сутки. Так, при наличии у больных эпицистостомы, нефростомы, уретрального катетера и стент-дренажа в 59% случаев высевались микро-

Частота высеваемости микроорганизмов из мочи пациентов с ИМВП.

Микробный спектр уропатогенов при МКБ.

организмы, имеющие антибиотикорезистентность в среднем к 70% анализируемых лекарственных средств.

Микробный спектр у пациентов с МКБ был представлен преимущественно представителями вида Escherichia coli (25%) и рода Enterococcus spp. (23%). Также высевались Enterobacter spp. (16%), Pseudomonas aeruginosa (11%), Staphylococcus spp. (9%), Streptococcus viridans, Acinetobacter lwoffii, Citrobacter spp., Proteus spp. (по 4% соответственно) (рис. 2).

При вторичных воспалительных процессах нижних мочевых путей на фоне обструктивной уропатии преобладающими микробными агентами являлись Escherichia coli (31%) и Pseudomonas aeruginosa (17%). Вместе с этим значительно снижалась доля грамположительной флоры семейства Micrococcaceae (5,7%).

Катетер-ассоциированная инфекция нижних мочевых путей характеризовалась еще большей частотой высевания представителей вида Pseudomonas aeruginosa (37,5%) и рода Enterococcus spp. (31%).

На фоне наружного дренирования значительно преобладала синегнойная палочка (27%), наряду с Enterobacter spp. (15%), Escherichia coli (11,5%), Citrobacter spp. (11,5%), Staphylococcus spp., Enterococcus spp. и Corynebacterium pseudodiphtheriticum (по 7,5% соответственно).

Проведенное исследование показало, что развитие воспалительного процесса происходило при концентрации колониеобразующих единиц (К0Е)^105 в 89,4% случаев. Катетер-ассоциированная инфекция верхних и нижних мочевых путей развивалась при меньшей концентрации микроорганизмов в моче, что обусловлено высокой виру-

лентностью госпитальной флоры и значительной частотой микробных ассоциаций на фоне дренажей.

При проведении анализа резистентности исследуемых штаммов к ампициллину обращает на себя внимание высокая частота устойчивых микроорганизмов, составляющих 81,37+3,85%. Наиболее высокий процент резистентных штаммов имеется у вида Escherichia coli (71,05+7,36%), рода Enterobacter spp. (82,14+7,24%).

Согласно полученным данным, чувствительность исследуемой микробной флоры к цефотаксиму составила 54,8+4,88%, к цефтриаксону - 57,89+5,07%. Частота выделения резистентных штаммов Escherichia coli к данным препаратам - 26,32+7,14% и 23,68+6,9%, соответственно, что значительно меньше показателей устойчивости данного вида в отношении ампициллина. Иные значения имеет род Enterobacter spp., в котором лишь 39,29+6,87% штаммов чувствительны к анализируемым цефалоспоринам. Что касается вида Pseudomonas aeruginosa, то выявлена достаточная резистентность, приближающаяся к 50%.

Гентамицин и амикацин сохранили свою противоми-кробную активность - резистентные штаммы составляют 37,76+4,9% и 31,53+4,07%, соответственно. Определена высокая частота выделения уропатогенных штаммов, чувствительных к данным аминогликазидам, среди видов Escherichia coli (к гентамицину - 57,89+7,03%, к амикацину - 68,42+7,54%), Pseudomonas aeruginosa^ амикацину -68,42+7,71%). Род Enterobacter spp. резистентен к амикаци-ну в 50% случаев.

Чувствительность уропатогенных штаммов к нитрофуран-тоину (фурадонину) составила 59,84+4,35%. Причем у Escherichia coli, Enterococcus spp., Enterobacter spp. отмечен сравнительно низкий уровень резистентности (13,16+5,48%, 20+7,3% и 35,71+7,05%, соответственно) к анализируемому лекарственному препарату. Хотя Pseudomonas aeruginosa характеризовался показателем устойчивости, равным 57,69+7,61%.

Высокая активность в отношении анализируемых штаммов была определена у офлоксацина, уступая норфлоксаци-ну (чувствительность 75 +4,84% и 33,3+4,47%, соответственно). Резистентных штаммов Proteus spp. выявлено не было. Отмечен выраженный антибактериальный эффект у офлоксацина в отношении грамотрицательных палочек семейства Enterobacteriaceae.

