Остеоартроз в практике терапевта

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Название протокола: Остеоартроз

Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Код протокола:

Классификация

Диагностика

Диагностические критерии ОА. Для постановки диагноза ОА ревматолог или ортопед- травматолог должен использовать критерии Американской коллегии ревматологов ( по Altmanet al.,1991). Необходимо собрать сведения о сопутствующей патологии, предшествующей терапии, наличие вредных привычек.

Жалобы и анамнез:
Ведущий клинический признак остеоартроза - боль в области пораженного сустава (суставов). Усиление боли в положении стоя или при нагрузке. Утренняя скованность длится менее 30 минут, присоединение воспалительного компонента приводит к удлинению утренней скованности.

Лабораторные исследования: При первичном (идиопатическом) остеоартрозе обнаружение патологических изменений стандартных лабораторных показателей в целом не характерно. Следует иметь ввиду, что у больных пожилого возраста (большинство больных остеоартрозом) небольшое увеличение СОЭ и титров ревматоидного фактора может быть связана с возрастом и не является основанием для исключения диагноза остеоартроза. При исследовании синовиальной жидкости выявляют ее незначительное помутнение, повышение вязкости, количество лейкоцитов менее 2000 в 1 мм3 , нейтрофилов менее 25%.

Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование суставов - для подтверждения диагноза ОА, стадии и оценки прогрессирования дегенеративных изменений в суставах; стадию заболевания определяют преимущественно по классификации KellgrenLawrence. Новые инструментальные методы (спектроскопия ядерно- магнитного резонанса, КТ, остеоцинтиграфия, УЗИ суставов) применяют для изучения характера поражения всех составляющих сустава, но не для оценки эффективности лечения.

Показания для консультации специалистов:
· При поражении межпозвонковых суставов - невропатолога
· Для исключения опухолевых заболеваний, метастазов в кости позвоночника и таза (множественная миелома, опухоли простаты, гипернефрома и т.д.) - онколога.

Дифференциальный диагноз: Диагностика OA с учётом диагностических критериев трудностей не вызывает. Тем не менее каждую клиническую ситуацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения OA.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
Общеклинические тесты: общий анализ крови, общий анализ мочи.
Биохимические тесты: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), содержания креатинина, общего белка, глюкозы.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Пункция сустава, исследование синовиальной жидкости
2. Консультация невропатолога
3. ФГДС
4. УЗИ ОБП и почек
5. Рентгенография вовлеченных суставов
6. МРТ суставов – при подозрении на травматическое повреждение
7. Денситометрия (по показаниям)

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
- ОАК
- Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий холестерин, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ)
- Микрореакция
- ОАМ
- Ревматоидный фактор (IgM, IgG, IgA)
- Определение антител IgG к двухцепочной ДНК (Anti-dsDNA)
- Определение IgG антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (anti-CCP)
- РИФ/ПЦР на ИППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации
- Флюорография
- ЭКГ
- Рентгенография вовлеченных суставов, рентгенография кистей при первичном установлении диагноза
- ФГДС
- Осмотр гинеколога/уролога
- Консультация травматолога-ортопеда (при ОА 3-4 стад).

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре
- СРБ, РФ, фибриноген, белковые фракции, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ
- R-графия коленных суставов
- УЗИ коленных суставов

Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре
- R-графия других суставов – по показаниям
- Анализ синовиальной жидкости

Лечение

Цели лечения:
- Замедление прогрессирования процесса,
- Уменьшение выраженности боли и воспаления,
- Снижение риска обострений и поражения новых суставов,
- Улучшение качество жизни и предотвращение инвалидизации.

Тактика лечения пациентов с ОА:
Немедикаментозное лечение:
- Физические упражнения при OA способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов. Кроме того, физические упражнения необходимы больным с точки зрения профилактики сердечно- сосудистых заболеваний.
- Диета. В отличие от первичной профилактики OA, специальных исследований, подтверждающих роль снижения массы тела в задержке прогрессирования уже имеющегося OA, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиции механической разгрузки суставов, а также профилактики сердечно- сосудистой патологии.
- Ортезы для коленных суставов применяются при начальных стадиях заболевания, а также специально при деформациях – варус и вальгус вариантах с биомеханической коррекцией до 20º (EVERYDAY, MEDIAL, LATERAL (RT,LT)).

