Операции по перемещению мышц

При сходящемся косоглазии необходимо либо усилить действие наружных прямых, либо ослабить действие внутренних прямых мышц. При расходящемся косоглазии, наоборот, надо либо усилить действие внутренних прямых, либо ослабить действие наружных прямых мышц. В физиологическом отношении лучше сочетать усиление слабой мышцы с ослаблением ее антагониста.

Не следует перемещать внутреннюю прямую мышцу кзади оольше чем на 4 мм, чтобы не нарушать акт конвергенции. На наружной прямой мышце допустима рецессия в пределах 6 мм. Степень укорочения названных мышц, как правило, не должна превышать 8 мм. Только при очень больших углах косоглазия и резко ослабленной мышце это укорочение можно увеличить до 10 мм.

Нужно помнить, что внутренняя и наружная прямые мышцы начинаются в глубине глазницы от сухожильного кольца и прикрепляются к склере на расстоянии соответственно 5,7-6,1 и 7-7,6 мм от лимба.

Разрез конъюнктивы следует делать кпереди от места прикрепления указанных мышц, иначе можно ранить их и вызвать кровотечение, которое затруднит проведение операции. Предлагают производить горизонтальный разрез конъюнктивы, отдельные несовпадающие разрезы конъюнктивы и влагалища глазного яблока или отсепаровывать П-образный конъюнктивальный лоскут, начиная на расстоянии 2 мм от лимба. Преимущества таких разрезов сомнительны.

Предпочтителен вертикальный разрез конъюнктивы и влагалища глазного яблока, который делают на расстоянии 4-5 мм от лимба параллельно ему. Длина разреза 8-10 мм. В него вводят сомкнутые ножницы и с их помощью тупо отделяют конъюнктиву и влагалище глазного яблока от склеры. В случае необходимости увеличить разрез влагалища глазного яблока бранши ножниц при их извлечении несколько раздвигают.

Крючок, обращенный концом в противоположную от мышцы сторону, проводят вдоль края мышцы, а затем поворачивают концом к склере, под мышцу, целиком захватывая ее сухожилие. Ножницами на протяжении 6-10 мм осторожно, чтобы не поранить мышцу, освобождают ее от сращения с окружающими тканями.

Операции перемещения мышцы кпереди и образование на ней складки при исправлении горизонтального косоглазия сейчас почти не применяют.

Прорафия дает незначительный эффект. Мышцу при этом пересаживают близко к роговице, что вызывает трудности в наложении эписклеральных швов и ведет к образованию под конъюнктивой у лимба заметного валика. Необычное прикрепление натянутой мышцы иногда сопровождается появлением вертикального отклонения глаза. Пересаженный кпереди участок мышцы срастается со склерой на всем протяжении от нового до прежнего места прикрепления, и прорафия по сути превращается в операцию резекции - более удобную и простую по технике.

Существенные недостатки имеет и операция образования мышечной складки. Такую складку трудно укрепить швами, которые нередко расходятся, со временем складка расправляется и эффект операции значительно снижается. После операции долгое время сохраняется узловатое утолщение под конъюнктивой. Для предупреждения последнего Купер (1964) рекомендует образовывать складку таким образом, чтобы она оставалась под мышцей. Однако это не устраняет другие недостатки тенорафии.

Из операций, усиливающих действие мышцы, лучшей, несомненно, является резекция.
После выделения мышцы под нее подводят два крючка. Один оставляют у места прикрепления мышцы, другой максимально отодвигают кзади. На расстоянии 3-4 мм от места прикрепления мышцы на ее сухожилие накладывают лигатурный шов. Иглу проводят под мышцу у ее верхнего края и через мышцу на границе средней и нижней третей. Затем иглу вкалывают в мышцу на границе верхней и нижней третей и выводят у ее нижнего края. Один конец шва проводят через петлю в сторону виска, другой - в обратном направлении. При затягивании такого шва в узел попадает все сухожилие.

С помощью циркуля отмеряют предполагаемое место перерезки мышцы и маркируют его бриллиантовым зеленым. В этом месте на мышцу сверху и снизу накладывают два синтетических шва, захватывая но 1/3 - 1/4 ширины мышцы. Нити швов завязывают двумя узлами.

Сухожилие мышцы у места прикрепления к склере пересекают, оставляя тонкую полоску, которую удерживают фиксационным пинцетом. Наложенные на мышцу швы проводят через сухожильную полоску у верхнего и нижнего краев, захватывая при этом эиисклеру. Ассистент подтягивает мышцу за лигатуру к месту прикрепления, а хирург в это время завязывает нити швов тремя узлами. Нити перерезают у самого узла.

Оставшуюся культю мышцы отсекают. На конъюиктивальный разрез накладывают несколько узловатых швов или непрерывный шов из тонкого шелка. Непрерывный шов легко снимается, поэтому он особенно удобен при хирургическом вмешательстве у детей.

Погружные синтетические швы позволяют очень прочно укрепить резецируемую мышцу. При их отсутствии целесообразно наложить шов по Фишеру.

• После выделения мышцы под нее подводят крючок.
• Сухожилие мышцы фиксируют специальным пинцетом и рассекают у места прикрепления к склере, оставляя тонкую полоску.
• Матрацный шелковый шов проводят на двух иглах па расстоянии 5-7 мм одна от другой, вначале через задний край конъюнктивального разреза и через мышцу, а затем через сухожильную полоску у места прежнего прикрепления и через передний край копъюнктивального разреза.
• Нити шва завязывают.
• Захваченную пинцетом культю сухожилия отсекают.
• Наложения дополнительного шва на конъюнктиву обычно не требуется.

Для наложения шва по Фишеру вместо шелка лучше использовать кетгут. Это позволяет дважды провести шов через резецируемую мышцу, затянуть его в узел и тем самым сделать крепление мышцы более прочным.

Цель некоторых модификаций операции - оценить, насколько правильно была намечена величина укорочения мышцы, и в случае необходимости внести коррективы.

Предлагают, например, такой способ - предварительно образуют на мышце складку, соответствующую величине предполагаемого резецирования. Фиксируют эту складку швами или специальными клеммами, а затем проверяют относительное положение глаз и вносят дополнительную поправку в величину резецируемого участка мышцы. При другом способе у лимба предварительно проводят эписклеральный шов и, постепенно натягивая его и наложенную на мышцу лигатуру во встречных направлениях, достигают срединного положения косящего глаза. После этого определяют необходимую величину укорочения мышцы.

Следует отметить, что все эти манипуляции усложняют и удлиняют операцию. Они не имеют смысла, если операцию производят под общим наркозом. Однако и при местной анестезии определение истинного положения глаз на операционном столе затруднительно: под влиянием новокаина и хирургической травмы изменяется мышечный баланс, наступает блокада мышц, ограничиваются и нарушаются движения глаз.

Для ослабления действия мышцы чаще всего применяют рецессию.
Под мышцу, выделенную обычным способом, подводят крючок. Отступя 2 мм от места прикрепления к склере, на сухожилие мышцы сверху и снизу накладывают два синтетических шва. Каждый шов захватывает 1/3 - 1/4 ширины мышцы. Нити швов завязывают. Ножницами пересекают сухожилие у места его прикрепления, оставляя на склере тонкую полоску. Захватывают последнюю фиксационным пинцетом и, удержииая с его помощью глазное яблоко, выскабливают острой ложечкой поверхностные слои склеры у места предполагаемой пересадки мышцы.

Циркулем измеряют заданную величину перемещения мышцы. Ножки циркуля устанавливают таким образом, чтобы одна из них находилась у верхнего (а затем у нижнего) края сухожильной полоски, а вторая располагалась строго в направлении мышечной плоскости. Конец этой ножки смазывают бриллиантовым зеленым, которым делают отчетливые отметки на склере.

Фиксационным пинцетом захватывают сухожильную полоску, чтобы прочно удержать глаз в неподвижном положении. Атравматическую иглу с синтетической нитью, ранее наложенной на мышцу, проводят через поверхностные слои склеры в месте одной из отметок в направлении, параллельном экватору глаза. Как только кончик иглы появится у поверхности склеры, ассистент подводит под него шпатель перпендикулярно направлению иглы.

Аналогичным образом накладывают шов и у места второй отметки на склере. Нити швов завязывают тремя узлами и отсекают у самого узла. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов. Если сухожилие мышцы при рецессии крепят к склере с помощью шелковых швов, то их выводят поверх конъюнктивы и в последующем снимают.

Для обозначения на склере места пересадки мышцы удобен пинцет-локализатор, предложенный Н. И. Пильман (1964). Это обычный фиксационный пинцет, к концу одной из браншей которого припаяна маленькая измерительная дуга с миллиметровыми делениями. Пинцет одновременно фиксирует глазное яблоко и позволяет обозначить место на склере, к которому нужно подшить отрезанную мышцу.

Чтобы сохранить при рецессии правильное направление мышечной плоскости, предлагают отсекать мышцу только после предварительного наложения швов и на нее, и на склеру. Для ослабления действия мышцы применяют также операцию по ее удлинению. При наличии узкого сухожилия операция пролонгации мышцы затруднительна.

Рекомендуют ослаблять мышцу и с помощью тенотомии с предохранительным швом, предложенной Bielschowsky (1918). К достоинствам операции относят возможность дозирования ее эффекта путем укорочения или удлинения фиксирующего шва как на операционном столе, так и в первые дни после вмешательства. Однако достоинства эти преувеличены.
О трудностях определения истинного положения глаз на операционном столе уже упоминалось при оценке аналогичного принципа проведения резекции мышцы. Что касается изменения степени натяжения предохранительного шва в первые дни после операции, то эта процедура сложна и болезненна, поэтому ее практически не применяют. Отмечено, что после тенотомии с предохранительным швом может наблюдаться грубое и неправильное приживление мышцы со смещением по вертикали.

Частичную тенотомию используют очень редко, главным образом как вспомогательное вмешательство на ранее оперированных мышцах при небольшом (5-8°) остаточном угле косоглазия. Прямыми ножницами с противоположных краев мышцы проводят два разреза, каждый из которых захватывает 2/3 и 3/5 ширины, т. е. обязательно заходит за середину. Первый разрез делают па расстоянии 8 мм, второй - 4 мм от места прикрепления мышцы к склере.

Для уменьшения ротационного эффекта мышцы С. Cuppers (1972) разработал так называемую фаденоперацию, заключающуюся в подшивании мышцы к склере позади участка ее прилегании к глазному яблоку. Для обеспечения лучшего доступа к операционному полю один разрез конъюнктивы делают параллельно лимбу, а два других - в радиальных направлениях. Оперируемую прямую мышцу отсекают от места прикрепления и выделяют на большом протяжении. Затем на определенном расстоянии от места прикрепления (обычно 14 мм) проводят два шва через эписклеру и брюшко мышцы. Затем мышцу вновь подшивают к месту прикрепления, а швы через эписклеру и брюшко мышцы стягивают, но не чрезмерно. Этим создается новое прикрепление мышцы, благодаря чему дозированно уменьшается ротационный эффект мышечного сокращения. Первичное положение глазного яблока при этом не меняется. Операция показана прежде всего при изменчивом угле косоглазия с периодическим отклонением глаз.

Клинико-морфологические аспекты повреждения мышц

Морфологические и функциональные изменения в мышцах существенно различаются в зависимости от варианта их повреждения (прямая травма, ранения сухожилий, денервация, острая ишемия).

Прямая травма мышц. Как известно, мышца не способна к истинной регенерации, и при травме образуется рубец, объем и локализация которого существенно влияют на функциональные последствия повреждения. Последние определяются двумя основными показателями:
1) степенью повреждения внутримышечных нервных проводников;
2) объемом мышцы, сохранившим сократительную способность.

Вполне понятно, что жизнеспособность мышечной ткани может быть сохранена лишь при достаточно высоком уровне кровообращения, нарушение которого в течение нескольких часов приводит к гибели мышечных волокон.

Реакция мышцы на травму сухожилий.

После пересечения сухожилия мышца пассивно сокращается и остается в этом укороченном состоянии. Параллельно развитию атрофии от бездействия ее объем и сила постепенно снижаются.

При многолетней давности травмы больной отвыкает сознательно включать ее в действие и в результате развивающейся дисфункции мышца в значительной степени утрачивает способность к быстрому произвольному сокращению. Если нормальную длину мышцы не восстановить в течение первых 5—6 нед, то укорочение мышечного брюшка становится стойким, а функциональные возможности снижаются, и в тем большей степени, чем более продолжителен период бездействия.

Однако и удлинение (перерастяжение) мышцы, например после выполненного с укорочением сухожильного шва, резко снижает ее сократительные способности. По данным экспериментов, увеличение длины мышцы на 4,5% снижает ее сократимость на 73—78% даже через 6 мес после операции.

Денервация мышц. Выключение нервного влияния вызывает стойкое нарушение функции мышцы и постепенные морфологические изменения, которые проявляются рубцовым перерождением мышечных волокон с утратой способности к сокращению. Считают, что уже через год реиннервация мышцы становится в функциональном отношении бесперспективной.

Ишемические поражения мышц. Острые нарушения кровообращения наиболее сильно влияют на мышечную ткань в связи с высоким уровнем метаболизма в ней. Известно, что даже при некотором снижении объемной скорости кровотока (например, после перевязки магистрального сосуда при наличии хорошо выраженного коллатерального русла) сила и выносливость мышц падают.

При критическом снижении гемодинамики выраженность и обратимость метаболических нарушений определяются прежде всего фактором времени и могут завершаться частичным, субтотальным или тотальным некрозом. При частичных некрозах последующий фиброз пораженных участков проводит к укорочению мышцы, снижению ее сократительной способности и нарушению функции кинематической цепи.

Пластические операции при дефектах мышц

Пластические операции, выполняемые при дефектах мышц, предусматривают подключение мышц-синергистов, транспозицию мышц и их свободную пересадку.

Подключение мышц-синергистов заключается в том, что сухожилие пораженной мышцы подшивают к сухожилию соседней мышцы-синергиста. При этом последняя, сохраняя и свою функцию, начинает выполнять дополнительную работу (рис. 15.2.1, а, б).

Однако при дефектах мышечных групп может осуществляться и несвободная пересадка мышц-антагонистов, что требует их последующего переобучения. Наиболее часто такие операции осуществляют на предплечье при невосстановимых повреждениях глубокой ветви лучевого нерва, когда перемещенные сухожилия мышц ладонной группы предплечья берут на себя функцию мышц тыльной группы.

В некоторых случаях необходимо полное выделение мышцы в донорском ложе на сосудисто-нервном пучке с последующим перемещением и места ее начала, и точки прикрепления (например, при пересадке широчайшей мышцы спины для пластики передней группы мышц плеча).

В клинической практике встречаются ситуации, когда несвободная пересадка мышц на большие расстояния является безальтернативным методом лечения. Так, отсутствие подходящих для анастомозирования двигательных нервов на предплечье весьма характерно для ишемических поражений и последствий множественных травм нервов на проксимальных уровнях. Это делает невозможной свободную пересадку мышц для получения их активного функционирования. Наш опыт свидетельствует о том, что транспозиция широчайшей мышцы спины в ложе сгибателей или разгибателей пальцев может привести к хорошему результату, особенно у дисциплинированных волевых пациентов.

Свободная пересадка мышц

Впервые операция данного типа была выполнена в условиях клиники в 1974 г. K.Harii и соавт., которые пересадили тонкую мышцу бедра при параличе лицевого нерва. В последующем подобные вмешательства получили распространение и при дефектах групп мышц верхней конечности.

Общая характеристика метода. Если при повреждении мышцы или мышечной группы местные тканевые ресурсы не позволяют восстановить утраченную функцию, то свободная пересадка мышц из удаленных анатомических областей может стать безальтернативной. Одним из наиболее существенных недостатков данного метода является необходимость денервации и последующей реиннервации мышцы, что всегда сопровождается снижением ее функциональных возможностей.

По данным экспериментов, сила мышц после их свободной пересадки и реиннервации восстанавливается лишь на 50—80% от нормы. Это связано прежде всего с тем, что в связи с отсутствием мышечных сокращений на протяжении периода реиннервации (продолжительностью в несколько месяцев) происходит атрофия мышечных волокон. Кроме того, уменьшение длины мышцы и расстояния между точками ее начала и прикрепления также снижает силу сокращений. Наконец, немаловажную отрицательную роль играют сращения пересаженной мышцы с окружающими тканями.

Требования к донорским мышцам. Донорская мышца должна отвечать следующему ряду требований, делающих ее пересадку целесообразной:
— питающий мышцу сосудистый пучок должен снабжать всю мышцу или ее достаточно длинную часть, а также включать сосуды, подходящие по диаметру для анастомозирования;
— двигательная иннервация мышцы должна обеспечиваться одним нервом, входные ворота которого должны быть анатомически постоянными;
— взятие мышцы не должно сопровождаться значительными функциональными утратами и косметическими дефектами в донорской зоне;
— мышца должна иметь высокую сократимость, близкую к сократимости замещаемых мышц.

Последнее требование является исключительно важным в связи с тем, что сухожилия сгибателей пальцев кисти перемещаются на уровне канала запястья при полном сокращении мышц на расстояние 6—7 см. Исследования показали, что наилучшими характеристиками обладают тонкая мышца бедра, широчайшая мышца спины и большая грудная мышца. Это делает их основными донорскими источниками.

Описана успешная пересадка двух нижних порций передней зубчатой мышцы для восстановления активной оппозиции I пальца кисти после его тотальной ампутации и восстановления.

Основные принципы операций. Свободная пересадка мышцы считается оправданной только при наличии интактного двигательного нерва в воспринимающем ложе, ветвь которого можно использовать для реиннервации трансплантата. Для максимального уменьшения периода ре-иннервации пересаженной мышцы сшивать двигательный нерв следует как можно ближе к месту его входа в мышечное брюшко.

Понятно, что период ишемии трансплантата должен быть минимальным. Лучше, если он не превышает 2 ч, что требует продуманного и четкого выполнения микрососудистого этапа операции. Особое внимание следует уделять сохранению нормальной длины используемого участка мышцы, что позволяет рассчитывать на максимальное восстановление ее сократимости.

Для этого применяют анатомический метод, основанный на том, что перед выделением мышцы в донорской зоне ее переводят в состояние максимального расгяжения путем придания определенного положения конечности. Затем на ее поверхность накладывают единичные швы, расстояние между которыми составляет 5 см (рис. 15.3.1, а). Последующая часть вмешательства может завершаться полной реконструкцией поврежденной кинематической цепи (одноэтапная операция) или разделяться на два этапа.

Одноэтапная операция. После перенесения мышцы в воспринимающее ложе и фиксации ее проксимального конца пальцы кисти переводят в положение полного разгибания и одновременно вытягивают трансплантат до восстановления исходного расстояния между маркировочными швами (рис. 15.3.1, б). В этом положении сухожилия вшивают в мышцу и после восстановления сосудов и нервов фиксируют в положении релаксации, когда ее длина вновь уменьшается (рис. 15.3.1, в). Данный прием может быть использован и при несвободной пересадке мышц.

Существенным недостатком описанной выше техники является продолжительный период реиннервации пересаженной мышцы, а следовательно, и бездействия всей кинематической цепи. Следствием этого является фиксация периферического отдела мышцы, а также выделенных и вшитых в него сухожилий формирующимися рубцами. По этой причине з последующем иногда приходится выполнять тендомиолиз, эффективность которого не всегда велика.

Двухэтапная операция. В связи с критической ролью рубцов в хирургии сухожилий кисти двухэтапная операция особенно целесообразна при пластике ладонной группы мышц предплечья. В ходе первого этапа по методике, описанной выше, осуществляют пересадку мышцы с ее фиксацией к плотным тканям нижней трети сегмента либо к лучевой кости. Сухожилия сгибателей пальцев оставляют интактными.

После реиннервации мышцы и достижения (в ходе реабилитации) изометрических мышечных сокращений достаточной силы проводят второй этап операции. В ходе его подключают соответствующие сухожилия к дистальному концу мышцы.

В этом случае восстановленная кинематическая цепь позволяет начать реабилитационную программу в самые ранние сроки, а следовательно, и получить хороший функциональный результат.

Результаты операций. При расположении зоны шва нерва вблизи места входа в мышечное брюшко первые признаки активного сокращения мышцы могут появиться уже через 2 мес после трансплантации. Окончательные результаты могут быть оценены лишь в поздние сроки (через 2—3 года), на протяжении которых восстановление функции постепенно прогрессирует.

Исходы свободных пересадок мышц во многом определяются характером и тяжестью патологических изменений тканей воспринимающего ложа и других звеньев нарушенной кинематической цепи. Ограниченное число наблюдений пока не позволяет делать окончательные выводы. Тем не менее установлено, что после пересадки мышц в ложе сгибателей или разгибателей предплечья возможно восстановление полного объема движений пальцев с силой сокращения на уровне 50% от исходного.

б) Транспозиция прямых мышц глаза. Множество методик операций транспозиции прямых мышц подразделяются на операции с расщеплением мышцы и операции перемещения всего сухожилия целиком. Методики с расщеплением мышцы включают в себя операции Hummelsheim и Jensen. Обычно они выполняются с целью лечения паралича шестого нерва.

в) Операция Hummelsheim. При операции Hummelsheim по поводу паралича шестого нерва, доступ выполняется через верхневисочный и нижневисочный разрезы. Под верхнюю прямую мышцу у места ее прикрепления заводится крючок. После рассечения межмышечной перегородки и подвешивающих связок мышца разделяется продольно на протяжении 15 мм от центра ее прикрепления. Перед расщеплением мышцы можно выделить и сместить в носовую сторону передние цилиарные сосуды, чтобы не повредить их. На височную половину прямой мышцы в 1 мм от места ее прикрепления накладывается предварительный шов полиглактин 910 с покрытием 6-0 с иглами на обоих концах нити. С носового и височного края височной половины расщепленного сухожилия накладываются двойные фиксирующие швы. Височная половина сухожилия отсекается от склеры.

Под наружную прямую мышцу у места ее прикрепления заводится мышечный крючок, глазное яблоко поворачивается в положение приведения. Каждый конец нити, прошивающей височную половину мышцы, проводится через склеру у верхнего края наружной прямой мышцы. Аналогичное вмешательство выполняется на нижней прямой мышце.

г) Операция Jensen. Операция Jensen не требует отсечения прямых мышц и позволяет сохранить в целости передние цилиарные сосуды. При параличе шестого нерва операция Jensen выполняется через верхневисочный и нижневисочный разрезы. Мышечный крючок заводится под верхнюю прямую мышцу у места ее прикрепления. После рассечения межмышечной перегородки и подвешивающих связок верхняя прямая мышца расщепляется продольно на протяжении 15 мм от своего прикрепления. Необходимо стараться не повредить передние цилиарные сосуды. Мышечный крючок заводится под наружную прямую мышцу у места ее прикрепления.

После рассечения межмышечной перегородки и подвешивающих связок наружная прямая мышца продольно расщепляется на протяжении 15 мм от своего прикрепления.

Височная половина верхней прямой и верхняя половина наружной прямой мышц сшиваются вместе нерассасывающимся швом 4-0 или 5-0 в 10 мм кзади от мест прикрепления обеих мышц. Шов затягивается относительно слабо, чтобы избежать странгуляции передних цилиарных сосудов. Шов также может захватывать склеру, чтобы уменьшить вероятность послеоперационного смещения транспонированных мышц. Аналогичное вмешательство выполняется и на нижней прямой мышце.

д) Транспозиция всего сухожилия. Транспозиции всего сухожилия при параличах прямых мышц выполняется чаще, чем операции расщепления мышцы. Максимальный эффект достигается при поражении одной мышцы и минимальной контрактуре мышцы-антагониста. При наличии выраженной контрактуры мышцы-антагониста, показано введение ботулотоксина или операция рецессии.

Степень коррекции гипотропии со временем может увеличиваться; этот процесс не коррелирует со степенью девиации до операции и менее предсказуем при ранее выполненных вмешательствах на нижней прямой мышце. Операцию можно модифицировать и выполнять рецессию и резекцию транспонируемых мышц с целью одновременной коррекции горизонтальной девиации. Транспозиция горизонтальных прямых мышц книзу выполняется для лечения параличей депрессоров (операция Dunlap).

Транспозиция всего сухожилия вертикальных прямых мышц выполняется при параличах прямых мышц. Также транспозиция всего сухожилия вертикальных прямых мышц выполнялась для лечения синдрома Duane с целью расширения поля единого бинокулярного зрения. Вызывает некоторое беспокойство риск развития вертикальной девиации, утраты бинокулярного зрения и/или появления диплопии, что в серии таких пациентов наблюдалось в 8,5% случаев. Операция коррекции или восстановления первоначального положения мышцы может быть затруднена, ее эффект несколько непредсказуем.

Разные хирурги по-разному фиксируют перемещаемые мышцы, от фиксации посередине прикрепления паретичной мышцы до закрепления перемещаемых мышц вплотную к верхнему и нижнему краям паретичной наружной прямой мышцы на протяжении 8 мм. Большинство хирургов ориентируют перемещаемые мышцы по спирали Tillaux.

Эффект транспозиции можно усилить, наложив фиксирующий шов позади нового прикрепления мышцы и зафиксировав ее к склере (модификация Foster). Транспозиция вертикальных прямых мышц выполняется при гипофункции одной из горизонтальных мышц, а также при синдроме Duane.

е) Методика усиления эффекта транспозиции всего сухожилия. Транспозиция всего сухожилия при дисфункции наружной прямой мышцы выполняется через верхневисочный и нижневисочный разрез свода. Мышечный крючок заводится под верхнюю прямую мышцу у места ее прикрепления. Рассекаются межмышечная перегородка и подвешивающие связки от прикрепления мышцы до места пересечения мышцей теноновой капсулы. Тенонова капсула и капсула мышцы должны оставаться интактными, также нельзя повреждать нижележащее сухожилие верхней косой мышцы. Если передние цилиарные сосуды решено не сохранять, выполняется легкая биполярная каутеризация.

Полиглактин 910 с покрытием 6-0 проводится через сухожилие верхней прямой мышцы в 1 мм кзади от места ее прикрепления. Один узел накладывается на центральную часть, двойной фиксирующий шов накладывается на носовой и височный края сухожилия. С помощью измерителя определяется ширина прикрепления верхней косой мышцы. Верхняя прямая мышца отсекается от места своего прикрепления к склере. Рассекаются уздечкоподобные сращения нижней поверхности верхней прямой мышцы и верхней косой мышцы. Мышечный крючок заводится под наружную прямую мышцу у места ее прикрепления, глазное яблоко поворачивается в положение приведения. Нить, прошивающая височный край верхней прямой мышцы, проводится чрез склеру вплотную к верхнему краю наружной прямой мышцы по спирали Tillaux в верхненосовом направлении на расстояние в 5 мм.

Транспозиция верхней косой мышцы требует отсечения ее сухожилия у назального края верхней прямой мышцы. Выполняется резекция сухожилия верхней косой мышцы, и оно фиксируется к склере вплотную к верхнему краю прикрепления внутренней прямой мышцы. Это обеспечивает медиальное направления вектора тяги глазного яблока. Одновременная дислокация блока верхней косой мышцы может сделать ход верхней косой мышцы под теноновой капсулой более близким к ходу внутренней прямой мышцы. Но эта манипуляция вызывает споры, поскольку она может спровоцировать кровотечение и рубцевание. Сохраняемые после операции тракционные швы могут временно удерживать глаз в положении приведения.

Три различных положения, в которых при транспозиции всего сухожилия оно фиксируется к склере тремя разными хирургами.
Усиление эффекта транспозиции всего сухожилия.
Выполняется транспозиция верхней и нижней прямых мышц к новым местам прикрепления на линии спирали Tillaux.
На склеру в 8 мм кзади от места прикрепления наружной прямой мышцы накладываются нерассасывающиеся швы, захватывающие 25% (ширины) прилегающей перемещаемой мышцы,
которая фиксируется к склере, за счет чего усиливается эффект операции.
(А) Внутренняя прямая мышца перемещена кверху.
(Б) Рецессия и перемещение кверху внутренней прямой мышцы (методика закрепленного подвешенного шва).
а,б - Операция Knapp: вид со стороны хирурга, правый глаз.
Вертикальная транспозиция (А) внутренней и (Б) наружной прямых мышц по линии спирали Tillaux. Верхняя прямая мышца взята на крючок Helveston.
в - Операция Knapp: вид со стороны хирурга, левый глаз.
Вертикальная транспозиция внутренней и наружной мышц параллельно медиальному и латеральному краю верхней прямой мышцы.
Также выполнена резекция внутренней прямой и рецессия наружной прямой мышц.
Транспозиция сухожилия верхней косой мышцы.
(А) Сухожилие на крючке Green, артериальным зажимом разрывается trochlea.
(Б) Сухожилие отсекается и смещается в носовую сторону.
(В) Через сухожилие проводится шов, оно подшивается над местом прикрепления внутренней прямой мышцы.
(Г) Сухожилие подшивается к склере, излишек сухожилия отсекается. Обратите внимание на то, что была выполнена резекция внутренней прямой мышцы.