Особенности распространение гнойной инфекции на голове

Рассмотрение инфекций глубоких фасциальных пространств шеи невозможно без детального понимания анатомии данной области, потому что их развитие и распространение обусловлено сложными анатомическими взаимоотношениями органов шеи и ее клетчаточных пространств. Пути лимфооттока также могут стать одним из способов распространения инфекционного процесса. Причиной развития являются тонзиллит, фарингит, травма, медицинские манипуляции.

Встречаемость инфекций глубоких фасциальных пространств шеи резко снизилась с изобретением антибиотиков, но тем не менее, при запоздалом лечении они могут привести к развитию дыхательной недостаточности, медиастиниту, тромбозу или разрыву крупных сосудов, поражению черепных нервов, стать причиной инвалидизации и смерти.

Все пространства шеи можно подразделить на три группы: расположенные выше подъязычной кости, расположенные ниже подъязычной кости, и расположенные на всем протяжении шеи.

Над подъязычной костью расположены щечное, жевательное, поднижнечелюстное/подъязычное, околоушное, паратонзиллярное и окологлоточное пространства. Медиальная граница щечного пространства представлена зубами, слизистой щек и щечной мышцей; с переднелатеральной стороны щечное пространство ограничено поверхностным листком глубокой шейной фасции и мимическими мышцами; сзади оно ограничено нижней челюстью, околоушной слюнной железой, жевательной и крыловидными мышцами.

В щечном пространстве расположен жировой комок Биша. Инфекции данного пространства в большинстве случаев имеют одонтогенную природу (от премоляров и моляров).

Жевательное пространство окутано поверхностным листком глубокой шейной фасции, от уровня основания черепа до нижней челюсти. В нем расположены жевательные мышцы, нижнечелюстной нерв, тело и ветвь нижней челюсти и крыловидное венозное сплетение. Природа инфекции также в большинстве случаев одонтогенная.

Околоушное пространство находится внутри поверхностного листка глубокой шейной фасции, который окутывает околоушную слюнную железу, лимфатические узлы и ветви лицевого нерва.

Абсцессы данной области часто бывают многокамерными, т. к. в этой области поверхностный листок глубокой шейной фасции отдает многочисленные отроги.

Инфекции перитонзиллярного пространства имеют тонзиллогенную природу. Оно представляет собой потенциальное пространство между капсулой небной миндалины и небно-язычной, небно-глоточными мышцами, а также верхним констриктором глотки.

Поднижнечелюстное и подъязычное пространства ограничены нижней челюстью, дном полости рта, поверхностным листком глубокой шейной фасции и окологлоточным пространством. Челюстно-подъязычная мышца, начинающаяся от одноименной линии нижней челюсти, является границей между подъязычным пространством сверху от нее и поднижнечелюстным пространством снизу. В подъязычное пространство инфекция обычно распространяется от зубов, расположенных кпереди от второго моляра (над челюстно-подъязычной линией).

Инфекции второго и третьего моляра (книзу от челюстно-подъязычной линии) распространяются в поднижнечелюстное и окологлоточное пространства.

Окологлоточное (также называемое боковым глоточным) пространство распространяется от основания черепа сверху до подъязычной кости книзу. Оно ограничено ветвью нижней челюсти, околоушной слюнной железой, крыловидными мышцами и верхним констриктором глотки. В нем выделяют передний (прешиловидный) и задний (позадишиловидный) отделы. В прешиловидном отделе расположена жировая клетчатка, верхнечелюстная артерия и ветви тройничного нерва.

В позадишиловидном пространстве находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X и XI черепные нервы, симпатические нервы. Благодаря близости к паратонзиллярному, поднижнечелюстному, жевательному и околоушному пространствам инфекционный процесс способен быстро распространяться в окологлоточное пространство.

Единственным пространством, полностью расположенным книзу от подъязычной кости, является висцеральное пространство. Латеральная его граница представлена констрикторами глотки, а задняя — крыльной фасцией. Как можно понять из названия, в нем расположены глотка, гортань, пищевод, трахея и щитовидная железа. Причинами инфицирования данного пространства могут стать инородные тела, травма и ятрогенные вмешательства.