Медикаментозное лечение:
Основные:
НПВП плюс анальгетики (парацетамол до 1,5 г/сутки)
Синтетические анальгетики центрального действия ( трамадол 100 мг/2 мл)
Ацеклофенак 100 мг табл
Мелоксикам 15 мг, таб.
Диацереин 50мг, капс.

ГКС (локально) пролонгированного действия (при поражении крупных суставов):
1. Бетаметазона ацетат 4 мг/мл;
2. Метилпреднизолона ацетат 20,40,80 мг/мл

Внутрисуставные иньекции гиалуроната натрия (при поражениях крупных и мелких суставов)
Вязкоупругий имплантат 10 мг -1,0мл (остенил мини), внутрисуставно, для мелких суставов кисти и стоп 1 раз в неделю №3 (в течении 3 недель), вязкоупругий имплантат 20 мг-2.0 мл (остенил средний ) внутрисуставно для крупных суставов № 3, цикл из 3-5 иньекции, вводимых 1 раз в неделю, вязкоупругий имплантат 40 мг-2.0 мл (остенил плюс) в крупные суставы №1- 1 раз в неделю.

Хондропротекторы:
1. Хондроитин сульфат 1000 мг/сутки в течение 6 месяцев
2. Хондроитина сульфат мазь/гель для наружного применения 5% 30г. 3 раза в день 2-3 месяца.
3. Глюкозамин+ хондроитин сульфат (терафлекс 500мг, артра 500мг)

Перечень дополнительных медикаментов:
Дополнительные:
Антидепрессанты
1. Амитриптилин 25 мг, табл
2. Флуоксетин 10мг и 20мг, кап.
3. Венлафаксин 75 мг, 150 мг, капсулы пролонгированного действия, таблетки

Миорелаксанты центрального действия (толперизон 50-150 мг -3 раза в сутки, или внутримышечно 100 мг - 2 раза в сутки)

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ
•Парацетамол показан при умеренных болях (при OA без признаков воспаления ) с целью уменьшения боли. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 2,0 г/сут, так как более высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при OA в течение 2 лет.
•НПВП показаны при OA в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления. Преимущества по эффективности какого-либо НПВП над другим не выявлено. Выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях. Например, среди клинико-фармакологических свойств индометацина следует принять во внимание его отрицательное воздействие на метаболизм суставного хряща при OA. ♦Селективные ингибиторы ЦОГ-2 следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно- кишечного кровотечения, одновременный приём ГК или антикоагулянтов, тяжёлые сопутствующие заболевания.
♦Приём неселективных НПВП в сочетании с синтетическим простагландином мизопростолом в дозе 200— 800 мг/сут, несмотря на наличие положительного эффекта в отношении ЖКТ, имеет значительно более высокую стоимость лечения.
♦НПВП при OA применяют только в период усиления болей, в отличие от их систематического приёма при воспалительных артритах. Доза НПВП при OA ниже, чем при артритах. Неселективные ингибиторы ЦОГ: лорноксикам 12-16 мг/сут; ибупрофен по 400—600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам 12-16 мг/сут. Селективные ингибиторы ЦОГ-2: ацеклофенак 200 мг/сут, мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1 —2 раза в сутки
•лекарство из группы наркотических обезболивающих средств (анальгетиков). Трамадол (опиоидный анальгетик, в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200—300 мг/сут) применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ
•Колхицин. Применяют в случае множественного поражения суставов при OA с признаками воспаления и выраженными болями, резистентным к другому лечению. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнаружении в указанных случаях OA кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, а с другой стороны — на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимулированных кристаллами. Колхицин назначают в дозе 1 мг/сут.
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Введение ГК в полость сус- тава показано при OA с симптомами воспаления. При OA ГК вводят только в коленные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 нед до 1 мес. Применяют триамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг). Частоту введения не следует превышать более 2—3 в год. Более частое введение не рекомендуют ввиду прогрессирования разрушения хряща.
• Хондроитина сульфат, глюкозамина гидрохлорид назначают внутрь по 500 мг глюкозамина гидрохлорида, 400 мг хондроитина сульфата 3 раза в сутки первые 3 недели, затем по 500 мг глюкозамина гидрохлорида, 400 мг хондроитина сульфата 2 раза в сутки. Минимальный курс приема – 2 месяца. Курсы лечения повторят с интервалами в 3 месяца.
• Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат, уменьшают боли в суставах при ОА; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (принимаются перорально и парентерально). Получены данные об их возможном структур- но-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели, образования остеофитов) при OA коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат), мелких суставов кистей (хондроитин сульфат), при остеоартрите у женщин постменопаузального возраста (глюкозамина сульфат).
♦Хондроитин сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки - первые 3 нед, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность курса — 6 мес.
♦Глюкозамина сульфат назначают внутрь по 1500 мг/сут (однократно) или в/м 2—3 раза в неделю, общий курс 4-12 нед, курсы повторяют 2— 3 раза в год.
• Производные гиалуроната (остенил) применяют для внутрисуставного введения с оптимальной молекулярной массой гиалуроната. Лечение хорошо переносится, очень редко при их введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки. Получены данные об их структурно-модифицированном эффекте (восполнение синовиальной жидкости в суставе, действующее как амортизирующее средство, смазочное вещество и фильтр, предотвращая проникновение вредных веществ и клеток, вызывающих воспаление).
Ингибитор интерлейкина 1 (диацереин) применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА. Диацереин уменьшает боль, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения при ОА коленных и тазобедренных суставов. Диацереин применяют по 50 мг 1раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки; длительно.
Неомыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА. НСАС повышают уровень стимуляторов тканевой продукции и оказывают хондропротективный эффект при индуцированном ОА. НСАС уменьшает боль, снижает потребность в НПВП и обладает последействием в течение нескольких месяцев после завершения лечения. Пиаскледин применяют по 300 мг 1 раз в сутки, длительно.

