Окно возможностей при ревматоидном артрите

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Проблеме ранней стадии воспалительных ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит (РА), анкилозирующий спондилит (болезнь Бехте­рева), псориатический артрит, посвящены многочисленные исследования и тысячи публикаций. Это абсолютно закономерно, поскольку высокая частота этой патологии сочетается с ее тяжестью и сложным иммунопатогенезом. Так, имеются серьезные основания считать, что РА, поражающий 0,5–2% взрослого населения в наиболее работоспособном возрасте 35–55 лет, представляет собой наиболее распространенное аутоиммунное заболевание человека [1]. При этом для РА типично развитие прогрессирующего поражения суставов с нарушением их функции за счет стойких деформаций, у значительного числа больных возникают системные проявления, среди которых тяжелые, угрожающие жизни (васкулиты и др.), а также осложнения (в первую очередь вторичный амилоидоз, нередко приводящий к почечной недостаточности). По нашим [2] данным, в 80–90 гг. ХХ века около 80% пациентов с длительностью заболевания более 10 лет становились инвалидами II и I группы.

За последние годы на основании отечественных и зарубежных клинических наблюдений [2–5] определенно показано, что в течение первых 1–2 лет болезни при РА могут возникать необратимые структурные повреждения в суставах. При этом выделяют:

• Недифференцированный артрит (НА) – воспалительное поражение суставов, не соответствующее (еще?) классификационным критериям РА.

Согласно схеме, предложенной Firestein G.S. [6], иммунопатологические процессы при развитии РА протекают в 3 этапа:

• Этап деструкции, когда провоспалительные стимулы побеждают, происходит активация остеокластов с резорбцией костной ткани и внедрение пролиферирующих синовиальных клеток в хрящ.

Этой схеме соответствует представление о наличии нескольких стадий в формировании клинической картины болезни, на каждой из которых генетические факторы должны сочетаться с воздействием гипотетических факторов внешней среды [7]. Такая схема объясняет возможность как типичного, так и атипичного (в виде НА) дебюта болезни, а также формирование клинической гетерогенности.

Таким образом, клинические наблюдения говорят о следующих особенностях раннего РА :

• болезнь только в 50–60% случаев дебютирует с типичной клинической картины;

• у 1/3 больных с картиной воспалительного поражения суставов наблюдается т.н. НА;

• у больных НА в течение 1 года наблюдения РА развивается примерно в 30% случаев.

Затруднения в диагностике объективного характера связаны с тем, что при РА отсутствуют патогномоничные симптомы. Это касается даже такого классического симптома, как артрит кистей. При ранней диагностике РА необходимо учитывать следующие особенности [10]:

1) артрит пястно–фаланговых и плюсно–фаланго­вых суставов может быть асимметричным;

2) рано выявляются поражения околосуставных тканей: теносиновиты сгибателей и разгибателей, амиотрофия межкостных мышц;

3) имеются характерные симптомы:

• положительный симптом сжатия кисти,

• сгибательная контрактура пальцев,

• невозможность сжатия кисти в кулак.

Важнейшей проблемой ранней диагностики РА с точки зрения организации здравоохранения является позднее обращение впервые заболевших за специализированной медицинской помощью. Поскольку время в данном случае является критичным фактором, определяющим в значительной степени исход лечения, для улучшения взаимодействия врачей первичного звена со специалистами–ревматологами Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR) рекомендованы уже апробированные в нашей стране критерии клинического подозрения на РА, которые являются показаниями для консультации ревматолога [5]:

• Наличие 3 и более припухших суставов;

• Утренняя скованность ≥ 30 минут.

Мы рекомендуем на основании собственного опыта подозревать РА даже у больных с 1–2 припухшими суставами, поскольку начало болезни с моно– и олигоартрита – не редкость.

Согласно разработанному в ГУ Институт ревматологии РАМН алгоритму этапной ранней диагностики РА [8], при наличии критериев клинического подозрения больной должен быть направлен на следующий этап диагностики – обследование у ревматолога поликлиники, а при необходимости – на этап ревматологического отделения.

• Классификационные критерии, для определения которых основное значение имеет тщательное клиническое исследование;

• Иммунологические тесты: ревматоидный фактор (РФ), исследование антицитруллиновых антител, в частности, антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и др.;

• Инструментальные методы: помимо традиционной рентгенографии, все шире используются магнитно–резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов кистей;

• Могут иметь значение иммуногенетические исследования (типирование определенных человеческих лейкоцитарных антигенов – HLA);

• При некоторых вариантах дифференциальной диагностики, особенно в случае дебюта заболевания с олигоартрита крупных суставов, важнейшее значение может иметь артроскопия и биопсия синовиальной оболочки.

Среди новых иммунологических методов наибольшее значение имеет определение АЦЦП. Этот метод в настоящее время практически стал вторым стандартным иммунологическим тестом (первый – определение РФ) для диагностики РА.

Данный тест достаточно специфичен (75–90%) для РА, а чувствительность его на ранней стадии болезни достигает также 75% [11]. Особенно важно определение АЦЦП у серонегативных по РФ больных. Как показывают многочисленные литературные данные [12], АЦЦП, особенно 2–го поколения (АЦЦП–2) специфичнее для РА, чем РФ, а также может успешно использоваться для прогнозирования развития РА у больных НА. Кроме того, высокий титр АЦЦП ассоциирован с более тяжелым течением болезни (в частности, с более быстрым прогрессированием эрозивных изменений в суставах) [12], а также с устойчиво высокой активностью РА [13], поэтому этот тест обладает несомненным прогностическим значением.

Методики иммунологической диагностики РА находятся сейчас в стадии бурного развития, предложено множество новых тестов, каждый из которых имеет свои преимущества:

– ‑А/т к мутированному цитруллинированному ви­мен­тину (анти–МЦВ),

– А/т к цитруллинированному фибриногену,

– А/т к цитруллинированной α –энолазе,

– А/т к цитруллинированному коллагену II типа,

• А/т к RA33 – гетерогенному ядерному нуклеопротеину А2 (hnRNP–A2).

Предложен алгоритм иммунологической диагностики РА [14], основанный на повторном определении РФ, АЦЦП, анти–МЦВ, RА33 в динамике, что при правильной интерпретации должно помочь не только поставить нозологический диагноз, но и уточнить прогноз болезни (рис. 2).

Выявление ранних структурных изменений – одно из основных направлений диагностического поиска при раннем РА. Наибольший потенциал в этом отношении в настоящее время имеет МРТ суставов кисти. Эта современная методика позволяет:

• Объективизировать наличие синовита в сомнительных случаях;

• Провести дифференциальную диагностику с периартрикулярными поражениями;

• Выявить ранние эрозивные и преэрозивные изменения (отек костного мозга, повреждение хряща), патологию сухожилий.

МРТ значительно чувствительнее, чем стандартная рентгенография, при выявлении ранних признаков костно–хрящевой деструкции. Специальные исследования [15], посвященные сопоставлению выявления костных эрозий разными методами, показали, что рентгено–не­гативные эрозии, выявляемые с помощью МРТ и УЗИ, могут считаться истинными эрозиями.

Иммунологические и инструментальные показатели оказываются взаимосвязанными между собой. Так, нами было показано, что при наличии высоких уровней АЦЦП и С–реактивного белка отмечается высокая активность РА, высокий РФ и большое число эрозий по данным МРТ у больных ранним РА. Таким образом, данные иммунологических и инструментальных исследований могут помочь в определении тяжести состояния больного и, соответственно, в выборе терапии.

Особенно сложным бывает уточнение диагноза у пациентов с НА, который, по нашим наблюдениям [16], чаще всего встречается в следующих клинических вариантах:

• Олигоартрит крупных суставов (коленные, голеностопные, плечевые, тазобедренные);

• Асимметричный артрит суставов кисти;

• Серонегативный по РФ олигоартрит суставов кистей;

В 2007 г. были опубликованы рекомендации EULAR по ведению больных ранним артритом [19]. Так же, как рекомендации по другим нозологиям (подагра, анкилозирующий спондилит), данные рекомендации вырабатывались большой группой экспертов согласно определенной процедуре с оценкой силы доказательности каждого пункта. В кратком изложении эти рекомендации представлены ниже.

1. Артрит характеризуется припухлостью сустава, сопровождающейся болью и скованностью. Пациент с артритом более чем одного сустава должен быть осмотрен ревматологом в идеале в течение 6 недель после появления симптоматики.

2. Клиническое исследование – главный метод выявления синовита. В сложных случаях полезно использование УЗИ, лазер–допплеровского исследования, МРТ.

3. Исключение других заболеваний (не–РА) требует тщательного опроса и клинического осмотра больного, а также проведения, как минимум, следующих тестов: развернутый общий анализ крови, общий анализ мочи, трансаминазы, антинуклеарные антитела.

4. У каждого пациента с ранним артритом, направленного к ревматологу, должны быть определены следующие факторы развития персистирующего эрозивного артрита:

• число припухших и болезненных суставов,

• эрозии на рентгенограммах.

5. Пациенты с риском развития персистирующего эрозивного артрита, даже если больной не отвечает классификационным критериям РА, должна быть как можно раньше назначена базисная терапия.

6. Важно информировать больного о болезни, лечении и исходе. Как дополнительное средство может быть проведена специальная образовательная программа.

7. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) должно быть рассмотрено при наличии симптомов артрита после оценки состояния ЖКТ, сердечно–сосудистой системы и почек.

8. Системное лечение глюкокортикоидами (ГК) уменьшает боль и припухлость и должно быть рассмотрено в качестве дополнительной (преимущественно временной) терапии как часть стратегии базисного лечения. Внутрисуставное введение ГК должно быть рассмотрено как средство купирования локальных симптомов воспаления.

10. Основная цель терапии – достижение ремиссии. Регулярный мониторинг активности болезни и побочных эффектов должен приводить к принятию решений по выбору и изменению терапии (БПВП и генно-инженерных биологических препаратов).

11. Нефармакологические методы, такие как лечебная физкультура, физиотерапия, могут использоваться как дополнение к лекарственной терапии.

12. Мониторинг активности болезни должен включать число припухших и болезненных суставов, оценку общего состояния больным и врачом, СОЭ и СРБ. Активность болезни должна оцениваться с интервалом в 1–3 месяца до развития ремиссии. Структурные повреждения должны оцениваться по рентгенограммам кистей и стоп каждые 6–12 месяцев в течение первых нескольких лет болезни. Оценка функции (например, HAQ) может быть добавлена к мониторингу активности и структурных повреждений.

