Обезболивание при периостите челюсти

Коротко о заболевании

Чтобы больше узнать о патологии периостит, необходимо познакомиться с анатомическими особенностями строения зубочелюстного аппарата.

Коронка зуба имеет защитные твердые ткани – эмаль и дентин. Наружная оболочка надежно защищает внутренние уязвимые волокна от агрессивных факторов среды и патогенных микроорганизмов.

Кариес, приводит к разрушению эмали и дентина, ослабляет защитные природные механизмы. При проникновении инфекции в нервно-сосудистое волокно, расположенное в каналах корня, возникает острый пульпит. Без своевременного лечения, нерв погибает, продукты распада остаются в корневом канале. В патологический процесс вовлекаются оболочки корней зуба и примыкающие ткани, формируется острый периодонтит.

Проникновение инфекции в надкостницу и развитие в ней острого процесса, вызывает периостит. Воспалительный очаг располагается в закрытом пространстве, не имеет контакта с окружающей средой. По мере размножения анаэробных бактерий и распада пораженных тканей, воспаление увеличивается, появляется припухлость десны. В течение нескольких часов отек может распространиться на мягкие ткани лица (губ, крыльев носа, щеки, шеи) вызвав асимметрию лица.

Причины появления периостита

Зубная боль любой интенсивности свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Часто, люди игнорируют неприятные ощущения в ротовой полости и откладывают визит к стоматологу. В итоге, небольшое воспаление увеличивается и приводит к опасным осложнениям.

Периостит является следствием одного из стоматологических заболеваний:

• Кариес – поражение твердых тканей зуба. Существует несколько стадий заболевания. На начальных этапах разрушается эмаль, за ней дентин. Первичные симптомы патологии: изменение цвета эмали, появление пигментации, шероховатости, отсутствие блеска и гладкости зуба. При среднем и глубоком кариесе в патологический процесс вовлекается дентин, образуется полость, появляется болевая симптоматика. Лечение начального и среднего кариеса проводится в 1 посещение, не является слишком дорогостоящей процедурой. Обнаружение болезни на этапе формирования, и своевременное лечение помогает предотвратить развитие более серьезных патологий, позволяет пациенту сохранить здоровье и бюджет;
• Пульпит – воспаление нервно-сосудистого пучка зуба. Возникает при среднем и глубоком виде кариеса, при поражении эмали и дентина. Диагноз устанавливается на основе визуального осмотра (зондирование, кариес-тест, перкуссия, холодовая проба), рентгеновских снимков. Большое значение уделяется опросу пациента. Человек жалуется на боль в области пораженного зуба, усиливающуюся в вечернее и ночное время. Неприятные ощущения постоянные, не зависят от внешних воздействий. После приема анальгетиков болезненность притупляется на незначительное время. При хроническом пульпите боли периодические, умеренной интенсивности.
  Лечение пульпита заключается в удалении пораженных тканей, антисептической обработке зубных каналов, их качественном пломбировании. После проведения эндодонтического вмешательства коронка зуба восстанавливается пломбировочным материалом. При сильном повреждении здоровых тканей, решается вопрос об ортопедическом лечении (установки вкладки, штифта, коронки);
• Периодонтит – воспаление оболочки корня зуба и окружающих тканей. Заболевание является осложнением кариеса или пульпита, может возникнуть в результате травмы. Некачественно проведенное стоматологическое лечение также может привести к развитию воспаления. Симптомы периодонтита и периоститы схожи: боль при надкусывании, нарастающей интенсивности, отечность в месте пораженного зуба, нарушение общего самочувствия.
  Лечение заболевания заключается в удалении пораженных кариесом тканей, раскрытие инфицированных корневых каналов, их антисептической обработки. После устранения очага инфекции, корневые каналы пломбируются лечебной пастой. При положительной динамике, проводится постоянная пломбировка каналов и формирование коронки зуба;
• Пародонтит – воспаление тканей пародонта. При запущенной форме болезни образуются глубокие десневые карманы. В полостях скапливается бактериальное содержимое, способствующее возникновению гнойно-воспалительных процессов.
  Лечением пародонтита занимается врач-пародонтолог. На начальном этапе борьбы с заболеванием проводят профессиональную гигиеническую чистку зубов, решается вопрос о хирургическом вмешательстве. После удаления мягкого и твердого налета больной лечится антибиотиками, полощет рот антисептическими растворами, обрабатывает слизистые ранозаживляющими препаратами.

Периостит может возникнуть в результате полученной травмы или перенесенного инфекционного заболевания (лимфогенный, гематогенный путь), после удаления больного зуба.

О причинах развития и симптомах периостита можно узнать из видео:

Симптомы

Периостит редко проявляется внезапно, чаще всего ему предшествует одно из стоматологических заболеваний. При опросе пациенты подтверждают, что знали о наличии глубокой кариозной полости, но не могли найти время для ее лечения.

Асимметрию лица при флюсе можно увидеть на фото:

Основные симптомы периостита:

1. Болезненность при надкусывании, простукивании различной интенсивности. На начальном этапе формирования болезни люди испытывают незначительные неприятные ощущения. По мере нарастания воспаления, боли становятся постоянными, невыносимыми.
2. Отек тканей, асимметрия лица. Первоначально на десне появляется небольшая припухлость. Постепенно патологическое образование увеличивается в размерах. Если причиной развития периостита стал зуб на нижней челюсти, отекает нижняя губа, щека, шея. При развитии воспаления на верхней челюсти припухает верхняя губа, щека, крылья носа.
3. Онемение языка, челюсти, губ, крыльев носа.
4. Наличие больного зуба. При осмотре обнаруживается кариозное поражение тканей, либо пациент указывает на то, что в прошлом проводилось эндодонтическое лечение резца, клыка или моляра.
5. Снижение общего самочувствия. Наблюдается увеличение температуры тела, слабость, отсутствие аппетита, нарушение сна, головные боли.
6. Увеличение шейных лимфатических узлов.
7. Образование свища (выходного отверстия в десне) – не является обязательным симптомом.

На верхней челюсти располагаются носовые пазухи. При отсутствии своевременного лечения, флюс может осложниться острым гайморитом.

Классификация заболевания

В зависимости от длительности течения выделяют острый и хронический периостит. Острое заболевание развивается в течение нескольких часов и сопровождается выраженной симптоматикой. Хронический флюс протекает длительно, имеет фазы ремиссий и осложнений, способствует ухудшению общего здоровья организма, может привести к развитию остеомиелита челюсти.

• одонтогенный – инфекция проникает в надкостницу через больной зуб;
• травматический – воспаления возникает в результате перенесенной ранее травмы;
• гематогенный – бактерии попадают в надкостницу с течением крови;
• лимфогенный – инфекция проникает в надкостницу по лимфатическим путям.

Инфекционное поражение бывает ограниченным и диффузным (распространяться на ткани всей челюсти). В зависимости от составляющего экссудата выделяют гнойный и серозный периостит.

Диагностика

Диагноз периостит устанавливают на основании ряда составляющих:

1. Внешний осмотр ротовой полости. Перкуссия, зондирование, холодовая проба, кариес-тест.
2. Обнаружение отечности десны и мягких тканей.
3. Опрос пациента, составление анамнеза заболевания.
4. Рентгеновских снимков. На снимках обнаруживаются признаки гранулирующего периодонтита, радикулярной кисты.

При необходимости, врач назначает проведение лабораторных анализов крови.

Флюс необходимо дифференцировать от острого или хронического периодонтита, остеомиелита, абсцесса челюсти, злокачественных или доброкачественных новообразований.

Лечение

Главной задачей врача при периостите является вскрыть инфекционный очаг и высвободить скопившийся экссудат.

Общая тактика стоматолога терапевта при одонтогенном периостите:

• обезболивание местным анестетиком;
• устранение пораженных тканей;
• очищение корневых каналов;
• антисептическая обработка полостей.

После проведенных манипуляций, зуб остается открытым. При наличии выраженного отека, стоматолог-хирург проводит вскрытие очага инфекции и устанавливает специальный дренаж.

Лечение периостита зуба хирургическим путем можно посмотреть на видео:

В течение 5-10 дней, по назначению врача, пациент принимает антибиотики, проводит антисептические полоскания. Результативность лечения оценивают исходя из самочувствия пациента, динамики внешних проявлений, рентгеновских снимков.

Иногда, чтобы сохранить здоровье человеку при периостите, пораженный зуб приходится удалить.

Вопрос-ответ

В каком возрасте может возникнуть флюс?

Периостит с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин. Дети и пожилые люди находятся в группе риска, так как у них наблюдается реактивное течение заболевания.

Можно ли самостоятельно избавиться от флюса?

Нет. Лечением стоматологических заболеваний должен заниматься врач. Самостоятельное применение медицинских препаратов и попытки устранить заболевание не приведут к успеху, а окончатся печальными осложнениями.

Острый одонтогенный периостит и ограниченный осте­омиелит - воспалительный процесс, возникающий как ос­ложнение при заболевании зубов. Чаще всего протекает в виде ограниченного воспаления надкостницы и кости альвеоляр­ного отростка, нескольких зубов. При этом часто возникают абсцессы под надкостницей альвеолярного отростка.

При заболевании общее состояние пациента ухудшается, особенно у ослабленных людей с сопутствующей патологи­ей: повышается температура тела до 37,3-37,7°С (при перио-стите), от 38 до 40" С при остром остеомиелите, развиваются явления интоксикации организма. Это обязательно нужно учитывать при проведении вмешательства.

В первую очередь нужно провести качественное обезбо­ливание, затем - удаление или лечение причинного зуба, вскрытие периостальНОГО абсцесса - по показаниям. Зона обезболивания должна охватывать альвеолярный отросток, надкостницу, окружающие ткани, группу зубов - весь учас­ток воспалительного процесса. Проведение обезболивания в

определенной степени болезненно - у пациента часто воз­никает боль даже при открывании рта в связи с наличием вос­палительного процесса, и поэтому с учетом общего состоя­ния организма желательно перед инъекционным обезболи­ванием провести премедикацию.

Для обезболивания применяют такие анестетики:1-2% новокаин - слабый анестетик. Для усиления его дей­ствия к анестетику добавляют вазоконстриктор (адреналин). При воспалительных процессах практикуют также примене­ние новокаин-спиртовой смеси: 1 часть 96% этилового спирта на 10 частей 1-2% раствора новокаина. Обезболивающий эффект объясняется временным параличом конечных не­рвных рецепторов и нервных стволов. При применении при проводниковой и в особенности при инфильтрационной ане-стезии спиртового раствора новокаина обезболивание зна­чительно сильнее и длительнее, чем при применении даже новокаин-адреналинового раствора. Указанный раствор при­меняли для улучшения течения воспалительного процесса (что объясняется противовоспалительным действием спир­та), в частности, при остром и обострении хронического ос­теомиелита челюсти - как для обезболивания, так и для сня­тия послеоперационной боли (С.Н.Вайсблат, 1962).

Мы также с успехом применяли новокаинспиртовой ра­створ на протяжении 10 лет (1971-1981 гг.), в том числе при остром одонтогенном периостите и остеомиелите челюсти. Указанный раствор может быть рекомендован при отсутствии других, более сильных анестетиков.

Подбор анестетика и его дозы для обезболивания

при остром одонтогенном периостите и остеомиелите

При применении слабого анестетика новокаина приме­няют 1% раствор новокаина 10 мл, 2% раствор 5 мл (желатель­но новокаин-адреналиновый или новокаинспиртовой ра­створ). Эффективность обезболивания средняя - 3-4 балла. 2. Анестетики средней силы действия - 2% лидокаин, 2% мепивакаин с вазоконстрикторами - обеспечивают хоро-

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ВЗРОСЛЫХ

шее обезболивание - 4 балла. Для оптимального обезболива­ния используют до 4 мл - 2 ампулы (карпулы) анестетика.

3.Сильные анестетики на основе 4% артикаина с вазокон-стриктором обеспечивают 100% обезболивание (5 баллов). Ис­пользуют до 3 мл - 1,5 ампулы (карпулы) анестетика.

4.Анестетики без вазоконстриктора - 4% артикаин, 3% мепивакаин - применяют у пациентов группы риска. Обес­печивают удовлетворительное обезболивание, которое оцени­вается в 3-4 балла. Используют 3-4 мл - до 2 ампул (карпул) анестетика.

Нужно отметить, что при остром периостите, остеомие­литах для проводниковой анестезии используют одно и то же количество анестетика (1,5-1,8 мл), что и при отсутствии вос­палительного процесса, а при инфильтрационном обезболи­вании нужно использовать в 1,5-2 раза больше - для обез­боливания зоны воспаления по сравнению с обезболивани­ем аналогичного участка при отсутствии там воспалительно­го процесса, причем чем слабее анестетик, тем большее ко­личество раствора нужно использовать для оптимального обезболивания.

Врач должен помнить, что при воспалительном процессе ухудшается общее состояние пациента и передозирование анестетика может вызывать токсическую реакцию организ­ма (обморок, коллапс, шок). Максимальное количество ане­стетика, который можно использовать, 4 мл - 2 ампулы (кар­пулы). Превышение этой дозы вызывает общую реакцию даже у практически здоровых людей. Поэтому существенное преимущество имеют сильные анестетики на основе 4% ар-тикаина. Применение 4% артикаина с адреналином 1:100000 (Ultracain DS forte , Septanest 4% SP и др.) обеспечивает 100% обезболивание зоны воспаления с использованием 2-3 мл анестетика.

Виды обезболивания при остром одонтогенно^ периостите (остеомиелите) челюсти

При одонтогенных воспалительных процессах наиболее рациональным является комбинированное инъекционное обезболивание зоны воспаления: проводниковое (основное) и инфилътрационное (дополнительное) - для исключения анастомозов.

Обезболивание на верхней челюсти

1.Для обезболивания в области центральных зубов и пре-моляров применяютинфраорбитальную и инфильтрационную анестезию. Инфраорбитальную анестезию, как правило, вы­полняют внеротовым методом (классическим или по Ю.Г. Ко-ноненко) в зависимости от величины зоны воспаления.

2.При воспалительном процессе в области верхних моля­ров иногда проводяттуберальную анестезию, а если зона вос­паления охватывает бугор верхней челюсти, целесообразно применять анестезию в крылонёбную ямку нёбным путем. Что­бы выключить анастомозы, дополнительно проводят инфиль­трационное обезболивание. При проведения анестезии игла не должна проходить через воспалительный инфильтрат.

Обезболивание на нижней челюсти

1.Для обезболивания зоны воспаления в области цент­ральных зубов применяют две ментальные анестезии по со­временной методике (рис. ПО).

2.Для обезболивания зоны воспалительного процесса в области премоляров и моляров применяют мандибулярную (торусальную) и инфильтрационную анестезию.

3.Воспалительный процесс в области нижнего третьего моляра (острый периостит, перикоронарит и т.д.) часто вы­зывает контрактуру жевательных мышц. При наличии вос­палительной контрактуры I степени (открывание рта до 10 мм) проводят: а) обезболивание по Берше; б) после расслаб-ления жевательных мышц -внутриротовуюмандибулярную анестезию, которая обезболивает зону воспаления.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕУ ВЗРОСЛЫХ

Рис. 110. Комбинированное обезболивание зоны воспаления (объяснение в тексте)

При наличии контрактуры Н-Ш степени (открывание рта на 10-15мм) можно выполнять проводниковое обезболивание внутриротовым методом в два этапа: карпульным или однора­зовым пластмассовым шпри­цем на 2 мл проводят внутриро-товую мандибулярную анесте­зию. При затрудненном откры­вании рта тяжело достичь целе­вого пункта и получить качественное обезболивание, но ра-створ анестетика диффундирует в жевательных мышиах и от­крывание рта улучшается. Через 10-15 мин пациент может широко открыть рот. При потребности мандибулярную анес­тезию можно повторить. Повторная анестезия, как правило, обеспечивает эффективное обезболивание.

Примеркомбинированного (проводникового и инфильт-раиионного) обезболивания в области центральных зубов нижней челюсти.

Пациентка Л., 19 лет, обратилась с жалобами на боль в области 41, 42 зубов, отек мягких тканей, слабость, повыше­ние температуры тела до 37,6" С. При объективном исследо­вании отмечается наличие воспалительного инфильтрата в области нижних бокового и центрального резцов справа -сформирован периостальный абсцесс. Зубы поражены кари­озным процессом, при перкуссии они резко болезненны, на рентгенограмме определяется кистогранулема в области вер­хушек указанных зубов. Диагноз: острый одонтогенныЙ пе­риостит нижней челюсти от нижних центрального и боково­го резцов справа.

Инъекщонньшинструментарий: карпульныЙ шприц с иг­лой (длина иглы 25 мм, диаметр 0,3 мм). Анестетик: 4% арти-каин с адреналином 1:100000-1 карпула 1,7 мл) ультракаи-

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии. Инъекционное введение анестезирующего раствора осуществляют таким образом, что укол делают в кожу нижнего века в области скуло-челюстного шва, направляют иглу кзади и кнаружи по нижней стенке орбиты, прокалывают мембрану нижнеглазничной щели. Способ позволяет получить адекватное обезболивание верхних моляров при периоститах в этой области.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано для удаления верхних моляров и периостеотомии в этой области при периоститах верхней челюсти, исходящих от верхних моляров.

Известен внутриротовой способ туберальной анестезии, при котором угол инъекционной иглы делают выше переходной складки слизистой оболочки преддверия полости рта на задней поверхности скулоальвеолярного гребня и, продвигая иглу вверх назад и внутрь в контакте с костью на 2 - 2,5 см, выпускают обезболивающий раствор [1].

Существенным недостатком этого способа является реальная опасность повреждения венозного крыловидного сплетения и почти неизбежное повреждение сосудов, сопровождающих верхние задние альвеолярные нервы, что приводит к образованию гематом. Кроме того, при периостите, исходящем от верхних моляров, данный метод противопоказан, так как инъекционная игла проходит через гнойный воспалительный процесс и введение анестезирующего раствора способствует распространению воспалительного процесса.

Известен также внеротовой способ туберальной анестезии, выбранный нами в качестве прототипа [2]. По способу-прототипу анестетический раствор вводят через прокол кожи щечной области к заднему краю скуло-альвеолярного гребня и далее в контакте с бугром верхней челюсти продвигают иглу кверху, кзади и внутри на расстояние 3 - 3,5 см.

В связи с тем, что манипулировать шприцом при этом способе значительно свободнее, обеспечивается достаточно плотный контакт иглы с костью и в значительной мере удается предупредить повреждение венозного крыловидного сплетения.

Существенным недостатком метода является опасность повреждения сосудов, сопровождающих верхние задние альвеолярные нервы, и образования гематомы.

Этот метод также противопоказан при периоститах, исходящих от верхних моляров, в связи с опасностью дальнейшего распространения воспалительного процесса.

Целью изобретения является получение адекватного обезболивания при периоститах в области верхних моляров, исключение возможности дальнейшего распространения воспалительного процесса и образования гематомы.

Указанная цель достигается при помощи изменения пути продвижения инъекционной иглы.

Сущность способа состоит в следующем.

На нижнем крае глазницы пальпаторно определяют скуло-челюстной шов. Указательным пальцем левой руки, помещенным на нижний край глазницы медиальнее этого шва, приподнимают глазное яблоко. Укол инъекционной иглы делают в нижнее веко на 2 - 3 мм латеральнее скулочелюстного шва на внутренней поверхности нижнего края глазницы. В контакте с костью, выпуская обезболивающий раствор, иглу продвигают назад и кнаружи. Как только игла теряет контакт с костью (т.е., игла вошла в нижнюю глазничную щель) движение ее останавливают и вводят оставшийся обезболивающий раствор. Весь путь движения иглы составляет около 3 см. Вводят 3 мл обезболивающего раствора.

Пример. Больная Н-ва Г.А., 63 года, обратилась в стомат. п-ку гор. б-цы N 1 г. Донецка 21.12.1994 г. с жалобами на асимметрию лица, боль в области левых верхних моляров, повышенную температуру тела.

Сделан укол на 2 мм латеральнее скуло-челюстного шва в кожу левого нижнего века. По внутренней поверхности нижнего края глазницы в контакте с костью продвинута игла кзади и кнаружи. На глубине около 2,7 см игла потеряла контакт с костью. По ходу продвижения иглы введено 3 мм 2%-ного раствора новокаина. Введено также 0,5 мл 2%-ного раствора новокаина у большого небного отверстия.

В течение четырех последующих дней прошел отек, исчезла боль и нормализовалась температура.

Преимущество заявляемого способа состоит в том, что он позволяет получить адекватное обезболивание для удаления верхних моляров и периостеотомии при одонтогенных периоститах в этой области и не создает опасности распространения воспалительного процесса на клетчатку подвисочной ямки в результате воздействия раствора анестетика. Это преимущество объясняется тем, что путь движения инъекционной иглы не пересекается с воспалительным процессом.

Введение обезболивающего раствора осуществляется выше очага воспаления и поэтому достаточный для оперативного вмешательства, обезболивающий эффект обеспечен даже анестетиками с пониженным эффектом действия в очаге воспаления.

Источники информации 1. Дубов М. Д. Местное обезболивание в стоматологической практике. Л.: 1969, с. 62 - 65.

2. Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах. Киев: 1962, с. 177 - 184 (прототип).

Способ туберальной анестезии при хирургическом лечении периостита, включающий инъекционное введение анестезирующего раствора, отличающийся тем, что укол делают в кожу нижнего века в области скулочелюстного шва, направляют иглу кзади и кнаружи по нижней стенке орбиты, прокалывают мембрану нижнеглазничной щели.

Острый гнойный периостит челюсти - острое гнойное воспаление надкостницы, альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, реже альвеолярной части и тела челюсти. Процесс может поражать преимущественно надкостницу с вестибулярной поверхности, реже с небной (небный абсцесс) или язычной поверхности.

Причиной заболевания является смешанная инфекция: стрептококки и стафилококки, различных видов грамположительные и грамотрицательные палочки и нередко гнилостные бактерии.

Острый гнойный периостит - осложнение острого периодонтита или хронического в стадии обострения. Воспалительный процесс может развиться при затрудненном прорезывании зубов, нагноении радикулярных кист, заболеваниях пародонта. Иногда заболевание возникает после консервативного лечения зубов, при травматичном удалении зуба.

При остром и обострившемся хроническом периодонтите отток гноя через корневой канал или десневой карман иногда недостаточен или невозможен. Экссудат распространяется из периодонта в сторону надкостницы. Нередко в стенке зубной альвеолы образуется узура, через которую гнойный экссудат проникает в надкостницу. Иногда микроорганизмы распространяются в надкостницу по лимфатическим сосудам.

Определенное значение в развитии заболевания имеют сенсибилизация и общие факторы: охлаждение, переутомление, стрессовые ситуации, снижающие защитные реакции организма.

Клиническая картина. Характерны жалобы на боль, припухлость мягких тканей лица, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела. Вначале боль незначительная, затем усиливается и распространяется на всю челюсть, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва: в ухо, висок, глаз. Появляется припухлость мягких тканей, которая прогрессирующе увеличивается, при этом боль в зубе стихает. Возможны жалобы на головную боль, недомогание, плохой сон. Температура тела повышена - 37,5-38 оС, иногда до 38,5-39 оС; у отдельных больных возможны общая слабость, разбитость, потеря аппетита, бессонница, обусловленная болью.

При остром гнойном периостите верхней челюсти со стороны преддверия рта при внешнем осмотре видна разлитая мягкая припухлость за счет коллатерального отека. Его локализация и распространение зависят от того, какой зуб стал причиной заболевания. Периостит верхней челюсти, связанный с поражением резцов, характеризуется значительной отечностью верхней губы, переходящей на крылья и дно носа. Распространение гнойного процесса от клыка и премоляров характеризуется локализацией коллатерального отека в средней и нижней третях лица, значительной отечностью век, в результате чего глазная щель резко сужена. Если причина заболевания премоляры, то возникает припухлость щечной, скуловой, околоушной областей; от третьего моляра верхней челюсти, помимо перечисленных областей, отек распространяется до височной области.

Если воспалительный процесс связан с резцами нижней челюсти, то появляется отечность нижней губы, подбородочной и нередко подподбородочной областей, если с клыком и премолярами, то наблюдается коллатеральный отек нижнего отдела щеки, области угла рта, спускающийся в поднижнечелюстную область.

При воспалении от моляров нижней челюсти наблюдают коллатеральный отек нижнего отдела щечной, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей. Распространение процесса на надкостницу ветви нижней челюсти вовлекает в воспалительный процесс жевательную и медиальную крыловидную мышцу, что приводит к воспалительной их контрактуре I-II степени. При развитии гнойного процесса от третьего моляра нижней челюсти отек может распространяться вниз - на боковые отделы шеи. Больной испытывает боль при глотании и разговоре.

Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, нередко спаяны. Воспалительная реакция лимфатических узлов особенно ярко выражена у детей.

При остром гнойном периостите челюсти с вестибулярной стороны в полости рта отмечают гиперемию слизистой оболочки над пораженным участком. Свод преддверия рта сглажен за счет воспалительной инфильтрации, пальпация этого участка резко болезненна. Через несколько дней участок периоста прорывается и гной проникает под слизистую оболочку альвеолярного отростка. По своду преддверия рта возникает валикообразное выбухание, покрытое тонкой слизистой оболочкой, при пальпации четко определяется флюктуация. Перкуссия пораженного зуба может быть безболезненна, зуб иногда подвижен. Далее гнойник может самопроизвольно вскрыться в полость рта. В таких случаях боль в зубе стихает и воспалительные явления идут на убыль.

При развитии процесса на нижней челюсти с язычной стороны возможен коллатеральный отек с пакетом увеличенных лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. В связи с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы открывание рта бывает болезненным и ограниченным. В полости рта со стороны альвеолярной части тела нижней челюсти выявляют отек и инфильтрацию надкостницы, пальпация этого участка болезненна. Отек и гиперемия слизистой оболочки могут распространяться на подъязычную область, иногда переднюю небно-глоточную дужку и крыловидно-нижнечелюстную складку. Движения языка становятся затрудненными.

Небный абсцесс развивается при хроническом или остром периодонтите бокового резца, корня первого премоляра и небных корней моляров верхней челюсти. При внешнем осмотре обнаруживают увеличенные болезненные лимфатические узлы на стороне поражения, на твердом небе -- ограниченный полушаровидный или овальный инфильтрат. Увеличение гнойника ведет к сглаживанию поперечных небных складок. При развитии небного абсцесса, связанного с молярами, воспалительная припухлость от твердого неба распространяется на слизистую оболочку мягкого неба, небно-язычную дужку, крыловидно-нижнечелюстную складку, в связи с чем появляется болезненность при глотании.

Скопление под надкостницей твердого неба гнойного экссудата вызывает отслаивание мягких тканей от кости. Это сопровождается болями, нередко пульсирующего характера, усиливающимися при разговоре и приеме пищи. Через неделю и более от начала заболевания гнойник прорывается наружу и гной изливается в полость рта.

Лечение. Проводят комплексное лечение: оперативное вскрытие гнойника, консервативная лекарственная терапия и др. В начальной стадии острого периостита челюсти (острый серозный периостит) лечение можно начать с вскрытия полости зуба, удаления распада из каналов и создания условий для оттока, в других случаях - с удаления нарушенного зуба, являющегося источником инфекции. Все манипуляции проводят под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Эти лечебные мероприятия вместе с лидокаиновой или тримекаиновой блокадой с антибиотиками, протеолитическими ферментами по переходной складке до кости, лекарственной терапией могут способствовать стиханию воспалительных явлений.

При остром гнойном периостите челюсти проводят неотложное оперативное вмешательство - вскрытие гнойного поднадкостничного очага и создание оттока экссудата (первичная хирургическая обработка гнойной раны). Эта операция обычно осуществляется в амбулаторных условиях, в отдельных случаях - в стационаре.

Хирургическое лечение по поводу острого гнойного периостита производят под местным обезболиванием - проводниковой или инфильтрационной анестезией. Для инфильтрационной анестезии используют тонкую иглу, через которую обезболивающий раствор медленно вводят под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в полость гнойника. Хороший эффект дает лекарственная подготовка больных. Иногда операцию проводят под наркозом.

Если поднадкостничный гнойник расположен в области преддверия рта, то разрез лучше проводить клювовидным скальпелем параллельно переходной складке через весь инфильтрационный участок; рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости соответственно 3-5 зубам. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.

При локализации гнойника под надкостницей в области бугра верхней челюсти разрез производят по переходной складке в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия воспалительного очага следует пройти распатором или желобоватым зондом из разреза по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким же способом вскрывают гнойный очаг при периостите верхней челюсти, распространившемся на клыковую ямку.

Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом слизистой оболочки альвеолярной части до кости в месте наибольшего выбухания инфильтрата. Желобоватым зондом проходят по поверхности кости вниз и, отодвигая надкостницу, дают отток гною.

При небном абсцессе разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного отростка, или у средней линии неба, параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой (перчаточной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты дает иссечение стенки гнойника - небольшого участка слизистой оболочки треугольной формы, что обеспечивает более свободный отток гноя.

Для вскрытия воспалительного очага в области надкостницы ветви челюсти, на ее наружной и внутренней поверхностях, используют особые приемы. При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти разрез производят серповидным скальпелем с ограничителем или обычным скальпелем до кости, рассекают ткани в ретромолярной области (у основания небно-язычной дужки), распатором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти, создавая отток экссудата из очага воспаления.

Поднадкостничный гнойник по наружной поверхности ветви нижней челюсти следует вскрывать разрезом, проведенным с вестибулярной стороны на уровне второго и третьего больших коренных зубов по косой линии до кости, далее распатором проходят поднадкостнично в направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для дренирования. Отсутствие на следующие сутки эффекта от такого вмешательства является основанием для госпитализации и проведения оперативного вмешательства наружным доступом. У детей должны быть расширены показания к госпитализации, лечение детей до 10 лет проводят в стационаре.

Вскрытие надкостничных очагов у детей должно быть щадящим. Надкостницу надо хорошо отслоить, но не травмировать кость инструментом во избежание травмы зачатков зубов.

После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1--2 % раствором натрия гидрокарбоната, а также необходимо промыть рану раствором хлоргексидина. Хороший эффект дают орошение полости абсцесса раствором димексида с оксациллином и аппликации на рану 40 % раствора линимента димексида в течение 15 мин.

Если зуб, явившийся источником инфекции, разрушен и не представляет функциональной или эстетической ценности, то его следует удалить одновременно с вскрытием поднадкостничного гнойника. Это позволит улучшить опорожнение гнойного очага и будет способствовать более быстрой ликвидации воспалительных явлений. Удаление зуба иногда откладывают в связи с предполагающимися техническими трудностями или неудовлетворительным состоянием больного. В других случаях зуб сохраняют: раскрывают его полость, освобождают канал корня от продуктов распада и затем проводят консервативное лечение хронического периодонтита. Особенно важно удалить источники инфекции у детей - молочные зубы, а при невозможности консервативного лечения и постоянные зубы.

Лекарственное лечение острого гнойного периостита заключается в назначении сульфаниламидных (сульфадиметоксин, сульфадимезин и др.) и нитрофурановых (фуразолидон, фурадонин) препаратов, пиразолоновых производных (анальгин, амидопирин, фенацетин и др., а также их комбинации), антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, диазолин и др.), препаратов кальция, витаминов (поливитамины, витамины С по 2-3 г в сутки).

Больного приглашают на прием на 2-й день после операции. При осмотре и опросе определяют степень стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное лечение. Во время перевязки осуществляют местное лечение раны, соблюдая рекомендации, приведенные ранее.

При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого прекращения воспалительных явлений на 2-й день после вскрытия гнойника следует назначить физические методы лечения: светотеплолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки (левомиколь, левамизоль, вазелин, 20 % камфорное масло, масло облепихи, шиповника), УВЧ-, СВЧ-терапию, флюктуоризацию, лазерную терапию гелий-неоновыми и инфракрасными лучами. Рекомендуют ЛФК.

В большинстве случаев воспалительные явления быстро (через 2-3 дня) идут на убыль. Если стихание воспаления задерживается, то 2-3 раза проводят блокаду: внутри- или внеротовую инфильтрацию 0,25-0,5 % раствором тримекаина, 40-50 мл лидокаина с ферментами, антибиотиками (линкомицин). Ослабленным больным, пациентам с сопутствующими заболеваниями, детям и пациентам группы риска, а также лицам с нарастанием воспалительных явлений назначают антибиотики. Обязательным условием эффективности антибиотикотерапии является вскрытие гнойника (первичная хирургическая обработка). В условиях поликлиники целесообразно назначать антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, тетрациклин, олететрин, оксацилллин, макролиды). Обязательно назначение производных метронидазола по 200 000 ЕД 3 раза в сутки в течение 5-6 дней, в стационаре - инъекции этих препаратов 3-4 раза в течение 6-7 дней.

"Хирургическая стоматология" под редакцией Робустовой Т.Г.