Другие виды лечения. Хирургическое лечение. Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии). Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет, с массой тела

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Галушко Елена Андреевна, Эрдес Ш. Ф., Алексеева Л. И.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Галушко Елена Андреевна, Эрдес Ш. Ф., Алексеева Л. И.

Osteoarthrosis in outpatient practice

Objective: to elucidate the awareness of osteoarthrosis OA (the most common location and treatment methods) among primary care physicians . Subjects and methods. The questionnaire developed at the Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, was used to interview 1912 specialists (therapists, rheumatologists, neurologists, and surgeons) who made a primary outpatient reception in the local polyclinics of 25 Russian Federation’s cities with a population of more than 500,000. Results. In the opinion of the physicians of all specialties, knee joints turned out to be the most location of OA. In practice, the rheumatologists encountered knee, hip, and hand joint lesions in OA in 92, 42, and 38%, respectively. Analysis of therapeutic preferences has shown that virtually all the physicians prescribe nonsteroidal anti-inflammatory drugs and only two thirds do structure-modifying drugs (chondroprotectors) for OA patients. When treating OA, only the rheumatologists use slow-acting drugs in practically 100% of cases, by preferring chondroitin sulfate. The physicians of all specialties use topical glucocorticoid therapy extensively. The rheumatologists use this therapy most probably due to the fact that patients with severe polyarticular OA come to see them. Notwithstanding the fact that new guidelines for the treatment of OA were published in 2008, most physicians are oriented to the 1995 guidelines, frequently giving rise to therapeutic errors and wrong treatment.

Остеоартроз в амбулаторной практике

Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес, Л.И. Алексеева

Цель исследования — выяснение информированности врачей первичного звена об остеоартрозе — ОА (наиболее частая локализация и методы лечения).

Материал и методы. С помощью разработанного в НИИР РАМН опросника проведено анкетирование 1912 специалистов (терапевты, ревматологи, неврологи и хирурги), ведущих первичный амбулаторный прием в районных поликлиниках 25 городов Российской Федерации с населением более 500 тыс.