1. Патогенами высокого уровня приоритетности, выделяемыми из мочи при ИМВП, следует считать Escherichia coli; патогенами среднего уровня приоритетности являются Enterococcus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, обладающие множественной антибиотокорезистентностью. Микробиологический спектр уропатогенов при осложнен-

ных формах ИМВП преимущественно представлен видами Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp.

Назначение полусинтетического пенициллина - ампициллина может быть оправдано лишь при лабораторно установленной чувствительности конкретного возбудителя к данному антибиотику.

3. Клинико-эпидемиологическими особенностями инфекций у пациентов урологического профиля являются: лица пожилого и старческого возраста, преобладающая нозологическая форма - ДГПЖ и МКБ, основные инвазивные лечебно-диагностические манипуляции - постановка дренирующих систем, при которых сроки возникновения внутрибольничных инфекций мочевыделительной системы сокращаются до 2-5 дней.

4. Для разработки и проведения специальных противо-

эпидемических мероприятий, проведения адекватной эмпирической антибактериальной терапии инфекционновоспалительных заболеваний мочевых путей необходим постоянный бактериальный мониторинг в урологических стационарах. ДЦ

1. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economic costs. American Journal of Medicine. 2002. Jul. 8. 113 Suppl. 1A. Р.5-13.

2. Кравец А.Д., Кунягина О.В. Эпидемиологические и терапевтические аспекты проблемных послеоперационных нозокомиальных инфекций мочевых путей. Вестник Российской военно-медицинской академии. Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний. Всероссийская научная конференция. Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2008 года. № 2 (22). Приложение, часть II. С. 507-508.

3. Mazzulli T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management || Journal of Urology. 2002 Oct; 168(4 Pt 2):1720-2.

4. Chenoweth CE, Saint S. Urinary tract infections || Infectious Disease Clinics of North America. 2011 Mar; 25(1):103-15.

6.Ушкалова Е.А. Фторхинолоны в лечении инфекций мочевыводящих путей: современное состояние вопроса || Фарматека. 2005. № 16. С. 15-21.

7. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II. | В. В. Рафальский [и др.] || Урология. 2004. № 2. С. 13-17.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Нозокомиальные инфекции МВП, на долю которых приходится примерно 40% всех нозокомиальных инфекций, занимают лидирующее положение. Примерно в 80% случаев их развитие связано с использованием мочевых катетеров и дренажей.

В настоящее время более 70% возбудителей всех нозокомиальных инфекций МВП приходится на долю грамотрицательных микроорганизмов, из которых доминирующим является E.coli. По данным многоцентрового исследования грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ в России, на долю кишечной палочки приходилось 33,1% всех выделенных штаммов, P.

Развитие нозокомиальной пневмонии, которая прочно удерживает второе по частоте возникновения место (25%) среди всех нозокомиальных инфекций, сопровождается высокой летальностью, составляющей 50-71%.

Преобладающими возбудителями являются P.aeruginosa, S.aureus, K.pneumoniae, Acinetobacter spp. Более редко нозокомиальные инфекции вызывают анаэробы, L.pneumophila, вирусы гриппа А и Б, РСВ и грибы.

Особое место среди нозокомиальных инфекций ДП занимает ВАП, которая развивается у пациентов при нахождении на ИВЛ и имеет характерную этиологию, зависящую от ее вида. При ранней ВАП (развившейся в течение 48-96 ч нахождения на ИВЛ) источником инфекции является обычная микрофлора полости рта (S.pneumoniae, H.influenzae, M.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Ведущим возбудителем раневой нозокомиальной инфекции остается S.aureus; КНС наиболее часто вызывают посттрансплатационные инфекции; E.coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями a абдоминальной хирургии и инфекциях в акушерстве и гинекологии.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ АНГИОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Частота развития нозокомиальных ангиогенных инфекций колеблется в пределах от 1,3 до 14,5 человек на 1 тыс. поступивших в стационар, в зависимости от типа исследуемой популяции, профиля стационара, длительности госпитализации. Из них примерно 75% связаны с в/в сосудистыми системами.

Факторами риска развития катетер-ассоциированных нозокомиальных ангиогенных инфекций являются возраст пациента (до 1 года и старше 60 лет), нейтропения, иммуносупрессивная терапия в анамнезе, нарушение целостности кожи (например, ожоги), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета) и очага инфекции.

Преобладающими возбудителями являются КНС, S.aureus, Enterococcus spp., Candida spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., P.aeruginosa, C.jeikeium.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

По данным обзорного исследования нозокомиальных инфекций в США, гастроэнтерит развивается примерно у 10,5 человек на 10 тыс. поступивших в лечебные учреждения. Этиологию инфекций ЖКТ удается установить примерно в 97% случаев; из них на долю бактерий приходится 93%. Преобладающим бактериальным возбудителем является C.difficile — 91%, на долю вирусов (ротавирусы) приходится 5,3%.

Выделяют внутренние и внешние факторы риска развития нозокомиальных инфекций ЖКТ. К внутренним факторам риска относятся наличие иммунодефицитных состояний, понижение кислотности желудочного сока и нарушение моторики кишечника, к внешним — использование назогастральных зондов и антацидов.

Основным путем передачи возбудителей является кишечно-оральный, причем, нередко от пациента к пациенту через руки медицинского персонала. Роль контаминированного медицинского оборудования или объектов окружающей среды доказана при развитии нозокомиальных инфекций ЖКТ, вызванных C.difficile и Salmonella spp., а продуктов питания — в передаче Salmonella spp., Y.enterocolitica, E.coli, вирусов группы Норволк и Cryptosporidium spp.

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

При лечении нозокомиальных инфекций (как и при других) следует различать эмпирическую и этиотропную терапию.

Выбор препаратов для эмпирической терапии представляется сложной задачей, так как он зависит от структуры антибиотикорезистентности в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции и ее локализации.

Основным принципом эмпирической терапии является выбор препаратов, которые активны в отношении основных возбудителей инфекции. Вследствие этого используется или комбинация препаратов, или препараты широкого спектра действия.

Так, например, в целом для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций МВП можно предложить фторхинолоны (например, ципрофлоксацин или левофлоксацин). При ранней ВАП препаратами выбора являются комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз. При поздней ВАП более предпочтительным является использование комбинаций препаратов с антисинегнойной активностью (например, карбапенемов, цефалоспоринов III-IV поколения или фторхинолонов) с аминогликозидами и ванкомицином (при высокой распространенности MRSA).

После получения результатов микробиологического исследования (обычно через 2-3 дня) и оценки клинической эффективности лечения, может возникнуть необходимость оптимизации проводимой терапии, которая заключается в назначении препаратов более узкого спектра действия, переходе с комбинированной на монотерапию или в добавлении препарата в используемую комбинацию.

Этиотропная терапия зависит от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов. Основные подходы к этиотропной терапии приведены в таблице.

Инфекции мочевыводящих путей это одна из наиболее актуальных проблем современной урологии. Эти инфекции зачастую приводят к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериемии, сепсиса. Существует множество факторов, осложняющих течение инфекций мочевыводящих путей, такие как: нарушение уродинамики по обструктивному типу, наличие инородных тел в мочевыводящих путях.

Основной источник распространения патогенных микроорганизмов — катетеризация мочевого пузыря. В ходе оценки лечебно-диагностического процесса установлено, что доля катетеризаций мочевого пузыря среди всех госпитализированных пациентов составила 49,6 %, причем большая часть, примерно 69%, из них представлена мужчинами. [1, стр. 51]

Отдельной группой выделяют катетер-ассоциированные инфекции, при которых происходит инфицирование антибиотикорезистентными госпитальными штаммами или же представителями собственной кишечной микрофлоры пациента. По данным Клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов, опубликованных в 2007 г., более 5% пациентов ежегодно колонизируются патогенными микроорганизмами [6, стр. 202].

Мочевыводящие пути представляют собой один из главных источников нозокомиальных инфекций, в частности при наличии катетера в мочевом пузыре.. По данным ВОЗ, среди взрослых пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности ИМП составляет 4,1 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 3,7–4,6), в странах со средним и низким уровнем доходов (в том числе и в Российской Федерации) данный показатель выше — 8,8 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 7,4–10,3) [1, стр. 52].

Ведущим фактором риска развития катетер-ассоциированной бактериурии является длительность катетеризации. Именно поэтому целью моей работы является на основе современных статистических данных проследить зависимость между вероятностью развития КАИМП и длительностью катетеризации.

Материал исследования: современные литературные исследования, статьи и публикации, касающиеся данной темы, и статистика заболеваемости КАИМП за последние 10 лет.

Методы исследования: статистический анализ данных.

Нормальная микрофлора человека как совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся определенным составом, представлена в виде биопленки. Биопленка это скопление микроколоний микроорганизмов на полисахаридном каркасе, построенном из микробных полисахаридов и муцина, которые вместе образуют структурную популяцию на какой-либо твердой поверхности. Биопленки распространенны повсеместно, исключая отдельные стерильные органы человека. Так, нормальная микрофлора наружной части уретры и у мужчин, и у женщин представлена коринебактериями, микобактериями, грамотрицательными бактериями фекального происхождения и неспорообразующими анаэробами: пептококки, пептосптрептококки, бактероиды. Эти микроорганизмы обычно определяются в количестве 10 2 -10 4 в 1 мл мочи. [2, стр. 36]

Однако биопленка можно образовываться и на катетерах, мочеприемниках и других инородных телах. Такая биопленка состоит из 3х слоев: связующей, базальной прослойки, непосредственно прикрепляющейся к ткани; основного слоя и поверхностного, от которого отщепляются свободно плавающие микроорганизмы. Микроорганизмы, оказавшиеся внутри биопленки, защищены от агрессивных факторов окружающей среды и организма человека, свободно размножаются и заполняют весь основной слой биопленки. [3, стр. 137]

Уретральные катетеры могут принимать участие в подавлении некоторых защитных механизмов микроорганизмов (например, гликозаминогликановый слой на поверхности эпителия уретры), которые в норме сводят к минимуму контакт бактерий с эпителием и препятствуют образованию биопленок. [4, стр. 11]

Помимо этого, следует обратить внимание на характер поверхности катетера, от этого зависят скорость и характер роста микробной пленки. По данным последних исследований, риск возникновения ИМП на фоне уретрального катетера возрастает на 4-7,5% в зависимости от материала, из которого изготовлен катетер и особенности его поверхности.[5, стр.19]

Однако, патогенные и условно-патогенные штаммы микроогранизмов, несмотря на защитную роль катетеров, способны проникать в мочевыводящие пути человека. Например, во время постановки катетера вследствие недостаточной обработки места введения катетера может развиться бактериурия даже при интермитирующей катетеризации. Вопрос преимущественной обработки непосредственного места постановки катетера остается открытым, однако у госпитализированных пациентов попадание бактерий именно во время катетеризации остается ведущим.

Что же касается длительной катетеризации, она способствует образованию слизистой муфты, свободно располагающейся между стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры, создавая благоприятную среду для инвазии и проникновения бактерий. В связи с этим ведущим фактором развития катетер-ассоциированной инфекции является длительность катетеризации.

Способы катетеризации и риски КАИМП

В зависимости от способа катетеризации выделяют однократную, кратковременную и длительную катетеризацию.

Так, при однократной катетеризации риск развития КАИМП повышен у женщин (вследствие высокой вероятности ретроградного направления развития инфекции), пациентов с задержкой мочи, при катетеризации в родах и послеродовом периоде (70-80%), при обструкции мочевыводящих путей увеличенной предстательной железой, при сахарном диабете, у ослабленных лежачих больных и пожилых людей (20-30%). [1, стр. 49]

Кратковременная катетеризация, проводимая у пациентов с нарушением произвольного мочеиспускания и недержанием мочи, может являться следствием развития бактериемий. Большинство эпизодов не сопровождается клиническими симптомами и вызывается, как правило, одним возбудителем. Согласно данным Азиатской ассоциации урологов, более 25% пациентов катетеризированы на 2-4 сутки госпитализации; у 10-30% из них развивается бактериурия. [4, стр.9] По современным данным, наиболее часто выделяют E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. и Candida spp.

Однако, многие современные исследования подтверждают корреляцию между полом пациента и преобладающим возбудителем ИМП [5стр.19]. При проведении бактериологических исследований посевов мочи от катетеризированных пациентов были сделаны выводы о том, что на посевах мочи мужчин и женщин были выявлены разные спектры возбудителей. Так, у пациентов урологического отделения мужского пола с КАИМП можно обнаружить грамположительные микроорганизмы S.epidermidis (50,0 %), у женщин чаще инфекцию вызывали грамотрицательные — E.coli (33,2 %), A. calcoaceticus (16,7 %).[3, стр.8]

Частота развития бактериемии значительно у пациентов с длительно установленными катетерами, подвергающихся эндоскопическим вмешательствам.

Несмотря на то, что вероятность развития КАИМП выше у пациентов с длительно установленным катетером, клинические проявления как следствие восходящей инфекции или бактериемии, наблюдаются редко. В длительных исследованиях показано, что ИМП являются причиной лихорадки менее чем в 10% случаев.[6, стр. 203] Именно поэтому, у катетеризированного пациента крайне важно исключить другие возможные причины развития бактериурии.

Важно отметить, что риск развития бактериемии при первичной установке катетера соответствует риску развития бактериемии при замене катетера у длительно катетеризированных пациентов. Относительно низкая частота развития ИМП с лихорадкой и бактериемии может быть обусловлена колонизацией менее вирулентными микроорганизмами. Например, при катетер-ассоциированных инфекциях, вызванных E. coli, у штаммов E. coli могут отсутствовать Р-фимбрии. По данным ВОЗ, до 20% пациентов колонизируются сразу после катетеризации.[1, стр. 51]

Доказательства того, что наличие постоянного катетера является фактором риска выраженной заболеваемости являются спорными.

Однако очевиден факт, что длительное персистирование патогенных возбудителей в организме человека значительно повышает вероятность развития КАИМП. При длительно катетеризировании нередко выделяются Pseudomonas, Proteus, Morganella и Acinetobacter spp. Приблизительно в 95% случаев бактериурия имеет полимикробный характер.[1, стр. 51]

Важно отметить, что в большинстве случаев микроорганизмы при длительной катетеризации населяют только катетер, что подтверждают результаты мочи, взятые путем надлобковой пункции.

Очевидно, что длительная катетеризация приводит к развитию различных осложнений: образованию мочевых камней, развитию простатита и абсцессу мошонки. Ряд данных подтверждает прямую зависимость риска развития данных заболеваний и длительностью катетеризации. Но, данные, касающиеся вероятности развития КАИМП остаются неоднозначными.

Таким образом, однозначное утверждение о том, что ведущим фактором развития КАБ является длительность катетеризации нельзя считать достоверным. Современные исследования не выявляют зависимости между длительностью катетеризации и вероятностью развития бактериурии, результаты их исследования считаются спорными.

Однако подтверждены данные о том, что бактериурии, связанные с кратковременной катетеризацией, в большинстве случаев протекают бессимптомно и вызываются, как правило, одним возбудителем. При увеличении времени катетеризации бактериурии становятся полимикробными. По региональным данным показатель заболеваемости ИМП в общей структуре ИСМП колеблется в пределах 0,004–0,02 на 1000 пролеченных пациентов.[1, стр. 50]

Следует сделать вывод о том, что для снижения риска развития КАИМП врачу прежде всего важно следить за тем, чтобы дренажная система оставалась закрытой, снизить риск перекрестной передачи инфекции между катетеризированными пациентами, рассматривать альтернативы постоянным уретральным катетерам и стремиться к снижению длительности катетеризации, в том числе и для снижения риска развития других сопутствующих заболеваний. [4, стр.12]

Каким бы идеальным ни было лечебное учреждение, как бы там хорошо ни соблюдали санитарные нормы, все равно есть риск получить заражение – нозокомиальную инфекцию. Это достаточно неприятное событие в жизни человека и может нести в себе негативные последствия, поэтому важно вовремя его диагностировать и начать терапию. А для начала – узнать побольше об этой инфекции, чтобы вовремя распознать ее и провести профилактику.

Что представляет собой заболевание?

Нозокомиальную инфекцию иначе называют внутрибольничной. Это клинически выраженная патология микробного происхождения, которая поражает человека во время его госпитализации или посещении лечебного заведения с целью пройти терапию.

Внутрибольничная инфекция считается таковой, если симптоматика болезни проявляется спустя двое суток после поступления пациента в стационар. Некоторые виды патологий могут развиваться и после возвращения пациента из больницы домой.

Факторы распространения

Главная причина возникновения нозокомиальной инфекции – это неблагоприятные условия, созданные в медучреждении. Вероятность заразиться возрастает, если:

Отделения или целые больницы не отвечают санитарным нормам.
Носители стафилококка не получают адекватного лечения.
Количество контактов персонала и пациента возросло.
В лабораториях имеется оснащение недостаточного уровня.
Пациенту назначена масштабная антибиотикотерапия.
У микробов возрастает устойчивость к антибактериальным средствам.
Ослабевает иммунитет из-за осложнений после хирургического вмешательства.

Пути передачи

Сегодня медики выделяют несколько путей передачи нозокомиальной инфекции – это:

воздушно-капельный;
бытовой;
контактно-инструментальный;
послеоперационный и постинъекционный;
инфекции, проявляющиеся после травмирования.

Важность проблемы состоит в том, что пути передачи внутрибольничной инфекции отличаются разнообразием, поэтому найти причины достаточно сложно.

Классификация

Если рассматривать их по длительности течения, то условно заболевания можно разделить на три основные группы:

По клиническим проявлениям они бывают легкими, средней тяжести и тяжелыми. От степени распространения инфекции различают две формы: генерализованные и локализованные.

В первом случае заражение проявляется бактериемией, септицемией и бактериальным шоком. Что касается локальных форм, то выделить можно такие типы инфицирования:

Поражение кожных покровов, клетчатки слизистых и подкожной, к которым относят абсцессы, флегмоны, рожу, мастит, парапроктит, грибок кожи и другие.
Заболевания полости рта и ЛОР-органов: стоматит, ангина, фарингит, отит, синусит и прочие.
Проникновение патогенных микроорганизмов в легкие и бронхи, что вызывает развитие пневмонии, бронхита.
Поражение желудочно-кишечного тракта.
Конъюнктивиты и другие инфекционные заболевания глаз.
Инфекции мочеполовой сферы.
Поражение нервной и сердечно-сосудистой системы.
Инфицирование мягких и костных тканей.

Кто входит в группу риска?

Чаще всего подвержены инфицированию такие категории пациентов:

мигрирующее население или лица без определенного места жительства;
люди с длительно прогрессирующими хроническими инфекциями;
пациенты, кому была назначена терапия, подавляющая иммунитет, в том числе иммунодепрессанты;
больные после операции с последующей кровезаместительной терапией, гемодиализом, инфузионным лечением;
роженицы и новорожденные, особенно те, кто был рожден раньше срока или позднее;
новорожденные с травмой во время родом или врожденными пороками;
медицинский персонал ЛПУ.

Что способствует распространению нозокомиальной инфекции?

Возбудители могут циркулировать между различными источниками. Например, одной из распространенных цепочек является "пациент-медработник-пациент". Таким образом, в любом из лечебных учреждений может вспыхнуть эпидемия внутрибольничных инфекций.

Краткий перечень того, что способствует распространению внутрибольничных нозокомиальных инфекций:

грамположительные микроорганизмы: энтерококки или стафилококки;
грамотрицательные микробы: кишечная палочка, аэробные микроорганизмы;
псевдомонады;
грибы;
вирусы;
палочка Коха и сальмонелла.

В большинстве случаев, а это по статистике около 90%, внутрибольничную инфекцию вызывают бактерии. Этому способствует устойчивость микроорганизмов к внешнему воздействию, многие из них не гибнут даже во время кипячения или дезинфекции.

Заболевания мочевыводящих путей

Бактериальные осложнения выделительной системы лидируют в структуре нозокомиальных инфекций. Мочевыводящие пути в большинстве случаев поражаются при катетеризации мочевого пузыря, и только малая доля выпадает на другие манипуляции на органах мочеполовой системы. Чаще всего такие заболевания приводят к продлению лечения. Пациенту приходится дольше находиться в медучреждении.

изучить интенсивность проявлений инфекции мочевыводящих путей в стационаре;
выявить все факторы риска развития заболевания;
установить пути и факторы передачи возбудителя;
разработать систему профилактики;
по возможности принять меры по предотвращению заражения мочевыводящих путей в больнице.

В родильных домах

Инфицирование новорожденных имеет свои особенности, поэтому актуальность нозокомиальных инфекций в акушерстве и неонатологии не снижается. Младенцы, особенно те, которые родились ранее назначенного срока, обладают низкой иммунологической резистентностью. Данное обстоятельство, как и другие факторы риска, обуславливают высокую степень риска получения внутрибольничной инфекции во время пребывания в стационаре.

Существует несколько основных причин развития нозокомиальной инфекции у только что родившихся малышей:

малый гестационный возраст, особенно у детей, рожденных до 32 недели;
морфофункциональная незрелость и наличие перинатальной патологии;
продолжительное нахождение в лечебном учреждении;
использование нестерильного медицинского оборудования и инструментов;
сложное медикаментозное воздействие;
врожденные патологии;
расстройства энтерального питания;
хирургическое вмешательство
желтушка у новорожденных.

Чтобы снизить процент заражения нозокомиальными инфекциями, возникающими в родильных домах, нужно как можно чаще осуществлять профилактические мероприятия. В первую очередь, допускать к работе только проверенный персонал и использовать исключительно обработанный и стерильный инструмент. Только так можно снизить процент заражения новорожденных во время пребывания в больнице после рождения.

Диагностические меры

Актуальность нозокомиальной инфекции велика. Чтобы определить тип возбудителя, врачу следует обратить внимание на особенности симптоматики, провести осмотр и направить больного на прохождение диагностики. При заборе крови может быть выявлена бактериемия (патогенные микроорганизмы) в кровеносном русле или септицемия – генерализация инфекции, после чего для определения типа возбудителя следует сдать анализ для бакпосева. Поэтому кровь для исследования берут во всех случаях больничной лихорадки, кроме:

первичного эпизод лихорадки после операции;
ситуации, если доктор уверен, что это проявления лекарственной лихорадки;
клинических проявления тромбоза глубоких вен.

Норма – это когда патогенных микроорганизмов в крови не обнаружено. Стойкая или рецидивирующая бактериемия – это признак наличия серьезного инфицирования.

Профилактика

Актуальность нозокомиальной инфекции заставляет искать эффективные методы решения проблемы. Самым действенным и надежным считается профилактика, которая, как известно, лучше терапии современными антибиотиками, к которым бактерии еще не успели выработать резистентность.

О том, насколько серьезными осложнениями может обернуться инфицирование больного в лечебном учреждении, известно уже давно. Еще в советские времена, в 70-х годах прошлого столетия, был издан, который не утратил своей силы и по сей день, а потому регламентирует профилактику внутрибольничной инфекции.

Именно поэтому важно своевременно принять предупредительные меры, которые подразумевают:

выявление носителей внутрибольничной инфекции;
изолирование больных с явными признаками инфекционного заболевания с момента поступления в учреждение;
строгое соблюдение санэпидрежима;
применение в больнице вытяжек с антибактериальными фильтрами;
тщательная обработка инструмента, оборудования и всех поверхностей любым из веществ для обеззараживания;
рациональное использование антибиотиков.

Антибактериальное лечение

Узнав, что это такое – нозокомиальные инфекции, следует уделить пару слов особенностям лечения такого заболевания. В преимущественном числе случаев применяют эмпирическую или этиотропную методики. Выбрать подходящие препараты достаточно сложно, ведь все зависит от структуры антибиотикорезистентности в определенном медучреждении, а также от наличия сопутствующих недугов у пациента, моно- и полимикробной этиологии инфекции и ее локализации.

Главным принципом эмпирического лечения является подбор лекарственных препаратов, которые проявляют активность в отношении большинства видов возбудителей. Именно поэтому рекомендуется прибегать к комбинированной терапии и использованию лекарства широкого спектра действия.

Так для лечения внутрибольничных инфекций рекомендованы такие препараты:

Этиотропная терапия зависит от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов.

Подбирать тип лечения к каждому отдельному случаю должен лечащий врач после того, как будут взяты все анализы и выявлен возбудитель инфекции. Постоянный контроль позволит в короткие сроки избавиться от заболевания без последствий для пациента.

После выписки из больницы пациент должен еще в течение нескольких дней наблюдать за своим состоянием и повторно сдать анализы, чтобы быть уверенным, что лечение дало хорошие результаты, и болезнь снова не вернется.

Читайте также: