Вывихи височно-нижнечелюстного сустава у детей

При клиническом обследовании проводилось изучение диагностических моделей, применялись функционально-диагностические пробы, рентгенологические и электромиографические исследования.

Обследование детей проводилось по специально разработанной схеме, включающей специальную карту обследования с включением множества вопросов с целью более детального изучения этиологии, патогенеза разных форм дисфункциональных состояний ВНЧС у детей в раннем дошкольном и школьном возрасте. Карта обследования включала изучение жалоб, тщательный анализ анамнеза, начиная с внутриутробного развития ребенка, осмотр лица, изучение характере движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, пальпацию и аускультацию сустава, определение тонуса мышц, болевых точек в них, пальпацию лимфоузлов, слюнных желез, функционально-диагностические пробы, осмотр полости рта, определение прикуса, изучение диагностических моделей, на которых изучали окклюзию, положение зубов в зубных рядах, рентгенологические методы исследования ВНЧС.

Сбор анамнеза начинали у матери ребенка с выяснения, как протекала беременность, был ли токсикоз, болела ли мать инфекционными заболеваниями во время беременности, была ли травма, как протекали роды, родился ребенок в срок или нет, вскармливался он грудью или было искусственное вскармливание, болел ли ребенок инфекционными заболеваниями.

Далее выяснялось наличие вредных привычек у больных с патологией ВНЧС, когда и как начали проявляться первые симптомы заболевания и прежде всего выяснялась причина возникновения патологии.

При обследовании детей раннего возраста предпочтительно задавать матери наводящие вопросы. Ребенок чрезмерно подвижен или нет. Важно выявление причины, связанной с чрезмерно широким раскрыванием рта, способствующим перерастяжению мышечно-связочного аппарата: чрезмерно широкое открывание рта при зевоте, крике, озорном смехе, гримасах, введение большого предмета в рот при детских спорах, откусывание от большого куска, травма челюсти, удаление зубов, раскусывание твердой пищи, ореха, рентгенография зубов внутриротовым методом, удаление инородных тел из дыхательных путей, эндотрахеальный наркоз, удаление аденоидов, миндалин и г. д. Важно выявить перенесенные инфекционные заболевания: эпидемический паротит, гнойный отит, ангина, грипп, коклюш, скарлатина. Обращается внимание на осанку тела, контакт ребенка с врачом.

Следует выяснить, наблюдается ли у ребенка сжатие челюстей, скрежетание зубами (дневное, ночное), произвольное беспищевое жеваниг, имеются ли вредные привычки (сосание пальцев, языка, губ), затрудненное носовое дыхание, характер положения головы во время сна и т. д.

При наличии у ребенка патологических симптомов (боль, щелканье, хруст, зигзагообразные движения, блокирование в суставах) прежде всего необходимо выяснить, что появилось раньше: боль или щелканье.

При артритах ВНЧС, как правило, вначале появляется боль, а затем щелканье. При наличии боли в суставе выясняется, локализуется ли она в одном или обоих суставах, распространение боли (локальная, разлитая, точечная, иррадиирующая, поверхностная или глубокая) и ее характер (острая, тупая), режущая, ноющая, колющая).

Выясняется начало возникновения боли — внезапная боль, возникающая с чувства неловкости в суставе, разлитая с последующей локализацией в одной точке. Исчезновение боли — внезапное, постепенное.

Возникновение и усиление боли — при широком открывании рта, боковых движениях нижней челюсти, при приеме пищи, в момент смыкания зубных рядов, в покое, время усиления боли (угром, днем, вечером, ночью). Характер боли (точечная, локальная, разлитая). Частота болевых ощущений (сколько раз в день, в неделю, в месяц). Продолжительность боли (секунды, минуты, часы, дни). Продолжительность светлых промежутков, Какое положение нижней челюсти устраняет боль при применении функционально-диагностических проб. Бывают ли головные боли, головокружение. Боль в области шеи, плеча, руки, их частота. Возникают ли боли и в других суставах.

При обследовании следует иметь в виду и возникновение отраженных болей в суставе, горле, языке при раздражении мышечно-фасциальных курковых зон.

Необходимо выявить шумовые явления в суставе. Щелканье (громкое, в виде хлопающего звука, глухое).

В начало раскрывания рта, в середине, в конце открывания рта. Хруст (царапающий звук, звук пергамента). Шум в ушах, чувство пересыпания песка, прилива крови (постоянное, редкое).

ФУНКЦИОНАЛЬНО-ДИСТЕНЗИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

Функциональные заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются широко распространенной патологией и встречаются по данным ряда авторов у 27 – 39 % населения.

Частота поражения височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков составляет до 70 %.

Связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава.

Внутрикапсулярные связки:

1. мениско-височные (передняя и задняя), идущие от височной кости к переднему и заднему отделам диска

2. мениско-челюстные (внутренняя и наружная), направляющиеся от шейки мыщелкового отростка к нижней поверхности диска

Внекапсулярные связки и связки, не связанные с капсулой сустава:

1 - латеральная связка

2 - капсула ВНЧС

3 - клиновидно-нижнечелюстная связка

4 - шило-нижнечелюстная связка

5 - отверстие нижней челюсти

6 - скуловая дуга

7 - клиновидная пазуха

8 - гипофизарная ямка турецкого седла

В чем состоит возрастная эволюция височно-нижнечелюстного сустава

1. увеличение конгруэнтности сочленовых поверхностей и диска:

• углубление суставной ямки

• приобретение мыщелком определенной индивидуальной формы

• уплотнение диска и выделение в нем переднего и заднего "валиков", разделенных перешейком

• увеличение суставного бугорка

2. усиление процессов роста губчатого вещества у детей в возрастной период от 6 месяцев до 3 лет

3. увеличение объема компактного вещества к 13 – 15 годам

Виды движений, возможные в височно-нижнечелюстном суставе

1) опускание и поднимание нижней челюсти, соответствующие открыванию и закрыванию рта

2) смещение нижней челюсти вперед (выдвижение) и назад (возвращение в исходное положение)

3) движения челюсти вправо и влево (боковые движения)

Классификация заболеваний ВНЧС, принятая в клинике кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ( (1981 г.)

Функционально-дистензионные заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Привычный подвывих и привычный вывих ВНЧС Острый артрит Хронический артрит Юношеский деформирующий артроз ВНЧС

Опишите этапы развития патологического процесса в ВНЧС

Интенсивный рост нижней челюсти

Компенсация, за счет эластичности капсулы и связок

Гипермобильность (привычные подвывих и вывих)

Острое воспаление (артрит)

Хроническое воспаление (хронический артрит

Юношеский деформирующий артроз

Методы диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

4. Пальпация области ВНЧС

1. Рентгенологическое исследование

5. Компьютерная томография

6. Магнитно-резонансная томография

Жалобы больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава

– нарушение движения нижней челюсти (ограничения открывания рта или чрезмерная подвижность в суставе)

– чувство утомляемости в области жевательных мышц

– чувство дискомфорта в области сустава

– наличие шумовых явлений в суставе в виде щелчков или хруста (во время еды или при широком открывании рта)

– боль в области сустава при движении нижней челюсти (редко)

Критерии оценки функционального состояния ВНЧС

• нарушение движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта

• изменение амплитуды движения суставных головок

• наличие шумовых явлений в суставе

• боль при пальпации области ВНЧС

1) слышимый окружающими

2) больной ощущает щелканье, не слышимое окружающими

3) больной щелканья не воспринимает, а врач обнаруживает его при пальпаторном исследовании

1) в начале открывания рта

2) при максимальном открывании рта

3) в момент начала закрывания рта

4) при смыкании зубных рядов

Механизм возникновения щелчка

• Щелчок в начале открывания рта связан с патологическими изменениями в суставном диске: частичным разрыхлением волокон диска с образованием дефектов, его истончением либо утолщением, частичным сращением диска с суставной головкой.

• Щелканье при максимальном открывании рта возникает из-за чрезмерной подвижности суставного диска, его изгибания и выпрямления. При переднем привычном подвывихе и полном вывихе теряется прочная связь суставного диска с суставной головкой. Диск становится подвижным и движется по отношению к головке с некоторым опозданием. В момент выхождения головки из суставной ямки диск сгибается в складку и при выходе выпрямляется, издавая щелкающий звук.

• Механизм возникновения щелчка в момент закрывания рта следующий: при смыкании зубных рядов диск смещается кпереди, суставная головка при этом перескакивает по заднему утолщенному краю суставного диска с явлением глухого щелканья.

• Щелканье в момент начала закрывания рта связано с разволокнением заднего отдела суставного диска, который при обратном движении из положения вывиха сгибается в складку, а, выпрямляясь, издает щелкающий звук.

1 – положение суставной головки при привычном положении нижней челюсти (при закрытом рте)

2, 3, 4 – положение суставной головки по отношению к суставному бугорку при максимальном открывании рта

2 – в норме

3 – при привычном подвывихе

4 – при привычном вывихе

Клиническая картина привычного подвывиха и полного вывиха ВНЧС

Рентгенологические показатели нормального сустава

• четкость и непрерывность замыкающей суставные фрагменты костей кортикальной пластинки

• суставные головки располагаются во впадинах либо центрально, либо занимают верхневнутренний угол: при этом просвет рентгеновской суставной щели либо одинаков во всех отделах, либо более узок в переднем участке

• при открывании рта с суставной площадкой головки контактирует суставная поверхность впадины в области верхушки суставного бугорка или начальных отделов его передней поверхности на уровне средней или задней трети суставной головки

Методика и цель электромиографии

Электромиография представляет собой метод определения функционального состояния мышц челюстно-лицевой области. Заключается в регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в мышцах в момент возбуждения. С помощью электромиографии изучают функциональное состояние поверхностно расположенных мышц лица (мимических, височной, жевательной и надподъязычных). Результаты исследования регистрируются в виде электромиограмм, которые оцениваются по форме, амплитуде и временным показателям. Электромиография жевательных и мимических мышц позволяет определить изменения функционального состояния мышц в фазе жевательного движения, а также при мимических нагрузках.

Клиническая картина привычного подвывиха и полного вывиха ВНЧС

• Жалобы могут отсутствовать; в ряде случаев больные жалуются на наличие щелчка при широком открывании рта

• Зигзагообразное или толчкообразное движение нижней челюсти при открывании рта

• Чрезмерная экскурсия суставных головок (ширина открывание рта 5,0 – 7,0 см)

• Девиация нижней челюсти в здоровую сторону при одностороннем поражении; при двухстороннем поражении – сначала в сторону менее пораженного сустава

• Симптом "щелчка" в суставе при максимальном открывании рта

• Боль при пальпации (редко)

Результаты дополнительных методов исследования при привычном подвывихе и полном вывихе

Томография: смещение головки за вершину бугорка

Миография: повышение тонуса жевательной и височной мышц

Аксиография: увеличение угла суставного пути - 65-70° (при N-33°)

Схема лечения привычного подвывиха и полного вывиха ВНЧС

Физиолечение (магнитотерапия, электрофорез с йодидом калия)

Повторные курсы - каждые 3 месяца (исключая медикаментозное лечение) в течение года

Результат-стойкое предупреждение развития острого воспаления ВНЧС

Клиническая картина острого артрита и обострения хронического артрита

• Жалобы на боль при открывании рта, иногда иррадиирующую в ухо, височную область, шею; ограничение открывания рта; редко – на припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава

• В анамнезе выявляется наличие щелчка при максимальном открывании рта

• Самопроизвольная боль, усиливающаяся при движении и пальпации

• Ограничение подвижности нижней челюсти

• Девиация челюсти в сторону больного сустава

• Редко припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава

Результаты дополнительных методов исследования при остром артрите и обострении хронического артрита

Томография: увеличение ширины суставной щели на всем протяжении; ограничение экскурсии головки

Аксиография: уменьшение угла суставного пути - 25-27° (при N-33°)

Схема лечения острого артрита ВНЧС и обострения хронического артрита

Физиолечение (лазеротерапия, ультразвук)

Повторный курс - через 1 месяц; физиопроцедуры - через 3 месяца в течение года

Результат - стойкое предупреждение повторных обострений

Клиническая картина хронического артрита и юношеского деформирующего артроза

• Жалобы на ограничение открывания рта, чувство дискомфорта, скованность в области сустава

• Из анамнеза выявляется наличие длительно существующего (более 2 лет) ощущение щелканья в суставе

• Чувство дискомфорта, скованность в области сустава

• Стойкое ограничение открывания рта

• Ощущение щелчка, хруста в начале открывании рта

• Ступенчатое движение нижней челюсти

Результаты дополнительных методов исследования при хроническом артрите

Томография: ограничение экскурсии головки, уменьшение размеров суставной щели до 1,7мм, порозность головки

Миография: снижение силовой активности жевательной и височной мышц, повышение активности надподъязычных мышц

Фонография: регистрируются низко-амплитудные колебания при шумовых явлениях

Аксиография: уменьшение угла суставного пути - 28-30° (при N-33°)

Схема лечения хронического артрита и юношеского деформирующего артроза ВНЧС

Повторные курсы - через каждые 4-5 месяцев в течение 2-х лет

Результат - стойкое предупреждение обострения воспалительного процесса

Ортодонтические методы лечения функциональных заболеваний ВНЧС

Показания к применению окклюзионных шин:

- увеличение межальвеолярного расстояния

- устранение преждевременных контактов

- расслабление жевательных мышц и мышц шеи

- окклюзионная и нейромышечная стабилизация

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДИСТЕНЗИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ИХ ИСХОДЫ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава в подростковом возрасте встречаются часто. В литературе эти заболевания описаны под различными названиями: артропатии юношеского возраста, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у юношей, юношеский, или ювенильный, артроз, юношеский деформирующий артроз и др.

Несмотря на большое число работ, вопросы этиологии и патогенеза, клинического проявления, дифференциальной диагностики остаются малоизученными и спорными. Общность симптомов различных заболеваний, отсутствие данных об объеме исследования больных приводят к ошибкам в диагностике и к неэффективному лечению. Большинство авторов рассматривают заболевания в одной большой группе, не дифференцируя их между собой. Наиболее четко дифференциальная диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава изложена Ю. А. Петросовым, который, не касаясь вопросов патогенеза, описал клиническую картину некоторых заболеваний сустава (привычный вывих, артрит, артроз). Однако описание заболеваний дано автором в одной большой возрастной группе больных — от 2 до 72 лет. Это снижает научную и клиническую ценность работы, так как одно и то же заболевание не может протекать одинаково в детском, юношеском и старческом возрасте.

В клинике кафедры стоматологии детского возраста проведены клинико-рентгенологические исследования подростков с различными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. У всех исследованных больных был физиологический прикус, полная зубная формула, в анамнезе жизни подростков отсутствовали данные о наличии хронических суставных заболеваний (полиартриты различной этиологии). Результаты исследования позволили с новых позиций подойти к трактовке этиологии и патогенеза заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, развивающихся в юношеском возрасте.

Этиология и патогенез. Большинство исследователей связывают развитие этой группы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с патологией прикуса в детском возрасте и не акцентируют внимания на возрастных особенностях растущего организма.

В области височно-нижнечелюстных суставов это несоответствие приводит к развитию различных заболеваний, патогенетически связанных между собой. В анамнезе у многих детей с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава можно выявить указание родителей на резкое ускорение роста скелета в последние 1—2,5 года.

Клинико-рентгенологическое исследование больных с физиологическим прикусом позволило нам представить патогенез заболеваний височно-нижнечелюстного сустава следующим образом. В результате быстрого и активного продольного роста нижнечелюстной кости суставная капсула и связочный аппарат сустава приходят в состояние перенапряжения. В начальный период это состояние компенсируется эластичностью связок. Однако незрелые ткани связочного аппарата и суставной капсулы не в состоянии компенсировать такое перенапряжение длительное время. В этот период физиологическая функциональная нагрузка на сустав оказывается чрезмерной и через некоторое время приводит к потере тонуса, растяжению связок и суставной капсулы к дисфункции сустава. Развивается так называемый дистензионный вывих, вывих в результате перерастяжения суставной капсулы. Дистензионные вывихи в юношеском возрасте всегда проявляются смещением суставной головки вперед в отличие от травматических вывихов височно-нижнечелюстного сустава, при которых могут наблюдаться боковые смещения головки (кнаружи или внутрь) или смещения кзади. Декомпенсация функции связочного аппарата сустава ускоряется при кратковременной чрезмерной нагрузке на сустав (откусывание большого куска, разгрызание твердой пищи: семечки, орехи, сухари) или при длительной его перегрузке, например многие больные дети поют в хоре. Неестественно большой размах движений в суставе у этих детей при разговоре и еде вызывает повышенную механическую нагрузку на пораженный сустав. Длительное механическое раздражение элементов сустава (суставной хрящ, суставная капсула и связки) приводит к развитию артрита. Артрит может начаться с клинических симптомов острого процесса или незаметно хронически.

Воспаление суставной капсулы и связочного аппарата еще больше изменяет их тонус, что приводит к развитию стойких функциональных расстройств в суставе. У ребенка развивается привычный вывих одного или двух височно-нижнечелюстных суставов. Чрезмерно большой размах движений, вызывая повышенную нагрузку на воспаленный суставной хрящ, способствует развитию в нем воспалительно-дистрофического процесса. С годами воспалительно-дистрофический процесс распространяется с суставного хряща на кость с развитием воспалительных очагов в субхондральной замыкательной пластинке суставной головки и в более глубоких ее слоях. Процесс завершается развитием первично-хрящевого деформирующего артроза. С. А. Рейнберг также отмечает, что при привычном вывихе крупных суставов рентгенологически выявляется остеопороз суставных концов костей, а также вторичные изменения в суставе типа обезображивающего остеоартроза.

Таким образом, глубокие морфологические изменения незрелых элементов височно-нижнечелюстного сустава развиваются после дисфункции и носят вторичный характер. Это позволило нам объединить заболевания височно-нижнечелюстного сустава у юношей в группу функциональных или дистензионных заболеваний, каждое из них является более тяжелой стадией единого сложного патологического процесса.

Мы предлагаем следующую группировку заболеваний сустава и их исходов, развившихся в юношеском возрасте.

1. Юношеская дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

Дистензионный привычный вывих (подвывих)

2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания, развившиеся вследствие дисфункции сустава:

артрит (острый, хронический);

деформирующий юношеский артроз.

Привычный вывих и хронический артрит могут длительное время протекать бессимптомно или со слабо выраженными симптомами, которые подростка не беспокоят. Любая перегрузка сустава и различные воспалительные заболевания (простудные, ангина, грипп) способствуют проявлению болевого синдрома и выраженному клиническому проявлению функциональных заболеваний сустава.

Большинство подростков составляют девочки астенического телосложения, что позволяет говорить о гормональной зависимости заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

У многих детей при клиническом исследовании можно выявить сопутствующие системные нарушения в опорно-двигательном аппарате: плоскостопие и деформацию позвоночника (кифоз, сколиоз).

При осмотре в момент открывания рта наблюдаются боковые смещения нижней челюсти (девиация). Челюсть смещается в сторону непораженного или менее пораженного сустава. При расстройстве функции двух суставов боковые смещения могут отсутствовать в случаях, когда в обоих суставах совпадает амплитуда движений. У других больных при открывании рта отмечаются волнообразные движения, так как челюсть смешается сначала в сторону сустава с наименьшей амплитудой движений, а затем в сторону сустава с полным вывихом.

При пальпации височно-нижнечелюстных суставов определяется чрезмерная экскурсия суставных головок вперед и вниз, в результате чего указательные пальцы проваливаются в пустые суставные впадины. При рентгенологическом исследовании этих детей при сомкнутых челюстях в состоянии покоя патологических изменений в суставе не выявляют. При максимально открытом рте на томограммах определяется смещение суставной головки кпереди и вверх, в результате чего головка устанавливается на переднем скате бугорка, что свидетельствует о полном вывихе сустава. При подвывихе суставная головка располагается на переднем скате ближе к верхушке суставного бугорка или у верхушки суставного бугорка.

Лечение функциональных нарушений направлено на восстановление функции сустава путем укрепления тонуса мышечно-связочного аппарата и профилактику воспалительных заболеваний.

Подросткам назначают разгрузочную щадящую диету, ограничение подвижности нижней челюсти, физические методы профилактики воспаления сустава.

Ограничение подвижности челюсти проводили с помощью пращевидной повязки сроком на 1 — 1,5 мес. При безуспешности лечения изготавливался ограничитель движений, состоящий из металлических коронок на две пары моляров-антагонистов. Коронки имели крючки, к которым крепили металлическую лигатуру. Ограничителем движений дети пользовались не менее 2 мес. Ограничивать движения нижней челюсти с помощью аппарата различной конструкции предлагали и другие авторы.

Одновременно проводили лечение физическими методами; электрофорез на сустав 3—6% раствором йодида калия, на курс 10—15 процедур; электрофорез на сустав 5—10% раствором хлорида кальция: на курс 10— 15 процедур. По данным различных авторов, электрофорез оказывает противовоспалительное действие и повышает эластические свойства соединительной ткани.

Независимо от результатов курс лечения физическими методами повторяют через 4—5 мес. Отмечено, что чем младше ребенок, тем выше положительный эффект лечения. Большинство детей в возрасте 12—13 лет излечивались после 1—2 курсов лечения без применения ограничителя. В более позднем возрасте проводились повторные курсы лечения с ношением ограничителя.

Артрит. Воспалительный процесс, развившийся в результате дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, может иметь острое начало или начинается без выраженных клинических симптомов воспаления и протекает хронически.

Острый артрит развивается обычно при однократной кратковременной перегрузке сустава: откусывание большого куска (бутерброд, яблоко, свежие овощи), раскусывание твердой пищи (орехи, семечки, сухари). Острый артрит был выявлен у 4 детей. Жалобы больных сводятся к появлению в суставе чувства неловкости, острых болей, ограничению подвижности сустава. При внешнем осмотре может быть отек мягких тканей с гиперемией кожи в области суставной головки. Ограничение подвижности сустава сопровождается девиацией челюсти в сторону сустава с явлениями артрита. Пальпация головки болезненна. Чаще подростки обращаются к врачу в хронической стадии заболевания при обострении процесса. У этих больных к перечисленным выше симптомам присоединяются непостоянные боли, хруст при движении сустава, длительное ограничение подвижности челюсти, девиация в сторону сустава с ограниченной подвижностью суставной головки. У некоторых больных мы наблюдали симптомы бруксизма (сильное сжатие челюстей, скрежет зубов, быстрая утомляемость мышц).

При рентгенологическом исследовании височно-нижнечелюстных суставов в острую стадию заболевания отмечается расширение суставной щели по сравнению с нормой возрастной группы, остеопороз костной структуры суставной головки. В хроническую стадию заболевания выявляется значительное неравномерное сужение суставной щели до 0,5—0,8 мм. У одних больных сужение больше выражено в переднем отделе, у других — в заднем отделе щели. У 2 больных были выявлены деструкция кости с разрушением субхондральной замыкательной пластинки и разрежение структуры костной ткани головки в смежном отделе. Костные деструктивные изменения, выявляемые на рентгенограммах, свидетельствуют о тяжелом течении хронического артрита и о глубоких изменениях в суставе. Такая клинико-рентгенологическая форма хронического артрита может предшествовать развитию первично-хрящевого артроза.

Диагноз хронического артрита ставят при сопоставлении клинических симптомов воспаления сустава и рентгенологических изменений в суставе.

Лечение острого и хронического артрита направлено на устранение причины, предрасполагающей к развитию заболевания и устранение симптомов воспаления.

Всем больным назначают строгий режим: щадящая диета, ограничение подвижности челюсти. Противовоспалительную терапию проводят в виде медикаментозного лечения, назначают физические методы лечения. В основу схемы лечения физическими методами мы использовали положения, разработанные О. И. Ефановым, Т. Ф. Дзанаговой. Больным назначают противовоспалительные препараты пиразолонового ряда (бутадион, реопирин), салицилатов — обладающих противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим действием. Подростков с тяжелыми функциональными и анатомическими нарушениями в суставах и слабым эффектом проводимой терапии переводили на препараты производные фенилуксусной кислоты (бруфен, волтарен, флурбипрофен, изупрофен, мерван, фенопрофен) по 100 мг, 1—2 таблетки 3 раза в день. Курс лечения 2 нед. В качестве антибактериальной терапии использовали сульфаниламиды. Назначали десенсибилизирующую терапию. Одновременно проводили лечение физическими методами.

В острой стадии воспалительного процесса при остром и хроническом артрите в стадии обострения на сустав назначают ультрафиолетовое облучение (3— 4 процедуры) и УВЧ-терапию — 5—6 процедур на курс лечения. Ультрафиолетовое облучение оказывает выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие, стимулирует процессы регенерации. Электрическое поле УВЧ активирует фагоцитарную тканевую реакцию, повышает проницаемость сосудистой стенки и тем самым снижает воспалительный отек в патологическом очаге.

При хроническом артрите в стадии ремиссии широко применялись парафинотерапия на жевательные мышцы, электрофорез 3—6% раствором йодида калия, фонофорез 0,05% раствором гидрокортизона. В тяжелых случаях сочетали парафинотерапию с электрофорезом, фонофорез гидрокортизона с электрофорезом, фонофорез гидрокортизона с парафинотерапией. Фонофорез — это введение медикаментов с помощью ультразвука. Таким методом можно вводить различные препараты, обладающие противовоспалительным действием. Действие гидрокортизона и других препаратов кортикостероидного ряда основано на иммунодепрессивном свойстве этих гормонов. При местном введении гидрокортизон нарушает местный тканевой иммунитет и тем самым препятствует развитию воспалительного инфильтрата и экссудации, поэтому гидрокортизон назначают обязательно в сочетании с антибактериальными препаратами.

Деформирующий артроз. Является конечной стадией функциональной патологии височно-нижнечелюстного сустава и выявляется главным образом позже у молодых лиц — 20—25 лет. Деформирующий артроз мы выявили только у 6 подростков. При деформирующем артрозе выявляются все перечисленные выше жалобы. Однако отдельные симптомы выражены резче и являются постоянными (хруст, крепитация). У 2 больных мы обнаружили блокировку (заклинивание) сустава. Движения нижней челюсти теряют плавность, становятся зигзагообразными, ступенеобразными в сочетании с ограничением вертикальных движений.

Диагноз ставят на основании рентгенологических данных: значительное сужение суставной щели, деформация суставной головки с уплощением суставной поверхности, утолщение субхондральной замыкательной пластинки до 3 мм, наличие костных разрастаний по передней суставной поверхности; уплощение формы суставной ямки и сглаживание суставного бугорка.

Принцип лечения деформирующего артроза у подростков тот же, что и хронического артрита в стадии ремиссии. Кроме того, мы применяли фонофорез гидрокортизона или лидазы (7—10 процедур), диадинамотермию (6—7 процедур), парафинотерапию в сочетании с электрофорезом.

В заключение необходимо отметить, что у многих больных воспалительные и воспалительно-дегенеративные заболевания сочетаются с функциональной патологией. При диагностике этих состояний сложным оказывается определить характер артрогенной девиации, так как она бывает различной по патогенезу и имеет различную клиническую направленность.

Боковые смещения нижней челюсти при вывихе одного сустава направлены в сторону непораженного сустава. Боковые смещения челюсти при ограниченной подвижности одного сустава направлены в сторону пораженного сустава. В момент обращения в клинику у подростков можно выявить ограниченную подвижность челюсти вследствие обострения хронического артрита в одном суставе. После проводимого лечения движения в суставе восстанавливаются и выявляется привычный вывих этого сустава. Правильно оценить клиническую картину и выявить сочетание двух или трех различных заболеваний у подростка представляет нередко большие трудности и требует от врача высокой квалификации.

Лечение функциональных расстройств височно-нижнечелюстного сустава, сочетающихся с воспалительными заболеваниями, до настоящего времени еще до конца не разработано. Используемые методы у ряда больных дают кратковременный лечебный эффект и не приводят к полному излечению, поэтому данные подростки нуждаются в длительной диспансеризации с систематическим амбулаторным наблюдением.