Результаты исследования. Оказалось, что наиболее частой локализацией ОА, по мнению врачей всех специальностей, были коленные суставы. В практике ревматологов поражение коленных суставов при ОА встречалось в 92% случаев, тазобедренных — в 42% и суставов кистей — в 38%.

Ключевые слова: остеоартроз, врачи первичного звена.

Контакты: Елена Андреевна Галушко [email protected]

Osteoarthrosis in outpatient practice E.A. Galushko, Sh.F. Erdes, L.I. Alekseyeva

Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Objective: to elucidate the awareness of osteoarthrosis — OA (the most common location and treatment methods) among primary care physicians.

Subjects and methods. The questionnaire developed at the Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, was used to interview 1912 specialists (therapists, rheumatologists, neurologists, and surgeons) who made a primary outpatient reception in the local polyclinics of 25 Russian Federation’s cities with a population of more than 500,000.

Results. In the opinion of the physicians of all specialties, knee joints turned out to be the most location of OA. In practice, the rheumatologists encountered knee, hip, and hand joint lesions in OA in 92, 42, and 38%, respectively.

Analysis of therapeutic preferences has shown that virtually all the physicians prescribe nonsteroidal anti-inflammatory drugs and only two thirds do structure-modifying drugs (chondroprotectors) for OA patients. When treating OA, only the rheumatologists use slow-acting drugs in practically 100% of cases, by preferring chondroitin sulfate. The physicians of all specialties use topical glucocorticoid therapy extensively. The rheumatologists use this therapy most probably due to the fact that patients with severe polyarticular OA come to see them.

Notwithstanding the fact that new guidelines for the treatment of OA were published in 2008, most physicians are oriented to the 1995 guidelines, frequently giving rise to therapeutic errors and wrong treatment.

Key words: osteoarthrosis, primary care physicians.

Contact: Elena Andreyevna Galushko [email protected]

Частота поражения опорно-двигательного аппарата в популяции чрезвычайно велика: заболевания суставов и позвоночника по распостраненности уверенно конкурируют с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. [1]. Среди ревматических заболеваний наиболее распространенным является остеоартроз (ОА), приводящий к выраженной деформации суставов с утратой их функции и ухудшению качества жизни больных и характеризующийся хроническим прогрессирующим течением с периодическими обострениями и болевым синдромом различной степени выраженности.

До последнего времени медико-социальное значение ОА недооценивалось. Причинами этого являлись, с одной стороны, малочисленность данных о влиянии патологии костно-мышечного аппарата на качество жизни больного, а

с другой — практическое отсутствие сведений об истинной распространенности ОА.

По данным ВОЗ [1], более 40% лиц пожилого возраста страдают ОА, до 80% больных ОА имеют ограничения подвижности разной степени, а 25% не могут выполнять обычную домашнюю работу. Наиболее важное клиническое значение имеет поражение нагрузочных суставов (коленных и тазобедренных), являющееся основной причиной ухудшения качества жизни и инвалидизации больных ОА. Так в России, по данным эпидемиологического исследования, проведенного НИИР РАМН в 2005—2008 гг. [2], распространенность ОА с преимущественным поражением коленных и/или тазобедренных суставов составила 13,3%, что сопоставимо с результатами международных эпиде-

Таблица 1. Частота (в %) разных локализаций ОА, по мнению врачей

Частота ОА Локализация ОА

коленные тазобедреные суставы позвоночник голеностопные суставы

суставы суставы кистеи суставы стоп

Наиболее часто 73 21 19 35 5 5

Часто 21,5 41,5 37 32 28 24

Редко 2,5 23 25 18 37 32

Очень редко 1 7 10 7 16 21

Никогда 1 2 3 4 5 9

Не указано 1 5 7 4 9 9

миологических исследований структуры ревматических заболеваний (9—13,5%) [3—5].

