Оценка факторов риска развития местной хирургической инфекции
Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) – это инфек-
ции, которые развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешатель-
ства или в течение года после установки протеза (клапанов сердца, сосудов
ИОХВ составляют 15–25% всех нозокомиальных инфекций (инфекции
хирургических, ожоговых и травматических ран). Частота их развития зависит
от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах составляет 1,5–6,9%,
В соответствии с Рекомендациями IDSA по лечению инфекций кожи и
мягких тканей (2005 г.) все ИОХВ делятся на три типа – в зависимости от глу-
бины распространения инфекции:
•поверхностные, при которых в процесс вовлекаются только кожа и под-
кожная клетчатка (поверхностная инфекция). Развиваются в течение
30 дней после операции;
•глубокие, при которых в процесс вовлекаются более глубокие мягкие
ткани (фасции и мышцы). Развиваются в течение 30 дней после опе-
рации или в течение года после установки протеза (сустава или кла-
| Page 53 |
•инфекции области хирургического вмешательства с вовлечением ор-
гана/полости. В процесс вовлекается любой орган или полость
(кроме области разреза), которые были вскрыты или подвергались
манипуляциям во время операции. Развиваются в течение 30 дней
после операции или в течение года после установки протеза (сустава
или клапанов) 54, 55.
Инфекции области хирургического вмешательства занимают третье место
среди внутрибольничных инфекций, существенно увеличивают длительность
послеоперационного стационарного лечения и больничные расходы.
Этиология инфекции области хирургического вмешательства зависит
риском (по шкале риска Американского общества анестезиологов [ASA])
частота развития ИОХВ является самой низкой, а при «контаминирован-
ИОХВ доминируют стафилококки (S. aureus, значительно реже – коагулазо-
негативные стафилококки). После условно чистых, контаминированных или
оперативных вмешательств в условиях острой инфекции, гнойного процесса
любой локализации или на органах с высокой микробной обсеменённостью
инфекции обычно полимикробные, наряду со стафилококками вероятна роль
грамотрицальных бактерий, особенно E. coli, Klebsiella spp., а также анаэробных
микроорганизмов – Bacteroides fragilis и Bacteroides spp. Эти инфекции могут
протекать как некротический целлюлит, некротический фасциит и даже газо-
Факторы риска развития инфекции
области хирургического вмешательства
Наряду со степенью микробной контаминации раны во время опе-
рации вероятность развития ИОХВ также определяется наличием фак-
торов риска, связанных как с пациентом, так и с самой хирургической
Факторы риска развития ИОХВ условно могут быть разделены на пять
основных категорий (групп): состояние пациента, предоперационные, опера-
ционные и послеоперационные факторы, а также факторы окружающей боль-
Состояние пациента включает: характер основного заболевания (чем тя-
желее клиническое состояние хирургического больного, тем более достоверно
развитие инфекции); сопутствующие заболевания или состояния, которые
снижают резистентность к инфекции и/или препятствуют процессу заживле-
ния хирургической раны (сахарный диабет, множественная травма, ожирение,
| Page 54 |
кахексия, заболевание кожи, особенно инфекционной природы, иммуносу-
прессия, злокачественные опухоли); возраст пациента (новорождённые, по-
Предоперационные факторы – это длительное предоперационное пребы-
вание в больнице. Установлено, что длительное пребывание больного в ста-
ционаре перед операцией является важным фактором риска возникновения
ИОХВ, причём вызванных нозокомиальной полирезистентной флорой. К дру-
гим факторам риска относятся: предоперационное бритьё, неадекватная ан-
тибиотикопрофилактика, неадекватная обработка кожи операционного поля
Операционные факторы включают: степень чистоты (загрязнённости) хи-
хирургическая техника проведения операции, которая имеет прямое отноше-
ние к соблюдению асептики и состоянию раны до конца оперативного вмеша-
тельства; длительность операции, которая зависит от многих факторов, в том
числе навыков хирурга, сложности операции, адекватности гемостаза, степени
травматизации тканей; состояние операционной раны по окончании хирурги-
ческого вмешательства (плохая васкуляризация, гематомы, наличие некроти-
зированных или сильно повреждённых тканей или инородных тел); наличие
хирургических дренажей, которые способствуют миграции микроорганизмов
из кожи, а также являются инородными телами в хирургической ране; избы-
точное приложение диатермии.
Факторы внутренней среды стационара: теснота и большое коли-
чество наблюдателей (студентов) в операционной; назофарингеальное
носительство MRSA у членов хирургической бригады; неограниченное
передвижение членов хирургической бригады; неадекватная одежда пер-
сонала; неадекватная вентиляция воздуха в операционной; открытые
ёмкости с растворами; неадекватная стерилизация медицинского ин-
струментария и хирургического материала, дезинфекция оборудования
и других элементов операционного зала, несоблюдение правил асептики
во время операции.
