Особенности эпидемиологии и профилактики пневмококковых инфекций

Пневмококковая инфекция - группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых пневмококком, имеющих всеобщую распространенность, поражающих преимущественно детское население и проявляющиеся разнообразными симптомами с возможным развитием менингита , пневмонии , сепсиса .

Возбудитель - пневмококк или Streptococcus pneumoniae. Пневмококки малоустойчивы во внешней среде. Погибают от действия обычных дезинфицирующих средств, при t - 600 погибают в течение 10 минут. Однако устойчивы к высушиванию. В высушенной мокроте сохраняют жизнеспособность в течение 2х месяцев.

На сегодня существует большая проблема устойчивости пневмококков к ряду антибактериальных препаратов, что создает дополнительные сложности в лечении заболевания.

Причины возникновения пневмококковой инфекции

Источником инфекции являются: 1) больные клинически выраженной формой болезни, 2) носители пневмококков.

Основной механизм заражения - аэрогенный, а путь - воздушно-капельный. Инфицирование происходит при чихании, кашле, разговоре с источником инфекции. Наиболее подвержены заражению лица, находящиеся в непосредственном контакте с источником инфекции (при чихании и кашле - это аэрозольное облако 3 метра в диаметре).

Восприимчивость человека к пневмококковым инфекциям высокая. Возможны семейные вспышки и вспышки в детских коллективах.

Группы риска заражения:
1) Дети до 2х лет, иммунные клетки которых не способны бороться с возбудителем. Дети первого полугодия жизни имеют материнские антитела, количество которых спустя 6 мес. жизни сильно снижается, в связи с чем увеличивается риск развития инфекции.
2) Дети и взрослые с иммунодефицитом (хронические заболевания органов дыхания, сердечнососудистой системы, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени; ВИЧ-инфекция, онкологические болезни, заболевания крови).
3) Возрастной иммунодефицит (лица преклонного возраста старше 65 лет).
4) Лица с табачной и алкогольной зависимостью.

Симптомы пневмококковой инфекции

Как развивается инфекция? Входными воротами пневмококковой инфекции являются слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей, где пневмококки могут длительно находиться, не оказывая никакого патогенного влияния. Большое значение в развитии дальнейшего процесса оказывает резистентность (сопротивляемость) входных ворот инфекции.

Инкубационный период (с момента заражения до развития болезни) - от 1 до 3х дней.

Проявления болезни: 1) Пневмококковая пневмония (воспаление легких)
2) Пневмококковый менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки)
3) Пневмококковый отит (воспаление среднего уха)
4) Пневмококковый сепсис (заражение крови)

Пневмония характеризуется высокой температурой - подъемом до высоких (фебрильных) цифр - 38-39°, ознобом, выраженной слабостью, мышечными болями, одышкой, учащенным сердцебиением; вскоре появляется влажный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера (по цвету желтовато-зеленоватая), порой при кашле беспокоят боли в грудной клетке.

Пневмококковый менингит начинается остро с повышения температуры тела до 40°, появляется диффузная головная боль распирающего характера. У большинства больных несколько позже присоединяются многократная рвота, повышенная чувствительность ко всем видам раздражителей. В течение первых 12-24 часов от начала заболевания менингитом формируется развернутая картина менингеального и общемозгового синдромов. Появляются и быстро нарастают менингеальные симптомы. Сознание сначала сохранено, а затем сменяется состоянием оглушенности, стопора, комы.
Пневмококковый отит

Пневмококковый отит характеризуется температурой, болью в области уха, гиперакузией (повышением чувствительности к слуховым раздражителям).

Пневмококковый сепсис проявляется инфекционно-токсическим синдромом (температура, слабость, головные боли), увеличением селезенки (что больной часто не чувствует), симптомы поражения различных органов и систем (легких, сердца, кишечника, почек, мозговых оболочек).

Осложнения пневмококковой инфекции

Осложнения связаны с развитием той или иной клинической формы заболевания. При развитии пневмонии стоит опасаться острой дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности. При менингите - отек головного мозга с опасностью синдрома вклинения (остановка сердечной и легочной деятельности). В случае сепсиса летальность достигает до 50% и можно ожидать любого из осложнений.

После перенесенной пневмококковой инфекции формируется малонапряженный, кратковременный, типоспецифический иммунитет, который не защищает от повторного заражения другим серотипом пневмококка.

Профилактика пневмококковой инфекции

1) Специфическая - вакцинация детей раннего возраста.
Существует две вакцины для проведения иммунизации: Превенар-13 и Пневмо 23.
Превенар-13 используется для вакцинации детей с 2х месяцев до 5 лет, а Пневмо-23 с 2х лет и старше. Вакцины не содержат возбудителей, а содержат очищенные полисахариды наиболее часто встречаемых типов пневмококков. Кроме того, введение вакцины имеет лечебный эффект в виде санации от пневмококка дыхательных путей и снижения числа носителей пневмококка.

2) Неспецифическая (изоляция больных, поддержание иммунитета, витаминопрофилактика, своевременное лечение ОРЗ, занятия спортом, закаливание).

(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ямало-Ненецкому автономному округу, 2006-2020 г.

Адрес: 629000, г. Салехард, ул. Титова, д. 10

[youtube.player]

Инфекции, вызываемые пневмококками, являются в настоящее время одной из важнейших проблем общественного здравоохранения.

Эти бактерии могут быть причиной опасных для здоровья и жизни заболеваний, таких как:

- пневмония;
- менингит;
- сепсис.

Из-за них ежегодно умирает около 1,6 миллиона человек.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) разместила пневмококковую инфекцию рядом с малярией на первом месте в списке инфекционных заболеваний, которым необходимо уделить пристальное внимание. Тяжелая пневмококковая инфекция грозит пожилым и хронически больным людям, а также детям. Опасность для жизни и здоровья со стороны этих бактерий возникает, в частности, в результате их уникальной вирулентности и распространенности.

В последние десятилетия растет заболеваемость пневмококковой инфекции и бактериальная резистентность к антибиотикам.

Пневмококк (лат. Streptococcus pneumoniae) - это бактерия диплококк, называемая возбудителем воспаления легких. Основной фактор - полисахарид пневмококка патогенных свойств покрытия, которое облегчает его проникновение в кровь и жидкость организма, приводя к серьезным инвазивным инфекциям. Пневмококки впервые описал Луи Пастер в 1881 году. С этого времени изучено более 90 типов серологических пневмококков. Из них 10 наиболее распространенных, ответственны примерно за 62% инвазионных пневмококковых заболеваний.

Эпидемиология и пути заражения

Пневмококковые инфекции распространены по всему миру. Чаще всего принимают бессимптомный вид или инфекции верхних дыхательных путей. После заражения инфекцией, вызванной определенным серотипом пневмококка, человек получает на него длительный иммунитет. Уровень носителей пневмококка высок и колеблется от 5-10% у здоровых взрослых, до 20-60% у здоровых детей. Эти бактерии живут в основном в полости носа и горла. Заражение происходит воздушно-капельным путем или при непосредственном контакте. Не у каждого носителя возникают симптомы.

Пневмококки могут атаковать хозяина в более позднее время и в момент ослабления иммунной системы, например, во время гриппа. Бессимптомные носители заражают людей из окружающей среды. Пневмококки являются серьезным фактором, вызывающим пневмонию у взрослых, в 7% случаев заканчивается смертью. Предполагается, что пневмококки отвечают за 50% инфекций воспаления менингита у этой группы людей, со смертностью в размере до 30%.

Группы риска

Это люди старше 65 лет, страдающие хроническими заболеваниями, в том числе дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы и диабета, а также дети в возрасте до 2 лет. Протекание пневмококковых инфекций у больных этих групп тяжелее, потому что их иммунная система ослаблена или не полностью развита.

Пневмококки вызывают инфекции различной степени опасности. Их можно разделить на инфекции неинвазивные и инвазивные.

Менее опасные, но чаще всего встречающиеся неинвазивные инфекции, в которых бактерии встречаются в пределах одного органа, например, колонизируют слизистую оболочку и включают себя:

- синусит,
- воспаление среднего уха,
- воспаление легких,
- конъюнктивит.

Инвазивные пневмококковые инфекции имеют гораздо более угрожающий характер. В их случае бактерии с дыхательной системы попадают в кровь (так называемая бактериемия) или другую жидкость общественной системы. Затем, пневмококковая инфекция может распространиться, нападая на различные органы, вызывая болезни, приводящие к серьезным осложнениям или даже смертью.

К ним относятся:

- менингит,
- сепсис (общее заражение),
- воспаление легких с бактериемией,
- эндокардит,
- воспаление брюшины и другие.

Лечение и профилактика пневмококковых инфекций

Лучшим методом лечения пневмококковых инфекций считаются антибиотики. Тем не менее, широкое их применение вызывает нарастающую в последнее десятилетие пневмококковую устойчивость на большинство применяемых антибиотиков. Речь идет о количестве устойчивых штаммов бактерий и неэффективных препаратах.

Растущая резистентность бактерий к этому типу лечения переложила бремя в направление профилактики. Лучшим способом профилактики пневмококковой инфекции считаются прививки. Имеющиеся в настоящее время вакцины, в зависимости от типа, обеспечивают защиту от 7, 10, 13 (конъюгированные вакцины для детей от 6 месяцев до 5 лет). И даже против 23 штаммов (полисахаридная вакцина, которая используется среди людей старше 2 лет из групп риска). Они имеют высокую эффективность и небольшое количество противопоказаний. Пневмококковые вакцинации рекомендуются ведущими учреждениями здравоохранения, включая ВОЗ.

Пневмококки и грипп

Связь между гриппом и пневмококковой инфекцией является признанным медицинским и эпидемиологическим фактом. Во время каждой пандемии в XX веке именно осложнения, вызванные пневмококками, являлись ведущей причиной смертности. Похожую ситуацию мы наблюдаем и в случае обычного сезонного гриппа. Благодаря вакцинации можно избежать вторичной инфекции этими бактериями, то есть предотвратить потенциально серьезные осложнения гриппа.

Ослабленный гриппом организм не в состоянии защитить себя от бактерий из окружающей среды или от тех, кто является носителем. Особенно уязвимы к осложнениям и тяжелой пневмококковой инфекции те люди, которых иммунная система еще не сформирована, ослаблена из-за возраста или сопровождается хроническими заболевания.

Наиболее частым осложнением является воспаление легких. Как правило, оно вызвано вторичными инфекциями (бактериальными и вирусными заражениями). Пневмококки представляют собой серьезный фактор, вызывающий эту болезнь у взрослых. Именно они являются причиной более чем на 30% внебольничных и почти половина внутрибольничных пневмоний у взрослых. Наиболее уязвимы к пневмококковым осложнениям гриппа являются пожилые люди и люди с хроническими заболеваниями сердца, легких и диабетом.

Пневмококки и грипп H1N1

В нынешней эпидемиологической ситуации значительно возрастает риск заболевания гриппом, вызванным вирусом H1N1, и возникновения серьезных осложнений. Во время эпидемии гриппа пневмококковая вакцинация считается эффективной профилактикой пневмококковых инфекций, а также способ сокращения числа случаев заболевания и смертей.

Пневмококковая полисахаридная вакцина для взрослых может быть заявлена в течении всего года и вместе с вакциной против гриппа. Результаты клинических исследований показывают, что одновременная вакцинация против гриппа и пневмококка дает дополнительные преимущества. Наиболее важным из них является значительный рост эффективности иммунизации в снижении риска госпитализации из-за пневмонии. А также снижение угрозы смерти среди пожилых людей с хроническими заболеваниями легких.

Факторы риска вторжения пневмококковой болезни:

- возраст свыше 65 лет и до 2 лет;
- хронические заболевания сердца, легких, печени, сахарный диабет;
- употребление алкоголя;
- курение сигарет;
- иммунные нарушения, в т. ч.: ВИЧ-инфекция/СПИД, онкологические заболевания, состояние после трансплантации органов или костного мозга, серповидно-клеточная анемия, иммуносупрессивное лечение.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

[youtube.player]

Краткая информация

Заболевания пневмококковой этиологии являются актуальной проблемой практического здравоохранения, что обусловлено ведущей ролью Streptococcus pneumoniae в структуре инфекций дыхательных путей. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), это наиболее часто возникающие бактериальные инфекции у взрослого населения в мире. S. pneumoniae по-прежнему остается основной причиной серьезных заболеваний, в т. ч. бактериемии, менингита и пневмонии.

Представляя серьезную медико-социальную проблему для многих стран, пневмококковые инфекции (ПИ) актуальны и для России. Вместе с тем проблеме ПИ в нашей стране уделяется явно недостаточное внимание, несмотря на имеющиеся достижения в данной области, главное из которых – создание эффективных способов профилактики данных инфекций, направленных на снижение затрат на лечение заболеваний, вызываемых пневмококком, и смертности по этой причине. Доказанная в многочисленных исследованиях эффективность вакцинации против ПИ позволила рассматривать это мероприятие в качестве перспективного и рекомендуемого для внесения в Календарь профилактических прививок.

Определение

Пневмококковая инфекция – группа повсеместно распространенных антропонозных болезней, обусловленных наличием передаваемых воздушно-капельным путем бактерий S. pneumoniae, способных проникать в обычно стерильные среды организма человека, вызывая серьезную патологию с высокой летальностью. Различают 2 формы ПИ – инвазивные (иПИ) (менингит, пневмония с бактериемий, септицемия, септический артрит, остеомиелит, перикардит, эндокардит) и неинвазивные (пневмония без бактериемии, острый средний отит, синусит и т. п.) формы.

Эпидемиология и особенности клинических форм

По данным ВОЗ, самой опасной из всех предупреждаемых вакцинопрофилактикой (ВП) болезней признана ПИ; при этом до внедрения универсальной вакцинации ПИ ежегодно являлась причиной смерти 1,6 млн человек, из которых от 0,7 до 1 млн составляли дети.

Показатель летальности при иПИ может быть высоким – от 20 % при септицемии до 50 % – при менингите в развивающихся странах. Показатели смертности наиболее высоки у детей раннего возраста и лиц старше 65 лет.

Пневмококк играет первостепенную роль в качестве возбудителя пневмонии. По данным зарубежных и отечественных авторов, этот возбудитель является причиной 25–35 % всех внебольничных и 3–5 % госпитальных пневмоний.

Наиболее тяжело внебольничная пневмония протекает у лиц пожилого возраста (с возрастом человек становится более подверженным развитию тяжелых инфекций), а также на фоне сопутствующих заболеваний (хронические бронхообструктивные, онкогематологические сердечно-сосудистые заболевания, вирусные инфекции, сахарный диабет (СД), болезни почек и печени, инфекция вирусом иммунодефици- та человека (ВИЧ), алкоголизм и т. п.) Так, риск развития иПИ увеличивается при бронхиальной астме (БА) в 2 раза, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – в 4 раза, легочном фиброзе – в 5 раз, саркоидозе и бронхоэктазах – в 2–7 раз. Установлена прямая связь частоты иПИ с возрастом, курением и лечением системными или ингаляционными глюкокортикостероидами. У пожилых больных отмечается в 3–5 раз более высокий риск развития летального исхода от пневмонии и ее осложнений по сравнению с лицами молодого возраста

У работников промышленных предприятий с профессиональным контактом с парами металлов, минеральной или любой другой пылью или газообразными веществами отмечается быстрое распространение респираторных инфекций и тяжелое течение этих заболеваний. Загрязнение рабочей зоны аэрозольными частицами вносит существенный вклад в развитие и распространение не только спорадических случаев ПИ, но и групповых заболеваний.

Пациенты с ХОБЛ составляют 20,5–25,7 % госпитализированных с внебольничной пневмонией, при этом 30-дневная летальность составляет примерно 9,6 % случаев. Среди пациентов, поступающих в стационары по поводу пневмонии, у 15,8 % отмечается ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 14,3 % – хроническая сердечная недостаточность, у 9,6 % – СД, при этом летальность составляет 15–30 %. Доказан патогенез развития кардиальных осложнений при пневмококковой пневмонии, которые могут при- вести к летальному исходу. Пневмония, вызванная S. pneumoniae, чаще других осложняется эмпиемой легких и приводит к летальному исходу (до ⅔ случаев для эмпиемы). Жизнеугрожающей формой ПИ является пневмококковый сепсис с развитием тяжелого шокового повреждения органов. От пневмококкового менингита в РФ умирают 60 % заболевших взрослых в возрасте старше 65 лет.

Механизм передачи пневмококков – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Возбудитель передается от источника к восприимчивым лицам при тесном общении, кашле, чихании и т. д.

Большинство случаев ПИ являются спорадическими. Вспышки ПИ характерны для лиц, находящихся в т. н. организованных (закрытых) коллективах (дома ребенка, детские сады, школы, студенческие общежития, воинские коллективы, учреждения уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы, стационары длительного пребывания, интернаты, дома для престарелых лиц и т. п.). В этих же коллективах определяется наиболее высокий уровень носительства пневмококка.

Распределение заболеваемости ПИ по месяцам неравномерно, максимальный уровень заболеваемости регистрируется в холодный период времени (ноябрь–февраль), минимальный – в теплые месяцы (июль–август). Внутригодовая динамика заболеваемости ПИ коррелирует с таковой при гриппе и острых респираторных заболеваниях.

Основным средством сдерживания распространения ПИ на сегодняшний день остается вакцинопрофилактика

Характеристика вакцин для профилактики пневмококковой инфекции

В настоящее время с целью специфической профилактики заболеваний, вызванных пневмококком, у взрослых применяются вакцины 2 типов: полисахаридная 23-валентная (ППВ-23) и полисахаридная конъюгированная адсорбированная 13-валентная (ПКВ-13).

Полисахаридные вакцины содержат высокоочищенные капсульные полисахариды (по 25 мкг каждого) в качестве антигенов, которые активируют В-лимфоциты, запуская продукцию иммуноглобулинов (Ig) классов М и G. Основу действия ППВ составляет Т-независимый иммунный ответ. Иммунитет приобретается через 10–15 дней после однократной вакцинации и со храняется в течение ≥ 5 лет.

Показания к применению – заболевания и состояния, предрасполагающие к развитию ПИ у лиц старше 2 лет. Способ введения – подкожное или внутримышечное (преимущественно) введение в область дельтовидной мышцы плеча.

В основе действия конъюгированных вакцин лежит Т-зависимый ответ. В результате конъюгации полисахаридов с белком-носителем формируется качественно другой по сравнению с ППВ иммунный ответ. Антигенпрезентирующая клетка распознает полисахаридный антиген, захватывая белок-носитель, одновременно обрабатывая и презентуя его Т-клеткам в составе с молекулами комплекса гистосовместимости.

Т-клетки, в свою очередь, обеспечивают необходимые процессы для переключения классов антител преимущественно с IgM- и IgG2- на IgG1-типы, связанные с более высоким уровнем бактерицидной активности сыворотки, а также для родственного созревания

и выработки В-клеток памяти. Кроме того, происходит прайминг для последующей ревакцинации, что выражается в очень быстром нарастании титра антител с высокой активностью при последующей вакцинации ПКВ. ПКВ-13 содержит полисахариды 13 серотипов пневмококка. Вакцина не содержит консерванта. Показания к применению – профилактика ПИ, вызванной серотипами, включенными в состав вакцины у детей старше 2 мес. жизни, и взрослых. Способ введения – внутримышечно. Рекомендуемые места введения – переднебоковая поверхность бедра (у детей первых 2 лет жизни) или дельтовидная мышца плеча (у детей старше 2 лет и взрослых).

Вводится однократно, необходимость ревакцинации не установлена. Возможно подкожное введение ПКВ-13 пациентам с нарушениями в системе свертывания крови (гемофилия, тромбоцитопения, лечение антикоагулянтами). Пациентам, ранее иммунизированным ППВ-23, по показаниям следует вводить ПКВ-13, но не рранее чем через 1 год после последней дозы ППВ-23.

Специфическая вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции

Вакцинация признана наиболее эффективным методом предупреждения ПИ. Согласно позиции ВОЗ, вакцинация – единственный способ существенно повлиять на заболеваемость и смертность от ПИ и снижение уровня резистентности к АБП. Имея подтверждение безопасности и эффективности пневмококковых вакцин, специалисты ВОЗ и UNICEF считают необходимым включать пневмококковые вакцины с подтвержденным профилем безопасности и эффективности во все национальные программы иммунизации.

При проведении ВП ПИ необходимо руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации иммунизации, прежде всего – Национальным календарем профилактических прививок и Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, а также инструкциями по применению иммунобиологических препаратов.

В Российской Федерации вакцинация против ПИ всех взрослых лиц, достигших возраста 50 лет, и пациентов групп риска (в т. ч. ВИЧ-инфицированных) в настоящее время включается в качестве обязательного мероприятия в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по терапии, кардиологии, неврологии, онкологии, онкогематологии, нефрологии, пульмонологии, аллергологии, иммунологии, эндокринологии и трансплантологии.

Вакцинация против ПИ направлена на предупреждение возникновения генерализованных форм пневмококковой инфекции (иПИ), пневмоний, снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от этих инфекций. Согласно данным ВОЗ по разным странам, убедительно показано, что специфическая ВП является наиболее доступным и экономичным способом профилактики ПИ. Это подтверждается также результатами отечественных исследований..

Группы риска по развитию пневмококковой инфекции у взрослых

Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется лицам с высоким риском развития иПИ. Таких пациентов можно разделить на 2 группы: иммунокомпетентные и иммунокомпрометированные.

К группе иммунокомпетентных относятся следующие пациенты:

• с хроническими бронхолегочными заболевания- ми (ХОБЛ, БА) с сопутствующей патологией в виде хронического бронхита, эмфиземы, при частых рецидивах респираторной патологии;
• с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность и т. п.);
• с хроническими заболеваниями печени (включая цирроз);
• с СД и ожирением;
• направляемые и находящиеся в специальных условиях пребывания: организованные коллективы (военнослужащие и призывники, лица, работающие вахтовым методом, пребывающие в местах заключения, социальных учреждениях – домах инвалидов, домах сестринского ухода, интернатах и т. д.);
• страдающие алкоголизмом;
• курильщики;
• работники вредных для дыхательной системы производств (с повышенным пылеобразованием, мукомольные и т. п.), сварщики;
• медицинские работники;
• в возрасте 65 лет и старше;
• реконвалесценты острого среднего отита, менингита, пневмонии;

К группе иммунокомпрометированных относятся следующие пациенты:

• с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (в т. ч. ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами);
• получающие иммуносупрессивную терапию, включающую иммунобиологические препараты, системные глюкокортикостероиды (≥ 20 мг преднизолона в день), противоопухолевые препараты;
• страдающие нефротическим синдромом / хронической почечной недостаточностью, при которой требуется диализ;
• с кохлеарными имплантами (или подлежащие кохлеарной имплантации);
• с подтеканием спинномозговой жидкости;
• страдающие гемобластозами, получающие иммуносупрессивную терапию;
• с врожденной или приобретенной (анатомической или функциональной) аспленией;
• страдающие гемоглобинопатиями (в т. ч. серповидноклеточной анемией);
• состоящие в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой.

Вакцинация лиц, причисленных к группам риска

Иммунизация против ПИ проводится в течение всего года. Если планируется организация программы массовой вакцинации против гриппа, то удобно провести эту вакцинацию одновременно с иммунизацией против ПИ перед началом сезона острых респираторных заболеваний и гриппа, что соответствует рекомендациям ВОЗ.

Иммунизация против ПИ необходима лицам любого возраста из групп риска развития иПИ. У пациентов с нарушениями иммунологической реактивности или в связи с использованием иммуносупрессивной терапии, генетическими дефектами, ВИЧ-инфекцией или в силу других причин может отмечаться сниженный гуморальный иммунный ответ на вакцинацию.

• У иммунокомпрометированных пациентов любого возраста первоначально рекомендуется однократная вакцинация ПКВ-13, а затем (не ранее чем через 8 нед.) – ППВ-23, через 5 лет необходимо повторное введение ППВ-23.

Противопоказания к проведению вакцинации

Основными противопоказаниями для вакцинации против ПИ являются следующие:

• выраженные, тяжелые системные реакции на предыдущее введение вакцины (анафилактические реакции);
• гиперчувствительность к любому компоненту вакцины;
• острые инфекционные заболевания или обострение хронического процесса (основного заболевания).

Вакцинацию можно проводить через 1–2 нед. после достижения ремиссии или выздоровления от острого инфекционного заболевания. Перенесенная ранее ПИ не является противопоказанием к проведению иммунизации.

В целом частота серьезных нежелательных явлений, зарегистрированных в течение 1 мес. после введения вакцины, составила

[youtube.player]

Пневмококковые инфекции — группа заболеваний бактериальной этиологии, клинически проявляющихся гнойно-воспалительными изменениями в различных органах и системах, но особенно часто в лёгких по типу крупозной пневмонии и в ЦНС по типу гнойного менингита.

Заболевание чаще бывает у детей и взрослых с дефицитом гуморального иммунитета.

Заражение пневмококками может происходить как экзогенным, так и эндогенным путём. При экзогенном инфицировании наиболее часто развивается крупозная пневмония. Эндогенная инфекция возникает в связи с резким ослаблением иммунной защиты и активизации сапрофитирующих пневмококков на слизистых оболочках дыхательных путей. В этих условиях пневмококки могут вызвать менингит, септицемию, эндокардит, средний отит, перикардит, перитонит, гайморит и другие гнойно-септические заболевания.

Пневмококки — обычные обитатели верхних дыхательных путей человека и в этом смысле их можно отнести к условно-патогенным микроорганизмам.

Источник инфекции всегда человек — больной или носитель пневмококков. Возбудитель передаётся воздушно-капельным и контактно-бытовым путём.

Восприимчивость к пневмококкам точно не установлена. Заболевание обычно развивается у детей с дефицитом типоспецифических антител и протекает особенно тяжело у детей с серповидно-клеточной анемией, другими формами гемоглобинопатии, дефицитом СЗ компонента комплемента. Считают, что в этих случаях заболевание развивается на фоне неполноценной опсонизации пневмококков, что делает невозможной их элиминацию с помощью фагоцитоза.

Детям с иммунодефицитным состоянием в случае контакта с больным пневмококковой инфекцией можно вводить иммуноглобулин человека нормальный по 0.2 мл/кг внутримышечно, бактериальные лизаты ИРС 19*, имудон* и др. Эти препараты для местного применения обладают выраженными иммуногенными свойствами. Известны местные иммунологические эффекты ИРС 19* и имудона*: увеличение числа и ммунекомпетентных клеток в слизистой оболочке; индукция специфических секреторных антител класса A (slgA); образование защитной плёнки slgA на поверхности слизистой оболочки; изменение содержания СЗ компонента комплемента, влияющего на бактерицидность слюны, повышение активности альвеолярных и перитонеальных макрофагов.

В зависимости от очага поражения различают крупозную пневмонию, пневмококковый менингит, средний отит, остеомиелит, эндокардит, перитонит.

По современной классификации пневмококки отнесены к семейству Streptococcaceae, роду Streptococcus, Это грамположительные кокки овальной или сферической формы размером 0,5-1,25 мкм, располагающиеся попарно, иногда в виде коротких цепочек. Пневмококки имеют хорошо организованную капсулу. По её полисахарид ному составу выделено более 85 серотипов (Серова ров) пневмококков. Патогенны для человека только гладкие капсульные штаммы, которые с помощью специальных сывороток относят к одному из первых 8 типов, остальные серовары для человека слабопатогенны.

При разрушении пневмококков высвобождается эндотоксин.

Пневмококки могут поражать любые органы и системы, но тропным органом следует считать лёгкие и дыхательные пути. Причины, определяющие тропизм пневмококков к бронхолёгочной системе, доподлинно не установлены. Более вероятно, что капсульные антигены пневмококков имеют сродство к тканям лёгких и эпителию дыхательных путей. Внедрению возбудителя в лёгочную ткань способствуют ОРЗ, устраняющие защитную функцию эпителия дыхательных путей и понижающие общую иммунореактивность. Имеют значение и различные врождённые и приобретённые дефекты системы элиминации бактериальных антигенов: дефекты сурфактантной системы лёгкого, недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, нарушение проходимости бронхов, снижение кашлевого рефлекса и др. Особое место в патогенезе поражения лёгкого при пневмококковой инфекции отводят нарушениям функции реснитчатого эпителия бронхов, а также изменениям химического состава и реологических свойств бронхиального секрета.

В результате взаимодействия микро- и макроорганизма в бронхолёгочной системе формируется очаг воспаления с характерным морфологическим субстратом, свойственным тем или иным клиническим формам болезни (бронхит, пневмония, плеврит и др.).

Из первичного очага поражения пневмококки начинают распространяться с током лимфы и крови, формируя пролонгированную бактериемию. Клинически это может проявляться инфекционно-токсическим синдромом, но возможна и бессимптомная бактериемия,

У ослабленных детей пневмококки могут преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать гнойный менингит или менингоэнцефалит.

Распространение инфекции контактным бронхогенным путём может приводить к возникновению гнойного плеврита, гайморита, среднего отита, мастоидита, перикардита, эпидурального абсцесса, эмпиемы. Пневмококковая бактериемия может закончиться развитием остеомиелита, гнойного артрита, абсцесса мозга.

Тяжёлые формы пневмококковой инфекции формируются почти исключительно у детей раннего возраста, при этом тяжесть клинических форм определяется не только реактивностью макроорганизма, но и вирулентностью возбудителя. Особенно тяжело инфекция протекает при массивной бактериемии и высокой концентрации капсульного антигена в крови.

В тяжёлых случаях пневмококковая инфекция сопровождается развитием реологических и гемодинамических нарушений вплоть до возникновения диссе-минированного внутри сосудисто го свёртывания крови, острой надпочечниковой недостаточности, отёка и набухания вещества мозга.

Крупозная пневмония (англ. croup — каркать) — острое воспаление лёгких, характеризующееся быстрым вовлечением в процесс доли лёгкого и прилегающего участка плевры.

Заболевание отмечают преимущественно у детей старшего возраста. У детей грудного и раннего возраста крупозная пневмония бывает крайне редко, что объясняют недостаточной реактивностью и особенностями анатомо-физиологического строения лёгких (относительно широкие межсегментарные соединительнотканные прослойки, препятствующие контактному распространению воспалительного процесса). Крупозную пневмонию чаще вызывают I, III и особенно IV серотипы пневмококков, другие серотипы её вызывают редко.

При крупозной пневмонии характерна стадийность морфологических изменений:

♦ обычно патологический процесс начинается в задних и заднебоковых отделах правого лёгкого в виде небольшого фокуса воспалительного отёка, который быстро увеличивается, формируя фазу гиперемии и серозной экссудации (стадия прилива) с размножением в экссудате пневмококков;

♦ в дальнейшем патологический процесс вступает в фазу миграции лейкоцитов и выпадения фибрина (стадия гепатизации);

♦ в последующем происходит постепенное рассасывание элементов экссудата — лейкоцитов и фибрина (стадияразрешения).

У детей патологический процесс редко распространяется на всю долю, чаще поражается лишь несколько сегментов.

Заболевание начинается остро, нередко с озноба и болей в боку, усиливающихся при глубоком дыхании. С первых часов появляются сухой кашель, головная боль, слабость, разбитость, высокая лихорадка (до 39-40 °С). Дети возбуждены, иногда бредят. Быстро появляются симптомы крупозной пневмонии: короткий болезненный кашель с небольшим количеством вязкой стекловидной мокроты, гиперемия щек, раздувание крыльев носа, учащённое поверхностное дыхание, герпетические высыпания на губах и крыльях носа, иногда цианоз губ и кончиков пальцев: на стороне поражения можно видеть отставание грудной клетки при дыхании и ограничение подвижности нижнего края лёгкого. При локализации процесса в нижней доле правого лёгкого ввиду поражения плевры боли ощущаются не только в грудной клетке, но и в животе, имитируя заболевание органов брюшной полости (аппендицит, перитонит, панкреатит и др.). Одновременно у детей возможны повторная рвота, частый жидкий стул, вздутие живота, что затрудняет дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией. При локализации процесса в верхней доле правого лёгкого у детей могут появляться менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, судороги, частая рвота, резкая головная боль, бред).

Изменения в лёгких претерпевают весьма характерную эволюцию.

♦ В первый день болезни в типичных случаях на стороне поражения можно отметить тимпанический оттенок перкуторного звука, затем в течение нескольких часов этот звук постепенно сменяется притуплением. К концу первых суток на высоте вдоха начинают выслушиваться крепитация и мелкопузырчатые влажные, а также сухие хрипы.

♦ На высоте клинических проявлений (2-3 сут болезни) притупление в зоне поражения становится резко выраженным и над очагом поражения начинает выслушиваться бронхиальное дыхание, иногда шум трения плевры, а также голосовое дрожание и бронхофония. Кашель при этом усиливается, становится менее болезненным и более влажным, иногда мокрота приобретает красновато-коричневый цвет, нарастает одышка, усиливается цианоз губ и лица.

В периферической крови на высоте заболевания отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, увеличивается содержание палочкоядерных до 10-30%, иногда сдвиг лейкоцитарной формулы до юных и миелоцитов, часто выявляют токсическую зернистость нейтрофилов, типичны анэозинофилия, умеренный моноцитоз: СОЭ повышена.

• Стадия разрешения обычно начинается на 5-7-е сут болезни. Симптомы интоксикации ослабевают, критически или литически снижается температура тела. В лёгких ослабевает бронхиальное дыхание, исчезают голосовое дрожание и бронхофония, вновь появляется обильная крепитация. В процессе рассасывания экссудата бронхиальное дыхание становится жёстким, а затем везикулярным, исчезает укороченный перкуторный звук. На рентгенограмме можно видеть основные стадии развития крупозной пневмонии. В стадии прилива отмечают незначительное понижение прозрачности в зоне поражённого участка, усиление лёгочного рисунка ввиду полнокровия сосудов. В стадии гепатизации выявляется выраженное понижение прозрачности участка поражённого лёгкого, напоминающее картину ателектаза. Стадия разрешения проявляется медленным восстановлением прозрачности поражённого участка лёгкого. В некоторых случаях определяют жидкость в плевральной полости (плевропневмония). Общая продолжительность болезни около 3-4 нед. длительность лихорадочного периода в среднем 7-10 сут, полное восстановление структуры и функции лёгких наступает через 1-1,5 мес.

Пневмококковый менингит — наиболее тяжёлая форма гнойного менингита у детей.

Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до высоких значений, но у ослабленных детей температура может остаться субфе-брильной и даже нормальной. Дети становятся беспокойными, кричат, часто срыгивают. Нередко первыми симптомами бывают судороги, тремор, гиперестезия, выбухание большого родничка и потеря сознания. Менингеальный синдром часто бывает неполным и неярко выраженным. В тяжёлых случаях он может вообще отсутствовать,

У большинства больных заболевание сразу начинается как менингоэнцефалит, В этих случаях с первого дня нарушается сознание, появляются тремор конечностей, судороги, резкое психомоторное возбуждение, переходящее в сопор и кому. Рано появляются очаговые симптомы поражения черепных нервов, чаще отводящего, глазодвигательного и лицевого, возможны моно- и гемипарезы. У детей старшего возраста нередко возникает клиническая картина отёка и набухания мозга с его вклинением в большое затылочное отверстие.

Спинномозговая жидкость мутная, гнойная, зеленовато-серого цвета. При стоянии быстро выпадает осадок, отмечают нейтрофильный плеоцитоз с 500-1200 клеток в 1 мкл. Содержание белка обычно высокое, концентрация сахара и хлоридов понижена.

В периферической крови выявляют лейкоцитоз с резким сдвигом влево, анэо-зинофилию, моноцитоз, возможны умеренная анемия и тромбоцитопения: СОЭ повышена.

Пневмококки относительно часто бывают возбудителями среднего отита, гнойного артрита, остеомиелита, перикардита, эндокардита, первичного перитонита и др. Все эти состояния могут быть у больных пневмонией, бронхитом, трахеитом или возникать самостоятельно, как следствие бактериемии. Обычно их наблюдают у детей раннего возраста, особенно у недоношенных и в первый месяц жизни. Клинически их нельзя отличить от заболеваний, вызываемых другими гноеродными бактериями.

Точно диагностировать пневмококковую инфекцию можно только после выделения возбудителя из очага поражения или крови. Для исследования берут мокроту при крупозной пневмонии, кровь при подозрении на сепсис, гнойное отделяемое или воспалительный экссудат при других заболеваниях. Патологический материал подвергают микроскопии. Выявление грамположительных диплококков ланцетовидной формы, окружённых капсулой, служит основанием для предварительной диагностики пневмококковой инфекции. Для установления принадлежности выделенных диплококков к пневмококкам используют комбинированные типоспецифические сыворотки, содержащие в высоких титрах антитела ко всем серотипам пневмококка. В первые дни пневмококкового менингита возбудитель можно обнаружить в спинномозговой жидкости, где он располагается как вне-, так и внутриклеточно.

С целью выделения чистой культуры производят посев исследуемого материала на кровяной, сывороточный или асцитический агар. На питательных средах пневмококк даёт рост мелких прозрачных колоний. Для выделения чистой культуры можно использовать биологическую пробу. С этой целью исследуемым материалом внутрибрюшинно заражают белых мышей. При наличии патогенных пневмококков в материале мыши погибают через 24-48 ч. Для обнаружения пневмококковых антигенов можно использовать метод твердофазного иммуно-электрофореза и ПЦР.

При выраженных формах обязательно назначают антибиотики.

• При лёгких и среднетяжёлых формах (назофарингит, бронхит, отит и др.) можно

назначать феноксиметилпенициллин (вепикомбин*11') по 5000-100 000 ЕД/кг в сутки в 4 приёма внутрь или пенициллин в той же дозе 3 раза в сутки внутримышечно в течение 5-7 дней.

• Больным крупозной пневмонией или менингитом назначают цефалоспори-новый антибиотик III или IV поколения. По ходу лечения антибиотиками желательно проверять чувствительность выделенных пневмококков к назначенному препарату и при необходимости его заменять. Одновременно с антибактериальной терапией проводят лечение пробиотиками (аципол* и др.). В последние 2 года все чаще стали выделять штаммы пневмококков, устойчивые ко многим антибиотикам. Для усиления действия антибактериальной терапии рекомендуют назначать полиферментный препарат вобэнзим*.

При тяжёлых формах пневмококковой инфекции, кроме антибиотиков, назначают инфузионную, патогенетическую, общеукрепляющую и симптоматическую терапию, принципы которой такие же, как и при других инфекционных заболеваниях.

При пневмококковом менингите летальность составляет около 10-20% (в доантибиотическую эру — 100%). При других формах болезни летальные случаи редки. Они возникают, как правило, у детей с врождённым или приобретённым иммунодефицитом, длительно леченных иммуносупрессивными препаратами, у детей с врождёнными уродствами.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

[youtube.player]