Распространенность ОА в десятки раз превышает таковую других ревматических заболеваний. Как показало эпидемиологическое исследование [6], в России очень высока заболеваемость ОА, и ревматологи не в состоянии курировать всех пациентов с данным диагнозом, поэтому в реальной амбулаторной практике в 80% случаев они наблюдаются у терапевтов и врачей других специальностей, которые значительно реже и позже ставят правильный диагноз ревматического заболевания, в том числе и ОА, и назначают эффективное лечение. Показано, что при неверном лечении и запоздалом диагнозе 22% больных уже через 6 лет после начала заболевания нуждаются в эндопротезировании крупных суставов [7]. Течение ОА весьма вариабельно, и хотя рентгенологические изменения, как правило, прогрессируют, в некоторых случаях состояние больных остается стабильным многие годы. Вместе с тем в подавляющем большинстве случаев только адекватная терапия способствует стабилизации процесса и предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания.

НИИР РАМН и Ассоциация ревматологов России провели исследование информированности врачей первичного звена об ОА и его лечении в условиях амбулаторной практики.

Материал и методы. Работа основывалась на одномоментном анкетировании врачей, ведущих амбулаторный прием в поликлинике. В исследование были включены все специалисты, к которым могли обратиться больные ОА: терапевты, ревматологи, неврологи и хирурги.

Исследование проводилось в поликлиниках 30 городов Российской Федерации с населением более 500 тыс. человек (Москва, Саратов, Челябинск, Петрозаводск, Волгоград, Казань, Воронеж, Пермь, Санкт-Петербург, Краснодар, Красноярск, Рязань, Тверь, Смоленск, Калининград, Екатеринбург, Уфа, Тюмень, Новосибирск, Барнаул, Ярославль, Омск, Новокузнецк, Ростов-на-Дону, Ставрополь, Пятигорск, Нижний Новгород, Тольятти, Самара, Ижевск).

Был использован специально разработанный в НИИР РАМН опросник для выяснения мнения врачей об ОА: наиболее частая локализация и методы лечения. В опроснике содержалось шесть вопросов, часть из которых подразумевала выбор альтернативного варианта ответа, а часть требовала проведения ранжирования вариантов ответа по приоритетности.

Анкета заполнялась анонимно с обязательным указанием специализации и стажа работы врача. Анкеты раздава-

лись во время проведения утренних конференций в поликлиниках. В каждой поликлинике число проанкетированных врачей соотносилось с полным списком специалистов, ведущих амбулаторный прием на момент опроса. Срок получения данных по всем участвующим в исследовании городам составлял 1 мес.

Всего в сентябре 2008 г. опрошено 1912 врачей, ведущих первичный амбулаторный прием в районных поликлиниках. Соотношение врачей разных специальностей зависело от местных условий. Среди опрошенных было 1462 (76%) терапевта, 205 (11%) неврологов, 182 (10%) хирурга и 62 (3%) ревматолога. Стаж работы врачей, участвоваших в опросе, составлял от 1 мес до 50 лет (в среднем — 14 лет).

Для обработки материала использовали методы описательной статистики.

Результаты исследования. Как показал анализ данных проведенного исследования, независимо от специальности врачи в среднем консультируют от 2 до 5 пациентов с ОА в день. В то же время у ревматологов данный показатель достигает от 12 до 15, у терапевтов — от 2 до 5, у хирургов — от 3 до 8, а у невропатологов — до 2.

В табл. 1 суммированы данные об основной локализации патологического процесса при ОА, по мнению опрошенных. Большинство врачей (73%) указали, что наиболее частой локализацией ОА являются коленные суставы. В то же время 4,5% опрошенных, ведущих первичный амбулаторный прием, считали, что данная локализация ОА встречается либо редко, либо вообще не встречается.

В то же время моноартикулярное поражение при ОА наблюдали только 8% (п=153) врачей, поражение 5 и более суставов — 6% (п=115), а олигоартикулярное поражение (2—4 сустава) — 85%. К ревматологам (п=24) обращаются чаще пациенты с тяжелым полиартикулярным ОА (39% опрошенных ревматологов), к хирургам — с моноартикулярным (п=46, 25% хирургов), к неврологам и терапевтам — с олигоартикулярным.

На рис. 1 представлены локализации ОА, с которыми наиболее часто сталкиваются врачи разных специальностей. Оказалось, что для ревматологов это коленные (92%), тазобедренные (42%) суставы и суставы кистей (38%), для неврологов — в первую очередь позвоночник (59%), для терапевтов и хирургов — коленные суставы (75 и 80% соответственно). Каждый 4-й пациент с ОА (26%), обратившийся на прием к неврологу или хирургу, имеет поражение плечевого сустава.

Анализ терапии, назначаемой врачами в реальной клинической практике, показал, что практически все опрошенные (94%, п=1797) считают необходимым применять при

От редакции

Расширение знаний о патогенезе большинства заболеваний и повышение распространенности разных болезней предъявляет новые требования к профессиональным знаниям и практическим навыкам современного врача.

Эти требования особенно высоки в клинике внутренних болезней, поскольку планирование тактики ведения пациента определяется не только традиционной последовательностью диагноз — лечение, но и сложнейшей задачей выбора определенной группы лекарственных препаратов из арсенала патогенетических средств. Не менее важно решение вопроса о безопасности фармакотерапии с учетом известного фармакологического действия лекарства, его возможного влияния на сопутствующие и/или конкурирующие заболевания, совместимость с другими препаратами, назначаемыми для их лечения.

Важность таких требований обусловлена изменениями демографической ситуации во многих странах мира. Старение организма человека начинается уже с 40–50-летнего возраста (Ю.С. Пименов, 1995). Процесс старения человека — процесс физиологический, однако он сопровождается нарастающими с возрастом нарушениями структуры и функции многих органов и систем организма. Хотя старость — не болезнь (и не диагноз), однако не вызывает сомнения, что старение организма способствует возникновению и накоплению болезней. По прогнозам ученых, количество лиц пожилого возраста в различных популяциях увеличивается в геометрической прогрессии: к 2040 г. доля лиц старше 85 лет составит примерно 20%.

• деменцию;
• остеоартроз (ОА);
• остеопороз;
• перелом бедра;
• ишемическую болезнь сердца;
• инсульт;
• сахарный диабет;
• рак.

Естественно, что перечень этих патологий отражает наиболее значимые, как правило, параллельные, в том числе инволютивные изменения в организме человека, в том числе со стороны сердечно- сосудистой и костно- суставной системы. Опыт показывает, что у лиц пожилого и старческого возраста при обследовании выявляют от трех до пяти различных заболеваний.

В 2005 г. R. Caporali и соавторы при исследовании больных с ОА выявили у 52% из них наличие артериальной гипертензии, у 21% — остеопороз, у 15% — сахарный диабет 2-го типа, у 12% — хроническую обструктивную болезнь легких, еще у 6% — ишемическую болезнь сердца, а у 5% — наличие пептической язвы (Caporali R. et al., 2005). P.S. Wang и соавторы при исследовании 13 577 больных ОА показали, что 80% обследованных принимают антигипертензивные препараты (Wang P.S. et al., 2005). Среди больных, лечившихся в Институте ревматологии с диагнозом ОА, артериальная гипертензия диагностирована у 58%, а ишемическая болезнь сердца — у 22,6% пациентов. По данным Л.Б. Лазебника и В.Н. Дроздова, обследовавших больных с заболеваниями желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) в возрасте от 60 до 85 лет (всего 564 человек), ОА определяли у 55,5% больных с хроническим холециститом, у 39% — с хроническим гастритом, у 1/4 больных с хроническим панкреатитом и немного реже при наличии язвенной болезни и цирроза печени (16,6 и 12,6% соответственно), а количество болезней на одного больного составило 5,1–5,8 (Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2003).

Для изучения частоты ОА (коленного сустава) у больных терапевтического стационара (Городские клинические больницы № 50, 81 г. Москвы) было скринировано 1200 больных с различными соматическими заболеваниями (326 мужчин, средний возраст которых составил 62,4±7,3 года, и 874 женщины, средний возраст — 63,6±8,7 года). У 73,2% (878) обследованных в качестве основной или конкурирующей болезни была кардиоваскулярная патология (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца или их сочетание). Остеопороз (на основании двухфотонной абсорбциометрии дистального отдела предплечья) был диагностирован у 43,7% (524) пациентов.

