Операции при ложном суставе большеберцовой кости

Несмотря на ряд предложенных консервативных средств (введение препаратов, стимулирующих остеогенез, магнитотерапия, электростимуляция и др.) основным в лечении ложных суставов остается оперативное вмешательство.

Ведущим среди оперативных методов лечения ложных суставов является компрессионный остеосинтез. В тех случаях, когда используется внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами, обнажение, освежение костных отломков и костная пластика необязательны. Если же применяется остеосинтез ложного сустава погружным фиксатором, то операция должна включать следующие три основных элемента:

1) освежение костных концов в месте перелома;

2) плотное соединение отломков в правильном положении;

3) биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики (предпочтительна аутопластика).

Общие принципы оперативного лечения:

1. Операция должна проводиться не раннее чем через после стойкого заживления раны (при осложненных переломах).

2. При наличии спаянных с костью рубцов необходимо их иссечь и произвести кожную пластику для закрытия дефекта. Эти два положения не касаются случаев, когда предпринимается внеочаговый компрессионный остеосинтез.

3. Отломки должны быть точно сопоставлены.

4. Обязательное освежение концов костных фрагментов, восстановление проходимости костномозговых каналов и иссечение рубцовых тканей.

Из многих способов лечения ложных суставов наиболее распространены следующие.

Остеосинтез костными транслантатами. Лучшими результаты дает пластика аутогенными трансплантатами; используют также аллотрансплантаты. Наименее эффективно применение ксенотрансплантатов, которые практически при ложных суставах не используются. После костной пластики, при которой непременным условием является создание полной неподвижности пересаженной костной ткани и хорошее ее укрытие мышцами, необходимо произвести надежную иммобилизацию конечности на весь период перестройки трансплантата.

Показана также операция Чаклина с применением экстра- и интрамедуллярных костных трансплантатов.

В последнее время при ложных суставах широко применяют компрессионные аппараты Гудушаури, Илизарова, Калнберза и др. Сочетая плотное соприкосновение отломков и их прочное удержание при помощи аппаратов с элементами костной пластики, добиваются заметного улучшения результатов лечения.

При ложных суставах большеберцовой кости применение внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза имеет преимущества по сравнению с другими методами, так как позволяет достигнуть сращения без вмешательства на ложном суставе, ликвидировать воспалительный процесс при ложных суставах, осложненных свищевой формой остеомиелита. Средняя длительность пребывания конечности в аппарате и окончательного сращения Нагрузку на конечность можно разрешить спустя 2 мес. после операции.

Лечение в этих случаях обычно хирургическое. В тех случаях, когда операция не показана, рекомендуется носить ортопедические аппараты (ортезы).

Костную пластику производят чаще всего после подготовки кожи в зоне операции. Эта подготовка заключается в иссечении кожных и более глубоких рубцов с последующей заменой дефекта кожной пластикой на питающей ножке. Процесс подготовки мягких тканей непосредственно к основной операции (костная пластика) обычно длителен

При дефектах большеберцовой кости проводят операцию по Гану-Гентингтону: отсекают участок малоберцовой кости, чаще всего в ее средней части, и внедряют этот фрагмент соответственно в верхний и нижний фрагменты большеберцовой кости.

При лечении псевдоартрозов возможны ошибки. Не следует при разнообразных нарушениях сложного процесса регенерации всегда применять какой-либо один метод лечения. Ошибочным и необоснованным считается остеосинтез металлическим штифтом без добавления экстрамедуллярного трансплантата, как и применение интрамедуллярного гомотрансплантата или аллотрансплантата без наложения на кость наружного аутотрансплантата.

Ошибкой следует считать также укладку экстрамедуллярного трансплантата на неосвеженные поверхности кортикального слоя отломков кости. При освежении костных концов в зоне ложного сустава нельзя обнажать широко без необходимости отломки, нарушать кровообращение, травмировать надкостницу.

Одним из важных условий, обеспечивающих сращение, является прочность длительной внутренней и наружной фиксации отломков.

Формирование такого осложнения как ложные суставы чаще всего наблюдается на большеберцовой кости и костях предплечья, нередко — на бедренной и плечевой костях.

С точки зрения патоморфологической картины и выбора метода лечения ложные суставы можно разделить на две группы: фиброзные ложные суставы и истинные ложные суставы (фиброзно-синовиальиый ложный сустав).

Фиброзные ложные суставы являются промежуточной ста­дией между замедленной консо­лидацией и истинным ложным суставом. Клинически отмечает­ся удовлетворительное стояние, костных фрагментов, незначи­тельная (до 1 мм) щель между отломками, которая заполнена плотной фиброзной тканью без явлений оссификации. Концы ко­сти порозны с частым образова­нием остеофитов, имеют кос­тные пластинки, закрывающие костномозговой канал. Реже образуется фиброзно-синовиальный ложный сустав и в этом случае происходит также закрытие костномозговых каналов костной пластинкой, а концы костей покрываются хрящевой тканью. Оба костных отломка охватываются соединительнотканной муфтой, выполняющей функцию капсулы. Между отломками скапливается синовиальная жидкость. Таким образом, на концах кости формиру­ется подобие сустава. Отмечается склероз суставных концов и особенно верхнего отломка (рис. 59).

Рис. 59. Схема фиброзно-синовиального ложного сустава. 1 — суставные поверхности; 2 — фиброзно-синовиальная оболочка.

Причины образования ложного сустава

• 1.Недостаточная иммобилизация по качеству и срокам перелома.
• 2.Интерпозиция тканей между отломками (мышечная, костная, надкостничная и т. д.).
• 3.Дефект костной ткани.
• 4.Плохое стояние костных отломков.
• 5.Ошибки при остеосинтезе — использование неподходящего для остеосинтеза материала. Нередки при остеосинтезе грубая травматизация тканей и плохая послеоперационная иммобилизация, что приводит к образованию ложного сустава.

Из так называемых трофических причин в образо­вании ложного сустава играют роль:

• 1) инфекция (сифилис острые инфекционные заболевания, маля­рия и др.);
• 2) рефлекторные трофические расстрой­ства на месте перелома вследствствие поражения концевых нервных ветвей;
• 3) нарушение обмена веществ, особенно кальция и фосфора в тканях, а также при диабете, аддисоновой болезни, акромега­лии, авитаминозах и др.;
• 4) сосудистая недоста­точность (при слоновости, ранениях магистральных сосудов и т. д.). Считают, что для образования ложного сустава большое значение имеет поврежде­ние периферической иннервации кровеносных сосу­дов, предрасполагающее к развитию ложного суста­ва;
• 5) рентгеновское облучение в значительных дозах, так как лучи Рентгена способны угнетать процесс остеогенеза.

Клиническая картина ложного сустава

Клиническая картина ложного сустава очень характерна — подвижность в месте перелома, атрофия мышц, припухлость тканей на месте ложного сустава (разрастание рубцово-соединитель-ной ткани). Рентгенологически отмечаются наличие щели между отломками, склероз концов костей, заращение костномозгового канала.

Лечение ложного сустава

Несмо­тря на ряд предложенных консервативных средств (введение препаратов, стимулирующих остеогенез, магнитотерапия, электростимуляция и т. д.), основным в лечении ложных суставов остается оперативное лечение. Ведущим среди оперативных методов лечения ложных суставов является компрессионный остеосинтез. В тех случаях, когда используется внеочаговый остеосинтез компрессионно- дистракционными аппаратами, обнажение, освежение кос­тных отломков и костная пластинка необязательны. Если же применяется остеосинтез ложного сустава погружным фиксато­ром, то операция должна включать "следующие три основных элемента:

• 1) освежение костных концов в месте перелома;
• 2) плотное соединение отломков в правильном положении;
• 3) биологическая стимуляция регенерации с помощью костной пластики (предпочти­тельна аутопластика).

Общие принципы, оперативного лечения ложного сустава

1.Операция должна производиться не ранее чем через 6—12 мес посае стойкого заживления раны (при осложненных переломах).

2.При наличии спаянных с костью рубцов необходимо их иссечь и произвести кожную пластику для закрытия дефекта. Эти два положения не касаются случаев, если предпринимается внеочаговый компрессионный остеосинтез.

3. Отломки должны быть точно сопоставлены.

4. Обязательно освежение концов костных фрагментов, восста­новление проходимости костномозговых каналов и иссечение Рубцовых тканей.

Из многих способов лечения ложных суставов наиболее распространены следующие.

Остеосинтез костными трансплантатами. Лучшие результаты дает пластика аутогенными трансплантатами: используют также аллотрансплантаты. Хуже всего результаты применения ксенотрансплантатов, которые практически не использу­ются при ложных суставах. После операции костной пластики, при которой непременным условием является создание полной неподвижности пересаженной костной ткани и хорошее ее укрытие мышцами, необходимо произвести надежную иммобилизацию на время, нужное для перестройки трансплантата. При ложных суставах показана также операция Чаклина с применением экстра- и интрамедуллярных трансплантатов (рис. 61).