Рекомендации EULAR представляют собой большой шаг вперед в отношении улучшения практической помощи больным ранним артритом. В качестве комментария хотелось бы обратить внимание на следующие основные моменты:

• Подчеркивается, что главное в диагностике – это клинический осмотр ревматолога;

• Подтверждено, что является обоснованным подозрение на РА при олигоартрите, локализация артрита специально не выделяется;

• АЦЦП рекомендованы для широкого применения наряду с РФ;

• Рекомендовано назначать терапию БПВП больным, не полностью соответствующим критериям РА 1987 г. при наличии факторов риска персистирующего эрозивного артрита;

• Подчеркивается, что основной базисный препарат – это метотрексат;

• Осторожность при назначении НПВП;

• Подтверждена важная роль ГК;

• Подчеркнуто, что залог успеха – раннее назначение и регулярный мониторинг базисной терапии.

Практические наблюдения позволили сформулировать новые цели лечения – ремиссия или, как минимум, стойко низкая активность болезни [21].

Основой терапии РА остаются БПВП – метотрексат, ле­флуномид, сульфасалазин. В то же время монотерапия БПВП (+ НПВП в качестве симптоматического средства) все больше вытесняется схемами комбинированной терапии (рис. 3).

Наиболее часто БПВП комбинируются с ГК. Большой опыт лечения позволил выделить 2 основных направления применения ГК при раннем РА :

• Быстрое подавление воспалительной активности в период до развития эффекта БПВП ( bridge–терапия);

• Достижение более высокой эффективности, индуцирование клинической ремиссии, в ряде случаев замедление деструкции суставов – при длительном применении низких доз (

Несмотря на хорошие в целом результаты комбинированной терапии БПВП и ГК, сохраняется значительное число больных ранним РА (около 40%), у которых не достигается достаточный клинический ответ на терапию либо продолжается деструкция суставов. Для этих пациентов оптимальным является комбинация БПВП и генно-инженерных биологических препаратов (в первую очередь ингибиторов ФНО). В России активно применяются химерные моноклональные антитела к ФНО– α (инфликсимаб) и человеческие моноклональные антитела к ФНО– α (адалимумаб). Последние обладают более низкой иммуногенностью, что проявляется в значительно более низкой частоте появления антител к адалимумабу и, соответственно, в снижении частоты реакций гиперчувствительности.

Биологическим препаратам свойственны все черты, характерные для БПВП (подавление воспалительной активности, торможение деструкции суставов, возможное индуцирование ремиссии), но эффект, как правило, развивается намного быстрее (иногда сразу после инфузии) и значительно более выражен, в том числе в отношении торможения деструкции суставов.

Характерной особенностью терапии генно-инженерными биологическими препаратами является достижение клинической ремиссии. Резуль­таты рандомизированных исследований BeSt [22–24], PREMIER [25], TEMPO [26] показывают, что частота стойкой ремиссии при лечении комбинацией метотрексата с каждым из ингибиторов ФНО– α (инфликсимабом, адалимумабом и этанерсептом) при наблюдении в течение 2–3 лет была сопоставима и составляла около 50%. Хороший клинический эффект при этом, как правило, сопровождался выраженным замедлением прогрессирования деструкции суставов (в отличие от обычных БПВП).

Накопленные за последние годы данные позволили Suresh E. и Lambert C.M. [27] постулировать следующее:

• Комбинированная терапия улучшает клинический ответ на лечение, замедляет рентгенологическое прогрессирование, улучшает исход в отношении функции суставов и снижает нетрудоспособность по сравнению с монотерапией;

• ГК и ингибиторы ФНО являются многообещающим компонентом комбинированной терапии при раннем РА, поскольку позволяют быстро добиться подавления воспалительной активности;

• Даже кратковременное применение агрессивной комбинированной терапии на ранней стадии РА дает значимое улучшение в отношении отдаленных результатов по сравнению с монотерапией;

• Несмотря на ранее имевшее место мнение о большей токсичности комбинированных схем терапии, последние большие контролируемые исследования показали, что это не так.

К сожалению, внедрение в широкую практику ингибиторов ФНО не решает полностью вопрос лечения раннего РА. Как правило, для поддержания стойкого улучшения требуется проведение постоянного (многомесячного и многолетнего) поддерживающего лечения, поэтому говорить об излечении трудно. Это же касается и больных НА. Недавно опубликованное первое плацебо–контро­ли­руе­мое исследование биологического препарата у этих пациентов [28] на небольшой группе (17) больных показало, что короткий курс (4 инфузии) инфликсимаба не предотвращает развития РА у больных с НА.

В связи с высокой потребностью в новых генно-инженерных биологических препаратах в практику внедряются все новые молекулы, направленные на различные механизмы патологической активации иммунной системы (анти–В–клеточный препарат ритуксимаб, блокатор костимуляции абатасепт, ингибитор рецепторов интерлейкина–6 тоцилизумаб и др.).

В целом современные принципы ведения больных ранним РА можно суммировать следующим образом :

• Оценка прогноза – ключевой момент при выборе лечения;

– ‑Определение иммунологических маркеров (антицитруллиновые антитела),

– ‑Выявление ранних структурных изменений (МРТ, УЗИ);

• Все больные должны получать метотрексат (или другой БПВП), часто – в сочетании с ГК;

• Цель лечения – ремиссия или, как минимум, низкая активность болезни;

• При высокой активности болезни требуется раннее назначение генно-инженерных биологических препаратов (ингибиторы ФНО);

• Длительное применение поддерживающих доз БПВП и генно-инженерных биологических препаратов позволяет остановить деструкцию суставов.

Медицинский эксперт статьи

Лечение ревматоидного артрита проводит ревматолог, поскольку функциональное состояние больных, находящихся под наблюдением врача, лучше, а применение современных методов фармакотерапии ревматоидного артрита требует специальных знаний. Необходимо информировать пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых лекарственных средств. При появлении соответствующих симптомов пациент должен немедленно прекратить приём препарата и обратиться к врачу.

При выборе лечения необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза и продолжительность периода между появлением симптомов и началом приёма БПВП.

К факторам неблагоприятного прогноза, обусловливающим необходимость проведения более активного лечения, относят следующие:

• Серопозигивность по РФ и анти-ЦЦЛ антителам в дебюте болезни.
• Высокую воспалительную активность.
• Вовлечение в патологический процесс многих суставов.
• Развитие внесуставных проявлений.
• Увеличение СОЭ и уровня СРБ.
• Обнаружение определённых аллелей HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Обнаружение эрозий в суставах в дебюте болезни.
• Молодой или пожилой возраст начала болезни.
• Плохие социально-экономические условия жизни.

При продолжительности заболевания более 6 месяцев лечение должно быть более активным. При выявлении факторов риска неблагоприятного прогноза притри том выбора считают метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес) увеличением дозы до 20 25 мг/нед.

Эффективность лечения ревматоидного артрита оценивают, используя стандартизованные индексы, такие, как критерии улучшения Американской коллегии ревматологов, динамику индекса DAS28 (каждые 3 мес. рекомендации Европейской антиревматической лиги), функциональную способность пациента (HAQ) (каждые 6 мес), прогрессирование деструкции суставов по данным рентгенографии с с использованием методов Шарпа или Ларсена (каждый год).

В настоящее время эффективным считают лечение ревматоидного артрита, позволяющее достичь клинического улучшения не менее чем уровня ACR70 или ремиссии.

Дли того чтобы оценить улучшение по критериям Американской коллегии ревматологов, необходимо учесть следующее.

Количество болезненных суставов (выраженность синовита определяют путём подсчета количества болезненных и количества болезненных и припухших суставов).

АCR20, ACR50, ACR70 указывают на 20, 50 и 70% улучшение перечисленных, по крайней мере, пяти из семи показателей (улучшение первых двух считают обязательным).

Характеристика ремиссии при ревматоидном артрите

По критериям Американской коллегии ревматологов (клиническая ремиссия: сохранение пяти из шести следующих признаков в течение не менее 2 мес).

• Утренняя скованность менее 15 мин.
• Нет недомогания.
• Нет болей в суставах.
• Нет болей в суставах при движении.
• Нет припухлости суставов.
• СОЭ менее 50 мм/ч у женщин и 1000/мм3.

Хотя спленэктомия приводит к быстрой (в течение нескольких часов) коррекции гематолологических нарушений, в настоящее время её рекомендуют проводить только у пациентов, резистентных к стандартной терапии. Это связано с тем, что у четверти больных наблюдают рецидивирование гранулоцитопении, а у 26-60% пациентов рецидивирование инфекционных осложнений.

Проводить гемотрансфузию не рекомендуют за исключением случаев очень тяжелой анемии, ассоциированной с кардиоваскулярным риском. Эффективность эпоэтина бета (эритропоэтина) не доказана. Его рекомендуют применять только перед хирургическими операциями (при необходимости).

Лечение амилоидоза

Есть данные об определённой клинической эффективности циклофосфамида, хлорамбуцила, ГК и особенно инфликсимаба.

Лечение инфекционных осложнений

Для РА характерно увеличение риска развития инфекционных осложнений с локализацией в костях, суставах, дыхательной системе и мягких тканях. Кроме того, многие препараты, применяемые для лечения заболевания (НПВП, БПВП и особенно ГК), могут увеличивать риск развития инфекционных осложнений. Это диктует необходимость тщательного мониторинга и активного раннего лечения инфекционных осложнений.

Факторами риска развития инфекций при РА считают:

• пожилой возраст;
• внесуставные проявления;
• лейкопению;
• коморбидиые заболевания, включая хронические заболевания лёгких и сахарный диабет;
• лечение ГК.

Пациенты С РА очень подвержены развитию септического артрита. К особенностям септического артрита при РА можно отнести поражение нескольких суставов и типичное течение у больных , получающих глюкокортикостероиды.

Лечение кардиоваскулярных осложнений у пациентов с РА (включая недифференцированный артрит) выше риск развития кардиоваскулярных заболеваний (острого ИМ, инсульта), поэтому они должны пройти обследование для оценки риска возникновения данной патологии.

Лечение остеопороза

Остеопороз частое осложнение РА. Остеопороз может быть связан как с воспалительной активностью самого заболевания и нарушением физической активности, так и с лечением, в первую очередь ГК. Профилактику остеопороза необходимо проводить у следующих категорий пациентов:

• получающих ГК;
• с нетравматическими переломами костей скелета в анамнезе;
• старше 65 лет.

У пациентов, имеющих факторы риска развития остеопороза и получающих ГК, ежегодно необходимо проводить определение МПК.

Основными препаратами для профилактики и лечения остеопороза, в том числе глюкокортикоидного, считают бисфосфонаты. При непереносимости бисфосфонатов можно применять стронция ранелаг. Кальцитонин (по 200 ME/сут) показан при выраженных болях, связанных с компрессионными переломами позвонков Всем пациентам назначают комбинированную терапию препаратами кальция (по 1.5 мг/сут) и холекальциферола (витамина Д) (по 800 МЕ/сут).

Хирургическое лечение ревматоидного артрита

Хирургическое лечение ревматоидного артрита считают основным методом коррекции функциональных нарушений на поздней стадии болезни. Применение на ранней стадии РА в подавляющем большинстве случаев нецелесообразно ввиду широких возможностей лекарственной терапии. В развернутой стадии болезни необходимость применения хирургического лечения определяют индивидуально при установлении показаний.

• Сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита.
• Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия.
• Атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся появлением неврологи ческой симптоматики.
• Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий.
• Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти.
• Возникновение бурситов, нарушающих работоспособность пациента, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции.

• Резистентные к лекарственной терапии синовиты, теносиновиты или бурситы.
• Выраженные боли в суставах.
• Значительное ограничение движении в суставе.
• Тяжёлая деформация суставов.

Эндопротезирование - основной метод лечения при деформациях тазобедренного и коленного суставов, а также суставов пальцев кисти. Применяют также синовэктомию (в последнее время проводят преимущественно в мелких суставах) и теносиновэктомию. Артроскопическая синовэктомия получает всё большее распространение, однако и отдаленные результаты ещё не изучены. Выполняют резекции костей, артропластику (применяют в основном на суставах стол) Артродез может быть методом выбора при тяжелой деформации голеностопного первого плюснефалангового и лучезапястного суставов.

Что должен знать пациент о лечении ревматоидного артрита?

Ревматоидный артрит - аутоиммунное заболевание. Дли него характерно развитие эрозивного артрита и системное поражение внутренних органов. Симптомы обычно бывают стойкими и в отсутствие лечении неуклонно прогрессируют.

Медикаментозную терапию считают основным методом лечения РА. Это единственный способ, позволяющий затормозить развитие воспалительного процесса и сохранить подвижность в суставах. Другие методы лечения: физиотерапия, диета, ЛФК имеют вспомогательное значение и не способны оказать существенное влияние на течение болезни.

В основе лечения РА лежит применение БПВП. К ним относят большое число разнообразных по химической структуре и фармакологическим свойствам лекарственных средств, таких как метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и т.д. Их объединяет способность в большей или меньшей степени и за счёт различных механизмов подавлять воспаление и (или) патологическую активацию иммунной системы. Новым методом лечения РА считают применение так называемых биологических агентов. Биологические агенты (не путать с биологически активными добавками) - это белковые молекулы, избирательно воздействующие на отдельные вещества или группы клеток, участвующие в процессе хронического воспаления. К биологическим препаратам относят инфликсимаб, ритуксимаб, адалимумаб.

Ревматоидный артрит лечение обычно начинают с назначения метотрексата или лефлуномида. Биологические агенты (инфликсимаб, адалимумаб и ритуксимаб), как правило, добавляют к этим препаратам при недостаточной эффективности ионотерапии. Быстрый противовоспалительный эффект могут давать ГК. НПВП представляют собой важный компонент лечения РА, поскольку могут уменьшить боль и скованность в суставах. Наиболее часто применяют диклофенак, нимесулид, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

Ревматоидный артрит лечение лекарствами может давать очень хорошие результаты, но требует тщательного контроля. Контроль должен проводить квалифицированный специалист-ревматолог и сам пациент. Пациенту необходимо посещать врача не реже чем 1 раз в 3 мес в начале лечения. Помимо осмотра, назначают анализы крови, ежегодно проводят рентгенологическое исследование суставов для оценки течения заболевания. Следует помнить об ограничениях, связанных с лечением на фоне терапии метотрексатом и лефлуномидом не

Примерные сроки нетрудоспособности

Временная нетрудоспособность может наступать при РА с умеренной и высокой активностью и сохраняться на период развития клинического эффекта от медикаментозного лечения. Пациенты теряют трудоспособность и выходят на инвалидность из-на нарушения функций суставов в течение первых 5 лет болезни в 50% случаен. При длительности болезни более 15 лет инвалидами групп I и II признают 80% пациентов.

Раннее активное лечение ревматоидного артрита, включающее применение биологических агентов, позволяет существенно сократить сроки временной нетрудоспособности и количество инвалидизированных пациентов.

[33], [34], [35], [36], [37]

Прогноз

И конце XX в. в среднем около половины пациентов теряли трудоспособность в течение первых 10 лет, к 15-му году болезни примерно 80% пациентов становились инвалидами групп I и II. У больных РА наблюдали уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 5-10 лет. Самыми распространёнными причинами смерти были кардиоваскулярные заболевания (инсульт, острый инфаркт миокарда), возникновение которых связывают с интенсивным развитием атеросклероза и склонностью к тромбозам вследствие хронического иммунного воспаления. Нередко наблюдали летальные исходы по причине вторичного амилоидоза. сопутствующих инфекций (пневмонии, нагноения мягких тканей и др.).

Современное активное лечение, особенно н ранней стадии ревматоидного артрита, позволяет существенно улучшить результаты по сохранению трудоспособности, достичь клинической ремиссии у 40-50% пациентов, довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Ревматоидный артрит – является достаточно сложным аутоиммунным заболеванием, который поражает суставы, и причины возникновения болезни врачи еще не изучили до конца. Недуг имеет острый воспалительный процесс в суставах и если своевременно не назначить эффективный курс лечения ревматоидного артрита, то процесс воспаления принимает хроническую форму и способен перейти во внутренние органы. Очень важно обратить на болезнь еще на ранних стадиях.

Заболевание возникает в результате сбоя в иммунной системе: происходит борьба защитных сил организма со здоровыми клетками в суставных тканях. Возникает болевой синдром и происходит начало воспалительного процесса, ухудшается общее состояние организма человека, появляется скованность в движениях. Причинами возникновения артрита могут быть попавшие в организм вирусу и инфекции, сильный стресс, долгое пребывание под солнцем или переохлаждение.

Правильный курс лечения ревматоидного артрита нужно начинать сразу, как только проявляются первые симптомы болезни. Для начала терапии следует обязательно пройти диагностику и обследование у врачей, так как признаки недуга могут совпадать с другими суставными заболеваниями. Болезнь может возникнуть в коленном суставе, локтевом, на пальцах, плечевом суставе.

Курс лечения ревматоидного артрита

Если чувствуете некоторую скованность движений по утрам, боль в суставах, повышение температуры тела, то это повод, чтобы прийти на прием к врачу для постановки диагноза. Для начала сдать общий анализ крови и сделать рентген. Полный курс терапии должен быть комплексным и включать в себя: базисную терапию, использование противовоспалительных препаратов и лекарств, физиотерапию, местное, физическое, механическое воздействие, а также народные средства лечения.

Начать обзор правильного лечения можно с базисной терапии, так как является основой при ревматоидном артрите и это должен пройти каждый больной, имеющий суставное заболевание. Здесь идет применение лекарственных компонентов, которые дают замедленный, но положительный эффект. Длительность лечения определяет врач.

Базисная терапия при ревматоидном артрите

Стоит признать, что базисная терапия не даст моментального и быстрого эффекта. Сюда не входят обезболивающие или противовоспалительные препараты, способные быстро снять симптомы болезни. Препараты базисной терапии предназначены для лечения проблемы. Да, это не быстрый процесс и обязательно нужно набраться сил и терпения и как можно точнее выполнять все предписания врача, для прохождения полного курса лечения.

Базисная терапия не даёт моментального эффекта. Это не противовоспалительные или обезболивающие препараты, направленные на быстрое снятие симптомов, препараты базисной терапии направлены на лечение проблемы. Это не быстрый процесс, стоит набраться терпения и выполнять предписания врача, чтобы пройти полный курс.

Что входит в методы базисного лечения?

• Иммунодепрессанты (цитостатики);
• Антималярийные препараты;
• Сульфаниламиды;
• Д-пеницилламин.

Стоит рассмотреть каждые методы терапии более подробно.

Иммунодепрессанты, это препараты, направленные на снижение активности иммунной системы, атакующей клетки организма. Цитостатики (более короткое слово из группы иммунодепрессантов) используют при небольшой дозировке и эффективны при прогрессирующей форме ревматоидного артрита. Имеют уровень побочных эффектов.

Одно из главных преимуществ цитостатиков – это высокая эффективность при относительно низком дозировании. Больным с ревматоидным артритом доктора назначают в 5-20 раз меньше дозировку иммунодепрессантов, чем пациентам с онкологическими заболеваниями. Как показала практика, малая доза будет достаточной, чтобы достичь хорошего положительного эффекта. Препараты отлично зарекомендовали себя, когда лечится ревматоидный артрит тяжелой формы, имеющий высокую скорость прогрессирования.

Второе преимущество иммунодепрессантов – это невысокий уровень проявления побочных эффектов. Только лишь пятая часть больных жалуется на неприятные симптомы.

Некоторые побочные эффекты:

Стоит рассмотреть каждый препарат отдельно, оценив их достоинства и недостатки.

Начало курса лечения метотрексатом

Примерно после 4-6 месяцев с начала приема данного препарата уже можно будет говорить об улучшении самочувствия пациента. Стойкий и выраженный прогресс можно наблюдать спустя 7-12 месяцев. Стоит обязательно помнить одно примечание: в тот день недели, когда больной принимает метотрексат нельзя принимать НПВП, которые также могут подойти для полного курса терапии артрита суставов. Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами можно продолжать в любой другой день недели.

Внимание!
Метотрексат является основным медикаментом для излечения заболевания. Лекарство принимается один раз в неделю. Эффективность воздействия наблюдается по прохождению месяца. Пиковый результат наступает через полгода.

Отличается от других ведущих препаратов двумя признаками:

1. Очень высокая стоимость.

2. Высокая эффективность и быстродействие.

Высокая скорость действия препарата и его эффективность может иметь и обратную сторону: у Ремикейда имеется большое количество противопоказаний и побочных эффектов. Перед тем, как лечиться этим препаратом от ревматоидного артрита необходимо пройти тщательное обследование и диагностику, обнаружить все вялотекущие и скрытые воспалительные процессы. В противном случае можно привести организм больного к серьезным последствиям (вплоть до сепсиса): при плохом иммунитете все инфекции могут вылезти наружу, серьезно усугубив терапевтический эффект.

Один из возможных побочных эффектов, это зудящая сыпь и для устранения проблемы можно прибегнуть к помощи антигистаминных средств. Если ревматоидный артрит наблюдается у женщин, то необходимо предохраняться на период лечения ремикейдом. Беременность и кормление грудью абсолютно невозможны в данный период. Кроме того, только после окончания лечения ремикейдом и то, спустя полгода можно задумываться о материнстве.

Данный цитостатик врачи рекомендуют при бурном развитии и быстром течении ревматоидного артрита, когда в суставах возникают уже серьезные проблемы, к примеру, частичная потеря подвижности. Первые положительные результаты в лечении можно наблюдать примерно через 30 дней после начала приема препарата. Улучшение состояния костей и сустава можно увидеть через полгода.

Естественно в медицине есть и другие похожие иммунодепрессанты, качественные и доступные по цене:

• Циклофосфан;
• Азатиоприн;
• Хлорбутин;
• Циклоспорин.

Стоит признать, что вышеупомянутые препараты на период клинических испытаний показали себя не с лучшей стороны. У них очень много побочных эффектов и возникают более серьезные осложнения. Их советуют принимать только в том случае, если по каким-то причинам пришлось отказаться от Метотрексата, Ремикейда и Аравы.

Лечение ревматоидного артрита антималярийными препаратами

В медицине в качестве лечения малярии используются такие препараты, как: делагил (резохин, хлорохин, хингамин) и плаквенил (гидрохлорин, гидроксихлорин). Но Вы спросите, причем тут ревматоидный артрит? В середине прошлого века ученые, которые занимались поиском лекарств против ревматоидного артрита испробовали все виды противовоспалительных препаратов, так как РА считали одним из типов инфекции. Было выяснено, что Плаквенил и Делагил способны замедлить развитие артрита и снизит остроту его проявлений.

Однако, антималярийные препараты практически не вносят в курс лечения ревматоидного артрита, так как есть более эффективные методы. Главное достоинство препаратов данной группы – это отличная переносимость. Недостатки: очень слабый терапевтический эффект и медленное действие на организм (от 6 месяцев до года).

Зачем использовать эти средства, если есть другие более эффективные и действенные препараты? Следует вспомнить, что буквально три десятка лет назад курс лечения ревматоидного артрита при помощи базисной терапии начинался так: сначала выписывали Плаквенил и Делагил, после этого золото и если это не помогает – то назначали Д-пеницилламин или иммунодепрессанты. Если уже ничего не помогало, то использовали кортикостероиды. Действовали в таком направлении: сначала самые безвредные средства и уже потом потенциально опасные. Это, мягко скажем неправильно по отношении к больному.

Есть ситуации, когда антималярийные препараты по-прежнему актуальны:

– Организм пациента очень трудно переносит другие лекарственные средства при базисной терапии ревматоидного артрита;

– Не наблюдается никакого эффекта от препаратов других групп;

– Артрит протекает медленно и не так болезненно. Нет необходимости использовать другие сильные и опасные средства.

Сульфаниламиды для лечения ревматоидного артрита

Сульфасалазин и салазопиридазин являются препаратами, входящие в группу сульфаниламидов, которые можно достаточно успешно принимать против ревматоидного артрита. Эти лекарства нельзя отнести к лидерам по базисной терапии, но они имеют некоторые плюсы.

Преимущества сульфаниламидов:

1. Доступная цена.

2. Низкая степень осложнений. Их может и не быть вообще.

3. Хорошая переносимость препаратов.

Серьезный недостаток у этой группы один – медленное лечебное действие. Улучшения можно увидеть не раньше трех месяцев после начала терапии, а стойкий прогресс – только спустя год.

Лечение ревматоидного артрита Д-пеницилламином

Если больной хорошо переносит Метотрексат, то Д-пеницилламин (дистамин, купренил, артамин, троловол, металкаптаза) практически никогда не включают в курс по лечению РА. Препараты данной группы не уступают по эффективности, но имеют намного больше различных побочных эффектов. Причина, по которой используют Д-пеницилламин – отсутствует прогресс в лечении Метотрексатом или золотом или их плохая переносимость.

Д-пеницилламин является высокотоксичным веществом, вызывающий негативные реакции почти в половине случаев в лечении серопозитивного ревматоидного артрита и в 30% случаев при терапии серонегативного РА. Но зачем тогда врачи до сих пор используют препарат?

В некоторых случаях просто нет иного выхода. Испробовали все цитостатики, но положительного результата нет или их отменили из-за плохой переносимости организма. А болезнь продолжает прогрессировать. Врачу ничего не остается, как выписать опасный, но сильный препарат Д-пеницилламин. В таких ситуациях цель способна оправдать средства. Его лучше назначить, чем не делать ничего.

Мы разобрали плюсы и минусы вышеупомянутых препаратов, которые входят в базисную терапию ревматоидного артрита. На подбор лучших препаратов базисной терапии для каждого конкретного больного ревматоидным артритом уходит в среднем около полугода. Найти самое подходящее лекарство за более короткий срок не представляется возможным, каким бы профессионалом ни был врач-ревматолог.

Лечение РА нестероидными и противовоспалительными средствами

Ревматоидный артрит не вылечивается только одними противовоспалительными препаратами, они приносят облегчение, повышая качество жизни, способны возвратить подвижность суставов и снимают сильную боль.

Как нужно выбирать противовоспалительный препарат?

1. Должен обладать минимальной токсичностью, быстро всасываться и выводиться.

2. Препарат должен быть эффективным, быстро снимать воспаление и боль. Чтобы убедиться в пользе терапии, надо принимать неделю, тогда будет понятно, как лекарство справляется, нет ли каких-либо побочных эффектов.

В группу НПВП входят такие лекарственные средства:

Кетопрофен (кеторолак, кетанов).

Если больной чувствует боли в суставах, то эти лекарственные средства при лечении ревматоидного артрита выступают в роли экстренной помощи. Они способны снизить не только болевые ощущения, но и снять воспаление в околосуставных и суставных тканях. Их прием необходим в любом случае.

Нестероидные противовоспалительные препараты не могут вылечивать само заболевание и не способны замедлить развитие. Они эффективны по симптоматике, улучшают качество жизни пациентам, болеющие ревматоидным артритом. Их необходимо включать в курс терапии.

Внимание!
Каждый случай индивидуален – лекарство, подходящее одному, может не подойти другому. Опирайтесь на рекомендации врача и собственные ощущения. Побочные эффекты не норма, медицина в силах предложить безопасную альтернативу.

Конечно, принимать НПВП нужно постоянно, но если принимать препараты слишком долго, то рано или поздно будут возникать негативные побочные эффекты. Поэтому очень важно правильно и грамотно выбирать противовоспалительные средства, не превышая дозировку.

Основной критерий при выборе НПВП – это токсичность. Тем больным, у которых имеется РА, доктор назначает менее токсичные препараты, быстро выводящиеся и быстро всасывающиеся из организма. Это Ибупрофен, Диклофенак, Кетопрофен, а также селективное противовоспалительное средство Мовалис. Остальные препараты выводятся намного дольше, а Индометацин может вызывать психическое расстройство и больных пожилого возраста.

Следующий критерий при выборе лекарства – это эффективность. Тут всё носит довольно субъективный характер. Врач назначает больному каждый из рекомендованных препаратов в течение недели и по ощущениям оценивается результат. Вы подборе средства не стоит исключать и силу внушения. Можно прочитать инструкцию к Диклофенаку, где описано огромное количество побочных эффектов и вообще отказаться от приема таких таблеток. На самом деле, к примеру, Диклофенак не опасен обычного аспирина, который могут пить горстями. Кстати, у аспирина достаточное количество побочных эффектов, но об этом не пишут в коробочке.

При оценке эффективности тех или иных НПВП желательно учитывать не только ощущения, но и данные медицинских исследований и уже потом только включать лекарство в курс лечения артрита.

Лечение ревматоидного артрита селективными противовоспалительными препаратами

Соблюдая рекомендации врача Мовалис можно принимать несколько месяцев. Если в этом есть серьезная необходимость. Достаточно одной таблетки в день, либо утром или вечером. Кроме того, мовалис выпускается в форме ректальных суппозиториев. Если у пациента наблюдается высокий болевой синдром, то можно использовать инъекции Мовалиса. Есть ситуации, когда приходится в течение нескольких дней делать уколы, так как идет период обострения ревматоидного артрита. Мовалис поможет практически каждому пациенту и почти не имеет каких-либо противопоказаний.

Лечение ревматоидного артрита кортикостероидами

В курс эффективного лечения ревматоидного артрита врач может включить и кортикостероиды. Это гормональные препараты, используемые для снятия симптоматики РА. Их преимущество заключается в скорости действия. Можно резко улучшить самочувствие, снизить температуру тела, убрать скованность в ногах и озноб по утрам. Негатив препарата в том, что после отказа от такого лечения, болезнь не только вернется обратно, но и сможет прогрессировать дальше.

К ним относятся:

• Преднизолон (медопред);
• Метилпреднизолон (медрол, депо-медрол, метипред);
• Триамцинолол (триамсинолол, полькортолон, кеналог, кенакорт);
• Бетаметазон (целестон, флостерон, дипроспан);
  Дексаметазон.

Такие лекарства назначают при очень тяжелых случаях, и если болезнь быстро прогрессирует, а также при отсутствии эффективности других средств. Прописывают гормональные препараты в небольших дозах, и больной находится на постоянном контроле у врача. Самостоятельно принимать кортикостероиды запрещено.

Физико-механические методы лечения ревматоидного артрита

К таким методикам относятся дренаж грудного лимфатического протока, лимфоцитофорез, плазмофорез и облучение лимфоидной ткани.

1. Дренаж грудного лимфотока. Суть процедуры заключалась в заборе у пациента лимфы через грудной кровоток при помощи специального дренажного оборудования. Лимфу очищали от микробов и вредоносных примесей, закачивали обратно.

Через пару недель после проведения этой процедуры больной начинает чувствовать себя значительно лучше, но этот эффект сохраняется лишь на месяц. Затем очищенная лимфа вновь наполняется вредными примесями, ведь болезнь никуда не пропала. Дренаж грудного лимфатического протока почти не используется в современной практике лечения ревматоидного артрита. Процедура достаточно сложная, дорогая, да и эффект не долгий.

2. Лимфоцитофорез. Процедура, не входящая в современный курс лечение ревматоидного артрита. Очень сложный процесс, в результате из крови изымают часть лимфоцитов. Даёт положительный, но кратковременный эффект.

4. Облучение лимфоидной ткани. Суть её заключается в том, чтобы подвергнуть точечному облучению лимфатические узлы, селезенку и вилочковую железу пациента. Как и любой метод лечения, связанный с радиацией, облучение лимфоидной ткани имеет свои побочные эффекты. У больных может наблюдаться общая слабость, тошнота, снижение уровня лейкоцитов в крови. Однако, эту процедуру с успехом применяют для лечения ревматоидного артрита, как в нашей стране, так и за рубежом.