Жалобы на боль в одном из крупных суставов (тазобедренном — 123 (10,3%) или коленном — 826 (68,8%)) предъявляли 75,1% (901 пациент), 63,1% из них отмечали утреннюю скованность, длящуюся не более 1 ч. Ограничение подвижности пораженного сустава и боль при ходьбе испытывали 54,3% больных. Средний бал болевого синдрома по индексу WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index) составил 356,4±46,4 мм, средний бал функциональной недостаточности — 948,8±39,7 мм.

Из 901 обследованного пациента рентгенологические признаки ОА (сужение суставной щели, остеофиты и/или субхондральный склероз и/или субхондральные кисты) выявлены у 710 (59,2%) пациентов, причем у женщин несколько чаще, чем у мужчин (143 (43,9%) мужчины и 567 (64,9%) женщин). На основании клинических и рентгенологических признаков ОА диагностирован в 783 (65,3%) случаях.

Таким образом, клинический скрининг демонстрирует, что почти каждый второй больной с патологией внутренних органов имеет ОА, поэтому основной проблемой фармакотерапии ОА, несомненно, является рациональность и безопасность.

Поскольку самым ярким клиническим проявлением ОА является боль, приводящая к ухудшению качества жизни больных, первыми средствами, которые врач назначает больному наиболее часто, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), что не вызывает сомнений в связи с наличием рекомендаций ревматологических ассоциаций различных стран и отличной доказательной базой эффективности при ОА ряда НПВП. Однако наличие других заболеваний и сопутствующая в связи с этим терапия повышают риск развития нежелательных явлений, особенно со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, а некоторые из них отрицательно влияют на метаболизм суставного хряща, особенно производные индол/инденуксусной кислоты (индометацин).

Вместе с тем, разрабатывая тактику ведения пациентов с ОА, каждый врач должен представлять, что одной обезболивающей терапии недостаточно для достижения стабилизации болезненного процесса. Только длительное лечение, направленное на улучшение функции основных тканей сустава, способно привести к стойкому обезболивающему эффекту и улучшению структур хрящевой ткани (Чичасова Н.В. и соавт., 2004).

Эффективность и безопасность применения комбинированной терапии хондроитина сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом подтверждена результатами исследования, проведенного в Институте ревматологии Российской академии медицинских наук и на кафедре ревматологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, в которое были включены 90 амбулаторных больных, половина из которых получали препарат АРТРОН ® КОМПЛЕКС 1 (500 мг хондроитина сульфата натрия и 500 мг глюкозамина гидрохлорида) и диклофенак, остальные больные — только диклофенак (Алексеева Л.А. и соавт., 2005а). К 4-му месяцу лечения отмечены достоверно меньшие показатели боли у пациентов, получавших препарат АРТРОН ® КОМПЛЕКС и диклофенак, по сравнению с больными, леченными только диклофенаком (р=0,008); эти различия сохранялись и через 3 мес после отмены терапии. Важно подчеркнуть, что на фоне терапии препаратом АРТРОН ® КОМПЛЕКС значительно снизилась потребность в приеме НПВП диклофенак, через 1 мес лечения препарат был отменен у 4,5%, через 4 мес — у 20%, а через 6 мес — у 40% больных. Отличительной особенностью препарата АРТРОН ® КОМПЛЕКС является его хорошая переносимость и безопасность (Алексеева Л.А. и соавт., 2004; Алексеева Л.А. и соавт., 2005а, б).

Другое исследование по изучению эффективности препарата АРТРОН ® КОМПЛЕКС было проведено на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии Московского государственного медико- стоматологического университета (Верткин А.Л. и соавт., 2006; Верткин А.Л., Наумов А.В., 2007; Наумов А.В. и соавт., 2007).

В исследование вошли 60 больных, средний возраст которых составил 62,3±4,7 года, с ОА коленных суставов со ІІ–ІІI рентгенологической стадией заболевания (по Kellgren — Lawrence), выявленных во время скрининга, и с впервые диагностированным ОА.

Рандомизированно пациентов разделили на две группы по 30 человек. Больные были сопоставимы по возрасту, полу, распространенности отдельных терапевтических нозологий, интенсивности болевого синдрома и степени функциональных ограничений. На момент исследования ряд пациентов принимали НПВП, причем их количество в группах было сопоставимо (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов