Осложненных так и неосложненных инфекциях мягких тканей
Первичные неосложнённые инфекции кожи и мягких тканей
Целлюлит
Острая инфекция, характеризующаяся диффузным (распространённым) воспалением подкожной клетчатки серозного характера. Обычно развитию целлюлита предшествует нарушение целостности кожи (травма, рваные или колотые раны) или наличие сопутствующих заболеваний кожи. В течение нескольких дней после воздействия провоцирующего фактора проявляется инфильтратом, болезненным уплотнением и гиперемией, выраженность и распространённость которых быстро увеличиваются. Часто местные проявления сопровождаются системными симптомами: лихорадкой, ознобом, общей слабостью, недомоганием. Очаг поражения представляет собой распространённую гиперемию и уплотнение (отёк) без чётких границ, горячий на ощупь и болезненный при пальпации.
Бета-гемолитические стрептококки групп А и В и реже - С и G являются доминирующими при этом заболевании микроорганизмами, наряду с S. aureus, но и другие бактерии могут вызывать целлюлит в связи с определёнными факторами риска: Vibrio vuknificus и Mycobacterium marinum при ранах, контактирующих с солёной водой; Aeromonas hydrophila и Pseudomonas aeruginosa при ранах, контактирующих с пресной водой;
Pasteurella multocida и Eikenella corrodens в случае укусов животных и людей соответственно и Erysipelotrix rushiopathiae при ранах, полученных при разделке мяса или рыбы28.
Основным методом лечения является проведение антибактериальной терапии и местного медикаментозного лечения.
Флегмона
Острая инфекция, характеризующаяся диффузным (распространённым) воспалением подкожной клетчатки или клетчаточных пространств, гнойного характера.
Флегмона в большинстве случаев связана с проникновением в ткани патогенных микроорганизмов гематогенным путём, при случайных повреждениях кожи и слизистых оболочек, так и ятрогенным путём (инъекции) при несоблюдении асептики или техники введения препаратов. Кроме того, флегмона может развиться при введении под кожу агрессивных некротизирующих жидкостей (бензин, керосин и т.д.).
В ряде случаев флегмона формируется в уже повреждённых тканях (размозжение, некроз, гематома) при травмах, но может формироваться и в здоровых тканях как самостоятельное заболевание.
Флегмоны могут являться осложнением других гнойных заболеваний (карбункул, абсцесс и т.д.).
В последние годы в связи с развитием эстетической хирургии участились случаи возникновения флегмон после операций по коррекции фигуры (липо- сакция, введение в ткани корригирующих гелей).
Микрофлора, вызывающая развитие флегмоны, достаточно широка, но наиболее часто представлена S. aureus, Streptococcus spp., Pneumococcus spp., споро- и не спорообразующими анаэробами. Реже выделяются синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и другие грамотрицательные бактерии. Часто в развитии флегмоны принимают участие ассоциации нескольких патогенных микроорганизмов.
В зависимости от локализации поражённых клетчаточных пространств различают эпифасциальную (расположенную над собственной фасцией) и суб- фасциальную (межмышечную) формы флегмоны.
Бурное прогрессирование или неправильное лечение в начале заболевания может привести к формированию обширной зоны поражения. В таких случаях флегмона приобретает характер осложнённой инфекции и должна рассматриваться как вариант некротической инфекции мягких тканей. Возникает высокий риск развития осложнений - лимфаденита, флебита и т.д., вплоть до генерализации инфекции (сепсис, органная недостаточность).
Клиническое проявление флегмоны почти всегда протекает бурно и характеризуется внезапным началом, быстрым нарастанием болезненного инфильтрата с выраженной гиперемией, сильными болями, подъёмом температуры до фебрильных цифр, прогрессирующей интоксикацией и нарушением функции поражённого участка тела.
Плотный, болезненный воспалительный инфильтрат постепенно размягчается, и появляется симптом флюктуации. Боли и температура носят постоянный характер. Интоксикация провоцирует снижение аппетита, больных беспокоят головная боль, тошнота.
Отмечаются повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом до юных форм, снижение гемоглобина, появление токсической зернистости в эритроцитах и уменьшение их общего числа (токсическая анемия) и другие характерные изменения.
Лечение флегмоны следует проводить в условиях специализированного стационара. Основные направления лечения - остановка прогрессирования и распространения гнойно-некротического процесса, борьба с инфекцией и интоксикацией, а также профилактика развития осложнений.
Определяющим в лечении является оперативное вмешательство - радикальная хирургическая обработка.
Общее лечение включает проведение антибактериальной терапии, детоксикации, профилактику возможных осложнений, поддержание гомеостаза организма, купирование болевого синдрома и лечение сопутствующих заболеваний.
Клиническая картина осложнённых инфекций кожи и мягких тканей
Лечение осложнённых инфекций
Лечение некротических инфекций должно быть ургентным и основываться на четырёх принципах:
1. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.
2. Антибиотикотерапия.
3. Местное медикаментозное лечение.
4. Интенсивная терапия, обеспечивающая меры поддержки жизнедеятельности и экстракорпоральной детоксикации.
Характер
Инфекции
Класси-
Фикация
По степени
Тяжести
Уровень поражения
Заболевания
Коды МКБ-
1-й уровень – кожа
мышцы и глубокие
| Page 12 |
Инфекции кожи, мягких тканей могут рассматриваться как первичные
и вторичные, а также как неосложнённые и осложнённые.
К первичным инфекциям относят самостоятельные заболевания, к вторич-
ным – развивающиеся на фоне другого заболевания.
Неосложнённые инфекции, как правило, поверхностные (кожа, подкож-
ная клетчатка), которые не требуют обширных хирургических вмешательств
(фурункул и фурункулёз, карбункул, гидраденит, рожа, целлюлит, неослож-
Осложнённые инфекции вовлекают поверхностные и глубокие кожные
структуры и часто требуют проведения обширных хирургических вмеша-
тельств. С хирургической точки зрения применяется классификация по анато-
мическому слою12, 13:
1) некротический целлюлит: некроз поражает преимущественно кожу и
подкожную клеточную ткань, не достигая мышечного или глубокого
2) некротический фасциит: некроз поражает фасциальные образования,
прежде всего поверхностную фасцию. Определяющими хирургически-
ми критериями являются:
•разрушение анатомической связи между фасцией и прилежащими
•фасция сероватого цвета, не имеет анатомической целостности, про-
•возможно наличие гнойного отделяемого с характерным за-
3) пиомиозит – формирование абсцессов в толще крупных поперечно-
полосатых мышц, развивающееся в результате распространения инфек-
ции из прилежащей кости или мягких тканей либо гематогенным путём
(на фоне вторичного иммунодефицита);
4) мионекроз: некроз поражает мышечные ткани.
К осложнённым инфекциям относятся вторичные – травматические, уку-
шенные, послеоперационные раны, синдром диабетической стопы, пролежни,
трофические язвы, ожоговые раны.
Классифицировать инфекции кожи, мягких тканей можно как острые или
хронические, по микробной этиологии.
Однако в некоторых ситуациях имеются трудности в классифицировании
гнойного поражения. Это относится прежде всего к гнойным ожоговым ра-
нам, при характеристике которых необходимо учитывать как обширность, так
и глубину поражения.
| Page 13 |
Диагностика
В ходе постановки диагноза инфекций кожи, мягких тканей важ-
ным является определение характера и распространённости гнойно-
некротического поражения (затронутые структуры: кожа, подкожная
клетчатка, глубокая фасция или мышца)14, 15.
Клиническая оценка должна базироваться на:
1) данных анамнеза, предшествующих инфекции (предварительная
травма, хирургическое вмешательство, антибиотикотерапия в тече-
ние предшествующих недель, лечение стероидами в больших дозах
2) местные клинические проявления (эритема, волдыри, гнойнички,
некротические участки, очаговые поражения, крепитация, непри-
ятный запах, болезненность или анестезия и пр.) и общие (синдром
системного воспалительного ответа – SIRS, сепсис, метаболические
3) дополнительные исследования: лучевые методы диагностики (обычные
рентгеновские исследования, УЗИ, компьютерная или магниторезо-
нансная томография), анализ крови, биохимия, включая определение
креатинфосфокиназы, кальция, С-реактивного белка, прокальцитони-
Однако проведение этих дополнительных исследований никогда не должно
сопровождаться задержкой начала лечения.
Следует помнить, что хирургическое вмешательство – это лучший метод
для диагностики уровня поражения. Имеет диагностическое значение прове-
дение тонкоигольчатой пункции с окраской по Граму.
В случае сомнения предоперационная биопсия может позволить устано-
вить диагноз23, 24.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
[youtube.player]ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЫ)
РАНА– механическое повреждение тканей тела с нарушением целости кожи или слизистой оболочки.
Клиническая картина. Рану характеризуют следующие признаки: боль, зияние раны, кровотечение, нарушение функции повреждённой части тела, припухлость в области раны.
• Интенсивность боли при ранениях зависит: 1) от места расположения раны (большей чувствительностью обладают кончики пальцев, носа, кожа половых органов и промежности, язык и зубы); 2) от вида оружий, которым нанесена рана (тупой предмет создает большую болезненность, чем острый); 3) от быстроты повреждения тела (чем быстрее нанесена травма, тем меньше болезненность); 4) от психического состояния человека и его индивидуальных особенностей. Максимальная интенсивность болей проявляется сразу после ранения и до конца первых суток, затем боль постепенно уменьшается и может возобновляться под воздействием внешних факторов (давление на рану, движение поврежденной конечностью).
• Зияние раны (расхождение ее краев) зависит от эластических свойств повреждённых тканей, места ранения и величины раны, вида ранящего оружия, характера повреждения.
• Кровотечение из раны определяется видом раны, видом и размером поврежденного сосуда, уровнем кровяного давления.
Из общих симптомов раны могут сопровождать повышение температуры тела, нарушение сна и аппетита, шок и анемия.
Классификация ран в зависимости от вида травмирующего агента и механизма ранения.
• Огнестрельные раны вызываются огнестрельным оружием и характеризуются особенностью повреждения, наличием дефекта ткани, зон полного разрушения, некроза и сотрясения, высокой инфицированностью. Огнестрельные раны имеют входное отверстие, раневой канал, а при сквозных ранах – еще и выходное отверстие. В раневом канале могут быть сгустки крови, осколки ранящего снаряда или пули, куски одежды и другие инородные предметы.
• Рубленые раны появляются после удара топором, саблей или другим острым и тяжелым предметом. Края рубленых ран травмированы, что значительно удлиняет их заживление.
• Колотые раны создаются острыми режущими предметами (штык, шило, гвоздь и др.). При колотых ранах часто повреждаются крупные сосуды, внутренние органы, происходит внутреннее кровотечение без заметных наружных признаков.
• Резаные раны вызываются острым режущим предметом (нож, стекло, скальпель и т. п.), имеют ровные края, характеризуются зиянием и кровоточивостью.
• Ушибленные и рваные раны создаются воздействием тупого предмета (камень, полено и др.), характеризуются обширным повреждением мягких тканей, инфицированностью их и небольшим кровотечением.
• Укушенные раны характеризуются инфицированностью микробной флорой зубов и полости рта человека или животного. Могут быть инфицированы возбудителем бешенства, содоку и иной патогенной микрофлорой.
• Отравленные раны содержат яд при попадании отравляющих веществ или вследствие укуса ядовитых животных. Для этих ран наряду с повреждением ткани характерно поражение жизненно важных органов ядовитыми веществами, что и обуславливает гибель пострадавших.
• Смешанные раны составляют отдельную группу и вызываются комбинированным воздействием механического, термического и лучевого факторов.
Классификация ран в зависимости от наличия или отсутствия в них микрофлоры.
• Асептические раны. Таковыми могут считаться только хирургические раны, заведомо сделанные при чистых операциях. Асептические раны обычно заканчиваются первичным заживлением с образованием линейного рубца без нагноения и осложнений. Для первичного заживления края раны должны плотно соприкасаться, рана должна быть свободной от инфекции и сгустков крови, иметь хорошую циркуляцию крови. На асептические раны для ускорения заживления обычно накладывают швы.
• Все случайные раны считаются бактериально загрязненными сапрофитами и условно-патогенными микробами. На раны бактериально загрязненные с наличием сгустков крови, инородных тел, омертвевших тканей первичные швы не накладывают. Они закрываются вторичным заживлением после самопроизвольного очищения раны и развития грануляционной ткани. Раны небольших размеров могут заживляться под струпом – коркой, которая образуется из крови и лимфы.
• Инфицированными считаются раны, имеющие явные признаки воспалительного процесса, распространения инфекции по окружающим тканям, лимфатическим и кровеносным путям. Инфицированные раны могут отягощаться осложнениями (лимфангоит, лимфаденит, флегмона, сепсис, столбняк, газовая гангрена и др.) и требуют специальных методов лечения.
Различают раны проникающие и непроникающие, осложнённые и неосложнённые, простые и сложные.
• Проникающие– это глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава).
• Непроникающие– все виды ран независимо от глубины, если нет повреждения внутренних оболочек полостей.
• Осложнённые – это раны подвергшиеся действию каких-либо физических (радиация, ожог, холод) или биохимических факторов (яд, биологические отравляющие вещества)
• Неосложнённые– раны, возникшие только от механического повреждения.
• Простые – раны, при которых повреждаются только кожа или слизистые оболочки.
• Сложные – раны, при которых повреждение кожи или слизистых оболочек сочетается с повреждением костных образований или внутренних органов.
Первая медицинская помощь:
Ø Мелкие травматические повреждения кожи (ссадины, царапины и т. д.) обрабатывают раствором пероксида водорода, смазывают 5% спиртовым раствором йода или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого и накладывают стерильную повязку. Можно так же их смазать фурапластом или клеем БФ-6, которые дезинфицируют кожу и предохраняют рану от загрязнения.
Ø Загрязненную кожу сначала необходимо очистить марлевой салфеткой, смоченной спиртом, бензином или одеколоном.
Ø При обширных и глубоких ранах предварительно останавливают кровотечение, затем дезинфицируют кожу, накладывают асептическую повязку и иммобилизуют конечность.
Ø После этого пострадавшего срочно эвакуируют в лечебное учреждение для оказания первой врачебной медицинской помощи.
Лечениераненых предусматривает хирургическую обработку раны. При этом различают: раннюю хирургическую обработку раны (в течение первых 24 ч), отсроченную хирургическую обработку (до 48 ч), позднюю хирургическую обработку (после 48 ч для раненых, получавших антибиотики).
• Первичная хирургическая обработка раны состоит из туалета раны, обезболивания и пяти этапов операции: 1) рассечение раны; 2) вырезание нежизнеспособных тканей; 3) удаление из раны инородных тел; 4) остановка кровотечения; 5) дренирование раны или наложение швов.
• Туалет раны выполняют при любом ранении. Для этого марлевым шариком, смоченным бензином или эфиром, очищают от грязи кожу вокруг раны. Затем края раны смазывают 5% спиртовым раствором йода, рану промывают 1–2% раствором пероксида водорода и накладывают асептическую повязку.
Хирургическая обработка раны в зависимости от тяжести травмы производится при местном или общем обезболивании. После операции решают вопрос о возможности наложения швов или оставлении раны открытой.
• Первичные швы на рану накладывают при следующих обстоятельствах: отсутствие видимого загрязнения раны, возможность удаления из раны инородных тел и нежизнеспособных тканей, целость крупных сосудов и нервных стволов, осуществимость свободного сближения краев раны без натяжения, наблюдение хирурга до снятия швов, "общее удовлетворительное состояние раненого.
Если первичные швы не накладывались, а после первичной хирургической обработки прошло 2–4 суток и симптомов развития раневой инфекции не возникло, то при удовлетворительном общем состоянии раненого накладывают отсроченные первичные швы.
• Вторичные ранние швы накладывают на гранулирующуюся рану в пределах с 7-го по 20-й день после ранения. Вторичные поздние швы накладывают на рубцующуюся рану после 20-го дня.
• Лечение инфицированных ран направляют на уменьшение болей, борьбу с микрофлорой, снятие воспалительного процесса, обеспечение оттока воспалительного экссудата дренированием ее. Таким раненым назначают антибиотики и проводят другие общетерапевтические мероприятия.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
[youtube.player]
ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета
ФГКУ 354 ВКГ Минобороны России
Хирургическая инфекция . Учебно-методическое пособие / Под редакцией
Чернядьева С.А., Коновалова П.П. – Екатеринбург, 2012. – 177с.
Предназначено для студентов медицинских ВУЗов, обучающихся по специальности лечебное дело.
Составители: д.м.н., проф. Киршина О.В .,
к.м.н., доц. Засорин А.А.
Главные редакторы: д.м.н., проф. Чернядьев С.А ., к.м.н., полковник м/с Коновалов П.П .
1. Инфекции кожи и мягких тканей.………………………………………… 4 Первичные неосложненные инфекции кожи и мягких тканей……..…9 Первичные осложненные инфекции кожи и мягких тканей…….……15 Синдром диабетической стопы………………….………………………. 20
3. Гнойные заболевания пальцев и кисти.……………. ………….……. 48
7. Абдоминальный сепсис………………………………….…. ……………110
8. Гнойные заболевания забрюшинного пространства…………..……. 121
9. Острый и хронический парапроктит……………………………..……..125
ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ (ИКМТ)
1. Тема: Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ).
2. Цели занятия: показать значимость проблемы ИКМТ, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, структурой, клиникой, хирургическим лечением различных форм ИКМТ.
3. Задачи занятия
Студент должен знать
3.1. Определение понятия и структуру ИКМТ.
3.2. Этиологию, патогенез ИКМТ.
3.3. Классификацию ИКМТ.
3.4. Клинику и диагностические критерии ИКМТ.
3.5. Основные направления лечения ИКМТ.
Студент должен уметь
3.6. Собрать жалобы, анамнез и правильно интерпретировать их результаты
у больных с ИКМТ.
3.7. Разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования.
3.8. Сформулировать и аргументировать диагноз.
3.9. Разработать оптимальную схему лечебной тактики.
3.10. Выполнить перевязку больного с ИКМТ.
4. Продолжительность занятия в академических часах: 4 часа - 180 мин.
Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ).
• частота в структуре первичной обращаемости к общему хирургу достигает
• частота в структуре нозокомиальных инфекций (послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения и т.д.) составляет 36%, в России - 24%;
• в США ИКМТ являются причиной 330 000 госпитализаций в год;
• в РФ эта патология наблюдается у 700 000 пациентов в год;
• летальность при некротических инфекциях достигает 50 % и более.
инфекции только кожи - S. aureus, S. pyogenes;
инфекции кожи и подкожной клетчатки – S.aureus, S.pyogenes, P.aeruginosa, Enterobacteriaceae;
некротические фасциит и целлюлит – S.pyogenes, ассоциации грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий
(Peptostreptococcus spp ., Bacteroides spp . , Streptococcus spp ., Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae)
инфекционный мионекроз - C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C.hystoliticum, C. bifermentas и другие ;
ИКМТ на фоне трофических расстройств - ассоциация анаэробов и аэро-
бов: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp . (B. fragilis) , Streptococcus spp ., Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, P.aeruginosa.
(MRSA - метициллинрезистентный S. аureus )
1. Устойчивость к оксациллину/метициллину (MRSA).
2. Устойчивости к бета-лактамным антибиотикам.
3. Устойчивость к аминогликозидам, макролидам, линкозамидам и фторхинолонам.
4. В стационарах РФ частота MRSA колеблется от 5 до 90%, в среднем -
Факторы риска MRSA-инфекций
лечение бета-лактамными антибиотиками;
искусственная вентиляция лёгких;
назофарингеальное носительство MRSA.
Механизм устойчивости MRSA связан с продукцией измененного пенициллинсвязывающего белка (PSP2a).
Препаратами выбора при жизнеопасной инфекции, вызванной MRSA, являются гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) и новый антибактериальный препарат класса оксазолидинов - линезолид.
(БЛРС - β-лактамаза расширенного спектра)
БЛРС – ферменты, которые вырабатываются грамотрицательными палочками, обуславливают резистентность этих бактерий почти ко всем β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам) и снижение чувствительности к аминогликозидам и фторхинолонам.
Проблема БЛРС обусловлена следующими факторами
1. Резистентность ко всем пенициллинам и цефалоспоринам.
2. Сопутствующая полирезистентность к другим классам антибиотиков (аминогликозидам, фторхинолонам и др.).
3. Быстрое распространение среди грамотрицательных бактерий.
4. Трудность выявления общепринятыми микробиологическими методами.
5. Частая клиническая неэффективность лечения.
6. Экономический ущерб.
Факторы риска БЛРС
нахождение в ОРИТ;
инфекции у недоношенных детей;
инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, в том числе перенесших трансплантацию;
наличие катетеров и других инвазивных устройств.
Препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных БЛРСпродуцирующими возбудителями, являются карбапенемы.
1. По происхождению:
• первичные - самостоятельные заболевания;
• вторичные - инфекции, развивающиеся на фоне другого заболевания.
2. По наличию осложнений:
• неосложнённые инфекции – поверхностные инфекции, не требующие обширных хирургических вмешательств (фурункул, фурункулёз, карбункул, гидраденит, рожистое воспаление, целлюлит, неосложнённые абсцессы);
• осложнённые инфекции - вовлекаются поверхностные и глубокие кожные структуры, что требует проведения обширных хирургических вмешательств (травматические, укушенные, послеоперационные раны, синдром диабетической стопы, пролежни, трофические язвы, ожоговые раны).
3. Классификация осложненных инфекций по анатомическому слою:
• некротический целлюлит: некроз поражает преимущественно кожу и подкожную клетчатку, не достигая глубокого слоя;
• некротический фасциит: некроз поражает фасциальные образования, прежде всего поверхностную фасцию;
разрушение анатомической связи между фасцией и прилежащими тканями; фасция сероватого цвета, не имеет анатомической целостности, пропитана
отделяемым; возможно наличие гнойного отделяемого с характерным запахом;
• пиомиозит : формирование абсцессов в толще крупных поперечнополосатых мышц, развивающееся в результате распространения инфекции из прилежащей кости, мягких тканей или гематогенным путём (на фоне вторичного иммунодефицита);
• мионекроз : некроз поражает мышечные ткани.
4. По течению: острые и хронические.
5. Объединенная классификация ИКМТ:
• Фурункул и фурункулёз
• Синдром диабетической стопы
• Данные анамнеза, предшествующие инфекции (предварительная травма, хирургическое вмешательство, антибиотикотерапия, лечение стероидами в больших дозах и пр.).
• Местные клинические проявления : эритема, очаговые поражения, крепитация, неприятный запах, болезненность или анестезия и пр.
• Общие клинические проявления: синдром системного воспалительного ответа – SIRS, сепсис, метаболические нарушения.
• Дополнительные исследования : лабораторные методы (общий анализ крови, биохимическое исследование крови (креатинфосфокиназа, кальций, С– реактивный белок, прокальцитонин)), лучевые методы диагностики (рентгеновские исследования, УЗИ, КТ или МРТ).
• Микробиологическое исследование раны.
подтверждение наличия инфекционного процесса в ране;
выявление ведущего патогена для назначения адекватной антибактериальной терапии.
• соблюдение правил забора материала;
• максимальное приближение к очагу инфекции при заборе материала;
• сохранение жизнеспособности бактерий в образце во время транспортировки, но предотвращение их размножения.
Планирование микробиологических исследований и интерпретация результатов
обнаружение в ране бактерий не является подтверждением наличия раневой инфекции;
клиническая картина - важный критерий наличия инфекционного процесса в ране;
выделение микроорганизма (или ассоциации) на фоне отёка, гиперемии, боли в области раны свидетельствует в пользу его этиологической значимости;
выделение бактерий из раны на фоне активного репарационного процесса свидетельствует о колонизации или контаминации раневой поверхности.
Рана предварительно обрабатывается, так как попадание в образец топических антисептиков, применяемых для лечения раны, может исказить результаты исследования. Системная антибактериальная терапия также снижает вероятность выделения патогенов. Забор материала, особенно из глубоких отделов раны, должен выполняться до начала антибиотикотерапии либо непосредственно перед введением очередной дозы антибиотика. При обширных ранах целесообразно исследовать несколько образцов, полученных из различных участков. При заборе биоптатов предпочтение - жизнеспособным тканям.
Методы забора материала
аспирация раневого отделяемого с помощью шприца и иглы (для получения материала из закрытых абсцессов и глубоких отделов ран (карманов)).
забор раневого отделяемого ватным тампоном (наиболее распространённый, информативность метода ниже, преимущество – неинвазивность).
Первичные неосложнённые инфекции кожи и мягких тканей
• поверхностные травмы кожи, потёртости, загрязнения кожи;
• несоблюдение гигиенических правил;
• переохлаждение и перегревание.
• нарушения в системе иммунитета врождённого и приобретённого генеза (агама - и гипогаммаглобулинемия, дефекты фагоцитарного и клеточного звена);
• нарушения углеводного обмена (гипергликемия);
• эндокринные расстройства (гипотиреоз);
• функциональные нарушения нервной системы (вегетоневрозы);
• нарушения питания (гипопротеинемия, гиповитаминозы А и С);
• острые и хронические заболевания, желудочно-кишечные расстройства;
• некоторые наследственные факторы.
Фурункул - острое гнойное воспаление волосяного фолликула, прилежа-
щей сальной желёзы, собственно дермы.
Этиология: основной возбудитель - S. aureus.
Инфекция внедряется через поврежденную кожу.
Локализация: участки кожи, подвергающиеся трению и с повышенной
влажностью (шея, лицо, подмышечные области, ягодицы).
Клиника: процесс начинается с появления болезненного узелка по типу ог-
ра ниченного гнойного воспаления, в центре инфильтрата - волосок. Через 24—48 ч в центре узелка появляется желтый пузырек - волосяной мешочек. Сальная железа подвергается гнойному расплавлению и омертвению, образуется гнойный стержень.
Стадии течения процесса
- образование гнойного стержня.
Фурункулез – появление фурункулов на различных участках кожи.
Фурункул лица – (злокачественный фурункул) – верхняя губа, носогубная складка, нос, суборбитальная область. Опасен угрозой развития прогрессирующего тромбофлебита лицевых вен, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, гнойного менингита.
[youtube.player]Медицинский эксперт статьи
В структуре хирургических заболеваний 35-45% приходится на хирургическую инфекцию - посттравматические и послеоперационные раны, острые и хронические гнойные заболевания, развитие госпитальной (нозокомиальной) инфекции кожи и мягких тканей.
[1], [2], [3]
Причины развития инфекции кожи и мягких тканей
Выделяют следующие причины:
- хирургическая инфекция (аэробная, анаэробная) мягких тканей,
- травма мягких тканей, осложненная гнойной инфекцией,
- синдром длительного раздавливания мягких тканей,
- госпитальная инфекция мягких тканей.
Проведение интенсивной терапии показано при обширных поражениях инфекцией мягких тканей, что характерно для синдрома длительного раздавливания и развития анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.
Длительное проведение интенсивной терапии сопряжено с высокой вероятностью развития госпитальной инфекции.
Госпитальная (нозокомиальная) инфекция - развитие инфекции кожи после диагностических и лечебных мероприятий. Госпитальная инфекция может быть связана с лапароскопией, бронхоскопией, длительным проведением ИВЛ и трахеостомией, послеоперационными гнойными осложнениями, в том числе в связи с применением аллопластических материалов (эндопротезирование), дренированием брюшной или грудной полости и другими причинами. Инфекция кожи и мягких тканей может быть также связана с нарушениями правил асептики при выполнении лечебных мероприятий (постинъекционные абсцессы и флегмоны, нагноение мягких тканей при катетеризации центральных вен).
[4], [5], [6], [7], [8]
Инфекция, связанная с катетеризацией центральных вен
Инфекция, связанная с катетеризацией центральных вен, - одно из осложнений (госпитальная инфекция), связанных с проведением интенсивной терапии. Туннельная инфекция - развитие инфекции мягких тканей на протяжении 2 см и более от места пункции и введения катетера в центральную вену.
Клинические симптомы в области имплантации катетера - гиперемия, инфильтрация и нагноение или некроз мягких тканей, болезненность при пальпации Катетер-ассоциированные осложнения связаны с нарушениями правил асептики и образованием инфицированной биоплёнки. Биоплёнка образовывается из отложений на поверхности катетера белков плазмы крови. Большинство микроорганизмов, особенно S. aureus и Candida albicans, обладают неспецифическим механизмом адгезии, что приводит к формированию микробной биоплёнки.
Клиническая характеристика инфекции кожи и мягких тканей
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Обширные (более 200 см 2 ) гнойные раны мягких тканей - один из частых вариантов развития хирургической инфекции после обширных травм и послеоперационных осложнений.
Определение площади раневой поверхности. Формула измерения:
где S - площадь раны, L - периметр раны (см), измеренный курвиметром, К - коэффициент регрессии (для ран, приближающихся по форме к квадрату, = 1,013, для ран с неправильными контурами = 0,62), С - константа (для ран, приближающихся по форме к квадрату, = 1,29, для ран с неправильными контурами = 1,016). Площадь кожных покровов человека составляет около 17 тыс см 2 .
Вовлечение анатомических структур в процесс зависит от причин развития инфекции (травма, послеоперационные осложнения, синдром длительного раздавливания и др.) и вида патогенной микрофлоры. Аэробная микрофлора поражает кожные покровы и подкожную клетчатку (код по МКБ 10 - L 08 8).
Развитию анаэробной неклостридиальной инфекции сопутствует поражение глубоких анатомических структур - подкожной клетчатки, фасций и сухожилий, мышечных тканей. Кожные покровы в инфекционный процесс существенно не вовлекаются.
Синдром длительного раздавливания тканей - частая причина острой ишемии и нарушения микроциркуляции, что приводит к тяжелому поражению мягких тканей, как правило, анаэробной неклостридиальной инфекциии.
Оптимальные условия для развития неклостридиальной флегмоны - закрытые фасциальные футляры с мышцами, отсутствие контакта с внешней средой, дефицит аэрации и оксигенации Как правило, кожные покровы над зоной поражения изменены мало.
Клиническая характеристика инфекционного поражения мягких тканей зависит от локализации инфекции:
- Целлюлит (код по МКБ 10 - L08 8) - поражение анаэробной неклостридиальной инфекцией подкожной жировой клетчатки.
- Фасциит (код по МКБ 10 - М72 5) - инфекционное поражение (некроз) фасций.
- Миозит (код по МКБ 10 - М63 0) - инфекционное поражение мышечных тканей.
Клинические симптомы - отёк кожных покровов, гипертермия (38-39 °С), лейкоцитоз, анемия, тяжелая интоксикация, ПОН, нарушения сознания.
Видовая характеристика и частота идентификации микрофлоры зависит от причин развития инфекции.
- Ангиогенные, в том числе катетер-ассоциированные, инфекции о коагулазонегативные стафилококки - 38,7%,
- S. aureus - 11,5%,
- Enterocococcus spp -11,3%,
- Candida albicans - 6,1% и др.
- Послеоперационные гнойные осложнения
- коагулазонегативные стафилококки - 11,7%,
- Enterocococcus spp -17,1%,
- Р. aeruginosa - 9,6%,
- S. aureus - 8,8%,
- Е. coli - 8,5%,
- Enterobacter spp - 8,4% и др.
[19], [20], [21], [22], [23], [24]
Неклостридиальные анаэробы - это представители нормальной микрофлоры человека, их относят к условно патогенным микроорганизмам. Однако при соответствующих клинических условиях (тяжелая травма, ишемия тканей, развитие инфекции мягких тканей в послеоперационном периоде и др.) анаэробная некло-стридиальная инфекциия становится причиной тяжелого и обширного инфекционного поражения тканей.
Микробный профиль включает ассоциацию неклостридиальных анаэробов, аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов.
Основные возбудители анаэробной неклостридиальной инфекциии Наибольшее клиническое значение имеют следующие виды:
- грамотрицательные палочки - В. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
- грамположительные кокки - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
- грамположительные неспорообразующие палочки - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
- грамотрицательные кокки - Veillonella spp.
Возбудителями анаэробной неклостридиальной инфекции могут быть грамположительные кокки - 72% и бактерии рода Bacteroides - 53%, реже грамположительные неспорообразующие палочки - 19%.
Аэробная микрофлора при ассоциации с анаэробной неклостридиальной инфекциией представлена грамотрицательными бактериями семейства Enterobactenaceae Е. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.
[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]
Читайте также: