Основной источник стафилококковой инфекции в лпу

Ø Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией, увеличение количества дневных стационаров, повышение оборота койки в связи с внедрением новых медицинских технологий. Существование ряда больниц и отделений, не отвечающих современным требованиям;

Ø Формирование мощного артифициального механизма передачи инфекции;

Ø Поступление в стационары пациентов из других регионов с мало изученными и не распознанными инфекциями (экзотические инфекции);

Ø Широкое применение антибиотиков и химиопрепаратов, способствующих появлению лекарственно устойчивых микроорганизмов;

Ø Отсутствие эффективных методов лечения стафилококкового носительства;

Ø Ухудшение эпид. обстановки среди населения в стране (рост заболеваемости ВИЧ – инфекцией, сифилисом, вирусом гепатита В, С, tbc);

Ø Снижение иммунитета организма в связи с ухудшение экологии;

Ø Широкое применение новых диагностических приборов, требующих специальных методов стерилизации и др.

Все ВБИ делят на две группы по этиологии:

1. ВБИ, обусловленные облигатно – патогенными возбудителями (вирусы гепатита, грипп, корь и др. Они легко диагностируются и составляют 15% от всех ВБИ)

2. ВБИ, вызванные условно – патогенными микроорганизмами, которые сложно диагностируются.

ВБИ бывают:

1. Генерализованные (бактериемии, вирусоемии) у ослабленных людей;

Ø инфекции кожи и подкожной клетчатки (абсцессы, парапроктиты);

Ø инфекции глаз (конъюктевиты);

Ø ЛОР – инфекции (отит, ангина);

Ø инфекции пищеварительной системы (гастроэнтерит, гепатит А, перитонит);

Ø уро – инфекции (пиелонефрит);

Ø инфекции половой системы (эндометрит);

Ø инфекции костей и суставов (остеомиелит);

Ø менингиты, энцефалиты и т.д.

Профилактика ВБИ (неспецифическая):

Ø сведение к минимуму возможности заноса инфекции;

Ø исключение внутригоспитальных заражений;

Ø исключение выноса инфекции за пределы ЛПУ

Организация профилактики ВБИ:

Ø правильная организация и санитарная обработка больных при поступлении в стационар;

Ø правильная организация системы ухода за больными;

Ø повышение квалификации медперсонала;

Ø своевременная изоляция больных при подозрение на инфекционное заболевание;

Ø контроль за состоянием здоровья медперсонала;

Ø соблюдение приказов по профилактике ВБИ (№ 408, № 184, № 345 и др.);

Ø своевременное и качественное проведение противоэпидемических мероприятий , повышение санитарной культуры медперсонала.

Стафилококковые инфекции — широко распространённые антропозоонозные бактериальные инфекционные болезни с многообразными механизмами передачи возбудителя. Характеризуются развитием гнойного воспаления в очагах поражения, интоксикацией и нередкой генерализацией патологического процесса с развитием сепсиса.

Коды по МКБ -10
А05.0. Стафилококковое пищевое отравление.
А41.0. Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus.
А41.1. Септицемия, вызванная другим уточнённым стафилококком.
А41.2. Септицемия, вызванная неуточнённым стафилококком.
А48.3. Синдром токсического шока.

Этиология (причины) стафилококковой инфекции

Возбудитель — представители рода Staphylococcus семейства Micrococcaceae.

По наличию коагулазы стафилококки разделяют на коагулазоположительные и коагулазоотрицательные. На коже человека обитает 14 из 27 известных видов стафилококка. Из них в патологии человека играют роль три вида: S. aureus (коагулазоположительный), S. epidermidis и S. saprophyticus (коагулазоотрицательные). Этиологическим фактором у человека чаще всего становится S. aureus.

Стафилококки — шаровидные неподвижные грамположительные микроорганизмы, располагающиеся группами, которые напоминают гроздь винограда (греч. staphyle — гроздь, coccos — зерно).

Из факторов патогенности наиболее значимы поверхностные белки — адгезины, которые обеспечивают прилипание (адгезию) стафилококка к клеточной мембране; капсула, защищающая стафилококк от комплементопосредованного фагоцитоза; компоненты микробной клетки, инициирующие воспалительную реакцию, в частности тейхоевые кислоты (активируют по альтернативному пути систему комплемента, систему гемостаза, калликреин-кининовую систему), белок А (активирует комплемент, естественные киллеры, обладает свойствами суперантигена); ферменты: каталаза, β-лактамазы, липазы, коагулаза; токсины (стафилолизины, гемолизины, эксфолианты, токсин СТШ, лейкоцидин, энтеротоксины А, В, С1–3, D, E, G, H).

Стафилококки устойчивы в окружающей среде, хорошо переносят высушивание, однако чувствительны к средствам дезинфекции, растут на простых питательных средах. Быстро вырабатывают устойчивость к антимикробным средствам.

При температуре 70–80 °С они погибают в течение 30 мин.

Эпидемиология

Источник возбудителя — здоровые носители и больные любой формой стафилококковой инфекции. Особую опасность представляют медицинские работники — носители госпитальных штаммов, обладающих повышенной вирулентностью и полирезистентностью к антимикробным средствам. В медицинских учреждениях, где сосредоточены больные с повышенной восприимчивостью к стафилококку, возможны вспышки внутрибольничных стафилококковых инфекций (родильные дома, отделения неонатологии, онкогематологии и др.). Золотистые стафилококки являются также облигатными паразитами крупного рогатого скота, лошадей, свиней, собак, обезьян, изредка птиц. Известны случаи инфцирования молока при стафилококковом мастите у коров с последующей вспышкой пищевого отравления у людей.

Пути передачи возбудителя — воздушно-капельный, контактный и пищевой. Воздушно-капельный путь возможен, если источник возбудителя — больной ангиной, ринитом; контактный и пищевой — если источником возбудителя инфекции становятся больные гнойничковыми заболеваниями кожи, в том числе, медицинский персонал. Эта же группа служит источником при пищевом пути заражения, где факторами передачи могут быть молоко и молочные продукты, кондитерские изделия.

Стафилококковые инфекции распространены повсеместно. Заболевания возникают в течение всего года. Регистрируют как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки.

Восприимчивость к стафилококковым инфекциям низкая, однако постоянно действующий риск заражения способствует тому, что у большинства взрослых (до 40%) вырабатываются антитела против стафилококка и его токсинов. Группы риска инфицирования — новорождённые и дети до года, больные с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные, внутривенные наркоманы, больные сахарным диабетом и др.).

Патогенез

Стафилококковая инфекция развивается в результате экзогенного инфицирования или аутоинфекции, когда возбудитель с участков колонизации переносится на травмированную поверхность или проникает во внутреннюю среду организма в результате инвазивных процедур (катетеризация, эндоскопия и др.). Несмотря на обилие факторов патогенности, стафилококк относят к условно-патогенным микроорганизмам, поскольку он входит в состав нормальной микрофлоры наружных покровов человека. Патогенные свойства он проявляет при наличии дополнительных факторов: повреждении наружных покровов с формированием местного гнойно-воспалительного процесса, снижении местной резистентности органов и тканей и общей резистентности с развитием генерализованной инфекции, причём в нормальных условиях проникновение стафилококка в кровь не приводит к развитию сепсиса. Стафилококковая бактериемия наблюдается при многих тяжёлых инфекционных болезнях. Токсическое действие стафилококка проявляется при накоплении большой микробной массы и токсина в пищевых продуктах (пищевое отравление), вагинальных тампонах (СТШ). Воспалительная местная реакция при стафилококковых инфекциях всегда протекает при участии полиморфно-ядерных лейкоцитов и носит гнойный характер. Основные причины смерти при стафилококковой инфекции — поражение жизненно важных органов: сердца (эндокардит), лёгких (деструктивная пневмония), головного мозга (менингит, абсцесс), септический шок, тромбогеморрагический синдром, в частности тромбоэмболия магистральных сосудов.

Клиническая картина (симптомы) стафилококковой инфеции

Инкубационный период длится обычно от 4 до 16 дней, при пищевом отравлении стафилококковой этиологии — 2–4 ч, иногда сокращается до 30 мин и редко увеличивается до 6 ч, при СТШ — от 12 до 48 ч, при других формах, включая раневую, инфекции глаз и ЦНС — от 48 до 72 ч, у новорождённых — до 4–5 дней, у недоношенных — до 3 нед. Общепринятой классификации нет. Целесообразно дифференцировать местную стафилококковую инфекцию (с указанием локализации), генерализованную стафилококковую инфекцию и стафилококковые интоксикации.

• Локализованная (местная) стафилококковая инфекция:
- кожи и мягких тканей (фурункул, пиодермия, абсцесс, флегмона, гидраденит);
- ЛОР-органов (ангина, отит, синусит);
- органа зрения (ячмень, мейбомит, дакриоцистит);
- мочеполовых органов (пиелонефрит, цистит);
- артрит, остеомиелит;
- колит, энтероколит.
• Генерализованная стафилококковая инфекция:
- сепсис;
- пневмония, плеврит;
- эндокардит;
- менингит, абсцесс мозга.
• Стафилококковые интоксикации:
- стафилококковое пищевое отравление;
- стафилококковый ожогоподобный синдром, включая болезнь Риттера;
- СТШ.

СТШ описан в 1978 г. у женщин, использующих вагинальные тампоны из синтетической ваты, которая является благоприятной средой для размножения стафилококка, продуцирующего особый токсин — токсин СТШ (toxic shock syndrome toxin, TSST). Развитие СТШ возможно при тампонировании ран, носовых ходов, при локализованных патологических процессах, которые вызваны штаммами золотистого стафилококка, продуцирующего TSST. СТШ характеризуется внезапным началом, выраженным ознобом, гипертермией, головной болью, миалгией, тошнотой и рвотой, диареей, болью в горле. Характерны диффузная гиперемия кожи, обильная пятнистая, пятнисто-папулёзная, петехиальная сыпь с последующим шелушением кожи. Отмечают диффузную гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, языка, инъекцию конъюнктив. Тяжесть состояния обусловлена выраженным падением АД, развитием РДС взрослых, ОПН, поражением печени.

В крови отмечают нейтрофильный гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Диагностика стафилококковых инфекций

Диагностика стафилококковой инфекции основана на результатах микробиологического исследования, так как клинические проявления неспецифичны и не позволяют в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику с аналогичными клиническими формами, вызванными другой условно-патогенной флорой.

Для исследования используют соответствующие биосубстраты (гной, мокрота, плевральный экссудат, кровь, СМЖ, моча и др.). Выделенную культуру исследуют на наличие коагулазы (коагулазный тест), на способность к ферментативному расщеплению маннита, на способность синтезировать термостабильную ДНКазу, агглютинировать сенсибилизированные эритроциты барана; проводят фаготипирование выделенного штамма. Для экспресс-диагностики применяют РЛА. Обязательно определяют чувствительность выделенного штамма к антибактериальным препаратам (методом дисков или серийных разведений).

Дифференциальную диагностику проводят на основании результатов микробиологического исследования. СТШ дифференцируют от септического и стрептококкового токсического шока, скарлатины, менингококкемии, риккетсиозной пятнистой лихорадки, лептоспироза, кори, медикаментозной токсикодермии.

А48.3. Синдром токсического шока, респираторный дистресс-синдром взрослых, тяжёлое течение (культура S. aureus, продуцирующая TSST-1 из вагинального тампона, чувствительная к метициллину).

Госпитализация обязательна в отношении больных с тяжёлой и среднетяжёлой формой заболевания, в том числе больных, которым невозможно обеспечить изоляцию и правильный уход в домашних условиях. Режим зависит от клинической формы болезни. Диета не требуется.

Лечение стафилококковой инфекции

Лечение стафилококковой инфекции проводят в четырёх направлениях:

· этиотропная терапия;
· санация очагов инфекции;
· иммунотерапия;
· патогенетическая терапия.

Этиотропную терапию проводят, ориентируясь на результаты тестирования чувствительности к антимикробным средствам.

При выделении штаммов, чувствительных к метициллину, применяют оксациллин, цефалоспорины I поколения; при выделении устойчивых штаммов — ванкомицин, препараты пенициллинов, защищённые ингибиторами бета-лактамаз (сальбутамол, тазобактам, амоксициллин + клавулановая кислота). Применяют также рифампицин, линезолид, фузидовую кислоту, клиндамицин, фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), стафилококковый бактериофаг (местно, перорально).

Обязательное условие эффективной терапии — хирургическая санация гнойных очагов (вскрытие, эвакуация гноя, иссечение нежизнеспособных тканей, дренирование).

Специфическую иммунотерапию проводят антистафилококковым иммуноглобулином. Вводят внутримышечно в дозе 5 МЕ на 1 кг массы тела антиальфастафилолизин, 3–5 инъекций ежедневно или через день. В ряде случаев вводят подкожно в нарастающих дозах: 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 0,9; 1,2; 1,5 мл через день стафилококковый анатоксин, очищенный жидкий. Применяют также препараты нормального человеческого иммуноглобулина, например иммуноглобулин нормальный человеческий для внутривенного введения (пентаглобин; интраглобин; октагам; эндобулин С/Д). Для иммуностимуляции используют левамизол, имунофан, азоксимер.

Диспансерное наблюдение за переболевшими не требуется.

Профилактика стафилококковой инфекции

Цель профилактических мероприятий — предупредить возникновение стафилококковой инфекции в быту, на производстве; стафилококковые пищевые отравления, внутрибольничную стафилококковую инфекцию. Для санации носителей и повышения невосприимчивости к стафилококковой инфекции иммунизируют очищенным адсорбированным стафилококковым α-анатоксином беременных и больных, подлежащих плановому хирургическому вмешательству.

МАЙСТРЕНКО Евгений Валерьевич — врач-эпидемиолог

Инфекции, вызываемые патогенным стафилококком, относятся к особой группе. Являясь условно-патогенным микроорганизмом, стафилококк широко распространен в окружающей нас среде и практически всегда присутствует на теле человека. При определенных обстоятельствах данный микроорганизм может давать воспалительный процесс практически любой системы и любого органа – кожи и подкожной клетчатки, внутренних органов, нервной ткани, мозга и сердца.

Стафилококк имеет большее количество штаммов (27), наиболее распространенными и патогенными из которых являются золотистый, эпидермальный, сапрофитный и гемолитический стафилококк.

В зависимости от вида стафилококка наиболее часто поражаются те или иные органы и системы человека:

сапрофитный стафилококк – наименее патогенен, чаще всего поражает мочеполовую систему (циститы, нефриты);

эпидермальный стафилококк — может обитать на всех слизистых оболочках и любых участках кожи. Является составляющей нормальной резидентной микрофлоры кожи рук. При нормальном иммунитете в организме не возникает каких либо патологических изменений. При нарушении защитных сил организма, попадании в кровоток при травмах, проведении оперативных вмешательств может проявляться в виде воспалительных заболеваний сердца (эндокардитов);

золотистый стафилококк — наиболее опасен и может вызывать более сотни различных воспалительных заболеваний любых органов и систем человеческого организма, таких как риниты, фарингиты, синуситы, поражения кожи (пиодермии, абсцессы, флегмоны), бронхиты, пневмонии, поражения мозга (абсцессы, гнойный менингит, тромбофлебит вен мозга), костной ткани (остеомиелиты, гнойные артриты), а также стафилококковые маститы, эндокардиты, пиелонефриты, стафилококковый сепсис, пищевые отравления.

Особую актуальность имеет развитие стафилококковой инфекции в стационаре. Проведенный в хирургических отделениях Шестой городской больнице сравнительный анализ высеваемости патогенного стафилококка за январь-июль 2015 и 2016 года из внешней среды стационара и при бак.посевах из ран пациентов показывает увеличение удельного количества стафилококковий инфекции с 12,9% до 21%. Статистические данные подтверждают, что около 80% гнойно-воспалительных инфекций связаны с условно-патогенными микроорганизмами, значительная часть которых приходится на стафилококковую инфекцию.

Основными факторами возникновения и распространения стафилококковой инфекции среди пациентов и персонала лечебного учреждения считают:

— снижение иммунитетета у пациентов вследствии различных заболеваний, с которыми они находятся на стационарном лечении, хронических патологий, применения сильных медикаментов, иммунодепрессантов,

— условия нахождения в стационаре (постоянный тесный контакт с пациентами, посетителями и персоналом, пользование общими вещами и предметами гигиены и т.д.);

— высокая устойчивость возбудителя во внешней среде;

— множественность путей распространения инфекции (контактно-бытовой, воздушно-капельный, пылевой, фекально-оральный, через нестерильный медицинский инструментарий);

— большое количество бессимптомных носителей золотистого стафилококка как среди больных и их посетителей, так и среди персонала больницы (согласно статистическим данным до 40% людей, так или иначе, инфицированы стафилококком).

Внутрибольничные штаммы патогенного стафилококка особенно опасны тем, что они наиболее агрессивны, крайне заразны и зачастую имеют множественную резистентность к антибактериальным препаратам.

Мероприятия по профилактике стафилококковой инфекции направлены на предотвращение заражения пациента от больного или бактерионосителя данной инфекции. Наиболее важным является определение источника возбудителя. Законодательством предусматривается обязательные бактериологические исследования персонала лечебного учреждения при прохождении медицинских осмотров, в плановом порядке, а также пациентов при неблагополучной эпидемической ситуации. Высевание патогенного стафилококка при бактериологических исследованиях клинических изолятов от больных безусловно требует проведения бактериологического контроля всех возможных источников стафилококковой инфекции. При установлении фактов наличия патогенного стафилококка предусматривается временное отстранение от работы и другой деятельности, если это может привести к распространению данной инфекции и обязательное лечение до избавления от стафилококковой инфекции.

Не менее важной составляющей профилактики в лечебном учреждении является воздействие на пути передачи инфекции: обязательное ношение защитных масок, регулярное проведение влажной уборки помещений с применением дезинфекционных средств, проветривание помещений, своевременная смена и стирка постельного белья, гигиеническая обработка рук и использование стерильных инструментов, перевязочного материала и оборудования медицинским персоналом.

Личная профилактика предусматривает соблюдение правил личной гигиены: следить за чистотой тела и рук, пользоваться индивидуальными предметами обихода и личной гигиены, употреблять доброкачественную чистую воду и пищу с достаточной термической обработкой и соблюдением условий ее хранения.

В индивидуальном плане важно своевременное устранение возможных очагов инфекции в организме, таких как кариесные зубы, неудаленные корни зубов, хронические воспаление миндалин и аденоидов, коньюктивиты, фурункулы, ячмени, воспалительные заболевания половой сферы и мочевыводящих путей. Важно не допускать переохлаждения организма, своевременно обрабатывать раны и царапины антисептическими средствами.

Существует специфическая активная и пассивная иммунопрофилактика в виде применения противостафилококкового анатоксина и иммуноглобулинов, а также может использоваться неспецифическая иммунопрофилактика в лечении данной инфекции путем введения плазмы, аутогемотерапии.

В медицинской практике принято выделять 4 степени стафилококка. При этом, каждая из которых характеризуется определенной степенью активности и требует различного лечения. При этом основное значение имеет патогенность того, или иного вида стафилококка, состояние иммунитета инфицированного и его резистентность к бактерии. При обнаружении у пациента 1-2 степени стафилококка антимикробная терапия обычно не назначается. В более сложных случаях 3-4 степени вместе с мероприятиями на повышение иммунитета, устранения возможного дисбатериоза и авитаминоза назначается антибиотикотерапия. В случае не назначения или неэффективности назначенных антибактериальных средств могут возникнуть серьезные осложнения стафилококковой инфекции, такие как эндокардит, менингит, синдром токсического шока, сепсис. Необходимо отметить, что стафилококковый сепсис считается самым распространенным среди других видов сепсиса и наиболее опасным. При этом несвоевременность и/или неэффективность антибактериальной терапии при указанном заболевании часто приводит к высокой смертности.

При назначении антибиотических средств необходимо учитывать индивидуальные особенности и стадию протекания болезни, а также свойства назначаемого препарата, основными из которых, являются, прежде всего чувствительность к нему стафилококка, способность проникать в органы и ткани, создавая там необходимую терапевтическую концентрацию, его токсичность для организма пациента. Выбирая тот или иной антибиотик также необходимо учитывать анализ данных микробиологического мониторинга, проводимого в конкретном лечебном учреждении, с рекомендациями по неприменению антибактериальных средств, к действию которых устойчивы 25% и более высеянных в стационаре микроорганизмов, в соответствии с требованиями п. 5.3.приказа МОЗ Украины от 04.04.2012 № 236.

Подтверждением эффективности назначаемого препарата, конечно же, является лабораторное определение чувствительности высеянного штамма стафилококка из биологического материала конкретного больного с антибиотикограммой.

Последние два действия при выборе антибиотика крайне важны для предотвращения развития антибиотикорезистентности микрофлоры в больнице.

Для лечения стафилококковых инфекций, как и в случае гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных другими патогенными возбудителями, наряду с хирургическим вскрытием гнойных ран и абсцессов с их промыванием антибактериальными средствами и дренированием, применяют современные антибиотики нового поколения.

аминогликозиды: гентамицин (чувствительность в 92,3% случаях);

гликопептиды: ванкомицин (94,8%);

линкозамиды: клиндамицин (94,4%), линкомицин (87,5%);

фторхинолоны: левофлоксацин (86,4%), ципрофлоксацин (60%);

полусинтетические пенициллины: оксациллин (87,9%);

макролиды: эритромицин (71,2%);

тетрациклины: доксициклин (100%);

оксазолидины: линезолид (97,5%);

других групп: рифампин (94,1%).

По результатам проводимых бактериологической лабораторией тестирования на чувствительность к стафилококку антимикробных препаратов не рекомендуется назначать: пенициллин (чувствительность лишь в 25% случаях), а также антибиотики цефалоспоринового ряда, таких как цефтазидим, цефепим, цефтриаксон, цефокситин, цефоперазон/сульбактам (резистентность к которым составляет 25% и выше всей высеянной микрофлоры в стационаре).

При выборе препарата той или иной группы рекомендуется проконсультироваться с госпитальным эпидемиологом или другим специалистом по инфекционному контролю.