Операция закрытие костных дефектов черепа

Краниопластика – восстановление целостности черепа в месте возникшего дефекта, результатом которого могли послужить такие причины как оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию головного мозга, в результате травматического его повреждения, поражение костей черепа опухолями и другими патологическими процессами.

История развития краниопластики уходит в глубокую древность. Первые авторы описывают способ замещения костных дефектов драгоценными металлами и морскими раковинами Инками (не позже 3000 г. до н.э.). Другие – указывают, что краниопластика зародилась в 7000 году до н.э. [1], но первый документ о проведении данной методики был написан в эпоху возрождения итальянским врачом и анатомом Fallopius Gabriele (1523–1562 гг.). Он повествует о замещении дефекта костей черепа при помощи пластины из золота. В дальнейшем также было представлено множество и других случаев с использованием различных материалов, таких как целлулоид (1890), алюминий (1893), платина (1929), серебро (1950), виталлий (1943), полиэтилен (1947).

В наше время существует большой выбор материалов для изготовления имплантов не только для нейрохирургии, но и для других отраслей медицины. Заготовка ауто- и аллотрансплантатов не представляет никаких трудностей в связи с появлением качественных методов обработки и консервации. После множества удачных использований различных металлов, для закрытия костных дефектов, ученые стали синтезировать новые материалы, которые по своим характеристикам соответствуют общепринятым стандартам, предъявляемым к имплантам, но никакой материал не может соответствовать собственной кости по многим свойствам [2].

С внедрением в медицину цифровой компьютерной технологии стало доступным изготовление индивидуальных имплантов, что значительно облегчает работу оперирующего хирурга и улучшает косметические и клинические результаты у больных [3].

Клиническая картина

Неврологическая симптоматика у больных, имеющих обширные дефекты костей черепа (синдромом трепанированного черепа – СТЧ), обусловлена последствиями перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы или любыми патологическими процессами, происходящими в тканях коры головного мозга и подкорковых структур [4]. СТЧ включает в себя ряд клинических проявлений: диффузные головные боли и местные боли в области дефекта, возникающие и/или усиливающиеся при изменении атмосферного давления, температуры окружающей среды; выпячивание содержимого черепа в дефект при кашле, чихании, наклоне головы, физическом напряжении и т.п. Характерны жалобы на боязнь повреждения мозга через дефект, чувство неполноценности, а также на косметические неудобства. Особенно тягостны для пострадавших обезображивающие их обширные кранио-орбито-фациальные дефекты [5].

У больных с дефектами, приобретенными путем травматического воздействия на костную ткань и прилегающие к ней структуры, часто возникают эпилептические приступы, пирамидные и экстрапирамидные нарушения, афазии и другие симптомы (в зависимости от локализации травмы мозга). Появление вышеуказанных симптомов связано с возникшим рубцовым оболочечно-мозговым процессом в области дефекта. Это подтверждается положительным эффектом после проведенной краниопластики, в процессе которой производится, прежде всего, пластика твердой мозговой оболочки (ТМО) и иссечение рубцов в области дефекта [5].

Используемые материалы для краниопластики

В настоящее время у оперирующего хирурга есть большой выбор, с помощью чего он будет проводить пластику дефекта. Материалы, используемые в краниопластике, подразделяются на ауто-, алло- и ксенотрансплантаты.

Сегодня нет импланта, удовлетворяющего всем этим требованиям, кроме собственной кости, поэтому при первичной операции является важным сохранить костные отломки, которые можно использовать для дальнейшей реконструкции образовавшегося дефекта черепа. При травмах, таких как вдавленный перелом, возможна реконструкция дефекта отломками при помощи титановых минипластин, которые с удобством и легкостью фиксируются винтами, к костным фрагментам, соединяя их с краем дефекта. Если во время операции есть возможность сохранить кость, то можно использовать несколько способов консервации, в том числе и во время операции. К ним относятся: помещение кости в подкожно-жировую клетчатку живота или бедра пациента. Описан метод вшивания костного лоскута в подкожно-жировой слой ткани на противоположной половине головы. Поэтому при отсутствии противопоказаний, в послеоперационном периоде, возможно проведение краниопластики собственной костью, которая была сохранена при первичной операции. Но следует учесть то, что собственная кость, помещенная в жировую клетчатку, уменьшается в размере уже через 4–6 месяцев, за счет лизиса костной ткани.

Альтернативными методами могут служить экстракорпоральное сохранение имплантов в морозильной камере, различных растворах в сочетании с термической и химической обработкой.

Также существует метод расщепленных костных лоскутов, этот метод целесообразно использовать при небольших размерах дефекта (до 3–4 см.), если костный фрагмент не был сохранен при первичной операции. Суть метода заключается в расслаивании костей свода черепа, при помощи набора осциллирующих сагиттальных пил и костных стамесок [2].

Если сохраненной кости недостаточно для оптимального закрытия дефекта, то произвести забор фрагментов костной ткани можно из ребра или подвздошной кости. Недостатки этих методов в том, что существует высокий риск рассасывания этих трансплантатов и формирование косметического дефекта в местах их забора.

Аутотрансплантаты наиболее предпочтительны для использования в замещении костных дефектов черепа, так как только они имеют схожие химические и пластические свойства, в отличие от любых существующих трансплантатов.

Применение аллотрансплантатов для краниопластики имеет долгую историю. Первоначально использовалась необработанная трупная кость, которая в последующем вызывала выраженную местную реакцию и быстро рассасывалась после ее трансплантации в имеющийся дефект. В связи с этим было предложено множество методов обработки (обработка формалином, гамма-лучами, замораживанием), консервации и стерилизации, что улучшило результаты в послеоперационном периоде. Но всё же, несмотря на простоту обработки и стерилизации аллотрансплантата, высокой устойчивости к инфицированию, они имеют свои недостатки: юридическая сложность в получении трупной кости, высокий риск получения специфической инфекции, такой как СПИД, сифилис и/или гепатит [4].

Наиболее распространенным методом считается ксенопластика с использованием искусственных материалов [4]. В настоящее время полимерные и металлические пластины считаются самыми распространенными и часто используемыми в практике. Они практичны, физически и химически устойчивы. Существует много веществ, из которых создаются импланты, но некоторые из них имеют высокую токсичность, риск инфицирования, высокие финансовые затраты, малую практичность, поэтому их используют при необходимости. Современные материалы, перед использованием в хирургии, должны соответствовать ряду требований, предъявляемых государственным стандартом.

История используемых полимерных материалов в краниопластике начинается с 1890 года, когда Fraenkel использовал целлулоид для закрытия дефекта черепа [6]. Oppenheimer В. в 1958 году выяснил, что пластина, состоящая из целлулоида, обладает высокими канцерогенными свойствами [7]. Широкое применение синтетических материалов в восстановительной хирургии начинается с ХХ века, когда по всему миру стала развиваться химия полимеров. Пригодными к использованию для краниопластики стали акриловые пластмассы. Otto Rohm, в 1902 году, произвел первый синтез полиметилметакрилата [8]. Впервые в 1938 году у обезьян выполнили замещение дефектов костей черепа смесью полиметилметакрилата [9]. С 1940 года в мире стал широко применяться акриловый костный цемент [9]. К самым распространенным полимерным материалам можно отнести полиэфиркетоны (PEK) и выше упомянутые полиметилметакрилаты (PMMA). [4,10,11].

Если приводить в пример протакриловый композит, то он дешевый, термоустойчивый, инертный и прочный, его удобно заготавливать и моделировать на пациенте во время операции, за счет его мягкой консистенции впервые минуты смешивания компонентов. Главные его недостатки это выделение непрореагированных (ненужные для формирования композита) продуктов (когда производится неправильный расчет компонентов) и повышенная экзотермическая реакция, эти недостатки могут привести к ожогу мягких тканей и адсорбции токсических веществ в области дефекта [4].

Чтобы избежать этих осложнений был внедрен метод 3D печати пресс-формы, при котором создавалась форма для будущей пластины и после ее стерилизации, оставалось лишь установить в область дефекта. Этот метод значительно сокращает время операции, уменьшает риск адсорбции токсичных продуктов и получения термического ожога мягких тканей. Но пластина, полученная из пресс-формы, имеет погрешности в восстановлении косметического вида, в связи с чем протакрил стал использоваться реже [4].

Материалы из группы полиэфиркетонов в связи с высокой температурой плавления изготавливаются только в пресс-формах. Существуют сведения в литературе, что полиэфирэфиркетоновые (PEEK) пластины изготавливают путем прямой трехмерной печати при помощи 3D принтера [10]. К положительным качествам этой технологии можно отнести химическую инертность, прочность, эластичность, термоустойчивость, а также хорошую рентгенопроницаемость, что снижает появление артефактов при проведении лучевых методов исследования. Но у полиэфиркетона, как и у любого ксенотрансплантата, есть свои недостатки: высокая стоимость порошка для изготовления пластины, риск образования инфекции (в сравнении с другими синтетическими и титановыми имплантатами), сложность в комбинировании его с другими веществами [11,12].

В 1996 году в практику был внедрен новый синтетический материал реперен. Изначально он предназначался в офтальмологии в виде искусственного хрусталика, радужной оболочки и т.д. Позже его стали применять в общей хирургии для герниопластики [13]. С 2006 года в нейрохирургии стали применяться пластины из Реперена. Он представляет собой пространственно сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда. При помощи запрограммированных параметров и фотополимеризации создается пластина, готовая к применению. По литературным данным, пластина вызывает минимальную локальную воспалительную реакцию [14]. Его главное положительное качество в том, что во время операции пластина может менять форму, используя стерильный физиологический раствор, нагретый до 80 С [14,15]. Под воздействием высокой температуры пластина из Реперена становится мягкая и эластичная, что позволяет моделировать ее под дефект пациента и при помощи общего хирургического инструментария (ножниц и кусачек) изменять её размер и форму [15]. Что касается прочности, то пластина 10х10 см с кривизной 140 мм, способна выдержать до 15 кг при точечном ударе [14]. Недостаток в том, что при использовании ее на сложных дефектах, время моделирования во время операции может занять от нескольких минут до нескольких часов.

В настоящий момент, большое предпочтение отдается металлическим имплантатам. Еще в древности дефекты замещали драгоценными металлами: золотом, серебром, медью, но в связи с большими финансовыми затратами и способностью металла подвергаться коррозии под кожным лоскутом эти материалы перестали использовать. В настоящее время пластины из титанового сплава широко используются в нейрохирургии. Титан имеет низкую массу и высокую прочность, низкую теплопроводность, коррозионную устойчивость, среднюю стоимость. Титановые изделия применяются как в виде фиксирующих мини-пластин, так и в виде сеток. Сетки, как и большинство имплантов, моделируются на пациенте во время операции. С внедрением в медицину метода трехмерной печати, титановые пластины используются в нейрохирургии как индивидуальные изделия. Из титанового порошка при помощи 3D принтера создается индивидуальный имплантат. Главным недостатком является наличие артефактов на снимках, сделанных при помощи лучевой диагностики [3,11].

Для наглядной иллюстрации положительных и негативных качеств различных материалов, применяемых в качестве имплантатов, они сведены в таблицу (Таблица).

Сравнительная характеристика материалов, применяемых для краниопластики

"Делаем максимально возможное!"

• КЛИНИКА
  • Особенности клиники
  • Интерьер и сервис
  • Медперсонал
  • Операционная
  • Нейроанестезиология и реанимация
  • Квоты ВМП
  • Консультация нейрохирурга
• ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
• ЛЕЧЕНИЕ
• НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
  • Реконструкция (восстановление) позвоночного канала при операциях на поясничном уровне
  • Минимально инвазивные операции при первичной невралгии тройничного нерва
  • Двусторонние микродекомпрессии при поясничном спинальном стенозе
  • Нейрохирургия эпилепсии
  • Минимально инвазивное хирургическое лечение остеохондроза позвоночника-денервация межпозвоночных суставов
• ОПЕРАЦИИ
  • Декомпрессивно-стабилизирующие операции при поясничном остеохондрозе
  • Микрохирургия межпозвоночных грыж
  • Микрохирургия при аномалии Арнольда-Киари
  • Профилактика рубцово-спаечного эпидурита
  • Хирургическое лечение шейного остеохондроза
  • Микродекомпрессии при спинальных стенозах
  • Микронейрохирургия опухолей функционально значимых зон мозга
  • Микронейрохирургия опухолей мозга глубинной локализации
  • Микронейрохирургия опухолей ствола мозга
  • Микронейрохирургия опухолей основания черепа
  • Микронейрохирургия невралгии тройничного нерва
• СЛОЖНЫЕ СЛУЧАИ

• Организация нейрохирургии
• Микронейрохирургия
• Идеология нейрохирургии
• Идеология нейроонкологии
• Наши преимущества
• Архив операций
• Сложные и уникальные случаи из практики

• Микронейрохирургия опухолей ствола мозга
• Микронейрохирургия опухолей мозга глубинной локализации
• Микронейрохирургия опухолей функционально значимых зон мозга
• Микронейрохирургия опухолей основания черепа
• Микронейрохирургия невралгии тройничного нерва
• Микрохирургические операции при аномалии Арнольда-Киари
• Микрохирургия при поясничных межпозвоночных грыжах
• Декомпрессивно-стабилизирующие операции при поясничном остеохондрозе
• Микродекомпрессии при спинальных стенозах
• Хирургическое лечение шейного остеохондроза
• Профилактика рубцово-спаечного эпидурита

• Виды заболеваний
• Что такое гамма-нож
• Головная боль
• Грыжа позвоночника
• Грыжа поясничного отдела позвоночника
• Грыжа шейного отдела позвоночника
• Здоровый позвоночник
• Что такое кибер-нож
• Лечение остеохондроза позвоночника
• Нейрохирургия — краткая история
• Нейрохирург — кто это?
• Нейрохирург нужен!
• Нейрохирургия — что это?
• Операция на позвоночнике
• Опухоль головного мозга
• Опухоль мозга операция
• Основоположники мировой нейрохирургии
• Нейрохирургическая служба
• Нейронавигация

Дефект костей черепа – отсутствие участка костной ткани, обусловленное черепно-мозговой травмой или ятрогенными вмешательствами (резекционная трепанация).

По зоне расположения дефекты черепа делятся на: сагиттальные, парасагитальные, конвекситальные, базальные, сочетанные. По локализации костного дефекта на лобные, височные, теменные, затылочные и их сочетания. По размерам выделяют: малые дефекты (до 10 см.кв.), средние (до 30 см.кв.), большие (до 60 см.кв.), обширные (более 60 см.кв.). Посттрепанационный синдром (болезнь трепанированных, синдром трепанированных, синдром трепанированного черепа) проявляется болевыми ощущениями в зоне трепанационного дефекта в черепе, возникающие у больных, перенесших резекционную краниотомию.

Наличие дефекта черепа приводит не только к косметическим недостаткам и психологическим проблемам, но и к серьезным функциональным нарушениям, вследствие чего проблема использования материалов для замещения дефектов и устранения деформаций черепа остаётся одной из актуальных тем. Используемые в настоящее время современные пластические материалы во многом позволяют решать задачи связанные с выбором тактики оперативного лечения данной категории больных. Однако осложнения, связанные с их применением, заставляют не только более разносторонне изучать показания и противопоказания к их использованию, но и проводить поиск новых материалов.

Для решения этих анатомических и клинических проблем применяется краниопластика.

Краниопластика - общее название хирургических операций, производимых с целью восстановления целостности черепа после декомпрессивных операций, вдавленных переломов, огнестрельных ранений, а также других патологических процессов. Дефект костей черепа — это отсутствие участка костной ткани как следствие черепно-мозговой травмы или трепанации черепа с удалением участка кости.

На данный момент не существует однозначных алгоритмов выбора пластических материалов и сроков проведения оперативного вмешательства. В каждом конкретном случае должны учитываться локализация дефекта, косметические аспекты, психологическое состояние пациента, его реакция на дефект, наличие и характер сопутствующих неврологических нарушений. Также не существует ограничений в оценке границы размера дефекта, при которой показано оперативное лечение.

Виды краниопластики в зависимости от сроков ее проведения:

• Первичная краниопластика проводится в сроки до 2-х суток после травмы. В случае образования костного дефекта вследствие черепно-мозговой травмы наиболее целесообразно проведение первичной краниопластики, одномоментно с хирургической операцией по поводу черепно-мозговой травмы (как завершающий этап хирургической обработки, производимой в ранние сроки); противопоказаниями к первичной пластике могут быть: тяжелое состояние больного о выраженными расстройствами витальных функций, отек и набухание мозга с пролабированием его в костный дефект; неудаленные инородные тела , порэнцефалия. Наличие признаков гнойной инфекции в ране, большом скальпированном дефекте мягких покровов черепа, когда нет возможности наглухо ушить кожную рану; сочетание повреждений костей свода черепа и его воздухоносных пазух.

• Первично-отороченная краниопластика предусматривает замещение дефектов свода черепа в сроки от 2-х суток до 2-х недель после первичной хирургической обработки. Сращение раны к этому времени происходит с формированием непрочного рубца и края раны легко разводятся тупым путем и с помощью гидравлической препаровки раствором новокаина. Пластика в эти сроки производится тем больным, у которых первичная краниопластика не произведена и у кото¬рых нет противопоказаний к пластической операции.

• Ранняя краниопластика осуществляется до 2-х месяцев после травмы. К этому времени обычно создаются условия для проведения пластического закрытия дефекта свода черепа. При операции в этот период обнаруживается достаточно выраженный спаечный процесс.

• Поздняя краниопластика должна проводиться не позднее 6-12 месяцев после травмы, если отсутствуют противопоказания. Сроки ее проведения определяются в каждом конкретном случае. Противо¬показаниями к проведению краниопластики являются: выбухание мозга в костный дефект, обнаруженные в полости черепа инородные тела, выраженные психи¬ческие нарушения, длительные воспалительные изменения со сторо¬ны кожных покровов головы.

Часто дефекты костей черепа сочетаются с дефектами твердой мозговой оболочки, в силу чего, одновременно с краниопластикой нередко приходится решать вопрос и пластики твердой мозговой оболочки.

Для пластической реконструкции костного дефекта и дефекта твердой мозговой оболочки, согласно современной классификации, применяют трансплантаты следующих видов:

• аутотрансплантаты — для пластики используются ткани больного (аутотрансплантаты обладают наибольшими преимуществами для краниопластики; сохранение аутотрансплантата может быть осуществлено во время первичной операции — декомпрессивная трепанация; удаленный костный фрагмент помещают в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки, либо передненаружной поверхности бедра; в случае если имплант не был сохранен во время первичной операции, при небольших размерах костного дефекта остается возможность использовать аутотрансплантат — в этих случаях применяют методы расщепленных костных фрагментов, когда при помощи специальных осциллирующих сагиттальных пил и стамесок производят расслаивание костей свода черепа с последующей имплантацией их в область дефекта; изготовление аутоимпланта возможно из фрагментов ребра или подвздошной кости, но с этими имплантами связаны больший риск рассасывания вследствие иного, чем кости свода черепа, пути закладки и эмбрионального развития, возникновение косметического дефекта в местах их забора, трудности формирования импланта соответствующего по форме утраченным костным структурам);

• аллотрансплантаты — для пластики используют консервированные, биологической природы материалы (кости, твердая мозговая оболочка, взятые от трупа и подвергшиеся предварительной обработке — вываривание, декальцинирование, консервирование, замораживание и др.);

• ксенотрансплантаты - материалы, взятые от животных, в том числе и эксплантаты — материалы небиологического характера органической и неорганической природы; наибольшее распространение для пластики дефектов черепа получили: метилметакрилаты, импланты на основе гидроксиапатита, металлические импланты (нержавеющая сталь, сплавы на основе кобальта и хрома, титановые сплавы, чистый титан):
- метилметакрилаты — Достоинством данной группы трансплантатов является возможность и легкость моделирования имплантов любой формы, размеров и относительно низкая стоимость материала. Несмотря на очень широкое распространение операций с применением метилметакрилатов, с ними связан сравнительно больший риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Местные воспалительные реакции связаны с токсическим и аллергогенным эффектом компонентов смеси. Поэтому с особой осторожностью необходимо подходить к использованию метилметакрилатов у пациентов с осложненным иммунологическим анамнезом.
- гидроксиапатит — В чистом виде гидроксиапатитный цемент применяется при размерах дефекта до 30 см2. При больших размерах для придания большей прочности и получения лучших косметических результатов необходимо его армирование титановой сеткой. Одним из несомненных достоинств имплантов на основе гидроксиапатита является их практически полная биосовместимость. Они не вызывают гигантоклеточной реакции антител, длительных воспалительных и токсических реакций, которые свойственны метилметакрилатам, не являются канцерогеном и не влияют на иммунный ответ. При небольших дефектах гидроксиапатит полностью рассасывается и замещается костной тканью в течение 18 мес. При больших дефектах периферия импланта плотно срастается с костью и частично рассасывается, в то время как центральная часть импланта остается неизменной.
- титановые импланты — Применение чистого титана является наиболее предпочтительным в связи с его высокой биосовместимостью, устойчивостью к коррозии, пластичностью, низким уровнем помех при проведении КТ и магнитно-резонансной томографии. К преимуществам титановых имплантов можно отнести низкий риск развития местных воспалительных реакций, возможность использования при вовлечении в дефект придаточных пазух.

К современным материалам, используемым для замены ауто- и аллотрнансплантатов предъявляются следующие требования:

биосовместимость; отсутствие канцерогенного эффекта; пластичность; возможность стерилизации; возможность сочетания с методом стереолитографии; способность срастаться с прилежащей костной тканью без образования соединительно-тканных рубцов (остеоинтеграция); совместимость с методами нейровизуализации; устойчивость к механическим нагрузкам; низкий уровень тепло- и электропроводности; приемлемая стоимость; минимальный риск инфекционных осложнений.

К настоящему времени не существует импланта, удовлетворяющего всем этим требованиям, за исключением аутокости. Поэтому максимально бережное сохранение костных отломков во время первичной операции является важнейшим принципом реконструктивной нейрохирургии. Это в большей степени относится к хирургии вдавленных переломов черепа. Хирургическая тактика должна быть направлена на максимальное сохранение даже небольших костных фрагментов. Наиболее целесообразно проведение первичной краниопластики вдавленных переломов аутокостью с применением титановых минипластин и костных швов.

ВНИМАНИЕ

С 2014 года отделение работает по системе федеральных квот (высокотехнологичная медицинская помощь).

Нейрохирургическое отделение РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России не оказывает нейрохирургическую помощь детям.

В нашем отделении созданы все необходимые условия для комфортного пребывания, точной диагностики и качественного лечения!

Показания к краниопластике у больных с ПКД четко не определены, часто доминировали косме­тические обстоятельства. Основными причинами для проведения пластики костных дефектов счита­лись их размеры и локализация. Так, наличие кос­тного дефекта свыше 6.0 см 2 считается достаточ­ным для проведения пластики.

Временные параметры хирургии костных де­фектов остаются дискутабельными. Общая тенден­ция реконструктивной хирургии при посттравма­тических костных дефектах склоняется к возмож­но быстрому проведению оперативного лечения в течение 1—6 месяцев после ЧМТ.

Одной из основных проблем реконструктивной хирургии является выбор пластического материала.

L.X.A. Oilier (1859) одним из первых предло­жил концепцию определения материалов для за­мещения костных дефектов — ауто, алло и ксеноимплантаты, это разграничение сохраняют свое значение и в настоящее время. Диапазон использу­емых материалов для краниопластики огромен и постоянно расширяется.

Биологическая совместимость, отсутствие тка­невых реакций, высокие регенераторные способ­ности составили основные преимущества в пред­почтение выбора аутоматериалов при закрытии костных дефектов черепа. Для краниопластики при­менялись различные костные (кости черепа, реб­ра, подвздошная кость, лопатка, грудина, голень и др.) хрящевые аутоткани.

В 1890 г. W. Muller предложил для краниоп­ластики использование наружной костной пластин­ки выделяемой по краю дефекта черепа с надкос­тницей, F. Konig. добавил к методике переме­шаемый лоскут (кожно—надкостнично—костный). Этот способ пластики известный под их именами, был очень популярным в течение долгого времени. Совершенствование хирургического инструмента­рия в последние годы, позволяющего проводить любые манипуляции с костной тканью, вновь сти­мулировали интерес к этому виду краниопласти­ки.

На сегодняшний день расщепленные костные имплантаты, взятые со свода черепа считаются лучшим имплантационным материалом для рекон­струкции дефектов черепа. Экспериментальные исследования доказали, что череп­ная аутокость имеет ряд преимуществ перед други­ми имплантатами: незаметный шов, отсутствие вторичной деформации донорского участка, воз­можность использования в детском возрасте, не­значительная болезненность в послеоперационном периоде. При этом виде пластики наблюдается наи­больший процент приживления по сравнению с использованием других видов костных аутоимплантатов.

Одной из основных задач реконструктивной хирургии при вдавленных переломах, костных де­фектах является максимальное использование от­дельных костных ауто фрагментов при проведении первичных реконструктивных операций и/или их сохранении (замораживание, автоклавирование, временная имплантации под мягкие покровы го­ловы, в жировую клетчатку передней брюшной стенки, наружной поверхности бедра и др.) для последующих операций.

Преимущества аутотканей неоспоримы, одна­ко, как и любой вид трансплантатов, они имеют свои проблемы и ограничения. Резорбция костных фрагментов, расщепленных лоскутов (20—40 %), технические сложности расщепления больших ко­стных фрагментов, невозможность его выполнения при тонких костях, сложности косметического моделирования, дополнительные разрезы в донор­ских зонах сдерживают использование аутотканей и стимулируют к дальнейшим поискам различных вариантов аутопластики (васкуляризироианные лоскуты, выбор оптимальных размеров аутоимплантов и др.) и разработке альтернативных мате­риалов.

Широкое использование при краниопластике получили аллоимплантаты. Н. Morestin одним из первых использовал трупные реберные хряще­вые ткани при закрытии костных дефектов черепа. Легкость обработки, высокая устойчивость к ин­фицированию способствовали распространению этого вида пластического материала ещё в I ми­ровую войну. Н.Д. Лейбзон представил экс­периментально—морфологические исследования и отдаленные результаты краниопластики хрящом у 50 больных со сроком наблюдения до 10 лет. По мнению автора, метод пригоден для закрытия не­больших дефектов черепа. В настоящее время метод не имеет самостоятельного значения ввиду недо­статочной прочности материала и медленной оссификации хряща.

J.A.Sicard, и C.Dambrin в серии статей пред­ставили обнадеживающие результаты краниопластики с использованием трупной черепной кости. Однако в последующем высокий риск инфи­цирования и частое рассасывание костных алло-имплантатов вынудили надолго отказаться от их использования. Разработка новых методов обработ­ки, консервации и стерилизации костных тканей (формалинизации, лиофилизации и деминерали­зации) вновь стимулировала интерес к этому ма­териалу в 60-80 г.

Как показали морфологические исследования, костный имплантант (ауто и алло) выполняет роль каркаса, способствующего процессам остеокондукции, т.е. прорастании остеобластами, сосудами из окружающих тканей. Ис­пользование обработанных костных аллоимготантатов, по сравнению с аутотканями, дает не вполне удовлетворительные отдаленные результаты, с по­вышенным риском инфекции, резорбции и явно выраженной реакцией со стороны окружающих мягких тканей.

Сохраняющийся высокий процент осложнений (инфицирование, резорбция), юридические про­блемы забора материала, а также риск передачи специфических инфекций (СПИД, гепатит, си­филис и т.д.) ограничивают применение аллоимплантатов в настоящее время.

Наиболее многочисленную группу составляют ксеноматериалы. С древнейших времен до наших дней известны многочисленные факты пластики дефектов черепа с использованием различных ме­таллов (золото, серебро, платина, алюминий, ти­тан, тантал и др.), костей животных, а в течение последнего столетия пластических синтетических материалов. Диапазон используемых мате­риалов был ограничен лишь изобретательностью хирургов и менялся в зависимости от времени.

Применение O.Kleinschmidt, метилметакрилата для краниопластики в эксперименте поло­жило начало его широкому внедрению, продол­жающемуся и в настоящее время. Используемые синтетические ма­териалы (протакрил, тефлон, дакрон, кодубикс, силикон и др.) служат альтернативой костным имштантам и в ряде случаев имеют определенные преимущества (относительная простота проведе­ния вмешательства, отсутствие дополнительных разрезов в донорских зонах, расширенные воз­можности моделирования, стабильность размеров в отдаленные сроки, отсутствие проблемы гистосовместимости, передачи транмиттирующих и ин­фекционных заболеваний донора). Однако общим и весьма существенным недостатком всех матери­алов является то, что они чужеродны для орга­низма человека со всеми вытекающими послед­ствиями.

Таким образом, несмотря на широкий выбор современных пластических материалов, до настоя­щего время не существует материала отвечающего всем необходимым требованиям. По мнению A.Sanan и S.J. Haines будущее краниопластических материалов будет основано на способности мате­риалов не только обеспечить герметизацию чере­па, но и способствовать процессам остеокондукции и остеоиндукции.

В этой связи особый интерес в последние годы вызывают имплантаты на основе гидроксиапатита. Основное преимущество этого материала — уни­кальная биологическая совместимость, так как он включает кальций и фосфат — соединения, при­сутствующие в тканях организма и составляющие 60—70 % костной ткани. Однако отсутствие стабиль­ных форм материала сдерживает его применение.

Несомненно, важным моментом краниопласти­ки является эстетическое совершенство проведен­ного лечения, особенно это, важно при костных дефектах сложных локализаций (кранио—орбиталь­ные и другие, кранио—базальные области). Пер­спективным в этом направление является предва­рительное моделирование имплантатов с исполь­зованием трехмерной компьютерной томографии и стереолитографии.

Таким образом, многогранная проблема восста­новления целостности черепа после его поврежде­ния, относится к далеко нерешенным и требую­щим продолжения исследований.

А.Д.Кравчук, А.А.Потапов, Л.Б.Лихтерман, С.В.Еропкин