Операция на лицевой мышце

Деформации лица, наступающие в результате нарушения проводимости лицевого нерва вследствие различных его заболеваний или повреждений, имеют весьма сложную клиническую картину. Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы лица, мышцы век, за исключением мышцы, поднимающей верхнее веко, которую иннервирует глазодвигательный нерв (n.oculomotorius).

До развития атрофических изменений в парализованных мышцах следует применять пластические операции на лицевом нерве, которыми обычно занимаются нейрохирурги. При развитии в мышцах необратимых дегенеративных изменений целесообразно производить миопластику и корригирующие операции.

Таким образом, при решении вопроса о выборе метода лечения при параличе лицевых мышц челюстно-лицевому хирургу необходимо работать в содружестве с нейрохирургом. В. И. Гребенюк считает, что лучшим начальным сроком для нейропластики при травматических параличах лицевых мышц являются первые 2 – 3 мес с момента травмы, а при невритах инфекционной этиологии – 3 – 6 мес.

Предельным сроком нейропластики В. И. Гребенюк считает трехлетнюю давность заболевания. Таким образом, в тех случаях, когда нельзя ожидать эффекта от нейропластики, следует производить паллиативные операции – миопластику и корригирующие операции.

К таким операциям относятся (Ю. В. Чуприна):

1. динамическое подвешивание парализованных тканей лица (мышечная пластика лоскутами височной или собственно жевательной мышцы);
2. статическое подвешивание парализованных тканей лица (пластика фасцией бедра, проволокой, нитями и т.п.);
3. кинетическое подвешивание (подвешивание парализованных тканей к венечному отростку нижней челюсти, позволяющее получить некоторую подвижность угла рта);
4. корригирующие операции (миотомия на здоровой стороне, иссечение избытка тканей на больной стороне – пластика местными тканями, операции на веках).

В тех случаях, когда поражена только одна нижняя ветвь лицевого нерва или когда по какой-либо причине не функционирует височная мышца (может быть, она неудачно была использована для миопластики раньше или парализована, или в ней имеются рубцы после травмы), для исправления порочного положения угла рта производят миопластику лоскутом из жевательной мышцы. Эта операция значительно легче и…

Однако ограниченная возможность мышечных лоскутов, обусловленная недостатком силы в них для противотяги мимическим мышцам здоровой стороны, послужила причиной к разработке способов с использованием всей жевательной или всей височной мышцы [Наумов П. В., 1960; Niklison I., 1956]. Техника миопластики всей жевательной мышцей мало чем отличается от вышеизложенной. Также поднижнечелюстным разрезом рассекают околоушно-жевательную фасцию по нижнему краю…

В последние годы некоторые хирурги применяют метод пластики с использованием лоскутов из височной и жевательной мышц и трансплантатов из широкой фасции бедра [Ashley F. et al., 1968]. Операцию производят под наркозом. Сначала берут лоскут широкой фасции бедра длиной 10 – 15 см и шириной 3 см и делят его продольно на 3 части. На лице…

Мышечная пластика лоскутом из височной мышцы и кинетическое подвешивание по М. Э. Ягизарову а – лавсановые нити фиксируют ткани приротовой области к венечному отростку; б – мышечный лоскут фиксирован к мягким тканям у угла рта. Во время мышечной пластики лоскутом из височной мышцы, после резекции скуловой дуги, вокруг венечного отростка проводят иглу Дешана с четырьмя…

Фасциальная пластика по Брауну Операцию статического подвешивания производят под инфильтрационной анестезией. К. А. Молчанова производит ее следующим образом. Для подвешивания берут 2 стерильные ленты из хлорвинила длиной 10 см и шириной 1 см. Перед операцией их в течение 40 мин кипятят. На верхней губе здоровой стороны делают вертикальный разрез длиной 0,5 см параллельно борозде, отступя…

Внутренняя поверхность мышцы): 1 – задние внутримышечные ветви;2 – средние внутримышечные ветви;3 – передние внутримышечные ветви. После этого удаляют тампон из туннеля в щеке, вводят со стороны серповидной раны большой кровоостанавливающий зажим, захватывают им нити, которыми прошиты апоневротические концы мышечных лоскутов, и, повернув лоскут на 180°, осторожно проводят его в туннель без перекрута и натяжения….

Больная с параличом мимических мышц а – до операции; б – после операции Для устранения паралитического лагофтальма может быть использована мышечно-фасциальная пластика лоскутом из височной мышцы и височной фасции [Gillies H., Anderson P., 1961]. Для этого в височно-теменной области производят вертикальный разрез длиной 10 см и, отпрепаровав кожу, выкраивают фасциальную ленту шириной 1,5 см до…

Этапы мышечно-фасциальной пластики при паралитическом лагофтальме а – выкраивание фасциально-мышечного лоскута, б – перемещение лоскута через подкожно-жировой туннель к орбите; в – фиксация фасциальных ножек. Техника операции [Ягизаров М. Э., 1963] заключается в создании симметричных серповидных раневых поверхностей в средней трети нижнего века и склеры (длиной несколько более диаметра роговицы) в области лимба под роговицей…

Двухчелюстная операция, гениопластика и ринопластика — именно к этим хирургическим вмешательствам обратилась читательница Cosmo. Почему девушка решилась на это и как выбрала врача, что стоит знать о постоперационном периоде и на какие моменты стоит обратить внимание — узнай из ее личной истории.

Мой путь к подобным изменениям во внешности начался еще в 2010 году, когда я первый раз поставила брекеты. На тот момент об ортогнатических операциях (иными словами, о хирургическом воздействии на челюсть) знали, мне кажется, только самые профессиональные стоматологи-ортодонты, к которым мой ортодонт, к сожалению, не относился. В итоге – минус 2 верхних зуба. Да, зубы стали прямыми, но прикус как был странным, таким и остался. Это только потом я узнала такие слова, как дистальный и мезиальный, но это случилось сильно позже. Об этом расскажу подробнее.

В 2015 году я начала задумываться над тем, что мой профиль, мягко говоря, далек от идеала и сделать ринопластику было бы совсем неплохо. В профиль нос предательски торчал впереди челюсти, и мне это не нравилось. Я стала прикидывать стоимость операции и наткнулась на форум о пластической хирургии, где заметила ветку о гениопластике (то есть костном перемещении подбородка), изучила и подумала, что, возможно, это как раз мой случай. Я зарегистрировалась, написала в поддержку хирургов, чтобы они подсказали, что мне лучше сделать — нос или подбородок. И тут на удивление мне пришли ответы от нескольких хирургов, они единогласно рекомендовали для начала поправить прикус.

Затем я еще пару недель изучала информацию в интернете на тему операций на челюстях. Всем, кто задумывается о подобных вмешательствах, крайне рекомендую изучить страницы ветки про остеотомию. Там есть несколько крайне интересных историй как с хорошим результатом, так и с не самыми удачными вариантами развития событий, которые, к сожалению, также имеют место быть.

Для меня было важно, чтобы ортодонт умел работать с такими, как я. Что я имею в виду? Мой прикус был дистальным: нижняя челюсть меньше верхней и уходит назад. От этого в профиль получаешь эффект скошенного подбородка и так называемое птичье лицо. Мы, дистальщики, почти всегда на фотографиях выдвигаем челюсть вперед, чтобы на фото получалось немного гармоничнее. Мезиальный прикус — нижняя челюсть выдвинута сильно вперед. Яркий пример – Ксения Собчак.

Подобные операции можно делать бесплатно – по квоте, так как это считается аномалией и подходит под статью ВМП (высшая медицинская помощь). Но (!) у топ-хирургов, фамилии которых я указала, очередь на операции по квоте не менее двух лет. У остальных в МГМСУ очередь поменьше, но, к сожалению, найти о них отзывы в интернете довольно проблематично, поэтому я не рискнула обращаться к ним.

У меня все усугублялось проблемами с суставом, которые выявились после МРТ. Я какое-то время на брекеты надевала еще окклюзионную каппу, которая ставит на место сустав.

Кстати, хирург может посоветовать ортодонта, с которым он часто работает в паре, а ортодонт, разумеется, может посоветовать хирурга. Но никто ни на чем не настаивает обычно.

- Шок. Да, ты смотрел видео на YouTube подобных историй, ожидал чего-то подобного, но, конечно, не такого. Лицо все онемело и совсем не двигается. Даже жидкое не знаешь, как пить. Сходить в уборную не то что проблема — проблемище (!).

- Хочется рыдать от того, как тебе плохо после операции. Но, конечно, вариантов нет — уже ничего не исправить, так что ты просто лежишь и терпишь.

- Спать очень тяжело. Мне было еще тяжелее, так как рот почти не открывался, а нос не дышал. Кислорода крайне мало, поэтому спишь по полчаса, просыпаешься – и всё по кругу.

На второй день приезжает хирург и вселяет немного уверенности, что всё будет хорошо. На четвертый день тебя выписывают.

Дом есть дом, в нем автоматически становится лучше. Пьешь горсть таблеток несколько раз в день, что крайне сложно, так как, повторюсь, рот практически не открывается.

Из еды — только жидкое: бульон, йогурт, детские каши до 6 месяцев, разбавленные водой. И мой личный лайфхак – шоколадное молоко, которое делало жизнь чуточку приятнее.

Что касается сна, то первую неделю его практически нет. Те, кто делают подобные операции без ринопластики, с такой проблемой не сталкиваются, так как нос у них дышит.

Первые 10 дней действительно очень тяжело. Потом с каждым днем все лучше и лучше. На пятый день из носа вытаскивают распорки (специальные пластмассовые трубочки), и он начинает дышать. К десятому дню ты уже привыкаешь ничего не есть и приспосабливаешься. Кстати, за месяц восстановления, когда ты ничего не ешь, худеешь примерно на 5-10 кг (в зависимости от начального веса). У меня ушло 6 килограммов, чему я была безмерно рада.

Важно уделить особое внимание физическим ощущениям и моральному состоянию. О физических ощущениях: у тебя полностью онемевшая нижняя часть лица, причем как снаружи, так и внутри. Не день, не два, а несколько месяцев. Челюсть как будто не твоя. Восстановление чувствительности — самый медленный процесс, так как по сути тебе перерезали все нервные окончания.

Каждый день ты должен снимать специальные резинки, которые держат челюсть в одном положении, чистить зубы, пытаться открывать рот, а потом заново их, резинки, надевать. А внутри – раны и нитки после операции. И ты их не чувствуешь, но знаешь, что тебе отрезали и переставили челюсть и что эти раны — места разрезов, а эти нитки — это то, что держит твои десна. И вот снимаешь ты резинки, берешь в руки зубную щетку и пытаешься чистить зубы. В первый раз я чуть в обморок не упала. Буквально.

Следующая стадия — ты пытаешься хотя бы немного, но открыть рот, а он вообще не открывается. От слова совсем. Это странно звучит, да, но это пока ты с этим сам не сталкиваешься.

Восстановление открываемости рта — до 4 месяцев для дистальщиков. У мезиальщиков, насколько я знаю, процесс происходит быстрее. Почему именно, может рассказать хирург. Первые пару месяцев ты вообще не веришь, что когда-либо сможешь открыть рот и откусить бургер. Примерно через месяц врач разрешает есть мягкую пищу – бананы, колбасу и прочее. Это очень странно, когда такие простые вещи, как просто откусить бутерброд, – для тебя целое событие, а вкус колбасы – самое лучшее, что ты когда-либо ел.

Примерно через полгода после операции снимают брекеты. Отеки сошли, брекеты сняты – и ты выглядишь потрясающе. И вот он еще один шок, но только уже очень приятный. Это новая ты, которой всегда мечтала быть, и это правда. Все прежние мысли, негодования, переживания, болезненные и неприятные ощущения исчезли. Осталась только новая классная ты!

Стоит ли это того? Безусловно. Жалею ли я? Ни капельки. Повторила бы, если бы знала, через что придется пройти? Да, да и еще раз да!

Резюмирую, что было сделано: двухчелюстная операция, гениопластика и ринопластика. Подготовка к операции (удаление зубов + брекеты) – около полутора лет. Восстановление после операции – от 3 до 6 месяцев. Примерно через полгода после операции – снятие брекетов. После брекетов могут понадобится онклюзионные накладки (по сути коронки на зубы) на задние зубы для лучшего смыкания зубов (+ 35 тысяч за зуб).

Операция на мышцы рук, ног или туловища показана при их повреждениях, которыми страдают профессиональные спортсмены, люди физического труда, военнослужащие в зоне активных военных действий. Такие вмешательства сложны, требуют от хирурга глубокого знания анатомии не только мышечного каркаса тела, но и вариантов расположения нервов и сосудов, особенностей операций на сухожилиях, так как все эти структуры неразрывно связаны с работой мышц и активно участвуют в их жизнедеятельности.

Правильная работа мышц в равной мере определяется развитием сосудов и нервов, а высокая способность противостоять микробному заражению и срастаться определили эффективность разнообразных пластик — трансплантация мышечных волокон, замещение полостей в костях, ликвидация дефектов контуров тела и двигательной цепи конечностей.

Важным и даже определяющим исход моментом при операции на мышцы считается срок ее проведения. После пересечения мышечной и сухожильной ткани часть волокон сокращается и остается в таком виде, появляется их атрофия, уменьшается объем и мощность. Когда с момента травмы прошло больше одного года, мышца не может произвольно и с высокой скоростью сокращаться. Эффективность последующего лечения будет крайне низкой, а восстановить функцию станет практически невозможно, если не провести лечение в первые месяц-полтора.

На результат мышечной пластики оказывает влияние и состояние двигательных нервных волокон. Нарастающие структурные изменения при денервации в виде атрофии, рубцовой дегенерации препятствуют сократимости, поэтому восстановление нерва через год и более после травмы нерва считается бесперспективным.

Потребность в высокой степени оксигенации и питания делают мышцу очень зависимой от активности кровотока, поэтому если доставка крови снижена даже незначительно, сила и устойчивость к работе мышцы снижаются. При сильной ишемии возможно развитие полного или частичного некроза, что приводит к разрастанию фиброзной ткани, укорочению мышечных волокон и уменьшению сократительной функции, неминуемо отражающихся на работе конечности (ишемические контрактуры).

Пластика с эстетической целью сегодня чрезвычайно распространена, и это не только всевозможные подтяжки лица или коррекция формы носа или груди. В числе популярных — операция на икроножных мышцах, к которой прибегают желающие изменить форму голеней, уменьшить или увеличить их объем.

Показания и противопоказания к операции на мышцах

Показания к операции на мышцы ног или рук обычно связаны с:

• Разрывом, размозжением мышечной ткани при травмах и ранениях;
• Необходимостью замещения дефектов костей или восстановления движений в конечностях;
• Желанием улучшить внешний вид.

Разрывами мышц чаще всего страдают профессиональные спортсмены, испытывающие значительные нагрузки на мышечный аппарат тела. Разрывы случаются при слишком длительных тренировках, отсутствии разминки перед нагрузкой на мышцу, ударе по напряженному мышечному брюшку. Повреждения надостной мышцы происходят при падениях, резком отведении поднятой руки с находящимся в ней тяжелым предметом (гантелей, к примеру).

Осколочные, огнестрельные, резаные раны повреждают не только мышцу, но и связочный аппарат, нервы и сосуды, а в ряде случаев сопровождаются микробным загрязнением, что делает операцию более трудоемкой и опасной. В быту тяжелые ранения мышц могут произойти при дорожно-транспортных происшествиях, укусах животных, например, собак.

Учитывая, что вмешательства на мышцах часто проводятся в срочном или даже экстренном порядке (при сочетанной травме с повреждением магистральных сосудов, обильным загрязнением раны и т. д.), перечень противопоказаний к ним минимален и включает:

1. Шоковые состояния и кому;
2. Тяжелую декомпенсированную патологию внутренних органов с невозможностью проведения общего наркоза;
3. Глубокие нарушения гемостаза, влекущие риск массивного кровотечения.

При высоком риске операции на мышцы ног, рук или туловища хирург выбирает наименее травматичный способ лечения — ушивает разорванные ткани и сосуды, а пластика может быть запланирована несколько позже, после стабилизации состояния больного.

Учитывая длительность операций на мышцах, при них показан общий наркоз, обеспечивающий адекватное обезболивание и возможность четкого дозирования токсичных анестетиков. По этой причине в случае планового вмешательства накануне вечером пациент последний раз есть, пьет и проводит очистительную клизму.

Сшивание мышц

Операция при разрыве мышц необходима в случае поперечного разъединения или вдоль волокон и заключается в наложении шва. Наложение швов на мышечных волокнах требует выполнения некоторых условий:

• Шов не должен передавливать сосудистые и нервные стволы, так как при этом возрастает риск атрофических и некротических изменений;
• В шов должны быть захвачены два листка фасции;
• Нити завязываются не туго, а в момент соприкосновения раневых поверхностей;
• Предпочтительны П- либо восьмиобразные швы;
• Применение саморассасывающегося шовного материала.

При сшивании мышечных тканей может быть использован простой узловой шов, техника наложения которого такова:

1. Отрезки поврежденной мышцы сближаются;
2. В шов должны войти два фасциальных листка;
3. Игла входит и выходит отступя на сантиметр от раневого края;
4. Затягивание нитей до сближения краев раны, чуть вбок от него.

П-образный шов имеет некоторые преимущества перед простым — при его наложении снижается риск прорезывания шовного материала вдоль мышцы. Техника П-образного шва определяется направлением разъединения мышцы — поперек или продольно.

При сшивании продольно разорванной мышцы игла входит отступя 1 см кнаружи от раневого края, захватывая два листка фасции, а с противоположной стороны нить движется в обратном направлении и возвращается к началу шва, при этом ни узел, ни сама нить не передавливают сосудисто-нервные стволики.

При поперечном разрыве мышцы сначала прошивают ее один отрезок, а потом в обратном порядке — второй. Узел и нить находятся вдоль мышцы, не пережимая сосуды и нервы.

Третьей разновидностью операции при разрыве мышц считают восьмиобразный шов. Если ткань рассечена продольно, то игла проходит через оба конца по отдельности, но места выхода иглы должны совпадать по уровню. При поперечном рассечении мышцы игла входит в один конец, а выходит через второй, после чего снова вводится отступя полтора сантиметра от первого вкола и уходя через противоположный конец. Узел при таком шве находится по ходу волокон, не травмируя сосуды и нервы.

Различные виды швов накладывают в ходе операции на мышцах бедра, когда есть возможность сопоставить края поврежденных волокон, в противном случае хирург идет на пластику с использованием собственных донорских тканей больного.

Пластические операции на мышцах при травмах

Выделяют несколько разновидностей пластической операции на мышцы :

• Транспозиция (подшивание) сухожилий пораженной мышцы к здоровым.
• Несвободная пересадка мышц.
• Свободная пересадка.

Транспозиция мышц-синергистов состоит в подшивании сухожильных волокон поврежденной мышцы к сухожилию рядом расположенной, которая способна к активным сокращениям даже при условии фиксации к ней еще одного мышечного пучка. При перемещении сухожилие активно работающей неповрежденной мышцы рассекают и подшивают к поврежденному.

Эта манипуляция может способствовать частичной потере активности мышцы-донора, поэтому лучший эффект будет при использовании сухожилий мышц однонаправленного действия (синергистов), из которых одна не работает или используется неактивно. К примеру, сшивание сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев будет очень эффективным с точки зрения сохранения функции обеих мышц.

Операция на мышцы руки или голени чаще всего состоит в несвободной пластике с пересадкой антагонистов взамен дефектного участка. Например, необратимые травмы лучевого или малоберцового нерва приводят к стойкой атрофии мышечного аппарата и потере движений, поэтому проводят пересадку сухожильных пучков с ладонной части предплечья или нижней поверхности стопы на тыльную поверхность, одновременно перемещая и мышцы.

В сложных случаях при массивных повреждениях, требующих возмещения большого объема мышечной ткани, проводят несвободную пересадку с выделением мышцы-донора с сосудами и нервами и последующей транспозицией точек крепления мышцы в нужный участок тела. Так проводится трансплантация широчайшей мышцы спины для замещения мышечной группы передней части плеча.

Свободная трансплантация мышц с восстановлением активных движений впервые успешно была проведена чуть более 40 лет назад, когда хирурги пересадили участок мышцы бедра на лицо при параличе лицевого нерва. Операция оказалась эффективной, и впоследствии такие пластики стали применяться при дефектах мышечных групп руки.

Показанием к полной свободной пластике считают такие повреждения, при которых ресурсы тканей в зоне поражения не дают возможности восстановить потерянную функцию путем менее травматичной операции. В этих случаях единственных выходом становится трансплантация мышечных волокон из других, анатомически далеких, частей тела.

К донорскому мышечному пучку предъявляются определенные требования:

1. Он должен нести в себе сосуды, обеспечивающие питанием весь трансплантат;
2. Должен совпадать по размеру с теми волокнами, к которым подшивается;
3. Движение должно регулироваться одним нервным волокном;
4. Иссечение донорского фрагмента не должно вызывать выраженного снижения функции и эстетического дефекта в месте забора ткани.

С этих позиций, лучшими и наиболее подходящими для полной пересадки считаются тонкая мышца бедра, широчайшая на спине и большая грудная, которые чаще всего используются в качестве доноров.

Операция на мышцах бедра при их значительном расхождении может потребовать замещения участком четырехглавой мышцы, фрагментами собственных сухожилий. В период реабилитации пациент обездвиживается.

Одним из важнейших условий свободной пересадки мышц является сохранность нервного волокна, применяемого для восстановления нервной трофики трансплантированной ткани. Такой нерв сшивается максимально близко ко входу в мышечное брюшко, время отсутствия кровотока в трансплантате не должно быть более двух часов.

Для выполнения перечисленных условий заранее тщательно планируется микрососудистый этап вмешательства. Важно сохранить нужную длину мышечного трансплантата, чтобы максимально восстановить сократимость. Сухожильный пучок фиксируется к мышечному после того, как будут сшиты сосуды и нервы. Нога или рука после операции обездвиживаются в состоянии разгибания.

Примерная последовательность манипуляций при операции на мышцы руки:

• Удаление размозженных, некротизированных тканей в зоне повреждения, сшивание нервов, подготовка нервных волокон к подшиванию донорской ткани;
• Иссечение донорской мышцы из широчайшей, большой грудной, тонкой бедренной и фиксация ее к сухожилиям предплечья;
• Сшивание сосудов и нервов, наложение швов на кожу.

Эффективность и исход полных свободных мышечных трансплантаций зависят от глубины и характера травмы, состояния зоны, куда проводилась пересадка. Наилучшие результаты достигаются при трансплантации в зоне сгибателей или разгибателей предплечья, когда двигательная функция пальцев возвращается полностью, а сила сохраняется на уровне половины от первоначальной.

Операции на икроножных мышцах

Несколько слов следует сказать об операции на икроножных мышцах, которая может отличаться от описанных выше тем, что не преследует целью восстановить волокно, а, наоборот, сопровождается удалением здоровой ткани или имплантацией дополнительных синтетических материалов. Такие виды пластики могут проводиться из эстетических соображений, когда человек недоволен внешним видом своих голеней, страдает сильной худобой, перенес в детстве рахит или ноги имеют конституционально обусловленную изогнутую форму.

Для восполнения объема икроножных мышц с внутренней стороны голени применяют силиконовые импланты, а при гипертрофии мышц возможно их удаление. К полному удалению могут привести гипертрофия, затрудняющая подбор обуви или одежды и создающая психологический дискомфорт, либо чрезмерное развитие икр при спортивных тренировках, хотя в последнем случае более безболезненно отказаться от некоторых видов упражнений.

Реабилитация после операций на мышцах

Восстановление после операции на мышцы руки или ноги требует много времени, терпения и усилий со стороны пациента. В раннем послеоперационном периоде назначаются анальгетики, противовоспалительные средства, первые несколько месяцев конечность обездвиживается полностью или частично.

В период реабилитации исключаются силовые упражнения, которые могут вызвать повторные разрывы мышц, поднятие тяжестей, при травмах ног — приседания, а если операция была на руке, то не рекомендуются такие действия, как самостоятельное надевание носков, ношение тяжелой сумки, хождение с опорой на перила и др.

В случае свободной пластики от момента пересадки до восстановления иннервации трансплантированной ткани проходит 4-8 месяцев, на протяжении которых мышечные волокна не сокращаются и, соответственно, атрофируются, поэтому мышечная сила восстанавливается не полностью, а лишь наполовину, максимум — до 80% от первоначальной.

Пластические операции на мышцы рук травматичны, длительны, реабилитация затягивается на полгода-год, но уже через несколько месяцев можно заметить активные самостоятельные движения пальцами, что немаловажно для восстановления мелкой моторики.

Негативной стороной пластики может стать образование фиброзных сращений, служащих показанием к повторной операции с рассечением рубцов, что не всегда приносит желаемый эффект. Кроме того, эстетический результат тоже нередко остается неудовлетворительным, к чему должен быть готов пациент при травмах.

При тщательном соблюдении необходимых условий сшивания мышцы и трансплантации, когда шов нерва находится близко к его входу в брюшко мышцы, а сами мышечные волокна максимально точно сопоставлены, признаки самостоятельного сокращения пересаженной мышцы можно наблюдать через пару месяцев после операции, но полностью оценить результат станет возможным только спустя 2-3 года, во время которых будет происходить активное восстановление с нарастанием силы и скорости сокращений.

Разработать прооперированную мышцу помогают физиотерапевтические процедуры, массаж, специальные упражнения, которым учит инструктор ЛФК исходя из локализации повреждения и вида проведенной операции. У большинства пациентов в течение первого года работа мышц восстанавливается, а профессиональные спортсмены возвращаются к привычным тренировкам, хотя часто отмечают снижение силы по сравнению с изначальной.

Видео: операция по сшиванию связки после падения

Видео: операция после травмы бицепса

• 03/01/2012

• SMAS лица
• подтяжка лица

Техника подтяжки SMAS требует высокой квалификации хирурга и глубоких знаний анатомии лица. Препарирование кожи производят обычным способом, но не так обширно. Большую часть поверхностного жирового слоя (который находится между SMAS и кожей) поднимают вместе с кожей. При выделении SMAS учитывают опасные и относительно безопасные зоны. Классической безопасной зоной является область, ограниченная линиями, расположенными сверху на 1 см ниже скуловой дуги, снизу — на 1 см выше нижнего края нижней челюсти, сзади — на 0,5 см от края козелка уха, спереди — передний край слюнной железы.

В зоне околоушной железы веточки лицевого нерва проходят гораздо глубже, под околоушной железой, поэтому диссекция в этой зоне абсолютно безопасна. Чуть выше угла нижней челюсти при диссекции можно повредить нижнечелюстную ветвь лицевого нерва. В зоне жирового комочка Биша нервы проходят поверхностно, поэтому диссекция здесь также может привести к повреждению веточек лицевого нерва.

SMAS рассекают вдоль верхней и задней границ указанной области. Выделение лоскута производят в строго определенном слое в направлении от лобных мышц до подкожной мышцы шеи. Апоневроз натягивают кзади и кверху. Избытки ткани иссекают и край лоскута подшивают вдоль задней и верхней границ разреза SMAS. Затем натягивают кожный лоскут, определяют и иссекают избытки кожи. Рану ушивают по описанной ранее методике.

При выполнении пластических операций на лице необходимо учитывать состояние подкожной мышцы шеи. SMAS первым обратил на это внимание. Он считал, что с помощью фиксации подкожной мышцы шеи можно избежать значительной отслойки кожи лица при выполнении лифтинга. После отслойки кожи лица и шеи производят пересечение продольных Мышечных волокон подкожной мышцы шеи на шее на 2 см ниже угла нижней челюсти. SMAS предложил подтягивать кверху подкожную мышцу шеи с помощью швов, фиксирующих ее к фасции, покрывающей грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Швы накладывают таким образом, чтобы не повредить слуховой нерв . С помощью швов подкожную мышцу шеи фиксируют позади и впереди уха.

Схема операции Т.Кеез (описание в тексте, стрелкой указана подкожная жировая клетчатка, лежащая под подкожной мышцей шеи). Поверхностную фасцию лица ушивают и натягивают впереди уха. После наложения швов иссекают избытки кожи и накладывают атравматические швы на кожу. Однако предложенная SMAS операция имеет определенные ограничения при наличии у пациента отвисшего подбородка. Простое натяжение подкожной мышцы шеи не позволяет полностью устранить отвисший подбородок и глубокие поперечные складки на шее. Т.Кеез предложил более радикальную методику вмешательства на шее с частичным или полным пересечением.

Фасцию подкожной мышцы шеи захватывают зажимом и жировую клетчатку, покрывающую фасцию, иссекают в подчелюстной области. В околоушной области рассекают 5МА5 и линию рассечения продолжают на шею, рассекая волокна подкожной мышцы шеи. В этой зоне существует опасность повреждения поверхностной яремной вены и ушного нерва. Вену и нерв оттягивают ретрактором и с помощью ножниц производят диссекцию по направлению к центру шеи под подкожной мышцей шеи. На этом этапе операции используют фиброоптический осветитель или эндоскопическую технику для четкой визуализации подкожной жировой клетчатки и тщательного гемостаза. Край пересеченной SMAS захватывают пинцетом и подтягивают кверху и кзади. С помощью прочного материала (нейлона, мерсе- лена) край подкожной мышцы шеи и 5МА5 фиксируют впереди и позади ушной раковины. Несколькими швами край подкожной мышцы шеи фиксируют к фасции, покрывающей грудино-ключично-сосцеввдную мышцу. SMAS фиксируют к глубокой фасции околоушной железы до уровня нижнего угла скуловой кости.

Предложил иссекать жировую ткань и центральную часть подкожной мышцы шеи через небольшой разрез в под- подбородочной области. Иссечение жировой клетчатки в подподбородочной области позволило значительно улучшить технику эстетических пластических операций на лице. В то же время простое иссечение жировой клетчатки создает определенные проблемы, заключающиеся в обвисании кожи по краям разреза. Чтобы избежать этого, Т.Кеез (1973) предложил укреплять подкожную мышцу шеи в подподбородочной области путем сшивания краев мышц.

При наличии обвисшей кожи подбородка, глубоких складок и фиброзных тяжей на шее полностью пересекают подкожную мышцу шеи в поперечном направлении, частично иссекают мышечные волокна в центре и подшивают края пересеченной мышцы к грудино-ключично-сосцевидной мышце. При этом обязательным является иссечение жировой клетчатки в подподбородочной области через отдельный небольшой разрез кожи с пликацией подкожной мышцы шеи по центру подподбородочной области. Описанные методики были усовершенствованы американскими хирургами. Были также предложены различные модификации оперативных вмешательств на подкожной мышце шеи. Таким образом, усовершенствование омолаживающих операций заключается не только в интенсивной диссекции и иссечении избытков кожи лица и шеи, но и в манипуляциях на SMAS лица и на подкожной мышце шеи. Многообразие методик, применяемых для омоложения лица, требует индивидуального подбора оперативного вмешательства в каждом конкретном случае.