Заглоточное, опасное и предпозвоночное пространства проходят по всей длине шеи. Заглоточное пространство расположено между висцеральным отделом среднего листка глубокой фасции шеи и крыльным отделом глубокого листка глубокой фасции шеи. Между крыльным и предпозвоночным отделами глубокого листка глубокой фасции шеи расположено опасное пространство. И в то, и в другое пространства инфекция чаще всего распространяется из полости носа, околоносовых пазух и носоглотки.

Из-за своего расположения инфекционный процесс данной локализации может распространяться в средостение. Предпозвоночное пространство расположено кзади от предпозвоночного отдела глубокого листка глубокой фасции шеи, в нем расположена длинная мышца шеи. Из данного пространства инфекция может распространяться ниже диафрагмы, вплоть до копчика.

Важно понимать, что несмотря на наличие у фасциальных пространств названий и четких границ, инфекционный процесс может легко распространяться из одного пространства в другое. Банальная инфекция при отсутствии своевременной диагностики и лечения способна превратиться в угрожающее жизни состояние.

[youtube.player]

Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей головы (абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы, нагноившиеся раны, остеомиелиты) встречаются достаточно часто. Особенности их развития и течения определяются особенностями анатомического строения кожи, жировой клетчатки, фасций, апоневрозов. Апоневроз лобной и затылочной мышц в области свода черепа образует апоневротический шлем головы, который прикрепляется спереди к верхнему краю глазниц и сзади к верхней выйной линии. От апоневроза к коже отходят фасциальные перемычки, которые разделяют подкожную клетчатку на отдельные дольки, что предупреждает распространение гнойного процесса в ширину. Между апоневрозом и надкостницей расположено изолированное подапоневротическое клетчаточное пространство. Локализованный здесь гнойный процесс может распространяться в ширину по всему своду черепа, отслаивая апоневротический шлем.

Надкостница свода черепа отделена от костей рыхлой клетчаткой и срастается с костями в области костных швов, и это изолирует поднадкостничные пространства свода черепа друг от друга и ограничивает распространение гнойного процесса пределами одной кости.

Височная фасция — плотное апоневротическое образование, которое прикрепляется к височной кости и к скуловому отростку височной кости и вместе с височной костью образует костно-фасциальное ложе височной мышцы. В области щеки под скуловой дугой ложе открыто книзу и сообщается с щечной областью. Костно-фасциальное ложе выполнено височной мышцей и жировой клетчаткой. Между височной фасцией и мышцей имеется промежуток, выполненный рыхлой соединительной тканью,— это подапоневротическое клетчаточное пространство. Между височной мышцей и надкостницей расположено глубокое клетчаточное пространство, в переднем отделе в нем расположен отросток жирового тела щеки.

Между глубоким листком височной фасции и одноименной костью расположено треугольной формы пространство—височная ямка, которая ограничена сверху, спереди и сзади прикреплениями фасции к височной кости. Книзу пространство переходит в подвисочную ямку, которая ограничена сверху подвисочной поверхностью большого крыла клиновидной кости, изнутри— наружной поверхностью крыловидного отростка, спереди — бугром верхней челюсти и снаружи ямку замыкает ветвь нижней челюсти. Через нижнюю глазничную щель ямка имеет сообщение с полостью глазницы. Между задней поверхностью тела верхней челюсти и передней поверхностью крыловидного отростка подвисочная ямка переходит в крылонебную (крыловидно-небная ямка).

Крылонебная ямка (рис. 2.1) ограничена спереди задней поверхностью бугра верхней челюсти и глазничным отростком небной кости, сзади — крыловидным отростком, изнутри — вертикальной пластинкой небной кости, с наружной стороны переходит в подвисочную ямку.

Наружной проекцией крылонебной ямки служит равносторонний треугольник, образованный средней третью линии, проведенной по верхнему краю скуловой ямки от верхнего края козелка к наружному углу глаза,— это основание треугольника. От него книзу под углом 60° проводят две боковые линии — стороны его.

Крылонебная ямка книзу суживается и переходит в большой небный канал, который открывается в полость рта, через нижнюю глазничную щель ямка сообщается с глазницей, а через круглое отверстие — с полостью черепа и через клиновидно-небное отверстие—с полостью носа. Особенности положения и характер анатомических сообщений крылонебной ямки определяют опасность локализованных в ней воспалительных процессов, которые могут распространяться на клетчатку глазницы, в подвисочную ямку, в полость черепа и на наружную поверхность основания черепа. Наиболее широкое сообщение имеется между подвисочной и крылонебной ямкой; воспалительные процессы могут соответственно распространяться в крылонебную ямку из соседних, сообщающихся с ней полостей.

В крылонебной ямке проходят вторая ветвь тройничного нерва, подглазничная и клиновидно-небная артерии.

Жировое тело щеки имеет собственный фасциальный футляр. Оно расположено книзу от скуловой кости, ограничено сзади и снаружи ветвью нижней челюсти и мышцами. Жировое тело имеет 3 отростка — височный, глазничный и крылонебный, которые проникают в соответствующие полости. Флегмоны жирового тела щеки могут распространяться в височную и крылонебную ямки и глазницу.

В околоушно-жевательной области различают околоушно-жевательную фасцию (f. parotideomasseterica), которая прикрепляется к скуловой дуге, в верхнем отделе она переходит в височную фасцию, внизу — в фасцию шеи, кпереди — в щечно-глоточную фасцию. Фасция покрывает жевательную мышцу и носит одноименное название, огибает задний край ветви нижней челюсти, переходит на внутреннюю крыловидную мышцу.

Жевательно-челюстная клетчаточная щель расположена на наружной поверхности ветви нижней челюсти под жевательной мышцей, гнойные затеки из этой щели распространяются кпереди в клетчатку щеки и кзади в позади-челюстную область. В глубокой области лица различают челюстно-крыловидную и межкрыловидную клетчаточные щели [Кованов В. В., Аникина И. И., 1967]. Челюстно-крыловидная щель (пространство) ограничена снаружи футляром височной мышцы и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Щель вверху переходит в глубокое височное клетчаточное пространство, подвисочную и крылонебную ямки, сзади сообщается с окологлоточным пространством.

Межкрыловидная клетчаточная щель расположена между фасциальными футлярами крыловидных мышц. Внизу она переходит в челюстно-крыловидную клетчаточную щель.

Околоушная железа расположена в собственном ложе, представленном фиброзной капсулой, образованной фасцией околоушной железы (f. parotidea). Железа расположена в основном в fossa retromandibularis и частично в боковой области лица. Задневерхняя часть железы примыкает к передней и нижней стенке наружного слухового прохода. Сверху она доходит почти до скуловой дуги, книзу до угла нижней челюсти, покрывает наружную поверхность ветви нижней челюсти и заднюю часть жевательной мышцы, нижнечелюстной сустав, но основная масса железы выполняет позадичелюстную ямку. Задняя часть капсулы железы граничит с заглоточным и предпозвоночным клетчаточными пространствами. В медиальном направлении ложе железы сообщается с окологлоточным пространством через щель, расположенную между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком.

Фасциальное ложе околоушной железы представлено собственной фасцией, которое разделено на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок покрывает наружную часть железы, внутренний листок — внутреннюю поверхность, выстилая дно позадичелюстной ямки. Внутренний листок отделяет железу от внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва и подъязычного нерва. Внутренняя яремная вена прилежит непосредственно к околоушной фасции. Фасциальное ложе железы прочно сращено с тканью железы и по существу является ее капсулой.

В глубине железистой ткани расположена наружная сонная артерия, которая делится на внутреннюю челюстную артерию и поверхностную височную. Более поверхностно и кпереди (также окруженный со всех сторон тканью железы) проходит лицевой нерв, который разделяется на свои ветви непосредственно в ткани железы, которые расходятся веерообразно (рис. 2.2, 2.3). Проекцией такого деления нерва на ветви является нижний край наружного слухового прохода.

Проток околоушной железы проходит на уровне наружного слухового прохода, на 1 — 1,5см ниже и параллельно скуловой дуге по проекционной линии, проведенной от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта, и уходит в глубину у переднего края жевательной мышцы. Височная ветвь лицевого нерва проецируется по линии от места деления к точке, расположенной на 2 см кзади от угла глаза, скуловая ветвь — по линии, проведенной к углу глаза, щечная — по линии, проведенной к середине расстояния между крылом носа и углом рта, краевая ветвь нижней челюсти — по линии, идущей по краю нижней челюсти, и шейная ветвь — по вертикальной линии книзу от места деления нерва на ветви. Слабым местом капсулы околоушной железы является место соприкосновения ее с наружным слуховым проходом и с окологлоточным пространством. В запущенных случаях гнойный процесс может распространяться в окологлоточное пространство, гнойные затеки могут распространяться в подчелюстное ложе.

Между щечно-глоточной (заглоточной) фасцией и мышцами глотки расположена тонкая прослойка соединительной ткани (висцеральное клетчаточное пространство глотки). Охватывая заднюю и боковые поверхности глотки, висцеральное пространство граничит сзади и с боков с заглоточным и окологлоточным пространствами, от которых оно отделено заглоточной фасцией.

Между щечно-глоточной фасцией спереди и предпозвоночной фасцией сзади расположено щелевидное заглоточное клетчаточное пространство (sp. retropharyngeum). Предпозвоночная фасция, которая образует заднюю стенку пространства, покрывает длинную мышцу шеи и длинную и прямые мышцы головы. Боковыми границами пространства является сращение между фасциальными листками, сверху пространство ограничено основанием черепа и книзу переходит в позадипищеводное (ретровисцеральное) пространство шеи на уровне нижнего края VI шейного позвонка.

Фасциальной перегородкой, которая начинается от глоточного бугорка затылочной кости и простирается до VI шейного позвонка, заглоточное пространство разделяется на два не сообщающихся между собой отдела — правый и левый. Фасциальная перегородка отделяет заглоточное пространство от окологлоточного.

Окологлоточное пространство ограничено спереди восходящей ветвью нижней челюсти и фасциальным футляром внутренней крыловидной мышцы, сзади — предпозвоночной фасцией, снаружи — внутренним листком околоушной фасции, изнутри — боковой стенкой глотки. Пространство выполнено клетчаткой, в которой проходят внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена, блуждающий, подъязычный, добавочный, языкоглоточный нервы, шилоподъязычная мышца. Через отверстие в фасции окологлоточное пространство сообщается с капсулой околоушной железы, тонким фасциальным отрогом оно отделено от заглоточного пространства, книзу переходит в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

Окологлоточные абсцессы возникают лимфогенным путем или воспалительный процесс распространяется из соседних органов, например паратонзиллярный абсцесс, остеомиелит, периостит нижней челюсти, одонтогенный абсцесс (рис. 2.4), гнойный паротит, гнойный отит. Из окологлоточного пространства возможны затеки гноя в подъязычное клетчаточное пространство, на дно подчелюстного треугольника.

[youtube.player]

Гнойные воспалительные процессы на лице поражают покровы (фурункул, карбункул), околоушную слюнную железу (гнойный паротит), придаточные полости носа (гнойные гаймориты, фронтиты и т. п.), а из органов ротовой полости наиболее часто подвергаются инфицированию зубы (пульпиты, периодонтиты), десны (гингивиты, поддесневые абсцессы) и миндалины- (ангины). С зубов инфекция нередко переходит па челюсти (периоститы, остеомиелиты челюстей).

Инфекция из гнойных очагов может распространяться по протяжению, по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Распространение инфекции по венам может иметь место в тех случаях, когда гнойный очаг находится вблизи вен, либо в области крыловидного сплетения, либо в окружности внутренней яремной вены (парафаренгеальное пространство).

В частности, передняя лицевая вена, которая в области угла глаза (здесь она называется угловой веной) анестомозирует с верхней глазной веной, может быть вовлечена в воспалительный процесс при нагноениях, локализующихся на верхней губе, крыльях носа и его наружной поверхности.

Кожа лица, непосредственно связанная с мимическими мышцами, почти постоянно находится в движении, и это создает известное препятствие к ограничению воспалительного очага. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене.

В патологических условиях, когда передняя лицевая вена или ее притоки тромбированы или сдавлены отечной жидкостью или экссудатом, течение крови может иметь другое направление (ретроградно) —кверху, и септический эмбол может достигнуть пещеристой пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита или пиемии. Ретроградное распространение инфекции может иметь место и через заднюю лицевую вену.

Нагноительные процессы на нижней губе редко осложняются поражением пещеристой пазухи. Объясняют это иногда тем, что вены нижней губы лежат в более глубоких слоях и нижняя губа менее подвижна по сравнению с верхней. Инфекция с внутренней поверхности нижней губы чаще распространяется по лимфатическим сосудам к дну полости рта, достигая расположенных там клетчаточных промежутков. Развивающееся в них нагноение обозначается как флегмона дна полости рта.

Флегмоны дна ротовой полости могут явиться также осложнением остеомиелита нижней челюсти, развивающегося в области премоляров.

Распространение инфекции по венам крыловидного сплетения чаще наблюдается при перимаксиллярных флегмонах. Это находит свое объяснение в том, что бугор верхней челюсти оплетен многочисленными венами (от носовой полости, верхнечелюстной пазухи, верхних зубов), участвующих в образовании крыловидного сплетения.

Следовательно, при остеофлегмонах, связанных с поражением верхних моляров (реже — премоляров), возможно вовлечение в процесс крыловидного сплетения (тромбоз, флебит) с последующим переходом инфекции на вены глазницы и пищеристую пазуху.

Возможен также перенос септических эмболов из крыловидного сплетения по внутренней яремной зоне в правое сердце — отсюда пневмонии и другие осложнения.

Распространение гноя по протяжению при поражениях верхних зубов и остеомиелитах верхней челюсти может происходить по нескольким направлениям. Корни верхних моляров и премоляров (иногда и клыка), особенно первого и второго моляров, отделены от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи лишь тонкой костной пластинкой и надкостницей.

Иногда эта костная перегородка отсутствует, и тогда корни названных зубов непосредственно соприкасаются с надкостницей пазухи. При гайморитах одонтогенного происхождения, когда не только слизистая оболочка, но и костные стенки пазухи вовлечены в воспалительный процесс, нередко поражается верхняя стенка ее (она же — нижняя стенка глазницы), следствием чего является флегмона глазницы.

Переход процесса на клетчатку глазницы возможен и вследствие наличия узких костных канальцев, идущих в толще верхней челюсти от клыка и первого премоляра и открывающихся непосредственно на нижней стенке.глазницы.

Если в процесс вовлекается жировой комок щеки, выполняющий промежуток между щечной и жевательной мышцами, то гной может распространиться на клетчатку височной области и подвисочной ямки, по ходу сосудов,проходящих через нижнюю глазничную щель, на клетчатку глазницы.

Переход инфекции с зуба на челюсть может приводить к развитию инфильтрата, сдавливающего проходящие в кости артерии.

Это особенно относится к нижней челюсти, в канале которой проходит нижняя альвеолярная артерия, сопровождаемая лимфатическими сосудами (по ним чаще всего и распространяется инфекция из зубов). Сдавленно артерии инфильтратом ведет, к резкому нарушению питания челюсти и некрозу участка (иногда большого) кости (с последующим образованием секвестров).

Сдавление инфильтратом нижнего луночкового нерва приводит к нарушению проводимости) нерва, следствием чего является анестезия половины губа и подбородка.

При остеомиелитах челюстей обычно вовлекается в процесс проходящие в кости вены. Если развивается тромбофлебит нижней луночковой вены, он вызывает отек лица в пределах соответствующей половины нижней челюсти и нижней губы.

Наиболее частой причиной остеофлегмон, в частности, перимандцбулярных, являются поражения нижних коренных зубов. Распространение инфекции по протяжению происходит при этом следующим образом.Когда поражается седьмой или восьмой зуб нижней челюсти, в результате гнойного воспалительного процесса может произойти разрушение медиальной стенки альвеолы зуба (она более топка, чем латеральная стенка) с последующим – переходом воспаления на клетчаточные промежутки межчелюстной области.

При этом вовлекается в процесс внутренняя крыловидная мышца, следствием чего является тризм, т. е. воспалительная контрактура названной мышцы, затрудняющая открывание рта. Дальнейшее распространение инфекции может привести к флебиту вен крыловидного сплетения с последующим переходом воспалительного процесса на вены глазницы.

Так как клетчатка межчелюстной области вверху достигает подапопевротической клетчатки височной области, то и последняя может быть вовлечена в гнойный процесс при нагноениях межчелюстной области. В дальнейшем возможно образование припухлости на щеке, поскольку клетчатка, окружающая место прикрепления височной мышцы, достигает жирового тела щеки.

Распространяясь кзади, нагноение в клетчатке межчелюстной области может достигнуть ложа околоушной железы и этим дать повод заподозрить у больного глубокий абсцесс. Нагноение клетчатки височно-крыловидного промежутка может перейти на твердую мозговую оболочку по ходу средней оболочечной артерии или ветвей тройничного нерва (через остистое, овальное или круглое отверстие) .

Хотя клетчатка межчелюстной области с другими клетчаточиыми или фасциальными пространствами лица и шеи непосредственно не сообщается и, в частности, от парафарингеального пространства ее отделяет внутренняя крыловидная мышца, инфицирование парафарингеального пространства нередко наблюдается и при поражениях седьмого, и восьмого зубов нижней челюсти и межкрыловидного промежутка.

Переход гнойного процесса из этого промежутка в окологлоточное пространство возможен либо вследствие вторичного инфицирования ложа околоушной железы, либо по лимфатическим путям. Воспаление клетчатки парафарингеального пространства приводит к появлению таких симптомов, как затруднение глотания, а в тяжелых случаях и затруднение дыхания.

Если инфекция из переднего отдела окологлоточного пространства проникает в задний, то дальнейшее ее распространение может происходить по сосудистым щелям шеи в переднее средостение, а при переходе инфекции на заглоточное пространство дальнейшее ее распространение может, происходить вдоль пищевода в заднее средостение. Наблюдаются также случаи перехода гнойного процесса из парафарингеального пространства на околоушную железу (через ее глоточный отросток), в результате чего развивается гнойный паротит.

При поражениях нижних коренных зубов инфекция, чаще распространяется по лимфатическим путям. В первую очередь вовлекаются подчелюстные узлы и окружающая их клетчатка (подчелюстная аденофлегмона). Отсюда инфекция может распространиться в сосудистые щели шеи по лимфатическим сосудам.

Если же-гной при подчелюстной флегмоне разрушает глубокую пластинку второй шейной фасции, то дальнейшее его распространение может идти по двум направлениям: либо ко дну ротовой полости по клетчатке, сопровождающей проток подчелюстной железы, который проходит в щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-зычной мышцами, либо по клетчатке промежутка, образованного тремя мышцами, — подбородочио-подъязычная, под- бородочно-язычная, подъязычно-язычная, — к парафарппгеальному пространству.

Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе, может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, внутренняя челюстная вена, отводящая кровь из крыловидного сплетения).

Вдоль вен нагноительный процесс в околоушной железе может перейти на межкрыловидный промежуток. Если процесс переходит через глоточный отросток железы на клетчатку парафаренгёального пространства, могут быть поражены стенки крупных кровеносных сосудов (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена).

Вдоль этих сосудов гнойный процесс может распространиться кверху, в полость черепа, или вниз — на шею, оттуда — в переднее средостение. Прорыв гноя при гнойном паротите может произойти и в наружный слуховой проход через щели между хрящами, образующими) хрящевой слуховой проход.

Клинически наблюдаются и обратные случаи — переход на околоушную железу гнойного процесса при поражении наружного слухового прохода. Также и нагноения в клетчатке парафарингеального пространства (например, при перитонзиллярном абсцессе) могут перейти по протяжению на околоушную железу.

Следует подчеркнуть, что наиболее часто “гнойные процессы, поражающие пазухи, распространяются на клетчатку глазницы либо по протяжению, либо по венам. Особенно это касается верхнечелюстной и лобной пазух и клеток решетчатого лабиринта, имеющих общие стенки с глазницей.

[youtube.player]

Выделяют волосистую часть и челюстно-лицевую область голо вы. Границы челюстно-лицевой области: передний край роста волос сверху, верхний край щитовидного хряща снизу и с боков передний край ушной раковины, задний край нижней челюсти и передний край жевательной мышцы.

Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей головы (абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы, нагноившиеся раны, остеомиелиты) встречаются достаточно часто. Их развитие и течение определяются анатомическим строением кожи, жировой клетчатки, фасций, апоневроза. Мягкие ткани свода черепа объединяют лобно-теменно-затылочную (средняя часть) область и боковые (височные) области.

Между апоневротическим шлемом головы и надкостницей расположено изолированное подапоневротическое клетчаточное пространство. Здесь гнойный процесс может распространяться в ширину по всему своду черепа, отслаивая апоневротический шлем.

Надкостница свода черепа отделена от костей рыхлой клетчаткой и срастается с костями в области костных швов, что изолирует поднадкостничные пространства свода черепа друг от друга и ограничивает распространение гнойного процесса в них пределами одной кости.

Такое расположение и особенности строения клетчатки лобно-теменно-затылочной области определяют локализацию и распространение гнойного процесса при подапоневротических и поднадкостничных флегмонах свода черепа.

Костно-фасциальное ложе височной мышцы выполнено височной мышцей и жировой клетчаткой.

Положение и анатомические сообщения крылонебной ямки определяют опасность воспалительных процессов в ней, которые могут распространяться на клетчатку глазницы, в подвисочную ямку, в полость черепа и на наружную поверхность основания черепа. Наиболее широкое сообщение имеется между подвисочной и крылонебной ямками.

Жировое тело щеки имеет собственный фасциальный футляр. Флегмоны жирового тела щеки могут распространяться в височную и крылонебную ямки и глазницу.

Околоушная железа расположена в собственном ложе, представленном фиброзной капсулой, образованной фасцией околоушной железы if. parotidea). Задняя часть капсулы железы граничит с заглоточным и пред-позвоночным клетчаточными пространствами. В медиальном направлении ложе железы сообщается с окологлоточным пространством.

В глубине железистой ткани расположены наружная сонная артерия и лицевой нерв. Проекцией деления нерва на ветви является нижний край наружного слухового прохода.

Слабым местом капсулы околоушной железы является место соприкосновения ее с наружным слуховым проходом и с окологлоточным пространством. В запущенных случаях гнойный процесс может проникать в окологлоточное пространство, гнойные затеки могут распространяться и в подчелюстное пространство.

Между щечно-глоточной фасцией спереди и предпозвоночной фасцией сзади расположено щелевидное заглоточное клетчаточное пространство (sp. retropharyngeum).

Окологлоточное пространство выполнено клетчаткой, в которой проходят внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена, блуждающий, подъязычный, добавочный, языкоглоточный нервы, шилоподъязычная мышца. Через отверстие в фасции окологлоточное пространство сообщается с капсулой околоушной железы, тонким фасциальным отрогом оно отделено от заглоточного пространства, книзу переходит в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

Из окологлоточного пространства возможны затеки гноя в подъязычное клетчаточное пространство, на дно подчелюстного треугольника. Локализации глубоких флегмон, абсцессов челюстно-лицевой области.

Распространение гноя при околоверхушечных воспалительных процессах (по Н.М. Александрову).
Верхняя часть: 1 - в верхнечелюстную (гайморову) пазуху; 2 — под надкостницу с небной стороны; 3 - под надкостницу с вестибулярной стороны; 4 — в подвисочную область; 5 — в щечную область.
Нижняя часть: 6 — под надкостницу с вестибулярной стороны; 7 — под надкостницу с язычной стороны (над диафрагмой); 8 — в область дна полости рта (над диафрагмой); 9 - под надкостницу с язычной стороны (под диафрагмой); 10 — в подчелюстную область

Наиболее частая локализация воспалительного процесса в области ветвей нижней челюсти и верхнего отдела глотки:
1 - флегмона височной ямки; 2 — флегмона подвисочной ямки; 3 — флегмона крыловидно-челюстного пространства; 4 — флегмона корня языка; 5 — флегмона окологлоточного пространства; 6 — флегмона поджевательного пространства; 7 — паратонзилярный абсцесс; 8 - флегмона височной области (поверхностная) (по Шаргародскому.)

Гнойные заболевания челюстно-лицевой области в абсолютном большинстве случаев одонтогенного происхождения. Источником инфицирования клетчаточных пространств служат заболевания зубов (кариес, пульпит, периодонтит, парадонтит). Причиной воспаления чаще бывают анаэробно-аэробные ассоциации (65 %), анаэробы (26 %) и аэробы (лишь 6 %) (Прохватиков Г.И., Глазников Л.А., 2003).

Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области определяют тяжесть гнойно-воспалительных заболеваний с вероятностью развития такого грозного осложнения, как стенотическая и дислокационная асфиксия при флегмоне дна полости рта и корня языка. При флегмонах клетчаточных пространств, прилежащих к верхней челюсти, возможны флегмона орбиты, тромбофлебит лицевой вены, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс мозга.

Невыраженность клинических симптомов флегмон глубоких клетчаточных пространств челюстно-лицевой области (подвисочного, окологлоточного, крыловидно-челюстного) не соответствует тяжести заболевания и служит одной из причин позднего обращения больных, трудностей диагностики и несвоевременности оперативного вмешательства.

Общие хирурги, ЛОР-врачи, нейрохирурги должны обладать соответствующими знаниями по гнойно-воспалительным заболеваниям головы, работать в контакте с челюстно-лицевыми хирургами. В критической ситуации они обязаны оказать соответствующую помощь, выполнить оперативное пособие при ситуации, угрожающей жизни больного.

[youtube.player]

Читайте также: