Осложнения иммунотерапии при инфекционных заболеваниях

АЛЛЕРГИЯ И АНАФИЛАКСИЯ.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОПРОФИЛАКТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.

Вопросы по теме:

1. Иммунопрофилактика и иммунотерапия инфекционных болезней.

2. Аллергия. Реакции ГНТ и ГЗТ.

Попытки предупредить тяжелое течение смертельно опасной болезни, вызвав легкую форму заболевания, делались на протяжении столетий в разных странах мира.

Научное обоснование и практическое внедрение имму­нопрофилактики впервые дал Л. Пастер, который создал принципы применения ослабленных (аттенуированных) микроорганизмов и приготовил препараты (вакцины) для предупреждения некоторых инфекционных заболевании человека и животных.

Прошло более ста лет и в настоящее время искусственное создание иммунитета —основа борьбы с инфекционными заболеваниями.

Иммунизация— введение препаратов для создания искусственного активного иммунитета — проводится в оп­ределенные годы на протяжении всей жизни человека. В первые же дни после рождения ребенок получает вакцину БЦЖ против туберкулеза. На 1-м году жизни ему делают прививки, чтобы предупредить заболевания дифтерией, коклюшем и столбняком, вакцинируют против полиомиели­та, кори и пр. Таким образом проводят специфическую профилактику инфекционных болезней, для которой ис­пользуют вакцины.

Вакцины — препараты для активной иммунизации мо­гут быть:

1. Корпускулярные (из микробных клеток) — живые и убитые.

2. Химические (антигены и антигенные фракции).

Живые аттенуированные вакцины готовят из живых микроорганизмов, вирулентность которых ослабле­на (от лат. attenuer — ослаблять, смягчать), а иммуногенные свойства (способность вызывать невосприимчивость) сохранены.

Для получения таких микроорганизмов существуют разные способы:

1) выращивание на питательных средах, неблагоприят­ных для роста и размножения возбудителя; при действии физических и химических факторов (так была получена вакцина БЦЖ для профилактики туберкулеза); 2) пассиро­вание возбудителя через организм животного, мало вос­приимчивого к воспроизводимой инфекции (так Л. Пастер получил вакцину против бешенства); 3) отбор естествен­ных культур микроорганизмов, маловирулентных для че­ловека (так получена вакцина против чумы) и др.

Живые вакцины создают напряженный иммунитет, так как вызывают процесс, сходный с естественным инфекционным, только слабо выраженный, почти без клинических проявлений. При этом приводится в действие весь механизм иммуногенеза — создается невосприимчивость.

Убитые вакцины — культуры микроорганизмов, инактивированные действием высокой температуры, химических веществ (фенол, формалин, спирт, ацетон), УФ-лучей и др. При этом подбирают такие факторы воздействия, которыеполностью сохраняют иммуногенные свойства микробных клеток.

Химические вакцины — отдельные компоненты микробной клетки (антигены), полученные путем специальной обработки микробной взвеси.

Химические вакцины применяют для профилактики брюшного тифа, менингита и др.

Анатоксины (от лат. ana — обратно) — это экзоток­сины бактерий, обезвреженные воздействием формалина (0,3—0,4%) и выдерживанием при температуре 37 °С в течение 3—4 нед. При этом происходит потеря токсиче­ских свойств, но сохранение иммуногенных.

В настоящее время получены и применяются анатокси­ны из токсинов возбудителей дифтерии, столбняка и др.

Анатоксины очищают от примесей питательных сред (балластные белки) и сорбируют на веществах, которые всасываются медленно из места введения.

По количеству антигенов, входящих в состав вакцины, различают: моновакцины (из одного вида антигенов), дивакцины (из двух антигенов), тривакцины (из трех антигенов) и т. д.

Ассоциированные вакцины готовят из антигенов различных бактерий и анатоксинов. Например, ассоцииро­ванная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС) содержит убитые коклюшные микробы и анаток­сины: дифтерийный и столбнячный.

Вакцины вводят внутримышечно, подкожно, накожно, внутрикожно, через рот. Иммунизируют либо однократно, либо двукратно и трехкратно с интервалами в 1—2 нед и больше. Кратность введения, интервалы между вакцина­циями зависят от характера вакцины — для каждой разра­ботаны схемы введения.

После введения вакцины могут возникнуть общие и местные реакции. К общим относятся повышение температуры (до 39 °С), головная боль, недомогание. Эти явления обычно проходят через 2—-3 дня. Местные peакции — краснота и инфильтрат на месте введения вакцины могут появиться через 1—2 дня после прививки. При накожном введении вакцины (против туляремии, БЦЖ и др.) появление местной реакции свидетельствует об эф­фективности прививки.

Существуют противопоказания для вакцинации: лихо­радочное состояние, острые инфекционные заболевания, аллергия и др. Не прививают также женщин во второй половине беременности.

Вакцины и анатоксины готовят на предприятиях по производству бактерийных препаратов. Для их изготовле­ния необходимы большие количества микробной взвеси (биомасса) или материала, содержащего вирусы.

Готовые препараты разливают в ампулы или флаконы и большей частью высушивают. Сухие препараты дольше сохраняют активность и другие свойства.

Некоторые вакцины, например полиомиелита, выпуска­ют в виде таблеток или драже.

На каждую ампулу, флакон и коробку с препаратами наклеивают этикетки с указанием названия препарата, его объема, срока годности, номера серии и контрольного номера.

В каждую коробку кладут наставление по применению.

Хранят препараты в основном при температуре 4 °С. Нельзя подвергать препараты замораживанию и оттаива­нию, действию высокой температуры. При транспортиров­ке соблюдают особые условия. Нельзя применять препа­раты, которые имеют трещины на ампулах и измененный внешний вид.

Особый вид вакцин — аутовакцины. Их готовят в бактериологических лабораториях из микробов, выделен­ных от больного. Применяют аутовакцину для лечения только данного больного. Чаще всего используют аутовакцины для лечения хронически протекающих инфекций (стафилококковых и др.). Вводят аутовакцину многократ­но, малыми дозами по разработанной для каждой вакцины схеме. Аутовакцины стимулируют защитные силы орга­низма, чем способствуют выздоровлению.

Сывороточные препараты применяют для создания искусственного пассивного иммунитета. К ним относят специфические иммунные сыворотки и иммуноглобулины.

Эти препараты содержат готовые антитела. Их получают из крови доноров — специально проиммунизированных людей или животных (против кори, гриппа, столбняка). Кроме того, используют сыворотку переболевших и даже здоровых людей, если в ней содержится достаточное количество антител. В качестве сырья для приготовления иммунных препаратов используют также плацентарную и абортную кровь.

Имеются антибактериальные и антитоксические сыворотки. Первые имеют более ограниченное применение. Антитоксические сыворотки применяют для лечения дифтерии, столбняка, ботулизма и др. Эти сыво­ротки выпускают с определенным содержанием антитоксина, которое измеряют в международных единицах (ME). Иммунные сывороточные препараты получают из кро­ви животных, главным образом лошадей, многократно иммунизированных. По окончании иммунизации определя­ют уровень антител в крови и делают кровопускание. Полученную сыворотку консервируют, контролируют ее стерильность, активность и физические свойства.

Кроме того, для концентрации антител в меньшем объеме препарата разработаны методы выделения из сыворотки крови гамма-глобулинов, содержащих антитела. Такие препараты называют иммуноглобулинами. Их готовятиз сыворотки человека (гомологичные) и животпых (гетерологичные).

Эффективность иммуноглобулинов гораздо выше эф­фективности иммунных сывороток, а осложнений наблю­дается несоизмеримо меньше. В настоящее время имму­ноглобулины применяют гораздо более широко, чем сыво­ротки.

В нашей стране иммуноглобулины используют для профилактики кори, гепатита, краснухи и др. Профи­лактическое введение иммуноглобулинов проводят при подозрении на заражение или при заражении. Целесооб­разно вводить эти препараты в первые дни после зараже­ния (начало инкубационного периода), пока патологическийпроцесс еще не развился При лечебном применении препарата раннее его введение дает больший эффект.

Сыворотки и иммуноглобулины вводят внутримышечно и внутривенно.

Своевременное и правильное использование сывороточ­ных препаратов позволяет снизить заболеваемость многи­ми инфекциями.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

[youtube.player]

В последние годы в лечении онкологических заболеваний наибольший интерес представляют препараты, снимающие блок с иммунной системы и позволяющие ей самой работать против опухоли - ингибиторы иммунных контрольных точек (Immune checkpoint inhibitors). К ним относятся такие известные, без преувеличения совершившие революцию в онкологии, препараты, как Ipilimumab, Nivolumab, Pembrolizumab. Существует большой список онкологических заболеваний, в отношении которых уже достигнут эффект этих препаратов, и мы ожидаем расширения области их применения. Однако подобные методы лечения способны вызывать различные осложнения.

Первые признаки осложнений могут появляться уже после 2-3 введений препарата, как правило, на третьей неделе лечения – со стороны кожных покровов, на пятой – со стороны желудочно-кишечного тракта, позднее – со стороны эндокринной системы и печени. Очень важно как можно быстрее сообщить об этом лечащему врачу.

Большое значение в предупреждении появления и лечении этих симптомов имеет опыт лечебного учреждения. Данные препараты являются передовыми не только в России, но и в мире, некоторые пока еще не имеют государственной регистрации в нашей стране. Однако опыт их применения у россиян уже имеется в ряде специализированных центров. В Санкт-Петербурге к ним относятся НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Ленинградский Городской онкологический диспансер, Онкоцентр. По существующей статистике, чем больше опыта у докторов, тем ниже частота проявления осложнений, особенно серьезных, у пациентов. Так же следует учитывать, что симптомы могут охватывать любую область организма и наличие в лечебном учреждении широкого спектра специалистов является весомым преимуществом. Существует определенный риск развития серьезных, даже угрожающих жизни пациента, побочных реакций. В этом случае требуется экстренная госпитализация больного и срочное начало лечения осложнений.

В первую очередь необходимо исключить другие причины, ведь симптомы, связанные с приемом ингибиторов, неспецифичны и схожи со многими расстройствами. Дальнейшие действия зависят от степени проявления осложнения. При легких проявлениях следует наблюдение, возможны такие меры, как симптоматическая терапия, отсрочка следующего введения препарата, лечение кортикостероидными гормонами. В случае тяжелых осложнений требуется госпитализация пациента. Доктор может назначить длительное (более четырех недель) лечение кортикостероидными гормонами в высоких дозах. Возможно даже применение иммуносупрессантов для прерывания побочной аутоиммунной реакции.

Пострадать может любой орган, но чаще всего симптомы проявляются в отношении кожи или желудочно-кишечного тракта. Симптомы можно спутать с обычными расстройствами и не придать им должного значения, что грозит серьезным ухудшением состояния пациента. Самыми распространенными осложнениями, наблюдающимися у 20-25% пациентов, являются колит (воспаление кишечника), диарея (понос), кожная сыпь, зуд. Реже страдают печень и эндокринная система.

Симптомами являются учащенный или жидкий стул с кровью или слизью. Очень важно сразу сообщить доктору о развитии этих симптомов. В тяжелых случаях, при позднем обращении и длительном течении осложнения, возможно появление язв и трещин в стенке кишки. При необходимости врач назначит эндоскопическое обследование кишечника (фиброколоноскопию). Доктор назначает диету, возможно с переходом на жидкую пищу. При эффективном лечении симптомы постепенно прекращаются, но возврат к обычному питанию происходит не сразу и только по согласованию с врачом. При колите, помимо диеты, назначается длительный прием кортикостероидов в течение 4-6 недель. В случае серьезных осложнений возможна госпитализация больного, назначение иммуносупрессантов.

Наиболее часто осложнения выражаются в виде сыпи, сопровождающейся зудом, в первую очередь на сгибательных поверхностях – локти, колени. В этом случае врач должен оценить площадь поражения, выраженность, наличие инфекции и назначить лечение.

Жалобы могут быть неспецифические: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, слабость, легкая тошнота. При тяжелом поражении печени – желтушное окрашивание кожи, склер глазных яблок. В то же время возможны такие изменения, которые можно увидеть только после проведения биохимического анализа крови, например, повышение уровня билирубина или ферментов печени (трансаминаз). Поэтому перед каждым введением препарата лечащий доктор всегда назначает контроль анализов крови.

Для контроля за состоянием эндокринной системы во время лечения доктор назначает регулярные анализы для определения уровня гормонов щитовидной железы и глюкозы в крови. Симптомы, связанные с осложнениями в работе эндокринной системы, знакомы обычному человеку: головные боли, утомляемость, снижение аппетита, легкая тошнота. Очень важно сразу сообщать доктору о наличии даже незначительных жалоб.

Значительные осложнения могут проявиться со стороны легочной системы. Может возникнуть пульмонит (или пневмонит), т.е. неинфекционное воспаление легочной ткани. При этом пациенты могут жаловаться, например, на одышку или сухой кашель. Доктор проводит дополнительное обследование, назначает рентгенограмму или компьютерную томограмму легких.

Если осложнений нет, специальная диета во время проведения иммунотерапии не требуется. Если же диета назначена, необходимо убедиться, что организм получает все необходимые витамины другими способами, например, при помощи регулярного приема поливитаминов.

Следует помнить, что осложнения, вызванные иммунотерапией, могут развиваться и в течение первых недель лечения, и через 2-3 года после его завершения.

Всем пациентам мы рекомендуем следовать несложным правилам:

• Не лечить осложнения самостоятельно
  
• Своевременно информировать лечащего врача обо всех изменениях самочувствия
  
• Не отказываться от госпитализации
  

Каждый пациент, получающий подобное лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, до его начала получает подробный инструктаж и всю необходимую информацию о возможных осложнениях. Также у нас существует круглосуточная линия поддержки, с помощью которой, в случае появления симптомов осложнений, пациент в любое время может получить грамотную консультацию по дальнейшим действиям.

Семенова Анна Игоревна – к.м.н., старший научный сотрудник отделения инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова

[youtube.player]

Иммунная система, которую стимулируют при лечении рака, может атаковать здоровые органы

Уотербери (Waterbury), Коннектикут, начало сентября, воскресенье. Пока Чак Пил лежал в отделении неотложной помощи, врачи изо всех сил пытались осмыслить его симптомы. 61-летний Пил, казалось, умирал, а почему, было не очень понятно.

Сознание Пила то возвращалось к нему, то уходило, его кровяное давление резко упало, уровень калия взлетел, а уровень сахара в крови в 10 раз превысил норму. Доктор подозревал сердечный приступ, но неуверенность вынудила его продолжать экстренно исследовать сложившуюся ситуацию по телефону.

Это не был сердечный приступ. Тело Пила терзало само себя – жестокая реакция его иммунной системы, побочный эффект чудотворного, как казалось, лечения рака, которое должно было спасти больному жизнь.

На протяжении семи предшествующих недель доктора Йельского университета сражались с меланомой Пила, используя два препарата, которые в настоящее время входят в число самых многообещающих при лечении рака. Данные лекарства стимулируют иммунную систему атаковать раковую опухоль, причём со свирепостью, свойственной таким мастерам атаки, как вирусы и бактерии.

Применение этих так называемых препаратов иммунотерапии объявлено прорывом в лечении рака. Такая реклама привлекает миллиарды долларов для проведения дальнейших исследований и даёт новую надежду пациентам, у которых нет других вариантов. Но с ростом применения препаратов иммунотерапии становится всё яснее, что они несут с собой серьёзные риски. Корень этих рисков в той самой причине, которая делает препараты эффективными. Стимулированная иммунная система может атаковать здоровые, жизненно важные органы, в особенности кишечник, печень и лёгкие, но, кроме того, почки, надпочечники, гипофиз, поджелудочную железу и, в редких случаях, сердце.

Доктора Йельского университета полагают, что иммунотерапия вызывает новый тип быстро прогрессирующего диабета, таких пациентов у них было по меньшей мере 17, и Пил в их числе. В онкологических клиниках по всему миру и при испытании препаратов выявлено несметное число других побочных эффектов. Исследования говорят о том, что серьёзные осложнения наблюдаются почти в 20 процентах случаев использования определённого препарата и более чем в половине тех случаев, когда какие-то препараты используются в комбинации.

Как следствие, говорят онкологи и иммунологи, медицина должна стать более бдительной по отношению к препаратам иммунотерапии, несмотря на их стремительно растущую популярность. И, кроме того, считают они, нужны дополнительные исследования, чтобы выяснить, у кого с наибольшей вероятностью возникают нежелательные побочные эффекты и как их лечить.

Несмотря на предостережения, врачи, подобные доктору Тиммерману, остаются чрезвычайно благосклонными к препаратам, которые спасают от смерти тех, кому без них не выжить. Логика такая: намного лучше бороться с диабетом, гепатитом или артритом, чем умереть. В своём большинстве побочные эффекты не так уж вредны и поддаются лечению.

Главное препятствие, считают доктора и исследователи, состоит в том, что основные звенья системы онкологической помощи (медсёстры приёмного покоя – онкологи – отделения реанимации) слишком часто попадают в неожиданные ситуации. Это происходит по ряду причин. Во-первых, так как препараты новые, множество вызываемых ими побочных эффектов попросту не успели выявить. Во-вторых, эти эффекты возникают непредсказуемо, иногда спустя месяцы после лечения, и поначалу могут казаться безвредными. Наконец, в настоящее время, чтобы лечить пациентов эффективней, онкологи пробуют применять комбинацию двух или более препаратов иммунотерапии. При этом иногда возрастают риски.

Тем временем препараты иммунотерапии из исследовательских центров попадают в городские онкологические клиники по всей стране, и чем меньше город, тем, весьма вероятно, меньше знают о побочных эффектах местные онкологи.

Что касается жизней, которые будут спасены, и миллиардов долларов, которые будут на это потрачены, – некоторые курсы лечения стоят по прейскуранту 250 000 долларов в год или больше, – то риски новых форм терапии исследованы недостаточно, считает Уильям Мерфи (William Murphy), профессор дерматологии Калифорнийского университета в Дейвисе (University of California, Davis), который следит за субсидиями, выделяемыми местным властям на развитие иммунотерапии.

Такие пациенты, как Пил, оказались между двух огней. Их истории демонстрируют щекотливость перекраивания иммунной системы. Оно может стать ключом к лечению рака, если будет сразу и натравливанием, и укрощением.

Реальные перспективы и реальные риски

В июне 2015 года, когда мистер Пил, тощий, в очках, боролся с меланомой, добравшейся до его лёгких, он встретился с йельским онкологом доктором Харриет Клюгер (Harriet Kluger). В прошлом у таких пациентов, как он, шансов поправиться почти не было.

Теперь она могла вселить в мистера Пила надежду. Судите сами: одно из исследований, проведённых в соавторстве с доктором Клюгер, дало положительные результаты для более чем 40 процентов больных с прогрессирующей меланомой, комбинированно принимавших два главных препарата иммунотерапии – ниволумаб (nivolumab) и ипилимумаб (ipilimumab).

Другое исследование, однако, свидетельствует о том, что ожидаемый лечебный эффект приходит вместе с реальными рисками. Согласно статье 2015 года, опубликованной в The New England Journal of Medicine, использование указанных препаратов несло риск серьёзных, требующих госпитализации или опасных для жизни побочных эффектов в 54 процентах случаев.

Эффективность препаратов иммунотерапии и их побочные эффекты тесно связаны, так как и тут и там работают одни и те же биологические механизмы.

Рак включает тормоз иммунной системы, посылая её клеткам гнусные сигналы, которые нейтрализуют иммунную защиту. Такой же, в сущности, трюк, но направленный против рака, выполняют препараты иммунотерапии. За это их называют ингибиторами иммунных контрольных точек.

Торможение иммунной системы бывает полезным: оно может остановить мощных защитников тела, чтобы от их атаки случайно не пострадало само тело. Этот исключительно важный для организма механизм выживания рак использует в своих интересах.

Когда препарат иммунотерапии выключает тормоз иммунной системы, иммунные клетки в некоторых случаях могут существенно уменьшить опухоль за считанные дни.

Мистер Пил, инженер-техник, который тестирует работу вертолётных узлов, начал принимать ниволумаб и ипилимумаб 8 июля. Доктор Клюгер сказала ему, что возможны сонливость или тошнота, появление сыпи. 30 августа действительно обильно выступила сыпь: красные волдыри от колен до пояса. 1 сентября, в четверг, доктор Клюгер, осмотрев Пила в своём кабинете, прописала ему стероид.

Но даже опытная команда доктора Клюгер, которая в то воскресенье откликнулась на звонки обеспокоенного врача из отделения неотложной помощи, была застигнута врасплох и не сразу определила, как правильно отреагировать на симптомы, проявившиеся у Пила.

Особо следует отметить сбой поджелудочной железы. Число случаев, когда возникает такая проблема, растёт, и это привело йельского эндокринолога доктора Кевана Херолда (Kevan Herold), крупного специалиста в области аутоиммунных процессов, к выводу, что имеет место новая форма диабета первого типа. Как правило, данная болезнь проявляет себя у детей в возрасте от 6 до 12 лет. Иммунная система постепенно разрушает клетки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин, необходимый для метаболического превращения сахара в энергию.

А вот ещё один йельский случай: пациентка – 65-летняя Коллин Платт (Colleen Platt), агент по продаже недвижимости из Торрингтона (Torrington), Коннектикут. Доктор Клюгер лечила её от почечного рака последней стадии. Миссис Платт выбрала клиническое исследование с использованием двух препаратов иммунотерапии: атезолизумаба (atezolizumab) и второго препарата, название которого доктор Клюгер предпочла сохранить в тайне, так как исследование ещё продолжается.

Но тестирование было проведено правильно. Как и мистер Пил, миссис Платт вошла в состояние диабетического кетоацитоза, при котором её тело, отчаявшись компенсировать потерю энергии из-за отказа поджелудочной железы, создаёт кислотный поток, способный в течение короткого времени поддерживать функционирование тела, но создающий серьёзную угрозу всем органам. Покинув отделение неотложной помощи, когда туда пришёл священник, чтобы успокоить миссис Платт, доктор Клюгер связалась с фармацевтической компанией и сообщила об экстраординарной реакции на препараты иммунотерапии.

Сейчас, как и мистер Пил, миссис Платт по нескольку раз в день принимает инсулин, и тем не менее уровень сахара в её крови бешено пляшет. С другой стороны, иммунотерапия существенно потеснила её рак. В результате, после консультации с другими врачами и с представителями одной из фармацевтических компаний, доктор Клюгер рекомендовала миссис Платт продолжить начатый курс лечения.

Об этих проблемах говорят десятилетия.

В середине 1990-х Мэттью Круммель (Matthew Krummel), молодой аспирант-иммунолог, известный как Макс, работал в лаборатории Университета Калифорнии, Беркли, который позднее стал одним из самых влиятельных центров развития иммунотерапии. Лабораторией руководил доктор Джеймс Аллисон (James Allison). В 1995 году он и Круммель опубликовали результаты фундаментального исследования, согласно которому у мышей можно устранять опухоли, выключая тормоз иммунной системы.

Меньший интерес вызвал побочный эффект проведённого в лаборатории эксперимента: шкурка некоторых мышей, подвергшихся иммунотерапии, поменяла свой цвет с чёрного на белый. В результате атаки иммунной системы на клетки, которые вырабатывают меланин, мех потерял пигментацию. Этот потрясающий эффект не был опасным для жизни мышей, но он показал, насколько серьёзными могут быть последствия поправок, внесённых в работу иммунной системы.

Потом, в 2006 году, произошла трагедия TeGenero.

Компания TeGenero Immuno Therapeutics создала препарат, стимулирующий иммунную систему бороться с лейкемией. В лондонской больнице Нортвик Парк (Northwick Park Hospital) было проведено клиническое испытание первой фазы, в ходе которого шесть здоровых добровольцев принимали новый препарат. За считанные часы все участники испытания заработали множественную недостаточность внутренних органов.

Этот разрушительный результат поумерил энтузиазм и заставил увидеть, что работа, которая предшествовала испытанию нового препарата на людях, оказалась недостаточной. Но вскоре энтузиазм бурно возродился. Отчасти потому, что, в конечном счёте, специалисты расценивали возникающие при использовании новых препаратов нежелательные аутоиммунные реакции не только как допустимые побочные эффекты, но и как свидетельство того, что эти препараты работают.

Химиотерапия также имеет побочные эффекты, но доктор Клюгер предпочитает компромисс, который предлагает иммунотерапия, потому что препараты иммунотерапии позволяют устойчиво контролировать рак без длительного курса лечения. Таким образом, она присоединяется к тем, кто хочет ответить на вопросы, в значительной степени оставшиеся без ответа: кому из пациентов грозит опасность, можно ли заблаговременно выявить опасные побочные эффекты и как их устранять?

В июне доктор Клюгер и доктор Херолд подали в Национальный Институт Здоровья заявку на грант, чтобы получить средства для проведения исследования возможности предсказывать, у каких пациентов проявятся опасные побочные эффекты. В основу этого исследования положена гипотеза о существовании у некоторых пациентов биологических особенностей или генетической предрасположенности, которые делают высокой вероятность появления побочных эффектов. Заявка всё ещё рассматривается.

К настоящему времени для ответа на поставленные выше вопросы сделано ничтожно мало. В ряде исследований установлено, что из мышей более чувствительны к аутоиммунным реакциям те, что постарше; другое исследование, в котором также участвовали мыши, обнаружило, что полнота увеличивает риск проявления неблагоприятных эффектов.

Отчасти, говорит Мерфи, проблема в том, что фармацевтические компании, которые разрабатывают препараты иммунотерапии, предпочитают иметь дело с лабораториями, которые быстро переходят от одних испытаний к другим. В результате, отмечает доктор Мерфи, испытания на людях продвигаются слишком быстро, а фундаментальные исследования плетутся в хвосте.

Прилагая огромные усилия к лечению рака, онкологи – как исследователи, так и лечащие врачи – стараются больше внимания уделять побочным эффектам. Доктор Тиммерман из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе жалеет, что за довольно скромными симптомами, напоминающими грипп, не разглядел смертельную опасность, подкравшуюся к его пациентке, и она пережила рак только для того, чтобы умереть в отделении неотложной помощи.

[youtube.player]

ИММУНОТЕРАПИЯ (лат. immunis свободный, избавленный от чего-либо + греч, therapeia лечение) — вид лечения, воздействующий на иммунную систему организма, для восстановления иммунологического гомеостаза, регулирования или временного замещения функции отдельных звеньев иммунитета.

И. применяется самостоятельно или в комплексе с другими видами лечения: И. и антибиотикотерапия, И. и хирургическое лечение, И. и дозированное гамма-облучение, И. и химиотерапия в онкологии и т. д.

Иммунотерапевтическое воздействие на организм больного ведется в направлениях стимуляции, подавления, коррекции или пассивного восполнения продуктов деятельности отдельных звеньев иммунокомпетентной системы при ее функциональной недостаточности (напр., введение иммуноглобулинов при определенных иммунодефицитных состояниях).

И. может обладать и отрицательным действием на различные системы и органы: иммунодепрессия способствует развитию различных инфекционных процессов, активизации уже имеющихся очагов, которые в обычных условиях не вызывают патол, реакций, а также возникновению неопластических процессов. Некоторые лекарственные препараты сами по себе обладают иммунодепрессивным действием (антибиотики в больших дозах, анестетики и др.), что нужно учитывать при их назначении с иммунодепрессантами, чтобы не получить нежелательный суммирующий эффект. И. проводится в клин, условиях под контролем иммунол, реакций и систематических гематол, исследований.

Содержание

История

И. начала использоваться с конца 19 В. Научной основой И. явились фундаментальные открытия в медицине Л. Пастера (1885), которые явились основой для введения прививок против бешенства; клеточная теория иммунитета и цитстоксинов И. И. Мечникова (1883): обнаружение дифтерийного и столбнячного антитоксинов Э. Берингом (1890); изготовление Э. Ру (1894) лошадиной противодифтерийной сыворотки, а позже Г. Рамоном (1923) дифтерийного анатоксина. И. применялась с разным успехом прежде всего при инфекционных болезнях: серотерапия столбняка, острой дизентерии Шиги, брюшного тифа, менингококкового менингита и других болезней; лечение людей, укушенных ядовитыми змеями (Ф. Краус, 1914).

После открытия антибиотиков серотерапия инфекционных болезней была ограничена отдельными нозол, формами (см. Серотерапия).

Широкое применение методы И. получили с 60-х гг. 20 в. в связи с развитием различных разделов иммунологии ииммуногенетики: обоснование наличия Т- и В-лимфоцитов, ответственных за формирование и реализацию иммунных реакций (см. Иммунокомпетентные клетки); разработка тестов количественной и качественной оценки этих клеток в клинике; разработка основ противоопухолевого иммунитета (см. Иммунитет противоопухолевый); определение различных классов иммуноглобулинов (см.) и установление последовательности их появления в организме; характеристика антигенов гистосовместимости (см. Иммунитет трансплантационный) и их генетического контроля; получение и применение различных иммунодепрессантов (см. Иммунодепрессивные вещества) и др.

Классификация

Иммунотерапевтические мероприятия делятся на специфические — специфическое воздействие на системы клеточного (Т-лимфоциты) или гуморального (В-лимфоциты) иммунного ответа и преследующие цель усилить или ослабить формирование иммунитета к данному антигену или сложному антигенному комплексу (возбудитель, трансплантат); неспецифические, основанные на способности иммунной системы реагировать на многие неспецифические стимуляторы или депрессоры. Обе группы И. подразделяются на активную, пассивную и адоптивную.

Препараты для иммунотерапии

Большинство применяемых для этих целей препаратов является либо иммунодепрессантами, либо иммуностимуляторами. В иммунодепрессивной терапии применяют как биол, препараты (напр., антилимфоцитарная сыворотка — АЛС, содержащая антитела, направленные против лимфоцитов), так и хим. синтетические соединения (имуран, циклофосфан, цитозин-арабинозид и др.). Стимуляторы иммунитета также бывают биологическими (напр., вакцина БЦЖ) и химическими (напр., левомизол). Для заместительной и адоптивной терапии применяют биол, препараты — иммунокомпетентные клетки и их компоненты.

Механизм действия

Основной особенностью механизма действия препаратов, применяемых для И., является то, что они осуществляют свое действие через иммунокомпетентные клетки (или дополнительные факторы иммунитета — макрофаги, систему комплемента). Каждый препарат, применяемый для И., помимо главного направления действия (табл.), обладает и другими эффектами (напр., кортикостероиды, механизм действия которых на иммунную систему заключается в нарушении взаимодействия между лимфоцитами и макрофагами, обладают также противовоспалительным действием; иммуноглобулины, помимо своего основного заместительного эффекта, оказывают также стимулирующее действие на синтез антител и т. д.). Для характеристики всех средств, применяемых для И., главными являются два параметра: 1) направление действия — стимуляция, подавление или замещение иммунной системы; 2) точки приложения действия — Т- и В-лимфоциты.

Показания

И. применяют при заболеваниях, явившихся результатом врожденных (иммунодефицитные состояния) или приобретенных (напр., в результате иммунодепрессии при трансплантации органов) поражений иммунной системы, а также при различных болезнях, в процессе развития которых такие поражения возникают и обусловливают неблагоприятное течение заболевания, развитие рецидивов и осложнений.

При трансплантации органов и тканей задача И. — способствовать приживлению трансплантата путем подавления способности организма к его отторжению. Первый вид И.— иммунодепрессивная терапия (рентгеновское облучение, препараты, обладающие цитотоксическим действием, кортикостероиды), нередко вызывающая осложнения в силу подавления иммунокомпетентных систем организма и представляющая опасность для жизни (подавление реакций на чужеродные антигены, развитие инфекционных осложнений, гл. обр. бактериального происхождения, вплоть до сепсиса). Другим видом И. при пересадках органов и тканей может быть введение сывороток, содержащих блокирующие факторы (обычно антитела против трансплантационных антигенов) для создания так наз. феномена усиления, когда сыворотка, блокируя антигены-детерминанты, препятствует действию на трансплантат иммунных лимфоцитов хозяина. Третьим видом И. может быть предварительная индукция толерантности к антигенам будущего трансплантата — трансплантационным антигенам (см. Толерантность иммунологическая).

При аутоиммунных заболеваниях целью И. является подавление реакций иммунитета против собственных тканей с помощью иммунодепрессивных препаратов (при аутоиммунной гемолитической анемии, системной красной волчанке и др.).

При аллергических заболеваниях, среди которых наибольшее значение имеют бронхиальная астма, сенная лихорадка, лекарственная аллергия, используют гипосенсибилизирующую терапию соответствующим аллергеном или аутомоновакцинами (см. Гипосенсибилизация) либо неспецифическую иммунодепрессивную терапию кортикостероидами.

При инфекционных болезнях показания для И. определяются сочетанием нескольких факторов: особенностями патогенеза нозол, формы, тяжестью и стадией течения болезни, состоянием специфических (иммунитет) и неспецифических защитных факторов (комплемент, лизоцим и др.), преморбидным статусом, аллергическим фоном. Эффективность И. также зависит от этиопатогенетического лечения и свойств возбудителя. Ранняя И. специфическими иммунными сыворотками — иммуноглобулинами (см. Иммуноглобулины) играет решающую роль в исходе, напр, ботулизма, дифтерии, столбняка. При этих заболеваниях имеет большое значение скорость, с к-рой происходит контакт в кровотоке токсических продуктов возбудителя и антитоксических антител, а также их нейтрализация и последующая элиминация из организма (способ введения, доза, активность препаратов). После связывания токсинов тканями И. уже не эффективна. В пределах одной нозол. формы, напр, дизентерии, вызванной разными возбудителями, серотерапия оказывает разный эффект. Если при дизентерии Флекснера она не эффективна, то при токсической дизентерии, вызванной палочкой Григорьева — Шиги, возможна. Для лечения инфекционных болезней целесообразно использовать те типы И. (стимулирующую, адоптивную, пассивную), которые патогенетически воздействуют на механизмы данной инфекции. Т-лимфоциты играют решающую роль в развитии и исходе ряда вирусных и некоторых бактериальных инфекций, отличающихся преимущественным внутриклеточным характером паразитизма возбудителя (лепра, туберкулез, бруцеллез, туляремия), В-лимфоциты при большинстве других бактериальных и вирусных инфекционных болезней. Поэтому при заболеваниях первой группы рекомендуются препараты, стимулирующие Т-лимфоциты (тимозин, левомизол), а при болезнях второй группы — препараты, стимулирующие или замещающие функцию B-лимфоцитов (полиадениловая, полиуридиловая к-ты, иммуноглобулины).

В хирургической практике И. применяют больным с ожогами. Основная ее цель — борьба с инфекционными осложнениями (стафилококковый сепсис и др.), послеоперационными нагноениями, когда антибиотикотерапия бывает бессильна. Применяют антистафилококковую плазму, гамма-глобулин и др., купирующие возникшее осложнение уже после 1 — 2 введений препарата.

В акушерстве И. используют для предупреждения резус-конфликта у беременных резус-отрицательных женщин, особенно при повторной беременности резус-положительным плодом. В этих случаях хороший эффект дают антирезусные антитела человека — иммуноглобулин анти-RhO (D).

Противопоказания к И. определяются индивидуально с учетом применяемых препаратов, их влияния на общее состояние организма больного, переносимости и др.

[youtube.player]