Послеоперационные факторы – это количество и характер послеопераци-
онных процедур и манипуляций, а также организация и техника перевязок;
соблюдение правил асептики во время перевязок хирургической раны;
дезинфекция оборудования и других элементов в перевязочной; неадек-
ватная одежда персонала; порядок осуществления перевязок в одном по-
мещении; наличие среди врачей-хирургов и медицинских сестёр носителей
Поскольку основным механизмом передачи возбудителей ИОХВ яв-
ляются руки медицинского персонала, то ненадлежащая техника мытья
рук и неправильное использование перчаток является ведущим фактором
| Page 55 |
области хирургического вмешательства
Поскольку микробная контаминация области хирургического вмеша-
тельства при некоторых видах операций является неизбежной, то анти-
биотикопрофилактика может иметь решающее значение в предотвращении
развития ИОХВ. Антибактериальные препараты, применяемые с целью
профилактики ИОХВ, вводятся не более чем за 30 минут до проведения
разреза, т.е. во время вводной анестезии. При этом длительность антибио-
тикопрофилактики должна составлять не более 24 часов с момента первого
При выборе препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики
необходимо учитывать следующие факторы:
•пациенты, поступающие в стационар и оперируемые в экстренном и не-
отложном порядке, как правило, не колонизированы полирезистентны-
ми нозокомиальными микроорганизмами;
•пациенты, находящиеся в стационаре менее 24 часов перед плановой
операцией, обычно не колонизированы нозокомиальными микроорга-
•у пациентов, подвергающихся повторным операциям и ранее полу-
чавших антибактериальные препараты, часто наблюдается колониза-
ция ЖКТ, кожи или полости рта резистентными штаммами микроор-
•наличие у пациента аллергии на лекарственные препараты.
В таблице 6 приведены рекомендуемые для различных типов операций ре-
жимы предоперационной антибиотикопрофилактики.
Таблица 6
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
[youtube.player]Для того чтобы развился инфекционный воспалительный процесс , микробы должны проникнуть через поврежденный эпителий кожи или слизистой оболочки во внутреннюю среду организма. Иначе говоря, необходимы ворота для внедрения хирургической инфекции. Неповрежденная кожа и слизистые оболочки являются надежным барьером, через который микробные возбудители проникнуть не могут. Повреждение эпидермиса кожи или эпителия слизистых оболочек может быть результатом, как механической травмы, так и воздействия химических веществ, бактериальных токсинов, высокой или низкой температуры и других повреждающих факторов.
В недалеком прошлом ведущая роль в развитии инфекционного процесса в организме биологического объекта (человек, животное) отводилась микробному возбудителю. Однако с появлением работ JI. Пастера и особенно И. И. Мечникова доказано, что развитие инфекционного процесса в организме зависит не только от микроба-возбудителя, но прежде всего и главным образом — от состояния иммунобиологической реактивности (резистентности) зараженного макроорганизма, который своими защитными приспособлениями может нейтрализовать микробных раздражителей в период их адаптации. Только в тех случаях, когда иммунобиологическая резистентность организма окажется ослабленной или имеются достаточно оптимальные местные условия в поврежденных тканях для развития микробных возбудителей, инфекция начинает прогрессировать, проявлять свою патогенность. Об этом убедительно свидетельствуют исследования Е. М. Багри- новской (1963). Автор вводила взвесь микробных культур гемолитического стрептококка и кишечной палочки здоровому крупному рогатому скоту подкожно в области спины и шеи в дозе 5—6 млн микробных тел и получила следующие результаты. При введении чистых культур местная реакция ограничивалась образованием воспалительных отеков, полностью исчезавших через 1-2 суток. В то же время при введении указанных микробных культур с добавлением крови или воздуха наблюдалось образование абсцессов. Данный процесс наблюдали также и после предварительно нанесенной механической травмы (ушиба) тканей в месте введения микробных культур. Следовательно, наличие поврежденной ткани, кровоизлияния, воздуха является препятствием для миграции лейкоцитов в ткани и контакта с микробами, что задерживает фагоцитоз.
Различают общие и местные условия, благоприятствующие развитию хирургической инфекции.
Общими условиями являются:
1) нарушения нейрогуморальной регуляции и обмена. Известно, что важная роль в регуляции воспаления принадлежит гормонам коры надпочечников, функция которых контролируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ), вырабатываемым передней долей гипофиза. Так, установлено, что при различных функциональных нарушениях системы гипофиз — кора надпочечников — в той или иной степени понижает устойчивость организма к инфекции. Резистентность организма связывают также и с функциональным состоянием щитовидной железы. Так, при ее гипофункции (базедовой болезни) активизируется развитие воспаления, которое нередко приводит к развитию инфекции;
2) гипо- и авитаминозы. Особую роль в развитии хирургической инфекции играют витамины А, В, С. Например, при дефиците витамина А, который поступает в организм с кормом в виде провитамина каротина, понижается барьерная функция слизистых оболочек глаза, дыхательных путей, кожи и др., поэтому витамин А принято считать антиинфекционным. Также установлено, что витаминам Вх (тиамину), В2 (рибофлавину) в составе витаминного комплекса принадлежит важная роль в повышении резистентноспЬ организма к гнойной инфекции. При дефиците аскорбиновой кислоты (витамина С) септические воспалительные процессы протекают особенно тяжело;
3) нарушение нервной регуляции наиболее часто проявляется нарушением основной трофической функции, которая регулирует и определяет обменные процессы в тканях. Вследствие нарушения трофики могут развиваться дистрофические процессы в тканях и органах, местный тканевый шок и др. Развитие инфекционного процесса в определенной степени зависит также от функционального состояния вегетативного отдела центральной нервной системы;
4) сенсибилизация организма — аллергия. Проявляется извращением функции защитных приспособительных реакций, обусловливая неправильную информацию нервной системы на действие раздражителя. Например, при повышенной температуре тела сенсибилизированного организма в ответ на подкожное или внутримышечное введение даже слабораздражающих веществ (камфорное масло), вакцины и др. может развиться гнойное воспаление (абсцесс). Таким образом происходит дезинформация нервной системы;
5) пониженный иммуногенез защитной функции физиологической системы соединительной ткани;
6) алиментарное и раневое истощение;
7) большие кровопотери, тяжелые травмы и интоксикации;
8) переохлаждение или перегревание организма.
Местными условиями и факторами внешней среды, способствующими развитию хирургической инфекции при внедрении ее через поврежденную кожу или слизистые оболочки являются:
1) наличие в зоне травмы питательной среды (кровоизлияние, мертвые или нежизнеспособные ткани, сгустки крови, инородные тела, ниши, карманы, затоки), а также местный тканевый шок;
2) внедрение в ткани при их повреждении большой дозы микробных возбудителей повышенной вирулентности и особенно нескольких их видов, обладающих синергическим действием (ассоциации, полиинфекции). Например, загрязнение поврежденной ткани раневым отделяемым другого животного;
3) задержка или временное прекращение выделения продуктов тканевого распада в виде экссудата из ран или других анатомических (суставов, бурс, сухожильных влагалищ) и искусственных гнойных полостей (абсцессов);
4) продолжительное по времени травмирование тканей при проведении хирургических операций;
5) состояние кровообращения и рецепторного поля в поврежденной ткани или органе, при их нарушениях создаются более благоприятные условия для развития хирургической инфекции.
Факторами, препятствующими распространению возбудителей хирургической инфекции, являются имеющиеся в организме иммунобиологические и анатомические барьеры, к которым относятся неповрежденная, нормально функционирующая кожа, слизистые оболочки ротовой и носовой полостей, желудочно-кишечного тракта и органов дыхания; фасции и наружные оболочки органов; лимфатические узлы; гематоэнцефалический барьер, образованный оболочками мозга и нервных проводников; гематоофтальмологический барьер, состоящий из белочной оболочки и конъюнктивы. Защитную роль выполняют также тканевый барьер, состоящий из межклеточного вещества, тканевой жидкости с наличием в ней готовых иммунных тел и ферментов, клеточные мембраны, не пропускающие (при нормальном функционировании) микробных возбудителей и токсинов. Также следует иметь в виду, что кроме указанных барьеров в зоне повреждения происходит формирование дополнительного иммунобиологического барьера, который является следствием ответной реакции организма на действие чрезвычайного раздражителя (микробного, механического и др.) и представлен в начальной (первой) стадии развитием отека тканей, за счет чего происходит фиксация раздражителя. В последующем на границе со здоровыми тканями происходит образование клеточного лейкоцитарно-макрофагального барьера, иммунологическая роль которого сводится к изоляции раздражителя, а с развитием нагноения — и к его локализации.
Инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи (ИАМП или ВБИ) (Healthcare associated infections – HAIS), — это инфекции, приобретённые пациентами в процессе лечения и ухода.
ИАМП главным образом вызываются микроорганизмами, резистентными к часто используемым противомикробным препаратам и характеризуются множественной лекарственной устойчивостью. Хотя из-за трудности сбора достоверные данные неизвестны. По оценкам экспертов сотни миллионов пациентов страдают от ИАМП, которые являются причиной значительной смертности и финансовых потерь.
Из 100 госпитализированных пациентов в развитых странах у 7, а в развивающихся у 15 возникнет хотя бы одна ИАМП. Уровень ИАМП существенно выше (в 2-3 раза) в странах с низким и средним уровнями доходов, чем в странах с высоким доходом, особенно у пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и отделения новорожденных.
Инфекционное поражение области хирургического вмешательства (ИОХВ, SSI – Surgical site infection) по данным ВОЗ, наиболее частый вид внутрибольничной инфекции (ВБИ) в странах со средним уровнем дохода. ИОХВ затрагивает до 1/3 больных, перенесших хирургические вмешательства. Средний показатель ИОХВ составляет 11,8 на 100 операций (диапазон от 1,2 до 23,6).
Частота ИОХВ гораздо ниже в странах с высоким доходом, но продолжает занимать второе место в структуре ВБИ в Европе и США, а в некоторых странах Европы это наиболее частый тип ВБИ. Самые высокие показатели осложнений наблюдаются в хирургии толстой кишки – 9,5%, при аортокоронарном шунтировании (АКШ) – 3,5%, кесаревом сечении – 2,9%, холецистэктомии – 1,4%, эндопротезировании тазобедренного сустава – 1,0%, полипэктомии – 0,8%, протезировании коленного сустава – 0,75%.
ИОХВ как потенциальные осложнения ассоциируются с любыми типами и классами хирургических вмешательств. Хотя ИОХВ относятся к наиболее предотвратимым формам ВБИ, они по-прежнему представляют проблему с точки зрения осложнений для пациентов, смертности и дополнительных расходов.
ИОХВ относятся к наиболее частым изучаемым формам ВБИ в госпиталях стран с низким и средним достатком. Существует мнение, что частота ИОХВ может отражать низкий уровень качества медицинской помощи.
По данным SS EJ Magill et al. (2014) в период с 2006 по 2008 гг. ИОХВ занимали второе место (всего 157 тыс. случаев) в структуре ВБИ. Результаты исследования Y. Mu et al. (2011) показали, что в 2006-2008 гг. на 749659 хирургических вмешательств приходилось 16147 (1,9%) случаев ИОХВ. Наиболее часто встречались инфекции, вызванные стафилококком (30,4%), ванкомицин-резистентным стафилококком (11,7%), синегнойной палочкой (9,4%).
По данным 3654 больниц в США (страна с высоким доходом) за 2014 г. было зарегистрировано 201916 случаев ИОХВ на 2417933 хирургических вмешательства. За 2008-2014 гг. было отмечено сокращение числа ИОХВ на 17% при выполнении 10 основных хирургических вмешательств, в частности при трансабдоминальной гастрэктомии на 17% и при операциях на толстой кишке на 2%.
Определение уровня экономических затрат в 2005 г. на ИОХВ было проведено с использованием данных 1054 больниц из 37 государств. Продление сроков госпитализации в среднем составило 9,7 дня, при этом увеличение расходов на 1 случай составило 20842 доллара. Суммарно госпитализация по причине ИОХВ составила 406730 дней, а дополнительные расходы – более 900 млн. долларов. ИОХВ являются статьей расходов на ВБИ, на которые затрачивается 3,510 млрд. долларов. Стоимость лечения одного пациента колебалась от 1087 до 29443 долларов.
В 2011-2012 гг. в странах Европы ИОХВ являлись наиболее частой причиной ВБИ. В последнее время отмечено уменьшение осложнений ИОХВ при кесаревом сечении, эндопротезировании тазобедренного сустава и полипэктомии. При инфекционных осложнениях средний показатель пребывания больного увеличивается на 6,5 дня, стоимость лечения – в 3 раза.
По результатам 13-летнего мультицентрового исследования в Швейцарии (19982010 гг.) показатель ИОХВ после колоэктомии составил 18,2%, аппендэктомии – 6,4%, холецистэктомии – 2,3%, грыжесечения – 1,7%, артропластики бедра – 1,6% и артропластики коленного сустава – 1,3%.
В Англии хирургические инфекции чаще возникали при оперативном лечении заболеваний тонкой кишки – 8,3%, толстой кишки – 4,9%, желчных путей, печени, поджелудочной железы – 4,9%, при холецистэктомии – 4,6%. Минимальные показатели наблюдались при эндопротезировании коленного сустава – 0,4%. В среднем продолжительность стационарного лечения увеличилась на 10 дней (от 7 до 13 дней).
В Японии при возникновении ИОХВ продолжительность госпитализации увеличивается на 20,7 дня, а стоимость лечения – на 8791 доллар. При этом в абдоминальной хирургии сроки лечения увеличиваются на 17,6 дня, расходы – на 6624 доллара, а в кардиохирургии на 48,9 дня и 28534 доллара соответственно. Чаще ИОХВ встречаются в хирургии ободочной и прямой кишок – 15% и 17,8% соответственно.
К потенциальным факторам развития ИОХВ, которые могут вызвать раневую инфекцию, относятся факторы, связанные с пациентом (эндогенные) и технологией/вмешательствами (технологические/процедурные) (экзогенные). Некоторые переменные являются немодифицируемыми, такие как возраст и пол. Контролирование других способствует уменьшению вероятности инфицирования — это питание больного, отказ от употребления табака, рациональное применение антибиотиков, правильная интраоперационная техника. Целесообразность оценки факторов риска остается спорной, ввиду очень малого количества исследований, основанных на оценке риска развития инфекционных осложнений.
Анализ результатов 57 исследований, проведенных в странах как с высоким, так и низким и средним доходами, позволил выделить следующие факторы, связанные с повышенным риском ИОХВ, это высокий индекс массы тела, высокая оценка по национальной системе наблюдения нозокомиальной инфекции (NNIS – National Nosocomial Infections Sutveillance), класс раны, сахарный диабет и продолжительность операции, оценка состояния больного > 3 ст. по ASA, пребывание больного в стационаре до операции (минимум 2 дня). Другие авторы также к факторам риска относят отсутствие или проведение антибиотикопрофилактики менее чем за 1 час до операции, тип операций (загрязненные или грязные).
В больницах с большим и средним коечным фондом, при проведении операций хирургами высокой квалификации наблюдаются более низкие показатели ИОХВ.
Основными признаками ИОХВ являются:
- гнойное отделяемое из раны или выделения из ран при непосредственном осмотре;
- покраснение, увеличение размеров покраснения (эритемы), болезненные, распространенные эритемы, свидетельствующие о целлюлите;
- гнойное отделяемое из дренажа из-под фасции;
- гнойное отделяемое из дренажа, помещенного через рану в орган /пространство;
- высев микроорганизмов, выделенных из отделяемого или тканей органа/пространства;
- рана спонтанно расходится (открывается);
- боль;
- лихорадка (t >39 C);
- локальный отек;
- абсцесс или другие доказательства инфекции при прямом исследовании.
На сегодня существует более 40 методик определения хирургических инфекций (SSI). Только 4 из них являются стандартными – CDC (Centers fo Disese Control and Prevention); SESG (Surgical Infection Study Group); NPS (National Prevalence Survey); PHLS (Public Health Laboratory Service).
Введение различных способов контроля хирургических инфекций, позволяет добиться их снижения. Так, в Англии за 5 лет наблюдений ИОХВ при ортопедических операциях снизились на 64 – 69%, во Франции за 8 лет наблюдений совокупно при различных операциях – на 30%, в Германии за 4 года наблюдения – на 25%, в Нидерландах за 5 лет – на 57%, в Швейцарии за 13 лет наблюдении – на 3 – 22%, в США за 5 лет – на 35%.
При анализе результатов наблюдения и контроля различными методами установлено, что золотым стандартом является проспективное прямое наблюдение, хотя этот метод занимает много времени, является трудоемким и дорогостоящим. Так, при использовании CDC-рекомендации как косвенного метода наблюдения чувствительность составляет 84-89%, специфичность – 99,8%. При этом проводят анализ данных записей в историях болезни и результатов микробиологических исследований, учитывают случаи повторной госпитализация и/или повторной операции, а также другую информацию (оперативные отчеты, заказ противомикробных препаратов и пр.).
Это касается различных подходов к сбору данных и классификации осложнений. Некоторыми авторами предлагается сократить сроки наблюдения до 90 дней, а не в течение года. Это направлено на упрощение наблюдения после выписки и сокращение числа случаев задержки обратной связи, хотя данное мнение не является общепринятым. Некоторые авторы утверждают, что частота ИОХВ в стационарах является более показательным индикатором, принимая во внимание различные сроки пребывания больных в стационаре, а также различные методы наблюдения после выписки.
Предлагается подсчет стандартизованных коэффициентов инфекции, представляющих собой соотношение между наблюдаемыми и ожидаемыми частотами осложнений. При этом значение коэффициента >1 означает, что произошло больше случаев ИОХВ, чем ожидалось, а
[youtube.player]Анализ данных Национальной сети по безопасности в здравоохранении США (NHSN) показал, что на 26,6 млн хирургических операций, выполняемых ежегодно в США, приходится 250 000-1 000 000 раневая инфекция (РИ). При этом РИ добавляют 3,7 млн койко-дней и увеличивают затраты на 1,6 млрд долларов. Пациент, у которого во время госпитализации развивается раневая инфекция (РИ), имеет более 60% риск поступления в отделение реанимации и в 15 раз больший риск повторного поступления в стационар в течение 30 дней после выписки.
При этом пребывание больного в стационаре увеличивается в среднем на 6,5 дня, а стоимость лечения возрастает более чем на 3000 долларов.
Послеоперационная инфекция никогда не возникает случайно. Она зависит от присутствия различных, в большей или меньшей степени влияющих на риск РИ факторов.
В группу факторов риска, связанных с макроорганизмом, входит пожилой возраст (> 60 лет), нарушение питания (кахексия, ожирение), курение (вызывает вазоконстрикцию и замедляет заживление раны), алкоголизм, наличие сопутствующих заболеваний и др.
К важнейшим факторам риска относятся сахарный диабет/периоперационная гипергликемия, низкий сывороточный альбумин, антибиотикотерапия в дооперационном периоде, длительная предшествующая госпитализация, наличие отдаленного очага инфекции в момент операции и колонизация кожи и слизистых оболочек золотистым стафилококком.
Говоря о диабете, следует иметь в виду периоперационные колебания уровня глюкозы, а не просто диагноз сахарного диабета, при этом пороговым значением, способствующим более высокой частоте раневых инфекций (РИ), считается уровень глюкозы в крови более 200 мг/дл (или 10,1 ммоль/л) в течение 48-часового периода после операции, что было показано в проспективном исследовании у 1000 пациентов после кардиоторакальных хирургических вмешательств.
Важные факторы риска у онкологических больных — наличие злокачественной опухоли (независимый фактор раневых инфекций (РИ)), угнетение иммунитета из-за наличия новообразования и проводимого противоопухолевого лечения (химио- и лучевая терапия), осложнения противоопухолевого лечения (лейкопения, нейтропения, лучевые дерматиты и др.).
Колонизация золотистым стафилококком носовых ходов пациента — важнейший фактор риска раневых инфекций (РИ), вызванной данным микроорганизмом, особенно у больных сахарным диабетом или на фоне гемодиализа, у которых подобная колонизация превышает 50%. Исследование у больных, подвергнутых плановым операциям в кардиоторакальных, общехирургических, онкологических, гинекологических и неврологических отделениях, показало 4-кратное увеличение риска РИ, вызванной золотистым стафилококком у больных с колонизацией по сравнению с отсутствием таковой.
Под факторами, связанными с операцией, подразумевается нерациональная обработка кожи операционного поля (использование бритвы для удаления волос вызывает микроабразии), удаление волос вечером перед операцией (разумнее — утром в день операции), неправильная обработка кожи и многое другое.
Некоторые авторы к факторам риска раневых инфекций (РИ) относят отсутствие периоперационной АБП. Если последнее встречается нечасто, то нерациональное назначение профилактического антибиотика (несвоевременное введение, отсутствие дополнительной дозы, неадекватная доза, неправильно выбранный антибиотик) тоже может способствовать развитию РИ.
К факторам риска также относятся периоперационная гипотермия и гипоксия тканей, а также переливание крови во время операции. Периоперационная гипотермия в результате нарушения терморегуляции под действием анестетиков запускает вазоконстрикцию и приводит к низкому напряжению кислорода в тканях, что само по себе служит фактором риска, а также воздействует на нейтрофилы, уменьшая хемотаксис, снижая продукцию супероксида, и т. д.
Роль переливаний крови в развитии раневых инфекций (РИ), возможно, связана с тем, что лейкоциты донора индуцируют иммуносуирессию, однако эти исследования не раз критиковались, т. к. не были стандартизованными и проводился только однофакторный анализ.
Неадекватная вентиляция операционной, нарушение стерильности и асептики, неправильная стерилизация инструментов, пребывание большого количества людей в операционной в процессе операции также играют роль в развитии РИ. В частности, исследование, включавшее около 3000 операций, показало 4-кратное увеличение частоты РИ, если во время операции в операционной находилось более 17 человек (по сравнению с 0-8 человек).
[youtube.player]Травмы и их последствия представляют собой не только медицинскую, но и экономическую, социальную, психологическую проблемы, которые затрагивают интересы как самого пациента, так и его семьи. Длительный уход за пациентом с ограничением физической активности обременителен для близких, требует значительных материальных затрат. Кроме того, у части пациентов пожилого возраста после травм развивается чувство страха, тревоги, из-за чего они боятся выходить из дома, становятся затворниками, тем самым увеличивая нагрузку на родственников (postfall syndrome). Следовательно, профилактика травм и хирургических заболеваний, включающая и донозологическую диагностику, должна стать приоритетным направлением в деятельности врача общей практики.
Основополагающей должна быть концепция достижения здоровья не посредством лечения уже возникших заболеваний, а через осуществление профилактических мероприятий.
Выделяют четыре уровня профилактики:
примордиальную, первичную, вторичную и третичную.
1.Примордиальная профилактика направлена на недопущение факторов риска развития заболеваний, связанных с образом жизни, неблагоприятными условиями жизнедеятельности, окружающей и промышленной среды.
2.Первичная профилактика способствует устранению или ослаблению имеющихся факторов риска возникновения заболеваний. Донозологическая диагностика направлена на определение уровня здоровья, а не на поиск болезни.
Основу сохранения и укрепления здоровья населения составляет предотвращение таких факторов риска возникновения болезней, как гиподинамия, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, курение и своевременное проведение профилактических мероприятий.
3.Посредством мер вторичной профилактики осуществляется предупреждение осложнений уже развившегося заболевания.
4.Третичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования заболевания, инвалидизации.
Врач общей практики должен знать не только методы профилактики, но и основы донозологической и ранней диагностики, иметь навыки сбора генеалогического и социального анамнеза. И, что самое главное, он должен обладать профилактическим мышлением. Для этого врачу необходимо иметь познания в следующих сферах:
• планирование и формирование семьи;
• психоэмоциональные взаимоотношения в семье;
• здоровый образ жизни членов семьи;
• влияние на формирование состояние здоровья или нездоровья экологических и средовых условий;
• индивидуальное рациональное питание;
• влияние физической культуры на формирование здоровья;
• негативное воздействие вредных привычек на организм;
• адаптационно-приспособительные реакции организма;
ВОП должен проводить в рамках профилактического консультирования обучение пациентов, имеющих хронические заболевания с высоким риском хирургических осложнений, выполнению рекомендаций по профилактике осложнений и раннему обращению за медицинской помощью при их возникновении; пациентов, перенесших оперативное вмешательство, выполнению рекомендаций по питанию, режиму, личной гигиене. Профилактические рекомендации пациенту с хирургическими заболеваниями должны включать предписание режимов труда и отдыха, диеты, возможность либо исключение табакокурения и употребления алкоголя, допустимый уровень физических нагрузок. ВОП проводит консультирование членов семьи, имеющей больного, которому предстоит либо выполнено оперативное вмешательство.
ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Бактериальные инфекции кожи и ее придатков. Заболевания как проявления местной и генерализованной хирургической инфекции часто бывают следствием дерматологической патологии. И чтобы дерматологическая проблема не превратилась в хирургическую, врачу общей практики следует иметь четкие представления о клинической картине кожных заболеваний, ведении профильных больных, мерах профилактики.
Кожа служит биологическим барьером и выполняет важные физиологические функции: защитную, выделительную, дыхательную, терморегуляторную, обменную и пигментообразующую. Кожа - зона первичного контакта с механическими, термическими, электрическими, радиационными, химическими и биологическими агентами. Она имеет специфические и неспецифические типовые формы реакций на подобные воздействия. С возрастом кожные покровы претерпевают определенные изменения (уменьшение числа потовых и сальных желез, изменение сосудов, атрофия волосяных фолликулов и др.), что приводит к угнетению местной иммунной реактивности и снижению защитной функции против патогенных микроорганизмов. С поражениями кожи, ее придатков и подкожной клетчатки, которые вызывают не только локальные нарушения, но и ухудшение здоровья, сталкиваются врачи различных специальностей. В то же время разнопрофильные заболевания могут сопровождаться сходными кожными симптомами.
В основе местной и генерализованной хирургической инфекции, возникающей на фоне нарушения взаимодействия между микроорганизмом и макроорганизмом, зачастую лежит нарушение эндокринной, иммунной и других систем. Значимую роль в развитии хирургических инфекционных заболеваний играют гиповитаминоз и нарушение обмена веществ - углеводного, водного, белкового, липидного, минерального. Известно, что предрасполагающим фактором развития фурункулеза служит сахарный диабет. Пиодермии могут развиться и на фоне терапии кортикостероидами, цитостатиками.
Клинические проявления, выраженность болезни, ее последствия отражают как воздействие патогенного фактора, так и реакцию на него организма человека. Поэтому решающее значение в предупреждении хирургической патологии имеет своевременное распознавание, устранение или уменьшение факторов риска ее развития. К бактериальным заболеваниям кожи, зачастую требующим хирургического вмешательства, относят глубокие стафилодермии: фурункул, карбункул, гидраденит. Провоцирующими факторами их возникновения могут быть механические повреждения (микротравмы), тесная одежда, длительное трение, гипергидроз, мацерации, локальное изменение рН среды, переохлаждение. Рассмотрим несколько хирургических заболеваний.
Фурункул. Начинается с сугубо дерматологического заболевания - фолликулита. Больных с неосложненным фурункулом, равно как и фолликулитом, ведет врач общей практики, который в амбулаторных условиях может использовать как методы общего воздействия на организм, так и местные процедуры. Адекватное лечение с широким использованием физиотерапии предупреждает развитие хирургических осложнений. Следует подчеркнуть, что при локализации фурункулов на лице (даже неосложненных), больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.
Врач общей практики должен знать, что, в отличие от фурункула и карбункула, гидраденитом ни дети, ни пожилые не болеют, так как апокринные железы у них не функционируют, и что локализация гидраденита возможна не только в подмышечных впадинах, но и вокруг сосков молочных желез, пупка, в промежности. Предрасполагающей причиной гидраденита может стать гипергидроз, несоблюдение правил личной гигиены, бритье волос в подмышечных впадинах. Поэтому профилактика его развития заключается в выполнении мероприятий личной гигиены, тщательной обработке инструментов для удаления волос.
При несоблюдении защитных мер из-за частой микротравматизации (производственные и бытовые микротравмы) возникают такие гнойные заболевания кисти (вызываемые стафилококком, стрептококком или синегнойной палочкой), как абсцесс, флегмона, панариций, паронихия.
Решая проблему профилактики панариция (кожного, подкожного, подногтевого, сухожильного, суставного и костного), необходимо учитывать, что заболевание может быть следствием нелеченых микротравм: заусеница, укол, заноза, ссадина, ранка. Герпетический панариций чаще всего возникает у медицинских работников, в частности у стоматологов, которым вирус передается при прямом контакте. Врач общей практики должен помнить, что герпетическим панарицием может проявляться и ВИЧ-инфекция. Диагноз ставят, если выделен вирус в культуре клеток или при биопсии.
Мастит. К заболеваниям, предупреждение которых возможно при проведении профилактических мероприятий, относится и мастит. В группу с высоким уровнем возможности возникновения мастита относятся пациенты, имеющие следующие факторы риска:
• нарушение оттока молока в молочных железах;
• несоблюдение норм личной гигиены;
• неправильный уход за сосками;
• инфекционные заболевания кожи молочной железы;
• силиконовые имплантаты молочной железы;
Врач общей практики должен информировать беременных, кормящих женщин о факторах риска развития мастита. Особенно важна просветительная работа в группе повышенного риска (больные сахарным диабетом, ревматоидным артритом, принимающие глюкокортикостероиды).
Таким образом, разрабатывая концепцию профилактики хирургической инфекции, врач общей практики должен четко представлять, что инфекционные поражения кожи, подкожной клетчатки представляют собой не местные изменения, а заболевание всего организма.
Основные мероприятия профилактики:
• анализ причин инфекционных заболеваний кожи;
• санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на предупреждение загрязнения кожи;
• профилактика микротравм в быту и на производстве;
• повышение сопротивляемости организма пациентов;
Хронические заболевания периферических артерий. Заболевания периферических артерий нижних конечностей с хроническим течением в подавляющем большинстве случаев вызваны атеросклерозом сосудов.
• возраст старше 50 лет;
Такие заболевания длительно протекают без выраженной клинической симптоматики, поэтому пациенты предпочитают не обращаться за медицинской помощью. И лишь при прогрессировании болезни, критической ишемии больные вынуждены посетить хирурга. Этим обусловлена важность динамического наблюдения, периодических осмотров населения врачом общей практики. При обследовании пациентов на очередном приеме врачу следует обращать внимание на наличие жалоб на зябкость стоп, боли в икроножных мышцах при ходьбе. Необходимо тщательно осматривать кожу и ногти для диагностики трофических изменений, вызванных хронической ишемией конечностей:
• локальное исчезновение волос;
• уменьшение подкожно-жировой клетчатки;
• изменение цвета кожи;
• локальное изменение температуры;
Крайне важна пальпация периферических артерий (бедренных, подколенных, тибиальных, тыла стопы).
Профилактические мероприятия по предупреждению хронических заболеваний периферических артерий направлены на предупреждение атеросклероза, а при уже возникшем патологическом процессе - на адекватное лечение. Большую роль в профилактике прогрессирования атеросклероза играют не только медикаментозные, но и немедикаментозные воздействия: рациональное питание, гипохолестериновая диета, коррекция избыточной массы тела, борьба с гиподинамией, адекватная физическая активность. Цели диетического питания:
• снизить потребление легкоусвояемых углеводов;
• снизить потребления жиров до 30% общей энергетической ценности пищи;
• обеспечить состав насыщенных жиров - 1/з часть, ненасыщенных - 2/з части;
• увеличить потребление овощей и фруктов.
Врач общей практики должен проводить активную работу по преодолению такой вредной привычки, как курение, которое относится к предрасполагающим факторам развития хронических заболеваний периферических артерий. Кроме этого, курение усугубляет тяжесть течения патологического процесса.
Больного следует проинформировать о необходимых гигиенических мероприятиях:
• исключение влияния низких температур на нижние конечности;
• исключение влияния влажности на нижние конечности;
• использование носков только из натуральных тканей;
• исключение наличия в носках тугих резинок;
• использование обуви соответствующего размера, только из натуральной кожи;
• исключение положения, при котором происходит пережатие магистральных сосудов (сидя на корточках).
Варикозная болезнь. Пациенты, страдающие варикозной болезнью, чаще всего длительное время не обращаются за медицинской помощью. Иногда лишь косметический дискомфорт заставляет больного впервые посетить врача. Поэтому для профилактики развития и прогрессирования заболевания так необходимы периодические осмотры, особенно пациентов из группы повышенного риска.
Факторы риска и их коррекция:
• наследственная слабость сосудистой стенки (семейный анамнез, наблюдение в динамике, оптимальные физические нагрузки, мероприятия, тренирующие сосуды);
• врожденные артериовенозные свищи (динамическое наблюдение в возрастном аспекте, нормализация веса, ограничение тепловых процедур, консультации специалиста);
• беременность (ранние сроки) - гормональные изменения;
• беременность (поздние сроки) - сдавление тазовых вен;
• опухоли брюшной полости, малого таза (ранняя диагностика, адекватная терапия);
• асцит (адекватная терапия);
• ожирение (коррекция массы тела);
• прием пероральных контрацептивов (динамический контроль);
• хронические запоры (нормализация моторной функции кишечника);
• пожилой возраст, менопауза (активный образ жизни, специальные упражнения для нижних конечностей);
• заболевания дыхательной системы (адекватная терапия, динамический контроль).
Врачу общей практики следует сообщить пациентам из группы повышенного риска сведения о болезни, провоцирующих факторах, мерах предупреждения. Для профилактики варикозной болезни большое значение имеет активный образ жизни больного, ограничение физических нагрузок, выполнение специальных упражнений для нижних конечностей. В заключение следует подчеркнуть, что именно предупреждение травматизма и хирургических заболеваний позволит врачу общей практики эффективно решать медицинские, социальные и экономические проблемы ведения пациентов.
Многие хирургические заболевания относятся к управляемым причинам смертности, заболеваемости и инвалидизации, их ранняя диагностика, эффективное лечение и профилактика способны улучшить показатели здоровья населения. Роль ВОП состоит в улучшении здоровья пациентов, нуждающихся в хирургической помощи, повышении качества их жизни.
[youtube.player]Читайте также: