Нозокомиальные инфекции у новорожденных
Согласно определению ВОЗ, госпитальной (внутрибольничной, нозокоми-альной — от греч. nosokomeo — ухаживать за больным и лат. nosocomium — больница) инфекцией называется любое клинически распознанное локализованное или системное заболевание, вызванное инфекционным агентом у пациента, находящегося в стационаре более 48—72 ч при отсутствии в момент поступления в больницу признаков этой болезни или ее инкубационного периода, а также любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во время нахождения в больнице) (Козлов Р.С., 2000).
Кожа, слизистые оболочки, ЖКТ, слуховые проходы, естественные складки кожи новорожденного колонизируются флорой среды обитания уже в первые сутки жизни. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных, возникшие в период пребывания в родильном доме или в течение 7 дней после выписки (максимальный инкубационный период), связаны с акушерским стационаром, т.е. являются госпитальными. Сообщения о заболеваниях новорожденных поступают в территориальные центры Госсанэпиднадзора из поликлиник или детских стационаров. Наибольшее число госпитальных инфекций возникает в отделениях, где ребенок пребывает длительное время: в отделениях интенсивной терапии, реанимации, в отделениях второго этапа выхаживания недоношенных.
Госпитальные инфекции можно разделить на две группы:
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) — вызванные патогенными возбудителями в результате заноса инфекции носителями, больными и лицами, У которых заболевание находится в инкубационном периоде.
Госпитальные гнойно-септические инфекции (ГГСИ) — инфекции как экзогенного, так и эндогенного характера, вызванные преимущественно условно-патогенной флорой.
О каждом случае или подозрении на инфекционное заболевание у новорожденного учреждение, установившее диагноз, сообщает в территориальные Центры Госсанэпиднадзора в течение 12 ч (табл. 24.1).
За последние годы отечественному здравоохранению удалось преодолеть Длительный запрет на обнародование проблем нозокомиальных инфекций. На государственном уровне эта работа началась с 1983 г. после утверждения Минздравом и АМН СССР отраслевой программы и проблемной комиссии по внутрибольничным инфекциям. В 1993 г. создан Межведомственный научный совет по ВБИ и при РАМН и Минздраве России, принята федеральная целевая программа Безопасное материнство, утвержденная постановлением
Правительства РФ от 14.10.1994 г. В департаменты Госсанэпиднадзора и Отдел медицинской статистики введен новый раздел — Внутрибольничные инфекции. Предложена система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями и сделана попытка легализовать статистику.
По данным официальной статистики, в России в 1 9 9 7 г. было зарегистрировано 56 тыс. случаев нозокомиальной инфекции (3—5% пролеченных больных), хотя их предполагаемое число составляет 2,5 млн (Козлов Р.С, 2000). В отделениях интенсивной терапии неонатального профиля этот показатель значительно выше - 40-60% (Семина Н.А. и др., 1998-2000).
Статистический учет ВБИ в нашей стране, как и в большинстве регионов мира, неполный. Однако в отдельных странах (США, Италия, Великобритания и ФРГ) налажена более полная форма отчетности. По данным Центра по контролю за болезнями США, в 1 9 9 8 г. у 2 млн пациентов, госпитализированных в стационары США, развились нозокомиальные инфекции (Козлов Р.С, 2000).
Отечественные гигиенисты, изучая состояние больничной среды, ввели новые, на наш взгляд, не вполне корректные термины: иатрогенная среда, иат-рогенные инфекции, имея в виду ВБИ.
Как и в прежние годы, статистика ВБИ значительно дополняется результатами анализов протоколов вскрытий новорожденных, погибших от пневмонии на фоне ИВЛ и генерализованных вирусно-бактериальных инфекций.
Существует два метода определения частоты внутрибольничных инфекций. Первый — учет заболеваемости на ЮОкойко-дней. Этот показатель, поданным американских авторов, составляет в среднем 0,58%, а от общего числа выписавшихся новорожденных, включая здоровых, — 1 , 4 — 1 , 7 % . Второй — у ч е т количества заболевших на 1 0 0 выписавшихся больных. По данным американских авторов, в различных отделениях неонатального профиля он составляет от 14 до 36%.
Согласно отчету Комитета по национальной проблеме нозокомиальных инфекций США (NNIS), за 10 лет (1986—1996 гг.) в 99 родильных домах зарегистрировано 13 000 инфекционных заболеваний новорожденных, обусловленных нозокомиальной инфекцией. В структуре заболеваемости преобладали пневмонии. Наиболее частыми возбудителями являлись эпидермальный стафилококк (51%), золотистый стафилококк (28,5%), кишечная палочка (4%), клебсиелла (2,5%). Значительно чаще стали регистрироваться у длительно болеющих новорожденных случаи внутрибольничного кандидоза (7,5%), особенно в стационарах для недоношенных детей. По данным этого же отчета установлено, что при длительном пребывании в стационаре (более 20 дней) чаще выделяется грамотрицательная флора, заражение которой связано с более тяжелым прогнозом. При анализе летальности от внутрибольничного сепсиса установлено, что в 40% случаев имел место высев грамотрицательной флоры, в 28% — грибковой и в 7% — грамположительной флоры.
По данным Е.С.Романенко и К.Б.Романенко (2000), при поголовном обследовании 358 новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии одного из стационаров Санкт-Петербурга, ВБИ выявлены у 1 6 4 пациентов (45,8%); при этом инфекция мочевыводящих путей обнаружена в 35,8% случаев, пневмония — в 8 , 7 % , сепсис — в 1 , 4 % . Установлено, что достоверно чаще инфекция мочевыводящих путей возникала у доношенных детей, пневмония и сепсис — у недоношенных. Анализ, проведенный в Архангельске, показал, что колонизация условно-патогенной флорой новорожденных в родильных домах возникает в 64,9% случаев. Ведущими микроорганизмами являются стафилококк (54,9%), протей (36%) и ассоциации микробов (12,9%). Staph, aureus выделялся с кожи в 83,3% случаев, из кишечника — в 74,3%, из зева — в 63,6%. Преобладали метициллин-резистентные штаммы. Выделенный от больных штамм Proteus vulgaris оказался устойчивым к макролидам в 99,1%, к аминогликозидам — в 62,5%, к цефалоспоринам — в 59,8% (Лебедева О.В. и др., 2000).
Последние два примера показывают, что подходы к изучению нозокоми-альной инфекции различные, не всегда рациональные. Поголовное исследование материала от больных детей — задача трудоемкая и малоинформативная. Значительно важнее установить факт формирования резистентности условно-патогенного микроба к антибиотикам, особенно при выделении его из крови, ликвора, содержимого эндотрахеальной трубки или из катетера, а не из мест естественной колонизации условно-патогенной флорой.
Как бы ни были разнообразны подходы к трактовке внутрибольничных инфекций, бесспорно следующее:
повсеместно отмечается рост частоты госпитальных инфекций;
увеличивается число тяжелых, часто неуправляемых форм госпитальных инфекций (сепсис, фунгемия, пневмония) с летальностью от 20 до
родильные дома и отделения патологии новорожденных, а также отделения раннего возраста являются стационарами высокого риска возникновения эпидемических вспышек нозокомиальной инфекции.
Поиск
Нозокомиальная клебсиеллезная инфекция у новорожденных детей
И.В. НИКОЛАЕВА 1 , В.А. АНОХИН 1 , Х.С. ХАЕРТЫНОВ 1 , Д.Р. СЕМЕНОВА 1 , Г.С. ШАЙХИЕВА 1 , Н.Н. СКВОРЦОВА 2
1 Казанский государственный медицинский университет , 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2 Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова, 420140, г. Казань, пр. Победы, д. 83
Николаева Ирина Венидиктовна ― доктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекций, тел. +7-960-037-70-17, e-mail: [email protected] mail.ru
Анохин Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведуюий кафедрой детских инфекций, тел. +7-903-306-33-70, e-mail: а[email protected]
Хаертынов Халит Саубанович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. +7-903-342-96-27, e-mail: [email protected]
Семенова Дина Рашидовна ― аспирант кафедры детских инфекций, тел. +7-917-882-94-95, e-mail: [email protected]
Шайхиева Гульнара Сиреневна ― аспирант кафедры детских инфекций, тел. +7-917-245-93-10, e-mail: [email protected]
Скворцова Наталья Николаевна ― врач-бактериолог, тел. +7-904-660-18-41, e-mail: [email protected]
Проведен ретроспективный анализ 16 случаев спорадической (внебольничной) и 15 случаев нозокомиальной клебсиеллезной инфекции у новорожденных, вызванной Кlebsiella pneumoniae. У 11 (73%) детей с нозокомиальной инфекцией развился поздний неонатальный сепсис (гнойный артрит, остеомиелит, гнойный менингит с вентрикулитом, пневмония). У 5 (33,3%) детей с нозокомиальным клебсиеллезом развился язвенно-некротический энтероколит. Течение нозокомиального клебсиеллеза осложнилось развитием ДВС-синдрома ― у 7(46%), эксикоза 2-3 степени ― у 2 (13,3%), септического шока ― у 2 (13,3%) детей. У 73% детей с внутрибольничной инфекцией развивалась тромбоцитопения. Летальность составила 13%. Перинатальными факторами риска развития нозокомиального клебсиеллеза являлись недоношенность (OR=13.125 [1.3-126.3]) и искусственное вскармливание (OR 28 [3.9-196.4]). Госпитальные штаммы Kl. pneumoniae в 100% случаев были продуцентами БЛРС и проявляли чувствительность к гентамицину, амикацину, эмипинему, эртапенему, ципрофлоксацину и цефоперазону/сульбактаму.
Ключевые слова: клебсиеллезная инфекция, новорождннные, БЛРС, сепсис.
I.V. NIKOLAEVA 1 , V.A. ANOKHIN 1 , Kh.S. KHAERTYNOV 1 , D.R. SEMENOVA 1 , G.S. SHAIKHIEVA 1 , N.N. SKVORTSOVA 2
1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2 Republican Clinical Infectious Hospital named after Prof. A.F. Agafonov, 83 Pobeda Pr., Kazan, Russian Federation, 420140
Nikolaeva I.V. ― D. Med. Sc., Рrofessor of the Department of Children’s Infections, tel. +7-960-037-70-17, e-mail: [email protected] mail.ru
Anokhin V.А, D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Children’s Infectious, tel. +7-906-328-17-43, e-mail: а[email protected]
Khaertynov Kh.S. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children’s Infections, tel. +7-903-342-96-27, e-mail: [email protected]
Semenova D.R. ― postgraduate student of the Department of children infections, tel. +7-917-882-94-95, e-mail: [email protected]
Shaikhieva G.S. ― postgraduate student of the Department of Children’s Infections, tel. +7-917-245-93-10, e-mail: [email protected]
Skvortsova N.N. ― bacteriologist, tel. +7-904-660-18-41, e-mail: [email protected]
Retrospective analysis was carried out of 16 cases of sporadic (out-of-hospital) and 15 cases of nosocomial infection in neonates caused by Кlebsiella pneumoniae. In 11 (73%) children with nosocomial infection, neonatal sepsis developed (septic arthritis, osteomyelitis, purulent meningitis with ventriculitis, pneumonia). In 5 (33.3%) children with nosocomial Klebsiella infection, ulcero-necrotic enterocolitis developed. The course of nosocomial Klebsiella infection was complicated by DIC-syndrome ― in 7 (46%), exicosis of 2-3 degree ― in 2 (13.3%), septic shock ― in 2 (13.3%) children. In 73% children with in-hospital infection, thrombocytopenia developed. Lethality was 13%. Preinatal risk factors of nosocomial Klebsiella infection were prematurity (OR=13.125 [1.3-126.3]) and artificial feeding (OR 28 [3.9-196.4]). Hospital strains of Kl. pneumoniae in 100% cases were producers of ESBL and were sensitive to gentamicin, amikacin, emipinem, ertapenem, ciprofloxacin and cefoperazon/ sulbactam.
Key words: Klebsiella infection, neonates, ESBL, sepsis.
В настоящее время возросла значимость клебсиелл как возбудителей вне- и внутрибольничных инфекций. Бактерии рода Кlebsiella ― убиквитарные микроорганизмы, входящие в состав факультативной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей, в определенных условиях способны сформировать инфекционный процесс [1, 2]. К группе риска по развитию этой инфекции относят, в частности, новорожденных детей. Клебсиеллез у них протекает тяжело и имеет тенденцию к затяжному течению [1, 3-5]. Эти микробы нередко являются причиной инфекций мочевых путей (6-17%), нозокомиальных пневмоний (4-14%), неонатальной септицемии (3-20%), инфекций отделений интенсивной терапии (4-17%) и др. 7. С ними связано развитие инфекционных диарей, гнойно-воспалительных заболеваний различных локализаций и менингита у новорожденных [1, 4, 9]. Наибольшую значимость в этом плане имеет Кl. pneumoniae, которая ответственна за 75-86% всех случаев этой инфекции [10, 6, 11, 12]. . Клебсиеллез у новорожденных традиционно характеризуется групповой, массовой заболеваемостью, тяжестью клинических форм и высокой летальностью [3, 7, 8, 12, 13].
Цель исследования ― оценка особенностей клиники и определение возможных факторов риска развития нозокомиального клебсиеллеза у новорожденных детей.
Материал и методы
Проведено исследование по материалам отделений патологии новорожденных и ОРИТ Республиканской инфекционной клинической больницы и Городской детской больницы №1 г. Казани в 2015 г. Проанализированы 15 историй болезней новорожденных из нозокомиальной вспышки клебсиеллезной инфекции и 16 историй болезней новорожденных со спорадическими случаями клебсиеллезной инфекции, поступивших на стационарное лечение в инфекционный стационар.
Диагноз неонатального сепсиса устанавливался на основании наличия одного или нескольких очагов инфекции; выделения микроорганизма из венозной крови; наличия синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [14].
Оценка чувствительности к антибиотикам 51 штамма Кl. pneumoniae, выделенных из различных локусов у детей, проводили диско-диффузионным методом в соответствии с рекомендациями и критериями NCCLS [15]. Определялась чувствительность к ампициллину, ампициллину/клавуланату, цефтриаксону, гентамицину, амикацину, эмипенему, эртапенему, ципрофлоксацину, цефоперазон/сульбактаму.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Statistica for Windows 6.1 (Statsoft Inc., США) и программного обеспечения MS Exсel (Microsoft). Анализ категориальных данных проводили с использованием критерия χ2 и точного критерия Фишера (F-критерий). Определяли отношение шансов, Т-критерий Стьюдента. Значение р 0,05) и имели низкую оценку по шкале Апгар при рождении (27% и 6,3% соответственно, p>0,05). Клиническая симптоматика представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика детей с неонатальной клебсиеллезной инфекцией
| Число детей с клебсиеллезом
абс.ч. (%) | P | OR | 95 % ДИ | |
| Нозокомиаль-ный
n=15 | Внебольнич-ный
n=16 | |||
| Пол ребенка:
Женский |
||||
| Срок родов
2500 г |
1.8 | 0.3-8.5 | ||
Вскармливание
|
||||
У 8 (50%) у детей с внебольничным клебсиеллезом симптомы заболевания развились в первые 72 часа жизни, что свидетельствовало о перинатальном инфицировании ребенка. 2 детей (13%) заболели в возрасте 6 дней. У 6 детей (38%) симптомы инфекции появились в возрасте 7-10 дней, и они были госпитализированы из дома.
Нозокомиальные случаи клебсиеллеза развивались на более поздних сроках. У 10 детей симптомы клебсиеллеза появились на 3-7 день и у 5 (34%) ― на 7 -10 день жизни.
Инфекция протекала в различных клинических формах. Внебольничный клебсиеллез преимущественно проявлялся локализованными формами гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ): пиодермия диагностирована у 14 (88%), омфалит ― у 12 (81%), гнойный конъюнктивит ― у 4 (25%), поражение желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит) ― у 8 (50%) детей. У большинства новорожденных (87%) регистрировались сочетанные формы ГВЗ. При внебольничной инфекции температурная реакция имелась у 3 детей (18%) (у двоих субфебрилитет и у 1 новорожденного ― фебрильная лихорадка). Тяжелых форм клебсиеллеза, осложнений, неотложных состояний и летальных исходов в данной группе детей не зарегистрировано. Средняя длительность заболевания составила 11±3,5 дня. Все дети выписаны с выздоровлением.
Нозокомиальная клебсиеллезная инфекция протекала тяжело. У 11 (73%) детей развился поздний неонатальный сепсис и только у четверых (27%) заболевание проявлялось локализованными формами ГВЗ (пиодермия) (табл. 2). Интоксикация проявлялась вялостью и мышечной гипотонией, лихорадка у всех детей отсутствовала. У детей с клебсиеллезным сепсисом сформировались различные гнойно-воспалительные очаги: гнойный артрит (7%), остеомиелит (7%), гнойный менингит с вентрикулитом (7%), гнойный омфалит (7%), пиодермия (14%), пневмония (25%). Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта зарегистрированы у десятерых (66,6%), причем у 5 (33,3%) детей ― в форме язвенно-некротического энтероколита.
Таблица 2.
Клинические формы клебсиеллезной инфекции
| Клинические формы | Число детей абс. ч. (%) | Р | |||
| Нозокомиальный клебсиеллез n=15 | Внебольничный клебсиеллез n=16 | ||||
| Сепсис | 11 (73%) | 0 | — | ||
| Гнойный артрит | 1 (7%) | 0 | — | ||
| Остеомиелит | 1 (7%) | 0 | — | ||
| Вентрикулит | 1 (7%) | 0 | — | ||
| Пневмония | 4 (25%) | 0 | — | ||
Поражение желудочно-кишечного тракта, в т.ч.:
| 10 (66,6%)
5 (33,3%) | 8 (53,3%)
0 | >0,05
0,05 | ||
| Недоношенность | 6 (54%) | 1 (5%) | 22,8 | 2,2-235 | 0,05 |
| ППЦНС | 5 (45%) | 8 (40%) | 1,2 | 0,2-5 | >0,05 |
Только у новорожденных с нозокомиальной инфекцией развилась тромбоцитопения (73%), причем в 46% случаев число тромбоцитов составляло менее 30 тысяч в 1 мкл (табл. 5). С-реактивный белок и содержание палочкоядерных нейтрофилов были достоверно выше у детей с внутрибольничной инфекцией (р 18 тыс.
Кl. pneumoniae является одним из наиболее часто регистрируемых возбудителей нозокомиальных инфекций у новорожденных детей [12, 13]. Вспышки внутрибольничного клебсиеллеза регистрируются, как в развитых, так и в развивающихся странах, и характеризуются тяжестью клинических форм и высокой летальностью [7, 8, 13, 19].
При спорадических случаях внебольничного заболевания источником заражения новорожденного ребенка может быть мать, которая является в таких случаях носителем микроба (в кишечнике и на слизистой влагалища). При этом заражение происходит при прохождении ребенка через родовые пути или сразу после родов [20, 21]. По данным Asindi A.A. (2002) частота носительства Кl. pneumoniae у женщин с преждевременным отхождением околоплодных вод составила 13% [22]. . Доказано, что источником колонизации энтеробактериями, продуцирующими БЛРС, детей с экстремально низкой массой тела может быть мать [23]. Все это фактически переводит обсуждение вопроса в плоскость перинатальных, внебольничных инфекций.
Характерными сайтами первичной колонизации клебсиеллами являются слизистые кишечника, верхних дыхательных путей, кожа [1, 8]. В виду незрелости иммунной защиты, несовершенства барьерных механизмов кожи и слизистых, место первичной колонизации может стать источником последующего эндогенного инфицирования ребенка [21]. В дальнейшем все будет зависеть как от свойств возбудителя (вирулентность, факторы патогенности, уровень обсемененности), так и от исходного состояния ребенка (наличие перинатальных факторов риска, недоношенность, вскармливание и др.).
Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что нозокомиальный клебсиеллез проявляется преимущественно поздним неонатальным сепсисом с высокой летальностью (13%). Мы были ограничены в анализе всех возможных факторов риска нозокомиального клебсиеллеза, поэтому проанализировали только перинатальные факторы риска, ассоциированные с ребенком. По нашим данным, к их числу можно отнести недоношенность (OR=13.125 [1.3-126.3]) и искусственное вскармливание (OR 28 [3.9-196.4]).
Результаты бактериологического обследования детей показали, что имеются различия в частоте колонизации Кl. pneumoniae различных экологических ниш при вне- и внутрибольничном клебсиеллезе. Так колонизация клебсиеллами слизистой зева и носа, выявлялась только у детей с нозокомиальной инфекцией. Поэтому потенциально инфицирование нозокомиальными штаммами клебсиелл может происходить через слизистую верхних дыхательных путей (33,3%) [12]. Развитие язвенно-некротического энтероколита (ЯНЭК) у 5 детей предполагает, что инфицирование, как минимум в 33,3% случаев произошло через ЖКТ [30]. У детей с внебольничным клебсиеллезом достоверно чаще выявлялась колонизация кожи и пупочной ранки, что соответствовало преобладанию в клинических проявлениях клебсиеллезной инфекции у этих детей ГВЗ кожи (пиодермия, омфалит). Особенностью клинических проявлений описанных нами случаев клебсиеллезного неонатального сепсиса являлось развитие редких для грамотрицательного сепсиса септических очагов в форме гнойного артрита и остеомиелита, вентрикулита, которые по данным литературы более характерны для стафилококкового сепсиса [31]. У больных клебсиеллезом в нашем исследовании наблюдалась высокая частота геморрагического синдрома, что является характерным проявлением сепсиса данной этиологии [24, 32]. Обращало на себя внимание отсутствие лихорадки у всех детей с клебсиеллезным сепсисом, что позволяет сделать заключение о том, что данный симптом не является критерием диагностики клебсиеллезного сепсиса у новорожденных. На низкую чувствительность данного симптома (лихорадки) в диагностике неонатального сепсиса указано в работе др. авторов [33, 34]. Результаты нашего исследования свидетельствует о том, что общее содержание лейкоцитов в периферической крови также является малоинформативным в диагностике сепсиса. Из гематологических показателей высокую диагностическую ценность имеют повышение содержания незрелых форм нейтрофилов, тромбоцитопения и повышение СРБ. Тромбоцитопения, по данным Khassawneh M. et al. (2009), является частым проявлением грамотрицательного сепсиса и встречается более чем у половины новорожденных с бактериемий. Частота тромбоцитопении в нашем исследовании составила 73%, что позволяет расценивать данный лабораторный признак как характерный для клебсиеллезного сепсиса новорожденных.
Результаты исследования антибиотикорезистентности штаммов клебсиелл показали, что ампициллин в любой комбинации не должен использоваться для лечения неонатальной клебсиеллезной инфекции. В стартовой терапии тяжелых форм целесообразно использование карбапенемов. Аминогликозиды, к которым были чувствительны 100% нозокомиальных штаммов обладают узким спектром антибактериального эффекта и могут быть использованы только в составе комбинированных схем терапии.
Нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции отличаются от внебольничных как спектром возбудителей, так и их устойчивостью к противомикробным средствам. К ним относят инфекции, развившиеся через 48 часов и более после поступления в стационар (если больной не находился в инкубационном периоде), и возникшие в течение 72 часов после выписки из стационара. К нозокомиальным относят и инфекции, возникшие в закрытых медицинских учреждениях, а также возникшие в связи с лечением больного на дому.
Анаэробные возбудители
Анаэробные возбудители в большинстве своем являются представителями нормальной флоры человека, вызывая патологические процессы при снижении иммунной реактивности (анаэробная ангина) и/или барьерных функций (пупочная ранка, повреждение слизистых, операции, занос в легкое при аспирации или бронхоскопии), чаще всего как сопутствующая другим возбудителям нозокомиальная инфекция. Анаэробные посевы оправданы у истощенных детей с пролежнями, нейтропенией, при абдоминальной патологии, низкой гигиене рта, обширной травме и т.д.
Бактероиды. Bacteroides — грам-отрицательиые факультативно анаэробные неспорообразующие палочки. Prevotella melaninogenicus и P. oralis (ранее относившиеся к бактероидам) обитают в ротовой полости, представители группы В. fragilis — в толстом кишечнике, являясь основой его бактериальной популяции (10 10 особей в 1 г кала); они также обитают во влагалище. Вызванные этими возбудителями процессы практически всегда полимикробны. При инфекции легких они сочетаются с гемолитическим стрептококком группы А, стафилококком, реже — с гемофильной палочкой типа b. Инкубационный период 1-5 дней, больной не заразен.
Лекарственная чувствительность бактероидов практически 100%-ная к клиндамиципу, а также к метронидазолу, хлорамфениколу, карбапенемам, фторхинолонам. Превотеллы ротовой полости обычно чувствительны к амино- и уреидопенициллинам, но с учетом возможности выработки лактамаз препаратами выбора являются ингибитор-защищенные пенициллины и цсфалоспорины.
Клинические проявления. Обитая в десневых карманах и зубных бляшках, превотеллы могут вызывать их инфекцию, а также хронические синусит, средний отит, перитонзиллярный абсцесс, а при заносе или аспирации — абсцесс и гангрену легкого. Анаэробы кишечника выявляются при перитоните, абсцессах брюшной полости и органов малого таза, при перианальных и вагинальных воспалительных процессах. Инфекции пупочной ранки и кожи (под датчиками) нередки у новорожденных. В качестве возбудителей бактериемии анаэробы составляют не более 5%, но их всегда следует иметь в виду при гематогенных абсцессах.
Терапия. Препарат выбора — клиндамицин, эффективны ингибитор-защищенные амино- и уреидопенициллины, цефоперазон/сульбактам. В терапию вероятно анаэробных процессов (в т.ч. бактериемии) часто эмпирически включают метроиидазол.
Clostridium difficile. С. difficile — спорообразующий облигатный грам-положительная анаэроб, выделяющий токсины А и В. Обитает в почве и часто колонизирует кишечник, особенно у детей 1-го года жизни. Основной фактор риска — нарушение нормальной микрофлоры кишечника при массивной антибактеральной терапии (особенно, но не исключительно пенициллинами, цефалоспоринами, клиндамицином), что создает условия для размножения возбудителя и продукции им токсинов. Играет роль и госпитализация при наличиии в отделении носителя клостридий. Инкубационный период не известен.
Лекарственная чувствительность к метронидазолу и ванкомицину.
Клинические проявления. Псевдомембранозный колит — обычно развивается в стационаре на фоне антибиотика, но иногда — через несколько недель после выписки.
Диагностические тесты. Высев возбудителя диагностического значения не имеет. Поскольку клинические проявления связаны с воздействием токсинов, их выявление в кале (есть ИФА- системы) — основной метод. К сожалению, у здоровых носителей клостридий в возрасте до 1 года также можно выявить токсины, так что важно исключить другие инфекции. Характерные изменения выявляются при эндоскопии.
Лечение. Внутрь или в/в метронидазол (30 мг/кг/сут на 4 приема — макс. 2 г/сут), при неэффективности — внутрь ванкомицин (40 мг/кг/сут на 4 приема, макс. 500 мг/сут).
Пептострептококки. Peptostreptococcus spp. — наиболее важная в клиническом отношении группа анаэробных кокков ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, влагалища. Часто высевается из анаэробных абсцессов, обычно вместе с бактероидами.
Лекарственная чувствительность к природным и полусиптетическим пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, клиндамицину, хлорамфениколу, на 80-90% — к фторхинолонам.
Клинические проявления. Специфическую роль пептострептококков, выявляемых обычно вместе с другими анаэробами, установить трудно.
Терапия. Выбор препаратов для лечения инфекции бактероидами бывает обычно эффективным и в отношении пептострептококков.
Enterobacteriaceae spp.
Эта группа микроорганизмов обитает в кишечнике человека, представляя серьезную опасность для новорожденных с еще не установившейся флорой кишечника. У старших детей и взрослых эти возбудители вызывают инфекции мочевых путей, являясь, в то же время, важнейшей причиной нозокомиальных инфекций.
Представители этой группы при нозокомиальной инфекции обычно полирезистентны, часто за счет выработки бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС). Поэтому основная тактика при их выявлении — базировать выбор препаратов на данных о чувствительности выделенных штаммов.
Кишечная палочка. Esherichia coli является основным возбудителем инфекций мочевых путей (см. Главу 4), у новорожденных является важной причиной менингита и септицемии (особенно штаммы, содержащие К-1 полисахарид), а у старших детей нередко вызывает нозокомиальные инфекции. Вызывающие энтерит кишечные палочки — см. Главу 3.
Лекарственная чувствительность к ампициллину снижается, особенно при ИМП, но чувствительность к аминогликозидам обычно сохраняется. БЛРС-отрицательными штаммы чувствительны к цефалоспоринам 2-4 поколения, ингибитор-защищенным пенициллинам, фторхинолонам.
Клинические проявления: менингит и септицемия новорожденных, инфекция мочевых путей у старших детей, внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония.
Терапия. При септицимии новорожденных эмпирически используют ампициллин + гентамицин. При нозокомиальных инфекциях, вызванных БЛРС-отрицательными штаммами, используют цефалоспорины и амоксицшлин/клавуланат, в т.ч. с аминогликозидами. Для БЛРС-положительных штаммов рекомендуется использовать карбапенемы, фторхинолоны, цефоперазон/сульбактам, также с аминогликозидами.
Клебсиеллы. Klebsiella pneumoniae — представитель многочисленного вида Klebsiella, патогенна для человека также К. oxitoca. Эти грам-отрицательные возбудители продуцируют эндотоксин, вызывающий ДВС-синдром и другие признаки септического процесса. Заражение возможно через загрязненные предметы: мы наблюдали случаи клебсиеллезной пневмонии у детей, помещенных в палату, где незадолго до этого был аналогичный больной.
Лекарственная чувствительность практически 100% штаммов чувствительны к карбапенемам, 70% — к амикацину, цефоперазопу/сулъбактаму и фторхинолонам. Нозокомиальные штаммы в России высоко резистентны к пенициллинам (86-100% устойчивых штаммов), в т.ч. ингибитор-защищенным (42-85%), цефалоспоринам 3-4 поколений 57-76%), что указывает на широкое распространение (81%) штаммов с БЛРС в отделениях интенсивной терапии, где проводилось исследование. В целом, доля штаммов с БЛPC превышала 60%, причем в стационарах, где эта инфекция наблюдалась часто, отмечалась более высокая частота продукции этой лактамазы. К ко-тримоксазолу устойчивы 62% штаммов, к гентамицину — 75%.
Клинические проявления: лобарная пневмония у госпитализированных (редко вне больницы у истощенных больных, при ИДС), раневая инфекция, ИМП, ИЖП.
Терапия. Эмпирически для БЛРС-отрицательных штаммов: цефалоспорины 3-4 поколения, ингибитор-защищенные пенициллины, в т. ч. с аминогликозидами, фторхинолоны. Для БЛРС-положительных штаммов: карбапенемы, фторхинолоны, цефоперазон/сульбактам, в т.ч. с аминогликозидами (лучше — с амикацином).
Провиденция. Providencia spp. распространены в окружающей среде, колонизируют желудочно-кишечный тракт. Внутрибольничную (нозокомиальную) инфекцию человека чаще вызывает P. stuartii.
Лекарственная чувствительность природная — к пенициллинам, цефалоспоринам 2-3 поколения, карбапеиемам, фторхинолонам и аминогликозидам, ко-тримоксазолу. В связи с учащающейся резистентностью важно проведение антибиоти-кограммы.
Клинические проявления: нозокомиальная инфекция мочевого тракта, реже пневмония, септицемия.
Терапия. Эмпирически используют цефалоспорины 3 поколения, карбапенемы, в т.ч. в комбинации с аминогликозидами.
Протей. Proteus vulgaris (индол-отрицательный) и Proteus mirabilis (индол-положительный) — грам-отрицательные обитатели кишечника человека, вызывающие инфекции мочевых путей (благодаря наличию фимбрий и жгутика, а также способности разлагать мочевину) и 10-15% нозокомиальных инфекций. Протей, как и другие возбудители этой группы, вызывает вспышки в отделениях для новорожденных детей, часто с развитием менингита.
Лекарственная чувствительность природная бета-лактамная — выражена в большей степени в отношении уреидопенициллинов и цефалоспоринов 2-4 поколений, но нозокомиальные штаммы протея теряют чувствительность к бета-лактамам, а также к аминогликозидам; это в большей степени относится к штаммам P. vulgaris.
Клинические проявления: ИМП, пневмония, раневая инфекция, хроническая некротическая инфекция среднего уха.
Терапия. Эмпирическая для БЛРС-отрицательных штаммов: цефалоспорины 3-4 поколения, ингибитор-защищенные пенициллины, фторхинолоны, в т.ч. в комбинации с аминогликозидами. Для БЛРС-положительных штаммов: карбапенемы, фторхинолоны, цефоперазон/сульбактам, в т.ч. с аминогликозидами.
Серрация. Serratia marcescens колонизирует кишечник и вызывает нозокомиальные инфекции, в основном, в отделениях интенсивной терапии.
Лекарственная чувствительность. Показано, что применение цефалоспоринов 3-4 поколения ведет к отбору устойчивых штаммов серраций, так что подбор препаратов должен основываться на данных антибиотикограммы.
Клинические проявления: нозокомиальная пневмония, ИМП, бактериемия.
Терапия. Эмпирически используют защищенные пенициллины широкого спектра, цефепим, карбапенемы, в т.ч. в комбинации с аминогликозидами.
Цитробактер. Citrobacter divcrsus и ряд других представителей вида обитает в кишечнике и могут колонизировать мочевые пути, респираторный тракт, раны. Вырабатывает эндотоксин, сходный с таковым клебсиелл.
Лекарственная чувствительность , как и других эитеробактерий во многом определяется наличием лактамаз.
Клинические проявления: септицемия и менингит новорожденных, нозокомиальная пневмония, инфекция мочевых путей, бактериемия.
Терапия. Эмпирически используют карбапенемы, цефепим.
Энтеробактер. Enterobacter — грам-отрицательный обитатель кишечника, на 50% (по ДНК) родственный клебсиеллам. Продуцирует эндотоксин (липополисахарид), вызывающий ДВС-синдром, лейкоцитоз или лейкопению, падение АД и другие септические проявления.
Лекарственная чувствительность. Нозокомиальные штаммы часто БЛРС+.
Клинические проявления: бактериемия, пневмония, инфекция ожогов.
Терапия. Эмпирически: защищенные уреидопенициллины, меропенем, цефепим.
Неферментирующие микроорганизмы
В эту группу входят возбудители нозокомиальных инфекций, не ферментирующие, в отличие от большинства других возбудителей, глюкозу.
Alcaligenes spp. Широко распространенные во внешней среде грам-отрицательные бактерии, некоторые из них — A. fecalis, A. xyloxidans (также известный как Achromobacter xyloxidans) колонизируют кишечник человека. Источником может быть загрязнение растворов, больничного оборудования, вентиляционных систем. Особо восприимчивы истощенные больные, в т.ч. на иммуносупрессии, инфицированные ВИЧ лица.
Лекарственная чувствительность к цефалоспоринам 3 поколения, уреидопени-инллинам, карбапенемам, но быстро вырабатывается устойчивость. Чувствительность к иминогликозидам и фторхинолонам непостоянна.
Клинические проявления: бактериемия, пневмония, послеоперационная инфекция рай, нервной системы.
Терапия. Меропенем, цефалоспорины 3-4 поколения, в т.ч. с аминогликозидами.
Acinetobacter spp. A. baumannii, A. cacoaceticus и ряд других представителей вида — грам-отрицательные каталозо-положительные коккобациллы, не ферментирующие лактозу, родственные Neisseria и Moraxella, распространены в воде и почве, они колонизируют кожу (25% взрослых), респираторный тракт (5%), мочевые пути. Частота колонизации возрастает у грахеостомированных и больных на ИВЛ; среди заболевших до половины дети с онкологической патологией, почти все — с центральным венозным катетером. Обнаруживается в местах высокой влажности — вентиляционных системах, увлажнителях, ингаляторах. Внебольничная инфекция крайне редка.
Лекарственная чувствительность больничных штаммов набольшая к амикацину п чмитнему, в последние 2 десятилетия она снижается из-за выработки лактамаз, в т.ч. металлл-бета-лактамазы (МБЛ). Нарастает устойчивость и к аминогликозидам (в России — 68-89%), цефалоспоринам 3-4 поколений (64-98%) и фторхинолонам (62-74%).
Клинические проявления: ИВЛ-ассоциированная пневмония, бактериемия, менингит, ИМИ, абдоминальный сепсис, инфекция мягких тканей.
Терапия. Ими не нем, меропенем, цефоперазон/сульбактам, в т.ч. с аминогликозидами.
Лекарственная чувствительность изначальная к аминопенициллинам, цефалоспоринам 3 поколения, карбапенемам, хлорамфениколу, тобрамицину, ко-тримоксазолу, фторхинолонам, однако у большинства штаммов, выделенных у больных муковисцидозом, наблюдается множественная лекарственная устойчивость.
Клинические проявления. У иммунокомпетентных лиц возбудитель вызывает но-юкомиальные ИМП, пневмонии, сепсис, протекающие без особой тяжести. У больных муковисцидозом и хронической гранулематозной болезнью развиваются тяжелые пневмонии, при инфицировании пересаженного легкого летальность достигает 80%.
Терапия. Эмпирически: тобрамицин или ципрофлоксацин + цефтазидим или защищенный уреидопенициллин. Альтернативы: карбапенем, хлорамфеникол.
Псевдомонады. Pseudomonas aeruginosa (из-за выработки синего пигмента известен как сине-гнойная палочка) — широко распространенный микроорганизм, обитающий в сырых местах — сливах раковины, ванн, душевых поддонов, увлажнителях, аэрозольных аппаратах. Колонизация наблюдается часто, выделение их из клинических проб в отсутствие проявлений диагностического значения пе имеет. Заболевание развивается, в основном, у лиц с нарушенными барьерами (трахеостомия, ИВЛ, муковисцидоз, нейтропения, ожоги), а также при манипуляциях (катетеризация, пункции и т.д.).
Клинические проявления практически неотличимы от вызванных энтеробакте-риями, при плеврите, ожоговом нагноении; характерен синеватый вид гноя.
Терапия. Эмпирически: карбапенемы, цефепим, цефтазидим, ципрофлоксацин, в т.ч. с аминогликозидами.
Stenotrophomonas. S. maltophilia — грам-отрицательиая аэробная палочка, широко распространенная во внешней среде, нередко выделяется из кала. Инфицирует больных на иммуносу-прессии, длительно получающих антибиотики, имеющих внутривенные катетеры.
Лекарственная чувствительность к ко-тримоксазолу. Металло-бета-лактамазы (МБЛ) делают его устойчивым ко всем (3-лактамам, в т.ч. карбапенемам.
Клинические проявления: септицемия, раневая инфекция, пневмония, ИМИ.
Терапия. Ко-тримоксазол в комбинации с защищенными пенициллинами и фторхинолоном. Используют и доксициклин или ципрофлоксацин + тикарциллин/клавуланат.
Стафилококки
Нозокомиальная стафилококковая инфекция распространена повсеместно, ее вызывает, в основном, S. aureus: коагулазо-отрицательный (белый, КоаНС) стафилококк представляет собой серьезную угрозу для новорожденных детей.
Лекарственная чувствительность. Среди больничных штаммов S. aureus в России 50% (0-87%) составляют метициллинорезистентные (МРЗС), но чувствительные на 100% к ванкомицииу, линезолиду, мупироцин, а также (на 97-99%) к фузидиевой кислоте и ко-тримоксазолу. 46-75% стафилококков были устойчивы к остальным препаратам. В США в ОРИТ доля МРЗС в 2003 г. достигла 60%. Среди КоаНС встречаются как чувствительные к метициллииу штаммы (МЧЭС), так и резистентные (МРЭС).
Клинические проявления. Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция, вызванная стафилококком как МЧЗС, так и МРЗС) проявляется в форме бактериемии, сепсиса, остеомиелита, артрита, эндокардита (особенно частого при длительной катетеризации магистральной вены), в виде органного поражения (чаще всего пневмонии), а также как раневая инфекция и инфекция мягких тканей.
Терапия. Практически все случаи нозокомиальной стафилококковой инфекции следует расценивать как МРЗС и эмпирически использовать ванкомицин (в т.ч. в комбинации с аминогликозидами или рифампицином). Препарат резерва — линезолид. Местные процессы, вызванные МРЗС, поддаются лечению мупироцином.
При лечении инфекции, вызванной КоаНС, используют те же правила, что и в отношении золотистого стафилококка соответствующей чувствительности; но и в этом случае эмпирически оправдано применение ванкомицина.
Профилактика. Для борьбы с носительством стафилококков персоналом применяется обработка входа в нос мупироцином (Бактробан) в течение 5 дней.
Энтерококки
Enterococcus spp. — ранее относимые к стрептококкам группы D — каталазо-отрицательные, обитающие в кишечнике, нередко также в уретре, влагалище, реже во рту. Близок к ним S. bovis, обитающий в кишечнике и вызывающий бактериемию и эндокардит у лиц с патологией толстого кишечника. Обладая умеренной патогенностью, энтерококки рассматриваются как оппортунистические возбудители внутрибольничных инфекций, особенно у лиц, получающих много антибиотиков. Ко-патогенами чаще всего становятся грам-отрицательные бактерии.
Лекарственная чувствительность к линезолиду (100%), ванкомицину (98% — только Е. fecium). К ампициллину чувствителен Е. fecalis, но не Е. fecium (97% и 8% соответственно). Оба штамма устойчивы к тетрациклинам (Е. fecalis 69%, Е. fecium 53%), хлорамфениколу (45% и 58%), ципрофлоксацину (70% и 100%), гентамицину (41% и 82%), стретомицину (34% и 74%). Энтерококки изначально устойчивы к бета-лактамам (кроме ампициллина), клиндамицину, ко-тримоксазолу. В целом, частота выявления устойчивых штаммов Е. fecalis намного ниже, чем Е. fecium.
В США в 2003 г. доля устойчивых к ванкомицину энтерококков (ВРЭ) в ОРИТ составила 28%5; для лечения вызванных ими инфекций у взрослых там лицензированы квинупристин-дальфопристин, даптомицин. Доля МРЗС и ВРЭ в педиатрических ОРИТ США намного ниже чем во взрослых ( Клинические проявления. Помимо бактериемии, энтерококки вызывают инфекцию мочевых путей, эндокардит, внутриабдоминальную инфекцию. Часто осложняет использование эндопротезов, шунтов и в/в катетеров.
Диагностические тесты. Достоверным является высев из стерильных в норме жидкостей. Обнаружение возбудителей в крови в 85-90% указывает на инфекцию.
Терапия. Стандартом лечения энтерококковой инфекции является ампициллин, амоксищиишн или ванкомицин в комбинации с аминогликозидом; с учетом высокой устойчивости к гентамицину в России, следует использовать другой препарат этой группы. При выделении резистентных к ванкомицину штаммов используют линезолид, доксициклин, хлорамфеникол (не у новорожденных!), даптомицин; терапия эндокардита требует 4-6 недель, другие инфекции лечат более короткими курсами.
Читайте также:
- Высыпания при рождении инфекция что может быть
- Т-960 инфекция что это такое
- Скрытые инфекции после абортов
- Инфекционная ангина у детей до года
- Инфекции от которых сохнет кожа