Рис. 61. Метод интра-экстрамедуллярной костной пластики по Чаклину. а — экономное освежение концов; б — снятие надкостницы с интрамедуллярного трансплантата; в — экс­трамедуллярный трансплантат (с надкостницей), г — интрамедуллярный трансплантат введен в костно­мозговой канал; д — экстрамедуллярный трансплантат уложен в приготовленное ложе; е - место пластики укрывают мышцами.

В последнее время при ложных суставах широко применяют компрессионные аппараты Гудушаури, Илизарова и др. Сочетая плотное соприкосновение отломков и их прочное удержание при помощи аппаратов с элементами костной пластики, удается добиться улучшения результатов лечения.

Наибольшие трудности возникают при ложных суставах больше-берцовой кости. В этих случаях применение внеочагового компресси­онно-дистракционного остеосинтеза имеет преимущества по сравне­нию с другими методами. Оно позволяет получить сращение без вмешательства на ложном суставе, ликвидировать воспалительный процесс при ложных суставах, осложненных свищевой формой остеомиелита. Средняя длительность пребывания конечности в аппа­рате и окончательного сращения составляет 5—8 мес. Нагрузку на конечность можно давать спустя 2 мес. после операции.

Лечение обычно оперативное. В тех случаях, когда операция не показана, рекомендуется носить шинно-гильзовые ортопедические аппараты.

Операции при болтающихся суставах в основном бывают двух типов — костная пластика и обходная костная пластика.

Костная пластика производится чаще всего после подготовки кожи в зоне операции. Подготовка заключается в иссечении кожных и более глубоких рубцов с последующей заменой дефекта кожной пластикой на питающей ножке. Процесс подготовки мягких тканей непосредственно к основной операции, костной пластики обычно длителен (9—12 нед).

После кожной пластики, если она необходима, производится операция непосредственно на болтающемся суставе: освежают измененные концы отломков, иссекают фиброзную ткань, в костно­мозговые каналы отломков внедряют массивный костный трансплантат, дополнительно по бокам трансплантата по­мещают один или два кос­тных трансплантата.

При дефектах большеберцовой кости проводят операцию по Гану — Гентингтону: отсекают уча­сток малоберцовой кости, чаще всего в ее средней час­ти и внедряют этот фраг­мент соответственно в вер­хний и нижний фрагменты большеберцовой кости (рис. 62).

Рис. 62. Замещение дефекта большеберцовой кости по Гану — Генталнгтону.

При замедленной консо­лидации перелома, а также ложных и болтающихся су­ставах показаны общеукре­пляющее лечение, рацио­нальное питание, вита­мин В12.

При лечении псевдоар­трозов возможны ошибки. Не следует при разнообра­зных нарушениях сложного процесса регенерации все­гда применять какой-либо один метод. Ошибочным и необосно­ванным считается остеосинтез металлическим штифтом без доба­вочного экстрамедуллярного трансплантата. Также ненадежны интрамедуллярный гомотрансплантат или гетеротрансплантат без добавочного наружного аутотрансплантата. Ошибкой следует счи­тать укладку экстрамедуллярного трансплантата на неосвеженные поверхности кортикального слоя отломков. При освежении надо соблюдать чувство меры: нельзя обнажать широко без необходимо­сти отломки, нарушать кровообращение, травмировать надкостни­цу. Без освежения ложа, в которое погружается наружный транс­плантат, и без надежной фиксации может не наступить его прижи­вления, что очень важно для развития экстрамедуллярной мозоли. Трансплантат, пересаженный в рубцовую ткань, особенно после инфекционного процесса, не прикрытый мышцами и здоровой кожей, находится в неблагоприятных условиях приживления. Возможны рецидивы, нагноения и секвестрация трансплантата.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Из этой статьи вы узнаете, что такое ложный сустав (голени, предплечья, бедренной кости), какие причины заставляют его приобретать. Виды этого заболевания, его симптомы и диагностика. Лечение.

Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности "Лечебное дело".

Ложный, или псевдосустав (псевдоартроз) – стойкий дефект костной ткани, который становится причиной патологических движений в диафизе (средней части) кости.

Патология может быть врожденной и приобретенной.

В норме после переломов кость срастается с помощью образования костной мозоли, восстанавливая свою непрерывность и целостность. Если этого не случается, в месте перелома может образовываться псевдосустав – в нем возможны движения обломков кости наподобие настоящего сустава.

Рентгенограмма ложного сустава на большеберцовой кости

Чаще всего псевдоартроз развивается в длинных костях: голени, бедра, плеча и предплечья.

Ложные суставы – это тяжелое осложнение переломов, для их полного устранения (это возможно) достаточно часто делают операцию.

Диагностикой и лечением псевдосуставов занимаются травматологи.

Классификация, виды ложных суставов

Все ложные суставы можно классифицировать по происхождению, локализации повреждения и степени регенерации (обновления костной ткани).

• Врожденный псевдосустав – редкое заболевание, при котором целостность кости нарушена из-за неправильного внутриутробного развития ребенка.
• Приобретенный ложный сустав – развивается после перелома костей вследствие их несрастания.

По локализации в определенном отделе ложные суставы классифицируют в зависимости от пораженной кости. Чаще всего это заболевание развивается в диафизах (средней части) длинных костей: бедра, голени, плеча или предплечья.

Ложные суставы на рентгене: 1 – голени; 2 – предплечья; 3 – плеча

1. Гипертрофический – костная мозоль формируется, но не соединяет отломки костей между собой. Чаще всего развитие этого вида псевдосуставов вызвано неправильной фиксацией отломков после перелома.
2. Атрофический – костная мозоль не образуется. Чаще всего этот вид псевдопереломов развивается из-за нарушения обновления (регенерации) костной ткани: например, вследствие плохого кровоснабжения отломков или нарушений обмена веществ.

Иногда ложные суставы еще классифицируют по жизнеспособности отломков на:

• гиперваскулярные – отломки имеют усиленное кровообращение, в месте перелома формируется костная мозоль, которая из-за неадекватной иммобилизации не соединяет кость в одно целое;
• аваскулярные – отсутствие срастания костей обусловлено плохим или отсутствующим кровоснабжением отломков.

• Тип А – расстояние между отломками менее 1 см.
• Тип Б – расстояние между отломками более 1 см.

Причины патологии и факторы риска

Причины приобретенных ложных суставов:

1. Аваскулярный некроз – отмирание костной ткани из-за нарушенного после перелома кровоснабжения отломков.
2. Отсутствие сопоставления отломков – концы отломков не располагаются рядом друг с другом.
3. Инфекция – например, остеомиелит (это воспалительное поражение всех частей кости: кости, костного мозга, надкостницы; вызывается бактериальным возбудителем).
4. Отсутствие фиксации перелома – оба отломка сохраняют подвижность касательно друг друга.
5. Интерпозиция мягких тканей – мышцы или связки располагаются между отломками, препятствуя их соприкасанию.

Одни из самых важных факторов, которые влияют на возможность развития ложного сустава и на частоту его возникновения в определенных местах, – особенности кровотока в костях. Например, в шейке бедренной кости ложные суставы развиваются часто из-за ограниченного кровоснабжения, которое резко ухудшается при переломе.

Факторы риска, связанные с человеком:

• возраст – вероятность возникновения псевдосустава выше у пожилых людей;
• истощение организма из-за дефицита питательных веществ;
• курение и употребление алкоголя;
• метаболические нарушения – например, повышение уровней гормона паращитовидных желез в крови;
• сахарный диабет, тяжелая анемия;
• прием нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов или препаратов для химиотерапии.

Факторы риска, связанные с переломом:

• потеря костной ткани в месте перелома;
• инфекция;
• ухудшение кровоснабжения отломков;
• повреждение окружающих мышц.

Факторы риска, связанные с лечением:

1. Неправильная репозиция, или сопоставление, отломков костей. Может наблюдаться при отсутствии рентген-контроля после процедуры.
2. Недостаточная иммобилизация (фиксация поврежденной части тела человека).
3. Неправильное применение иммобилизирующих шин (средств для фиксации отломков).

Причины развития врожденных псевдопереломов все еще изучены плохо, однако существует много теорий их происхождения.

Около 50 % всех случаев связано с нейрофиброматозом (наследственным заболеванием с образованием опухоли). 10 % – с фиброзной дисплазией (наследственной патологией с замещением нормальной костной ткани фиброзной тканью) или остеофиброзной дисплазией Кампаначчи (это редкое заболевание у детей и подростков с поражением большеберцовой или малоберцовой костей). Причины развития остальных врожденных псевдопереломов остаются неизвестными.

Характерные симптомы

Пациенты с ложным суставом обычно ощущают боль в месте перелома, которая может длиться месяцами или годами после травмы. Болевой синдром может быть постоянным или возникать лишь при движении сломанной конечности.

Кроме боли, ложный сустав может сопровождаться:

• несвойственной подвижностью в месте несросшегося перелома;
• деформацией конечности, изменением ее длины;
• отеком и изменением цвета кожи в пораженной области;
• нарушением функций поврежденной руки или ноги.

Диагностика

Для диагностики данной патологии врач выясняет жалобы пациента и проводит осмотр. После чего направляет на один из дополнительных методов обследования, которые предоставляют детальное изображение костей и окружающих их тканей.

В зависимости от того, где сформировалась патология, это обследование может включать рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. С помощью обследований врач может оценить процесс срастания сломанной кости.

Критерии для установления диагноза ложного сустава:

• постоянная боль в месте перелома – может наблюдаться в состоянии покоя или при движениях в пораженной области;
• зазор между обломками, который не закрыт срастающейся костью;
• недостаточное сращение костей в течение времени, которого должно быть достаточно для излечения перелома;
• отсутствие прогресса срастания костей в течение нескольких месяцев (определяется с помощью рентгенографии);
• деформация пораженной конечности.

Если врач диагностирует псевдосустав, он может направить пациента на лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), чтобы выявить его причины. Эти анализы могут обнаружить признаки инфекции в организме, а также наличие других заболеваний, которые замедляют срастание костей, – к примеру, анемии или сахарного диабета.

Лечение: консервативное, хирургическое

Лечение приобретенных ложных суставов возможно, оно может быть консервативным или хирургическим. Каждый их этих подходов имеет свои преимущества и недостатки, достаточно часто их комбинируют.

Выбор подходящей методики лечения зависит от вида и причин псевдосустава, особенностей пациента и других факторов. Только врач может определить, какой именно метод использовать у каждого конкретного пациента.

Лечение врожденных ложных суставов только хирургическое, в таких случаях проводятся сложные операции, иногда – в несколько этапов.

Часть ложных суставов можно лечить без хирургического вмешательства. Чаще всего применяют стимулятор роста костной ткани. Это небольшое устройство, которое направляет в область псевдосустава электромагнитные или ультразвуковые волны, стимулирующие срастание переломанных костей.

Стимулятор роста костной ткани

Пациент размещает стимулятор на коже над ложным суставом на время от 20 минут до нескольких часов в день. Такое лечение должно проводиться ежедневно.

Следует понимать, что если ложный сустав вызван неадекватным сопоставлением отломков или интерпозицией мягких тканей, консервативное лечение проводят лишь после устранения этих причин.

При неэффективности консервативных методов прибегают к оперативному вмешательству. Его цели:

1. Обеспечить хороший кровоток в костях и мягких тканях вокруг ложного сустава. Для этого удаляют мертвую или плохо кровоснабжаемую костную ткань.
2. Обеспечить стабильность месту перелома. Для этого используют различные методы остеометаллосинтеза (соединение отломков кости с помощью металлических пластин, винтов и стержней) или аппараты внешней фиксации (аппарат Илизарова).
3. Стимулировать срастания костей с помощью костной пластики.

При костной пластике процесс сращивания отломков активизируют с помощью трансплантации костной ткани из другой части тела в место псевдосустава. Костный трансплантат – каркас, на котором может расти новая кость.

Схема операций по пересадке костной ткани при ложном суставе большеберцовой кости: а) до операции; б) пересадка кожно-костного трансплантата; в) пересадка комплекса мягких тканей в зону ложного сустава

Костная пластика также обеспечивает свежие клетки и естественные химические вещества, необходимые организму для заживления перелома.

Во время этой операции травматолог проводит забор частиц кости из разных частей тела (чаще всего – из тазовой кости). Затем эти части пересаживаются в место ложного сустава.

Обычно забор костной ткани не вызывает никаких функциональных, структурных или косметических проблем, хотя и может быть болезненным.

Иногда пластику проводят не собственной костью, а донорскими тканями или заменителями костной ткани. В таких случаях собственная кость со временем заменяет трансплантат.

Костная пластика сама по себе не обеспечивает стабильность перелома. Если псевдосустав нестабилен, может понадобиться проведение фиксации:

• Внутренняя фиксация – стабилизация отломков с помощью прикрепления металлических пластин или винтов к внешней стороне отломков или заведения стержней внутрь костного канала.
• Внешняя фиксация (аппарат Илизарова) состоит в размещении вокруг ложного сустава металлических колец, которые соединяются с отломками винтами или спицами. С помощью спиц можно добиться выравнивания и стабилизации отломков. Этот метод особенно полезен при лечении инфицированных ложных суставов голени или предплечья.

Иногда при переломе шейки бедренной кости с образованием ложного сустава из-за резкого ухудшения кровоснабжения развивается некроз (отмирание) ее головки. В таких случаях проводится замена тазобедренного сустава.

Профилактика

Для того чтобы кости срослись, необходимо наличие таких факторов, как:

• Стабильность. Все методы лечения переломов следуют простому правилу – отломки должны быть сопоставлены и неподвижны, пока перелом не срастется. Поэтому правильная репозиция и иммобилизация, а также проведение хирургической фиксации с помощью остеометаллосинтеза – важнейшие меры предотвращения ложных суставов.
• Кровоснабжение. Кровь доставляет в место перелома компоненты, необходимые для срастания костей, включая кислород и факторы роста. Курение, анемия или сахарный диабет могут ухудшить кровоснабжение по всему организму, поэтому их устранение или правильное лечение могут снизить риск ненормального сращения костей.
• Питательные вещества. Для сращения перелома костям нужно достаточное количество питательных веществ. Лучший способ их обеспечения – это здоровое и хорошо сбалансированное питание, которое включает белки, кальций, витамины С и D.

Прогноз

Самостоятельно ложный сустав не срастается, поэтому симптомы болезни и функционирование поврежденной конечности не улучшатся без лечения.

Прогноз при ложном суставе зависит от многих факторов:

• вид псевдоартроза;
• метод лечения;
• возраст пациента, его общее состояние здоровья;
• время от первоначальной травмы, количество перенесенных операций по поводу перелома;
• способность и желание человека к длительному сотрудничеству с врачами.

При благоприятных условиях примерно 80 % псевдосуставов удается вылечить после первой операции. Успешность повторных хирургических вмешательств значительно ниже.

Первоисточники информации, научные материалы по теме

• Вконтакте
• Одноклассники
• Facebook
• Twitter
• Мой мир

• 
  Что такое денситометрия, и как ее проводят
• 
  Чем лечить плечелопаточный периартроз
• 
  Блокада плечевого сустава

Свободная костная пластика дефектов большеберцовой кости предполагает пересадку двух основных видов аутотрансплантатов: некровоснабжаемых и кровоснабжаемых.

Пересадка некровоснабжаемых костных аутотрансплантатов имеет при пластике циркулярных дефектов большеберцовой кости весьма ограниченное значение и используется лишь при относительно небольших (до 5—6 см) дефектах кости при хорошем кровоснабжении тканей воспринимающего ложа.

Установлено, что наилучшие результаты дает пересадка губчатых аутотрансплантатов, которые быстрее (по сравнению с кортикальной костью) срастаются с воспринимающим костным ложем и затем перестраиваются в соответствии с нагрузкой. Чаще всего в качестве донорского источника тканей используют крыло подвздошной кости, реже — кортикальные трансплантаты, и в частности малоберцовую кость.

Применение кортикальных трансплантатов не получило широкого распространения, так как сроки их сращения с концами большеберцовой кости относительно велики даже при хорошем кровоснабжении окружающих тканей. Так, по данным S.Yadav (1990), при пластике циркулярных дефектов большеберцовой кости длиной от 9 до 24 см двойным аутотрансплантатом из малоберцовой кости сращение в зоне контакта костных отломков наступало в сроки от 10 до20 мес (!).

Пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов. В связи с большими возможностями несвободной костной пластики по Илизарову показанием к пересадке кровоснабжаемых костных трансплантатов является главным образом значительное ухудшение репаративного потенциала тканей в очаге поражения:
— значительные (более 6—8 см) дефекты большеберцовой кости;
— дефекты большеберцовой кости, сочетающиеся со значительными склеротическими изменениями концов костных отломков и Рубцовыми изменениями тканей воспринимающего ложа;
— дефекты большеберцовой кости, сочетающиеся с превышающими их по размерам дефектами мягких тканей.

Выбор трансплантата. Для пластики большеберцовой кости чаще всего используют два вида кровоснабжаемых трансплантатов: крыло подвздошной кости и малоберцовую кость. Относительными недостатками кровоснабжаемых трансплантатов, взятых из крыла подвздошной кости, являются их кривизна, а также весьма частые жалобы больных на боли в области донорских рубцов. Последнее может быть связано с травмой кожных нервов, расположенных в этой зоне. В этом отношении малоберцовая кость, пересаженная на малоберцовом сосудистом пучке, имеет существенные преимущества.

При относительно небольших (в том числе краевых) дефектах большеберцовой кости в сочетании с дефектом мягких тканей может быть использован окололопаточный лоскут, включающий наружный край лопатки. При более обширных краевых дефектах большеберцовой кости (со значительным нарушением ее механической прочности) в сочетании с большим дефектом мягких тканей может быть пересажен торакодорсальный лоскут, включающий в себя одно или два ребра.

Техника пересадки малоберцовой кости и варианты операции. Для пересадки малоберцовую кость берут с соседней голени, так как использование малоберцовой кости поврежденного сегмента абсолютно нецелесообразно по следующим причинам.

Во-первых, при наличии значительных Рубцовых изменений тканей в зоне малоберцового сосудистого пучка взятие трансплантата резко затрудняется.

Во-вторых, поврежденному сегменту наносится дополнительная травма.

В-третьих, поврежденная голень лишается (еще) одного из трех сосудистых пучков. В-четвертых, сохранение анатомической непрерывности малоберцовой кости на поврежденной голени позволяет снять значительную часть нагрузки с пересаженной кости, повысить стабильность костной основы сегмента и уменьшить тем самым вероятность возникновения перегрузочных переломов трансплантата в послеоперационном периоде.

Остеосинтез. Возможны различные варианты остеосинтеза — от внедрения концов малоберцовой кости в костномозговой канал отломков большеберцовой кости (в сочетании с фиксацией винтами или без нее) до использования аппаратов внешней фиксации (как основного или дополнительного метода).

При обширных рубцовых изменениях тканей по ходу сосудисто-нервных пучков голени подключение к ним сосудов трансплантата может стать серьезной проблемой.

Варианты пересадки. При сочетании дефекта большеберцовой кости с дефектом кожи малоберцовая кость может быть пересажена с кожно-фасциальным лоскутом, питание которого обеспечивается перегородочно-кожными сосудами.

В то же время относительно большая длина этих сосудов создает реальную опасность их перегиба в связи с поверхностным расположением большеберцовой кости.

Альтернативным этому вариантом является пересадка малоберцовой кости без кожного лоскута со значительной манжеткой мышечной ткани.

После восстановления кровоснабжения трансплантата поверхность мышечного лоскута может быть закрыта дерматомным кожным лоскутом.

При удовлетворительном состоянии покровных тканей малоберцовая кость может быть пересажена с минимальным количеством покрывающих ее мягких тканей и с восстановлением только артериального притока (без восстановления венозного оттока).

Больной С, 21 года, поступил в клинику через 5 мес после хирургического лечения огнестрельного раздробленного перелома большеберцовой кости, в ходе которого были удалены значительные участки диафиза кости. Общая длина дефекта большеберцовой кости, включая зону краевых субтотальных дефектов на концах костных отломков, составила 14 см (рис. 32.4.26, а).

Была выполнена пластика дефекта большеберцовой кости кровосиабжаемым трансплантатом из малоберцовой кости (взятым с соседней голени) длиной 14 см. Проксимальный конец трансплантата был временно дополнительно фиксирован спицей, дистальный — внедрен в костномозговой канал периферического отломка (рис. 32.4.26, б). Артерия трансплантата была включена в виде вставки в переднюю большеберцовую артерию, а вены перевязаны.

Контроль за кровообращением трансплантата осуществлялся по косвенным признакам на основании пульсации тыльной артерии стопы, которая восстановилась до нормального уровня только после восстановления кропотока по передней большеберцовой артерии.

Рентгенологические признаки образования костной мозоли в местах контакта трансплантата с костными отломками большеберцовой кости появились уже через 2/2 мес после пересадки, после чего была начата нагрузка на конечность в аппарате Илизарова. Аппарат был снят через 4 /2 мес после вмешательства, когда консолидация в зонах остеосинтеза завершилась образованием выраженной костной мозоли. Больному была разрешена постепенно возрастающая нагрузка на конечность, полное восстановление опороспособности которой наступило через 6 мес. В этот срок отмечались признаки значительной гипертрофии пересаженной кости (рис. 32.4.26, в).

Результаты лечения. В зависимости от конкретных условий сроки сращения пересаженной кости с отломками большеберцовой кости могут колебаться от 4—5 до 6—8 мес. Наиболее важными факторами, влияющими на этот показатель, являются:
— стабильность фиксации костных отломков и площадь их контакта с пересаженной костью; при нестабильной фиксации сращение костей может на наступить;
— состояние ткани костных отломков; при наличии выраженного остеосклероза сроки сращения резко удлиняются;
— возраст пациентов; наилучшие результаты операций достигаются у детей и больных относительно молодого возраста.

Одной из проблем послеоперационного периода является опасность развития перегрузочных переломов пересаженного трансплантата, что может произойти, несмотря на его рабочую гипертрофию.

Особенно велик этот риск у больных, имеющих избыточную массу тела. Решением данной проблемы является разгрузка пересаженной кости с помощью ортеза. В зависимости от конкретных условий его применение может быть временным" или постоянным.

Пересадка кровоснабжаемых комплексов тканей при лечении больных с ложными суставами большеберцовой кости

В клинической практике нередко встречаются ложные суставы большеберцовой кости, которые сохраняются, несмотря на грамотное применение современных методов остеосинтеза самыми опытными специалистами.

Наиболее часто это происходит:
— при врожденных ложных суставах и нейрофиброматозе у детей;
— при атрофических ложных суставах;
— при ложных суставах, сочетающихся с выраженными Рубцовыми изменениями тканей, окружающих костные отломки;
— при значительном остеосклерозе концов костных отломков после ранее выполненного остеосинтеза;
— при остеомиелитическом поражении костных отломков.

Наиболее важной общей причиной неудач традиционного лечения в этих случаях является резкое снижение остеогенетической потенции тканей в зоне ложного сустава. Поэтому патогенетически обоснованным методом лечения таких больных является сочетание остеосинтеза отломков большеберцовой кости с пересадкой в зону ложного сустава хорошо кровоснабжаемых тканей, а следовательно, и новых источников регенерации.

Варианты операций. 1. Резекция концов костных отломков и окружающих склеротически измененных тканей с последующей пересадкой кровоснабжаемого трансплантата из малоберцовой кости (рис. 32.4.27). Данное вмешательство целесообразно прежде всего при выраженных патологических изменениях тканей концов костных отломков с наличием очагового диастаза, костных полостей и(или) трофическими изменениями тканей.

Эффективность подобных операций доказана при лечении детей с ложными суставами врожденного характера или псевдоартрозами, возникшими на почве нейрофиброматоза.

2. Краевая резекция костных отломков, их сопоставление и пересадка кровоснабжаемого костного (кожно-костно-фасциалъного) лоскута (рис. 32.4.28, б) целесообразна при относительно удовлетворительном состоянии костных отломков. Перемещение камбиальных клеточных элементов в зону ложного сустава в сочетании с улучшением кровообращения в тканях, как правило, позволяет получить сращение костных отломков в относительно короткие сроки. В качестве кровоснабжаемого костного трансплантата может служить фрагмент крыла подвздошной кости с более широким лоскутом надкостницы, выделенным на глубоких огибающих подвздошную кость сосудах.

Еще один донорский источник тканей — лучевой лоскут, в который может быть включена широкая фасциальная пластинка, а также фрагмент надкостницы с кортикальным участком лучевой кости.

Отметим, что фиксация небольшого костного фрагмента в зоне ложного сустава может быть весьма сложной задачей. Ее наиболее простым решением является использование спиц с упорными площадками (рис.32.4.29). Важный элемент операции — фиксация швами пересаженных тканей вокруг зоны контакта костных отломков с созданием хорошо кровоснабжаемой муфты.

3. Пересадка кровоснабжаемого комплекса тканей в зону ложного сустава с минимальным вмешательством на концах костных отломков (рис. 32.4.28, б) показана при обширных, спаянных с большеберцовой костью изъязвляющихся рубцах, удовлетворительном состоянии костных отломков и их изменениях атрофического характера. Значительное улучшение кровоснабжения тканей в зоне ложного сустава создает условия для сращения костных отломков.

4. Резекция концов костных отломков, их сопоставление с укорочением и последующая несвободная костная пластика по Илизарову (рис. 32.4.30) целесообразны прежде всего при наличии ложных суставов, осложненных остеомиелитом, с поражением концов костных отломков (или одного из них). Техника и особенности этих операций рассмотрены в ранее.

Подчеркнем, что независимо от избранного хирургом метода лечения больного с ложным суставом большеберцовой кости соблюдение принципов остеосинтеза является необходимым условием успеха в будущем. Важным элементом многих из перечисленных выше операций является остеотомия малоберцовой кости в тех случаях, когда она является распоркой, препятствующей сближению отломков большеберцовой кости.