Операция на дельтовидные мышцы

Операция на мышцы рук, ног или туловища показана при их повреждениях, которыми страдают профессиональные спортсмены, люди физического труда, военнослужащие в зоне активных военных действий. Такие вмешательства сложны, требуют от хирурга глубокого знания анатомии не только мышечного каркаса тела, но и вариантов расположения нервов и сосудов, особенностей операций на сухожилиях, так как все эти структуры неразрывно связаны с работой мышц и активно участвуют в их жизнедеятельности.

Правильная работа мышц в равной мере определяется развитием сосудов и нервов, а высокая способность противостоять микробному заражению и срастаться определили эффективность разнообразных пластик — трансплантация мышечных волокон, замещение полостей в костях, ликвидация дефектов контуров тела и двигательной цепи конечностей.

Важным и даже определяющим исход моментом при операции на мышцы считается срок ее проведения. После пересечения мышечной и сухожильной ткани часть волокон сокращается и остается в таком виде, появляется их атрофия, уменьшается объем и мощность. Когда с момента травмы прошло больше одного года, мышца не может произвольно и с высокой скоростью сокращаться. Эффективность последующего лечения будет крайне низкой, а восстановить функцию станет практически невозможно, если не провести лечение в первые месяц-полтора.

На результат мышечной пластики оказывает влияние и состояние двигательных нервных волокон. Нарастающие структурные изменения при денервации в виде атрофии, рубцовой дегенерации препятствуют сократимости, поэтому восстановление нерва через год и более после травмы нерва считается бесперспективным.

Потребность в высокой степени оксигенации и питания делают мышцу очень зависимой от активности кровотока, поэтому если доставка крови снижена даже незначительно, сила и устойчивость к работе мышцы снижаются. При сильной ишемии возможно развитие полного или частичного некроза, что приводит к разрастанию фиброзной ткани, укорочению мышечных волокон и уменьшению сократительной функции, неминуемо отражающихся на работе конечности (ишемические контрактуры).

Пластика с эстетической целью сегодня чрезвычайно распространена, и это не только всевозможные подтяжки лица или коррекция формы носа или груди. В числе популярных — операция на икроножных мышцах, к которой прибегают желающие изменить форму голеней, уменьшить или увеличить их объем.

Показания и противопоказания к операции на мышцах

Показания к операции на мышцы ног или рук обычно связаны с:

• Разрывом, размозжением мышечной ткани при травмах и ранениях;
• Необходимостью замещения дефектов костей или восстановления движений в конечностях;
• Желанием улучшить внешний вид.

Разрывами мышц чаще всего страдают профессиональные спортсмены, испытывающие значительные нагрузки на мышечный аппарат тела. Разрывы случаются при слишком длительных тренировках, отсутствии разминки перед нагрузкой на мышцу, ударе по напряженному мышечному брюшку. Повреждения надостной мышцы происходят при падениях, резком отведении поднятой руки с находящимся в ней тяжелым предметом (гантелей, к примеру).

Осколочные, огнестрельные, резаные раны повреждают не только мышцу, но и связочный аппарат, нервы и сосуды, а в ряде случаев сопровождаются микробным загрязнением, что делает операцию более трудоемкой и опасной. В быту тяжелые ранения мышц могут произойти при дорожно-транспортных происшествиях, укусах животных, например, собак.

Учитывая, что вмешательства на мышцах часто проводятся в срочном или даже экстренном порядке (при сочетанной травме с повреждением магистральных сосудов, обильным загрязнением раны и т. д.), перечень противопоказаний к ним минимален и включает:

1. Шоковые состояния и кому;
2. Тяжелую декомпенсированную патологию внутренних органов с невозможностью проведения общего наркоза;
3. Глубокие нарушения гемостаза, влекущие риск массивного кровотечения.

При высоком риске операции на мышцы ног, рук или туловища хирург выбирает наименее травматичный способ лечения — ушивает разорванные ткани и сосуды, а пластика может быть запланирована несколько позже, после стабилизации состояния больного.

Учитывая длительность операций на мышцах, при них показан общий наркоз, обеспечивающий адекватное обезболивание и возможность четкого дозирования токсичных анестетиков. По этой причине в случае планового вмешательства накануне вечером пациент последний раз есть, пьет и проводит очистительную клизму.

Сшивание мышц

Операция при разрыве мышц необходима в случае поперечного разъединения или вдоль волокон и заключается в наложении шва. Наложение швов на мышечных волокнах требует выполнения некоторых условий:

• Шов не должен передавливать сосудистые и нервные стволы, так как при этом возрастает риск атрофических и некротических изменений;
• В шов должны быть захвачены два листка фасции;
• Нити завязываются не туго, а в момент соприкосновения раневых поверхностей;
• Предпочтительны П- либо восьмиобразные швы;
• Применение саморассасывающегося шовного материала.

При сшивании мышечных тканей может быть использован простой узловой шов, техника наложения которого такова:

1. Отрезки поврежденной мышцы сближаются;
2. В шов должны войти два фасциальных листка;
3. Игла входит и выходит отступя на сантиметр от раневого края;
4. Затягивание нитей до сближения краев раны, чуть вбок от него.

П-образный шов имеет некоторые преимущества перед простым — при его наложении снижается риск прорезывания шовного материала вдоль мышцы. Техника П-образного шва определяется направлением разъединения мышцы — поперек или продольно.

При сшивании продольно разорванной мышцы игла входит отступя 1 см кнаружи от раневого края, захватывая два листка фасции, а с противоположной стороны нить движется в обратном направлении и возвращается к началу шва, при этом ни узел, ни сама нить не передавливают сосудисто-нервные стволики.

При поперечном разрыве мышцы сначала прошивают ее один отрезок, а потом в обратном порядке — второй. Узел и нить находятся вдоль мышцы, не пережимая сосуды и нервы.

Третьей разновидностью операции при разрыве мышц считают восьмиобразный шов. Если ткань рассечена продольно, то игла проходит через оба конца по отдельности, но места выхода иглы должны совпадать по уровню. При поперечном рассечении мышцы игла входит в один конец, а выходит через второй, после чего снова вводится отступя полтора сантиметра от первого вкола и уходя через противоположный конец. Узел при таком шве находится по ходу волокон, не травмируя сосуды и нервы.

Различные виды швов накладывают в ходе операции на мышцах бедра, когда есть возможность сопоставить края поврежденных волокон, в противном случае хирург идет на пластику с использованием собственных донорских тканей больного.

Пластические операции на мышцах при травмах

Выделяют несколько разновидностей пластической операции на мышцы :

• Транспозиция (подшивание) сухожилий пораженной мышцы к здоровым.
• Несвободная пересадка мышц.
• Свободная пересадка.

Транспозиция мышц-синергистов состоит в подшивании сухожильных волокон поврежденной мышцы к сухожилию рядом расположенной, которая способна к активным сокращениям даже при условии фиксации к ней еще одного мышечного пучка. При перемещении сухожилие активно работающей неповрежденной мышцы рассекают и подшивают к поврежденному.

Эта манипуляция может способствовать частичной потере активности мышцы-донора, поэтому лучший эффект будет при использовании сухожилий мышц однонаправленного действия (синергистов), из которых одна не работает или используется неактивно. К примеру, сшивание сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев будет очень эффективным с точки зрения сохранения функции обеих мышц.

Операция на мышцы руки или голени чаще всего состоит в несвободной пластике с пересадкой антагонистов взамен дефектного участка. Например, необратимые травмы лучевого или малоберцового нерва приводят к стойкой атрофии мышечного аппарата и потере движений, поэтому проводят пересадку сухожильных пучков с ладонной части предплечья или нижней поверхности стопы на тыльную поверхность, одновременно перемещая и мышцы.

В сложных случаях при массивных повреждениях, требующих возмещения большого объема мышечной ткани, проводят несвободную пересадку с выделением мышцы-донора с сосудами и нервами и последующей транспозицией точек крепления мышцы в нужный участок тела. Так проводится трансплантация широчайшей мышцы спины для замещения мышечной группы передней части плеча.

Свободная трансплантация мышц с восстановлением активных движений впервые успешно была проведена чуть более 40 лет назад, когда хирурги пересадили участок мышцы бедра на лицо при параличе лицевого нерва. Операция оказалась эффективной, и впоследствии такие пластики стали применяться при дефектах мышечных групп руки.

Показанием к полной свободной пластике считают такие повреждения, при которых ресурсы тканей в зоне поражения не дают возможности восстановить потерянную функцию путем менее травматичной операции. В этих случаях единственных выходом становится трансплантация мышечных волокон из других, анатомически далеких, частей тела.

К донорскому мышечному пучку предъявляются определенные требования:

1. Он должен нести в себе сосуды, обеспечивающие питанием весь трансплантат;
2. Должен совпадать по размеру с теми волокнами, к которым подшивается;
3. Движение должно регулироваться одним нервным волокном;
4. Иссечение донорского фрагмента не должно вызывать выраженного снижения функции и эстетического дефекта в месте забора ткани.

С этих позиций, лучшими и наиболее подходящими для полной пересадки считаются тонкая мышца бедра, широчайшая на спине и большая грудная, которые чаще всего используются в качестве доноров.

Операция на мышцах бедра при их значительном расхождении может потребовать замещения участком четырехглавой мышцы, фрагментами собственных сухожилий. В период реабилитации пациент обездвиживается.

Одним из важнейших условий свободной пересадки мышц является сохранность нервного волокна, применяемого для восстановления нервной трофики трансплантированной ткани. Такой нерв сшивается максимально близко ко входу в мышечное брюшко, время отсутствия кровотока в трансплантате не должно быть более двух часов.

Для выполнения перечисленных условий заранее тщательно планируется микрососудистый этап вмешательства. Важно сохранить нужную длину мышечного трансплантата, чтобы максимально восстановить сократимость. Сухожильный пучок фиксируется к мышечному после того, как будут сшиты сосуды и нервы. Нога или рука после операции обездвиживаются в состоянии разгибания.

Примерная последовательность манипуляций при операции на мышцы руки:

• Удаление размозженных, некротизированных тканей в зоне повреждения, сшивание нервов, подготовка нервных волокон к подшиванию донорской ткани;
• Иссечение донорской мышцы из широчайшей, большой грудной, тонкой бедренной и фиксация ее к сухожилиям предплечья;
• Сшивание сосудов и нервов, наложение швов на кожу.

Эффективность и исход полных свободных мышечных трансплантаций зависят от глубины и характера травмы, состояния зоны, куда проводилась пересадка. Наилучшие результаты достигаются при трансплантации в зоне сгибателей или разгибателей предплечья, когда двигательная функция пальцев возвращается полностью, а сила сохраняется на уровне половины от первоначальной.

Операции на икроножных мышцах

Несколько слов следует сказать об операции на икроножных мышцах, которая может отличаться от описанных выше тем, что не преследует целью восстановить волокно, а, наоборот, сопровождается удалением здоровой ткани или имплантацией дополнительных синтетических материалов. Такие виды пластики могут проводиться из эстетических соображений, когда человек недоволен внешним видом своих голеней, страдает сильной худобой, перенес в детстве рахит или ноги имеют конституционально обусловленную изогнутую форму.

Для восполнения объема икроножных мышц с внутренней стороны голени применяют силиконовые импланты, а при гипертрофии мышц возможно их удаление. К полному удалению могут привести гипертрофия, затрудняющая подбор обуви или одежды и создающая психологический дискомфорт, либо чрезмерное развитие икр при спортивных тренировках, хотя в последнем случае более безболезненно отказаться от некоторых видов упражнений.

Реабилитация после операций на мышцах

Восстановление после операции на мышцы руки или ноги требует много времени, терпения и усилий со стороны пациента. В раннем послеоперационном периоде назначаются анальгетики, противовоспалительные средства, первые несколько месяцев конечность обездвиживается полностью или частично.

В период реабилитации исключаются силовые упражнения, которые могут вызвать повторные разрывы мышц, поднятие тяжестей, при травмах ног — приседания, а если операция была на руке, то не рекомендуются такие действия, как самостоятельное надевание носков, ношение тяжелой сумки, хождение с опорой на перила и др.

В случае свободной пластики от момента пересадки до восстановления иннервации трансплантированной ткани проходит 4-8 месяцев, на протяжении которых мышечные волокна не сокращаются и, соответственно, атрофируются, поэтому мышечная сила восстанавливается не полностью, а лишь наполовину, максимум — до 80% от первоначальной.

Пластические операции на мышцы рук травматичны, длительны, реабилитация затягивается на полгода-год, но уже через несколько месяцев можно заметить активные самостоятельные движения пальцами, что немаловажно для восстановления мелкой моторики.

Негативной стороной пластики может стать образование фиброзных сращений, служащих показанием к повторной операции с рассечением рубцов, что не всегда приносит желаемый эффект. Кроме того, эстетический результат тоже нередко остается неудовлетворительным, к чему должен быть готов пациент при травмах.

При тщательном соблюдении необходимых условий сшивания мышцы и трансплантации, когда шов нерва находится близко к его входу в брюшко мышцы, а сами мышечные волокна максимально точно сопоставлены, признаки самостоятельного сокращения пересаженной мышцы можно наблюдать через пару месяцев после операции, но полностью оценить результат станет возможным только спустя 2-3 года, во время которых будет происходить активное восстановление с нарастанием силы и скорости сокращений.

Разработать прооперированную мышцу помогают физиотерапевтические процедуры, массаж, специальные упражнения, которым учит инструктор ЛФК исходя из локализации повреждения и вида проведенной операции. У большинства пациентов в течение первого года работа мышц восстанавливается, а профессиональные спортсмены возвращаются к привычным тренировкам, хотя часто отмечают снижение силы по сравнению с изначальной.

Видео: операция по сшиванию связки после падения

Видео: операция после травмы бицепса

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Монастырев Василий Владимирович, Пусева Марина Эдуардовна, Куклин Игорь Александрович

Изолированное повреждение дельтовидной мышцы в клинической практике встречается достаточно редко в 1,3 % случаев. Диагностика при повреждениях сухожильно-мышечных структур плечевого сустава должна включать современные методы визуализации. В случае неэффективности консервативного лечения рекомендована ранняя хирургическая коррекция поврежденных структур. В настоящее время оперативное вмешательство при данном повреждении предполагает реинсерцию поврежденных структур дельтовидной мышцы . Приводится клинический пример диагностики и лечения пациентки с изолированным застарелым повреждением дельтовидной мышцы давностью более 2 лет, сопровождающимся комбинированной контрактурой плечевого сустава.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Монастырев Василий Владимирович, Пусева Марина Эдуардовна, Куклин Игорь Александрович

Old laceration of deltoid muscle (case report)

Traumatic isolated injury of deltoid muscle is a rare nosological orthopedic injury that occurs in 1,3 % of all shoulder joint injuries. In normal state function of shoulder joint is provided by deltoid muscle up to 50 % of capacity in scapular area. Degree of abolition of function of shoulder joint depends on the degree of deltoid muscle injury. Differential diagnosis is necessary to conduct with other traumatic injuries accompanied with such upper limb dysfunctions as chronic posterior humerus head dislocation, injury of rotatory cuff tendon, chronic complete or partial disorder of deltoid muscle integrity. The article contains clinical case of diagnostics and surgical treatment of the patient with isolated old deltoid muscle injury of more than 2 years accompanied with combined contracture of shoulder joint. Check-up examination in 6 months after the operation showed full restoration of a function of upper limb and no complaints. Results of control MRT examination of shoulder joint in 11 months after the operation showed full adhesion of tendomuscular autograft with acromial process of scapula.

В.В. Монастырев М.Э. Пусева 2 , И.А. Куклин 1

ЗАСТАРЕЛОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ДЕЛЬТОВИДНОЙ МЫШЦЫ (СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ)

Минздрава России, Иркутск, Россия

Изолированное повреждение дельтовидной мышцы в клинической практике встречается достаточно редко - в 1,3 % случаев. Диагностика при повреждениях сухожильно-мышечных структур плечевого сустава должна включать современные методы визуализации. В случае неэффективности консервативного лечения рекомендована ранняя хирургическая коррекция поврежденных структур. В настоящее время оперативное вмешательство при данном повреждении предполагает реинсерцию поврежденных структур дельтовидной мышцы. Приводится клинический пример диагностики и лечения пациентки с изолированным застарелым повреждением дельтовидной мышцы давностью более 2 лет, сопровождающимся комбинированной контрактурой плечевого сустава.

Ключевые слова: дельтовидная мышца, травма, диагностика, хирургическое лечение

OLD LACERATiON OF DELTOiD MUSCLE (CASE REPORT) V.V. Monastyrev M.E. Puseva 1 2, I.A. Kuklin 1

11rkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk, Russia 2 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, Russia

Traumatic isolated injury of deltoid muscle is a rare nosological orthopedic injury that occurs in 1,3 % of all shoulder joint injuries. In normal state function of shoulder joint is provided by deltoid muscle up to 50 % of capacity in scapular area. Degree of abolition of function of shoulderjoint depends on the degree of deltoid muscle injury. Differential diagnosis is necessary to conduct with other traumatic injuries accompanied with such upper limb dysfunctions as chronic posterior humerus head dislocation, injury of rotatory cuff tendon, chronic complete or partial disorder of deltoid muscle integrity. The article contains clinical case of diagnostics and surgical treatment of the patient with isolated old deltoid muscle injury of more than 2 years accompanied with combined contracture of shoulderjoint. Check-up examination in 6 months after the operation showed full restoration of a function of upper limb and no complaints. Results of control MRT examination of shoulderjoint in 11 months after the operation showed full adhesion of tendomuscular autograft with acromial process of scapula.

Key words: deltoid muscle, trauma, disgnostics, surgical treatment

Частота изолированных повреждений дельтовидной мышцы составляет 1,3 % от числа всех травм плечевого сустава [1, 2, 7]. Это обусловлено анатомическим строением, местом расположения и фиксацией. Дельтовидная мышца имеет большой мышечный массив и большую площадь крепления как в проксимальной (передняя треть - от латеральной части ключицы, средняя треть - от акромиального отростка, задняя часть - от ости лопатки), так и в дистальной части (дельтовидная бугристость на латеральной средней поверхности плечевой кости). Наиболее частым повреждением плечевого сустава у пациентов молодого и трудоспособного возраста является разрыв сухожилий ротаторной манжеты плеча и травматический вывих плеча [4, 5, 6, 9]. Эти повреждения могут сочетаться с растяжением и частичным мелким разрывом мышечных волокон дельтовидной мышцы, что проявляется кровоизлиянием и локальной болезненностью при пальпации, но в большинстве случаев носит второстепенный характер и не требует хирургической коррекции [8, 10, 11, 12, 13]. Наиболее полную информацию о поврежденных структурах плечевого сустава дает

МРТ-исследование, которое позволят выбрать оптимальную тактику лечения [3].

Цель настоящей публикации: описать особенности клиники,диагностики,хирургической коррекции при застарелом изолированном повреждении дельтовидной мышцы и оценить функциональный результат хирургического лечения.

Пациентка З., 25 лет, обратилась в клинику ИНЦХТ с жалобами на невозможность полноценно пользоваться правой верхней конечностью, которая связана с вынужденным положением, сопровождающимся болью при незначительных движениях, ограничением активных и пассивных движений на протяжении более 2 лет. Из анамнеза: бытовая травма в сентябре 2010 г., после резкого взмаха правой рукой появилась боль в проекции плеча и опухолевидное образование по наружной поверхности средней трети плеча размерами 7,0 х 7,0 см, возвышающееся над поверхностью кожных покровов на 2 см. За медицинской помощью обратилась в поликлинику по месту жительства.

После проведенного курса консервативного лечения (местное втирание НПВП, покой) минимальный положительный эффект - в виде уменьшения опухолевидного образования и боли. Спустя 2 недели после проведенного лечения пациентка при резком перемещении правой верхней конечности на левое плечо почувствовала резкую боль в проекции правого плеча и невозможность движений в нем. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где выполнена рентгенография плечевого сустава (заключение: костных повреждений не обнаружено) и назначен курс консервативного лечения, без эффекта. При осмотре в поликлинике по месту жительства спустя 2 недели после травмы сохранялись опухолевидное образование по наружной поверхности в проекции дельтовидной мышцы, болезненность в области плечевого сустава и вынужденное положение правой верхней конечности в отведении 50°. Возможности выполнения МРТ плечевого сустава по месту жительства не было в связи с отдаленностью проживания от города (более 90 км). Выполнили УЗИ плечевого сустава. Обнаружено: опухолевидное и негомогенное образование размерами 5,0 х 6,0 см в проекции средней трети дельтовидной мышцы справа. В связи с этим врач заподозрил онкопроцесс и рекомендовал консультацию и лечение у онколога. Пациентка была госпитализирована в онкодиспансер, где выполнены МРТ, УЗИ и пункционная биопсия опухолевидного образования. Данных, свидетельствующих об онкопроцессе, не выявлено, в пунктате обнаружено геморрагическое содержимое. Рекомендовано продолжить лечение по месту жительства. В течение 1 года пациентка наблюдалась в поликлинике, опухолевидное образование и болевой синдром уменьшились, объем движения в плечевом суставе не увеличился. На повторном УЗИ плечевого сустава обнаружено сохраняющееся опухолевидное образование, в связи с чем пациентке рекомендовали повторно обратиться к онкологу на консультацию. Госпитализирована в онкодиспансер, выполнены МРТ, УЗИ и повторная пункционная биопсия опухолевидного образования. В пунктате обнаружена оссифицирующаяся гематома. Данных, свидетельствующих об онкопроцессе, не обнаружено. Рекомендовано лечение в поликлинике по месту жительства. Пациентка направлена в поликлинику ИНЦХТ, консультирована, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, госпитализирована.

невозможно из-за вынужденного положения, наружная/внутренняя ротация 0/0/0. Пассивные движения в приведении от 80° невозможны из-за пружинящего сопротивления. При пальпации акромиальный отросток справа и слева определяется четко; при надавливании пальцем ниже акромиально-ключичного сочленения определяется большой бугорок плечевой кости. Дистальнее определяется западение в проекции дельтовидной мышцы с плотным утолщением. Движения в правом локтевом суставе в полном объеме. Осевая нагрузка безболезненна. Нейрососудистых нарушений в кисти нет. Пульс по отношению к левой верхней конечности одинаковый 80 : 80. Функциональное состояние сустава на момент предоперационного осмотра соответствовало 87 баллов по шкале DASH.

Пациентка обследована в клинике. На рентгенограммах плечевого сустава в 2 проекциях костной патологии не обнаружено. По данным стимуляционной миографии верхних конечностей изменений не выявлено. УЗИ плечевого сустава. Заключение: негомогенное образование в проекции средней трети дельтовидной мышцы справа размерами 5,0 х 5,0 см. МРТ показала отделение средней порции дельтовидной мышцы от акромиального отростка лопатки. Полость заполнена соединительной тканью. Принято решение о хирургическом лечении.

Пациентке в клинике выполнено оперативное вмешательство: ревизия субакромиального пространства, редрессация плечевого сустава, сухожильно-мышечная пластика дефекта дельтовидной мышцы.

Доступ выполнен дугообразно-прямым разрезом кожи 12 см с послойным выделением дельтовидной мышцы (рис. 1).

Рис. 1. Доступ к дефекту дельтовидной мышцы справа у пациентки З.

Обнаружен тотальный отрыв дельтовидной мышцы от акромиального отростка с дефектом 5,0 х 5,0 см, дистальная часть утолщена в объеме до 2,0 см, плотная, ригидная. Проведенная пальпаторная ревизия сухожилия длинной

головки двуглавой мышцы показала правильное расположение (межбугорковая борозда), тонус ее достаточный, а тонус сухожилий ротаторной манжеты (надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц) повышен без признаков повреждения.

Выполнена редрессация плечевого сустава, объем движений в плечевом суставе достигнут полный. Иссечена рубцовая ткань, освежен флотирующий край дельтовидной мышцы (рис. 2).

Рис. 2. Дефект наружной порции дельтовидной мышцы справа у пациентки З.

При натяжении мышцы адаптация к материнскому ложу оказалась невозможной. Показана сухожильно-мышечная пластика дефекта дельтовидной мышцы. Отступив от проксимального края на 5,0 см с основанием 5,0 см выполнено расслоение с помощью скальпеля дельтовидной мышцы на % с основанием в проксимальном направлении. Прошита сухожильно-мышечным швом двумя нитями № 8,00 (рис. 3) и адаптирована чрескостным швом к акромиальному отростку к материнскому ложу (рис. 4). Стабильно, натяжение не выражено. Движения в плечевом суставе в полном объеме. Рана промыта физиологическим раствором, гемостаз, дренирована по Редону и послойно ушита. Наложена асептическая повязка. Правая верхняя конечность фиксирована ортезом типа Дезо.

Рис. 3. Забор трансплантата с дистальной части дельтовидной мышцы справа у пациентки З.

Рис. 4. Окончательный вид после ушивания дефекта дельтовидной мышцы справа у пациентки З.

После операции проводилась иммобилизация верхней конечности с использованием эластичного официнального ортеза типа Дезо в течение 14 суток, со 2-х суток начато восстановление пассивных и активных движений в суставе, силы мышц и координации движений. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки после операции.

При контрольном осмотре пациентки через 6 месяцев после выполнения операции жалобы отсутствовали, полная амплитуда движений в плечевом суставе (9 баллов по шкале DASH). Результаты контрольного МРТ-исследования плечевого сустава через 11 месяцев после выполнения оперативного вмешательства показали полное сращение сухожильно-мышечного аутотрансплантата к акромиальному отростку лопатки.

Травматическое изолированное повреждение дельтовидной мышцы - редко встречаемая нозологическая форма повреждения опорно-двигательной системы. В нормальном состоянии функция плечевого сустава обеспечивается за счет дельтовидной мышцей до 50 % мощности высоты в лопаточной плоскости. От размера повреждения дельтовидной мышцы зависит степень потери функции плечевого сустава.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими травматическими повреждениями, сопровождающиеся нарушением функции верхней конечности, такими, как застарелый задний вывих головки плечевой кости, повреждение сухожилий ротаторной манжеты плеча, хроническое полное или частичное нарушение непрерывности дельтовидной мышцы. Пациентов необходимо в ранние сроки после травмы направлять в специализированное лечебное учреждение.

1. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: рук-во для врачей; в 4-х т. - СПб.: Гиппократ, 2004. -Т. 2. - С. 108-110.

Kornilov NV (2004). Traumatology and orthopaedy: Manual for physicians [Travmatologija i ortopedija: ruk-vo dlja vrachej; v 4-h t.], 2, 108-110.

2. Миронов С.П., Ломтатидзе Л.Ш., Цыкунов М.Б., Соломин М.Ю., Поцелуйко С.В. и др. Плечелопаточный болевой синдром. - Волгоград: Изд-во ВОЛГМУ, 2006. -290 с.

Mironov SP, Lomtatidze LS, Tsykunov MB, Solo-min MY, Potseluiko SV et al. (2006). Scapulohumeral pain syndrome [Plechelopatochnyj bolevoj sindrom], 290.

3. Морозов С.П., Терновой С.К. Многоцентровой анализ диагностической точности магнитно-резонансной томографии коленного сустава // Вестник РГМУ. - 2009. - № 5. - С. 20-25.

Morozov SP, Ternovoy SK (2009). Multicentral analysis of diagnostic accuracy of magnetic-resonance imaging of knee joint [Mnogocentrovoj analiz diagnosticheskoj tochnosti magnitno-rezonansnoj tomografii kolennogo sustava]. VestnikRGMU, 5, 20-25.

4. Монастырев В.В., Васильев В.Ю., Пусева М.Э., Тишков Н.В. Исторический очерк о лечении пациентов с хронической посттравматической нестабильностью плечевого сустава (обзор литературы) // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - № 1. - С. 173-180.

Monastyrev VV, Vasilyev VY, Puseva ME, Tishkov NV (2013). Historical sketch on the treatment of patients with chronic posttraumatic instability of shoulder joint (review of literature) [Istoricheskij ocherk o lechenii pacientov s hron-icheskoj posttravmaticheskoj nestabil'nostju plechevogo sustava (obzor literatury)]. BjuL VSNCSORAMN, 1, 173-180.

5. Монастырев В.В., Васильев В.Ю., Пусева М.Э., Тишков Н.В. Наш опыт хирургического лечения пациентов с тотальным застарелым повреждением сухожилий ротаторной манжеты плеча // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - № 1. - С. 59-63.

Monastyrev VV, Vasilyev VY, Puseva ME, Tishkov NV (2013). Our experience of surgical treatment of patients with total old injury of rotatory cuff tendons [Nash opyt

hirurgicheskogo lechenija pacientov s total'nym zastare-lym povrezhdeniem suhozhilij rotatornoj manzhety plecha]. BjuL VSNC SO RAMN, 1, 59-63.

6. Монастырев В.В., Сороковиков В.А., Васильев В.Ю., Пусева М.Э. Новый способ хирургического лечения застарелого заднего вывиха плеча // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). - 2013. - № 5. - С. 137-139.

Monastyrev VV, Sorokovikov VA, Vasilyev VY, Puseva ME (2013). New method of surgical treatment of old posterior shoulder dislocation [Novyj sposob hirurgicheskogo lechenija zastarelogo zadnego vyviha plecha]. Sibirskij medicinskij zhurnal (g. Irkutsk), 5, 137-139.

7. Allen AA, Drakos MC (2002). Partial detachment of the deltoid muscle: A case report. The American Journal of Sports Medicine, 30, 133-134.

8. Blazar PE, Williams GR, Iannotti JP (1998) Spontaneous detachment of the deltoid muscle origin. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 7, 389-392.

9. Goel DP, Ross DC, Drosdowech DS (2012). Rotator cuff tear arthropathy and deltoid avulsion treated with reverse total shoulder arthroplasty and latissimus dorsi transfer: case report and review of the literature. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 21 (2), 23-29.

10. Groh GI, Simoni M, Rolla P, Rockwood CA (1994). Loss of the deltoid after shoulder operations: An operative disaster. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 7, 243-253.

11. Han F, Tan HM, Tan CH, Kumar VP (2012). Traumatic rupture of the deltoid muscle during a pull-up: a case report. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 21 (9), 9-10.

12. Morisawa K, Yamashita K, Asami A, Nishikawa H, Watanabe H (1997). Spontaneous rupture of the deltoid muscle associated with massive tearing of the rotator cuff. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 6, 556-558.

13. Panting AL, Hunter MH (1983). Spontaneous rupture of the deltoid. Journal of Bone and Joint Surgery, 65, 518.

сведения об авторах information about the author

Monastyrev Vasiliy Vladimirovich - Candidate of Medical Sciences, Senior Research Officer of Scientific Clinical Department of Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology (664003, Irkutsk, ul. Bortsov Revolutsii, 1; tel.: +7 (3952) 29-03-57; e-mail: [email protected])

Kuklin Igor Aleksandrovich - Doctor of Medical Sciences, Leading Research Officer of Scientific Clinical Department of Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology