Остеопороз при остром лейкозе

Семилетнего ребенка беспокоили боли в спине

Семилетний мальчик поступил на стационарное лечение в связи с постоянными болями в спине в течение 2 месяцев, усиливающимися при ходьбе и исчезающими в ­покое.

Температура тела при поступлении была 37 °С. Рост ребенка составил 118 см, вес — 18,5 кг (дефицит массы ­тела).Сыпи, петехий и отеков конечностей не было обнаружено при осмотре, видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Втяжения грудной клетки не было. Частота дыхания — 26 в минуту, при аускультации хрипов нет. Частота сердечных сокращений — 96 ударов в минуту, сердечных шумов не выслушивалось. Печень и селезенка не увеличены. В паховой области обнаружены увеличенные лимфатические узлы с обеих сторон, смещаемые, без признаков ­воспаления.

При общем анализе крови при поступлении было описано нормальное содержание лейкоцитов — 11,59×109/л, низкий уровень гемоглобина — 82 г/л, снижение количества тромбоцитов до 41×109/л, средний объем эритроцитов — 80,2 фл (норма). Данные соответствовали нормохромной анемии с тромбоцитопенией. По данным биохимического анализа крови, концентрации ионов кальция, натрия, калия, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого билирубина, АлАТ, АсАТ и мочевины были в пределах возрастной нормы. Были несколько снижены уровни альбумина — 36,5 г/л (норма 38–54 г/л) и креатинина сыворотки — 36,24 мкмоль/л (норма 46–63 мкмоль/л). Концентрация железа сыворотки составила 24 мкмоль/л (норма 9,0–21,5 мкмоль/л), ферритина — 282,7 мкг/л (норма 7–140 мкг/л), общая железосвязывающая способность сыворотки — 38,1 мкмоль/л (норма 20–62 мкмоль/л). Уровни свободного тироксина, ТТГ и паратиреоидного гормона были в пределах возрастной ­нормы.

Был проведен дифференциальный диагноз между хроническим инфекционным процессом и апластической анемией. Туберкулиновый тест был отрицательным. При рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях были обнаружены множественные компрессионные переломы грудных позвонков. На обзорной рентгенограмме костей таза были видны признаки остеопороза. При проведении магнитно-резонансной томографии грудного отдела позвоночника описаны множественные клиновидные и двояковогнутые деформации тел позвонков, а также жировое замещение костного мозга в остеопоротических областях (рис. 1). Пациенту было назначено лечение препаратами кальция в дозе 200 мг/сут.

При сравнении рентгенограмм запястья пациента со стандартными было обнаружено отставание костного возраста. При денситометрии общая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) составила 0,805 г/см2 и 97 % от возрастной нормы (Z-критерий = – 0,5 ­SD).

Через месяц в общем анализе крови наблюдалась панцитопения (лейкоциты — 3,54×109/л, гемоглобин — 99 г/л, тромбоциты — 37,2×109/л, средний объем эритроцитов — 86,4 фл (норма 75–87 фл)). По результатам гистологического исследования аспирата костного мозга был выявлен острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), L2‑вариант.

Основываясь на гистологических данных, был выставлен диагноз ОЛЛ, L2‑вариант. Больному была проведена программная химиотерапия в течение 109 недель, а также назначен прием препаратов кальция и витамина D для лечения вторичного ­остеопороза.

Обсуждение

Остеопороз — хроническое прогрессирующее обменное заболевание костной ткани или синдром при других заболеваниях; характеризуется снижением плотности костей, нарушением их структуры и увеличением хрупкости. Возникает в результате нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования, снижением прочности кости и повышением риска ­переломов.

Остеопороз у детей может развиваться в результате врожденных генетических аномалий развития костей (первичный остеопороз), а также вследствие различных соматических заболеваний и медицинских процедур (вторичный остеопороз). Первичные формы относительно редки, в то время как вторичные состояния наблюдаются при многих хронических патологиях [3]. Среди этиологических факторов основную роль играют длительная иммобилизация, задержка полового развития и другие эндокринопатии, недостаточное питание и низкая масса тела, тяжелые хронические воспалительные заболевания и прием системных глюкокортикостероидов [2, 4].

Лейкозы — наиболее часто встречающаяся онкологическая патология у детей, среди них доля острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) составляет около 75 %. При адекватной терапии прогноз этого заболевания у детей относительно благоприятен, общая выживаемость достигает 80 % [3]. Основные осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата при лейкозе — это остеопороз и аваскулярный (асептический) некроз [5].

Описаны случаи развития остеопении и остеопороза как на момент постановки диагноза лейкоза, так и в процессе лечения и в течение 20 лет после его окончания [6]. Основными симптомами были мышечные боли, нарушения походки и осанки, переломы и задержка роста. Разными авторами описано 28 %-е увеличение 5‑летнего риска переломов у детей с ОЛЛ, они фиксируются у 25 % детей с острым лейкозом в течение терапии, а к моменту завершения лечения переломы случаются у 39 % детей с ОЛЛ [5, 7, 8].

Подсчитано, что частота переломов у детей с ОЛЛ в течение 12 месяцев после химиотерапии в 6 раз выше по сравнению с контрольной группой [9]. Костная масса часто бывает снижена к моменту установления диагноза и значительно снижается в течение первых 6 месяцев проведения химиотерапии [9, 10]. Факторами риска развития осложнений со стороны костно-мышечной системы являются плохое питание, ограничение подвижности, более старший возраст на момент постановки диагноза и мужской пол [5, 8].

В 2/3 случаев ОЛЛ у детей диагностируется менее чем за 4 недели от появления первых симптомов. Однако возможно и недиагностированное несколько месяцев течение ОЛЛ, при этом первые симптомы обычно неспеци-фичны и включают вялость, постоянную усталость, боли в костях и потерю аппетита. Более специфичные — анемия, геморрагический синдром и инфекции — появляются по мере вытеснения остатков нормального кроветворения бластными клетками [11].

Боли в костях при ОЛЛ могут быть результатом лейкемической инфильтрации костного мозга и надкостницы, остеонекрозов. В условиях нормального кроветворения сохраняется баланс между гемопоэтическими стволовыми клетками (ГСК) и компонентами костномозгового микроокружения, включающего остеобласты, остеокласты, мезенхимальные клетки и сосудистые структуры. При ОЛЛ остеопения обусловлена увеличением количества остеокластов и снижением активности остеобластов [12].

В описанном клиническом случае общая МПКТ была снижена на 0,5 SD. По данным исследований, снижение МПКТ до 1 SD ассоциировано с возрастанием риска переломов в 1,5–3 раза [6, 13]. С помощью инструментальных методов исследования были выявлены отставание костного возраста, компрессионные переломы грудных позвонков и признаки ­остеопороза.В описанном случае на фоне 50 %-й лимфобластной инфильтрации и гиперклеточности были угнетены все ростки нормального ­кроветворения.

М. К. МИХАИЛОВ, Г. И. ВОЛОДИНА, Е. К. ЛАРЮКОВА

Учебное пособие подготовлено кафедрами рентгенологии (зав. кафедрой — проф. М. К. Михайлов) и рентгенологии-радиологии (зав кафедрой — проф. Г. И. Володина) Казанского государственного института усовершенствования врачей.

Первое квалифицированное описание изменений костей при лейкозе дано А. Щастным в 1876 г. в его диссертационной работе. Автор представил морфологическое описание поражения ребер при миелолейкозе.
Как показали многолетние исследования Э. 3. Новиковой (1949, 1953, 1967), при лейкозах у взрослых людей всегда наряду с поражением костного мозга происходят глубокие изменения в костной ткани.

Выраженные в различной степени процессы разрушения коркового слоя и образование новой атипичного строения кости находят отображение в рентгенологической картине костей скелета больного хроническим лейкозом.
Костные изменения при лейкозе прижизненно выявляются рентгенологически. Craver, Copeland (1935) изменения в костях при хроническом лимфолейкозе выявили в 7,82% случаев и в одном случае из 82 обнаружили костные поражения при миелолейкозе. По данным Jaffe (1952), у взрослых, страдающих лейкозом, изменения в костях наблюдаются в 8—10% случаев. Аналогичные цифровые данные приводят Bousser, Benhamon, Salomon (1960), Moseley (1961).
Систематические рентгенологические наблюдения Э. 3. Новиковой показали, что изменения в костях при хроническом лейкозе встречаются значительно чаще и выявляются в 55% случаев. Частота поражения костей при хроническом лейкозе была подтверждена и рядом других авторов.

Наши исследования также свидетельствуют о частоте поражения костей при хроническом лейкозе. Прижизненное рентгенологическое исследование костей скелета больных хроническим миелолейкозом и лимфолейкозом выявило изменения у 38,4% больных.

Рентгенологическая картина поражения костей при хронических лейкозах весьма многообразна. Результаты рентгенологического исследования всегда должны сопоставляться с данными клинико-лабораторного обследования больных.

Вопрос о прижизненно выявляемых изменениях в костях при хроническом лейкозе освещен недостаточно широко. Имеющиеся работы чаще отображают костные изменения в детском возрасте или при острых формах лейкозов (Silverman, 1948; Baty, Vogt, 1935).

К неспецифическим костным изменениям при лейкозе относятся зоны разрежения в метафизе растущей кости и некроз вследствие кровотечений.
Э. 3. Новикова выделяет три рентгенологические формы поражения костей.
1. Очагово-деструктивные изменения, реже с образованием крупных опухолевых узлов.
2. Изменение структуры диафизов длинных трубчатых костей.

Очаги деструкции костной ткани имеют овальную, продолговатую форму, четко очерчены. В длинных трубчатых костях располагаются как в зоне костно-мозгового канала, так и интракортикально. Обычно очаги деструкции небольших размеров от 0,2 до 0,5 см в диаметре, множественные. Реже определяются одиночные, более крупные очаги деструкции костной ткани. В этих случаях форма очагов деструкции бывает неправильно-овальной. Очаги деструкции обычно определяются на фоне диффузного остеопороза кости.
Подобная однотипность изменений (диффузный остеопороз, мелкие, овальной формы очаги деструкции костной ткани) характерна для хронического лимфолейкоза. При прогрессировании заболевания поражаются все новые отделы скелета, прогрессируют костные изменения, но характер их остается, как правило, однотипным.

При хроническом миелолейкозе рентгенологическая картина поражения костей более разнообразна. Наряду с диффузным остеопорозом и наличием мелких, неправильно-овальной формы очагов деструкции костной ткани, определяются одиночные, более крупные очаги деструкции, реакция надкостницы по бахромчатому и отслоенному типу, участки некроза кости.
Мы наблюдали больных, у которых костные изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, предшествовали увеличению селезенки, печени и другим клиническим проявлениям заболевания.

Поражение костей при хронических лейкозах приходится дифференцировать с миеломатозом. Для миеломатоза, как и для хронического лейкоза, характерен диффузный остеопороз костей, наличие множественных мелких, иногда четко очерченных очагов деструкции костной ткани. Особенно затрудняется диагностика при стертой клинической картине заболевания и поражении длинных трубчатых костей. В отличие от хронического лейкоза, в костях скелета при миеломатозе не наблюдается продольное разволокнение костной структуры, выраженная периостальная реакция, двустороннее поражение; очаги деструкции костной ткани характеризуются полиморфизмом. Выявление костных изменений в длинных трубчатых костях обязывает в подобных случаях к проведению рентгенологического исследования плоских костей и прежде всего костей свода черепа, таза, ребер, а также позвоночника.

В практической дифференциальной рентгенодиагностике следует также иметь в виду метастазы рака в кости, особенно в тех случаях, когда метастатический процесс сопровождается лейкемоидной реакцией со стороны периферической крови и костного мозга. Очаги деструкции костной ткани при метастазах рака характеризуются большим полиморфизмом. Продольное разволокнение костной структуры, широкопетлистая структура,
Основные дифференциальные признаки костных изменений при хроническом лейкозе и миеломатозе

Рентгенологические признаки

Хронический лейкоз

Миеломатоз

Преимущественная локализация

Диафиз длинных трубчатых костей

Кости свода черепа, другие плоские кости, позвоночник

Редкая локализация

Кости свода черепа и другие плоские кости

Длинные трубчатые кости

Изменение костной структуры

Продольное разволокнение костной структуры, остеопороз

Продольное разволокнение костной структуры не характерно, выражен остеопороз

Характер очагов деструкции

Однотипные, мелкие, неправильно-овальной формы, четко очерченные

Большой полиморфизм очагов деструкции

Периостальная реакция

По бахромчатому и отслоенному типу

Характер поражения позвоночника

Остеопороз, компрессия тела позвонка, межпозвонковые диски сохраняются

Остеопороз, очаги деструкции, деформация по типу „рыбьих позвонков", межпозвонковые диски разрушаются

выраженная реакция надкостницы, в отличие от хронического лейкоза, для метастазов рака не характерны.

Известна также излюбленная локализация костных метастазов рака различных органов. Это положение должно учитываться в вопросах дифференциальной диагностики.
Изменения в позвоночнике при хроническом лейкозе требуют дифференциальной диагностики с туберкулезным поражением. При хроническом лимфолейкозе обычно поражаются несколько отстоящих друг от друга позвонков. При туберкулезе изменения выявляются в одном или двух соседних позвонках. Очаг деструкции костной ткани локализуется в одном из анатомических углов позвонка. Сужение межпозвонкового диска, тень натечника свидетельствуют в пользу туберкулезного поражения.

Изменения в костях при хроническом лейкозе в ряде случаев приходится дифференцировать с начальными костными проявлениями гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Диффузный остеопороз, обусловленный гиперпаратиреозом, наблюдается во многих костях скелета, но преимущественно выражен в костях таза и плоских костях свода черепа. Но остеопороз при этом характеризуется типичной равномерной зернистостью. В длинных трубчатых костях, наряду с остеопорозом, отмечается истончение кортикального слоя, продольное разволокнение его интракортикально расположенными кистами. Однако при этом поперечник кости представляется несколько расширенным, что нехарактерно для лейкоза; периостальная реакция, как правило (в отличие от лейкоза), отсутствует.
И в этих случаях интерпретация рентгенологических данных должна проводиться с полным учетом клиники и биохимических показателей крови.

Примечание. Интересно, что остеопороз почти не известен в странах Азии, где пожилых людей высоко ценят и уважают в обществе. В больших азиатских семьях старейшины имеют постоянное место дома, и, как правило, за ними всегда остаётся последнее слово. Сохранение собственного достоинства и уверенности в себе в пожилом возрасте является важной задачей.

Другие возможные причины остеопороза

- Недостаток физических упражнений: даже если кости непосредственно не участвуют в движениях, они теряют свою плотность без нагрузки. Плотность костной ткани может быть увеличена путем осуществления регулярных упражнений (аналогично тренировке мышц). В любом случае есть преимущество в повышении самооценки через занятие спортом, если вы не делаете это по принуждению или ради каких-то высоких достижений, а занимаетесь этим свободно и с удовольствием.

- Длительная стероидная терапия (например, кортизоном): стероиды подавляют структуру ткани и способствуют потере костной массы.

- Недостаточное или неправильное питание: особенно чрезмерное потребление сахара вредно для костного метаболизма.

Разрушение тканей костного мозга (некроз костного мозга), замещение тканей костного мозга соединительной тканью (фиброз костного мозга, миелофиброз, остеомиелосклероз) – та же самая СБП. Конфликт самообесценивания с локализацией . Длительный активный конфликт (некроз костного мозга) или постоянно рецидивирующий конфликт (фиброз) - функциональная ткань костного мозга заменяется соединительной (рубцовой) тканью.

Малокровие (анемия) Под анемией в традиционной медицине понимается недостаток красных кровяных клеток (эритроцитов) или красного пигмента крови (гемоглобина). Этот недостаток смещает соотношение между клетками крови и плазмой крови (сывороткой крови) в пользу плазмы – это соотношение определяет, например, уровень гематокрита (гематокрит, пониженный до 0,20—0,25 свидетельствует об анемии).

- При рождении мальчика у матери были сложные роды, состояние ребёнка было критическим, и врачи оставили его на два месяца в больнице. Иногда мать была с ним в это время, иногда он оставался в больнице один. Как мальчику исполнился год, его родители стали строить новый дом, и маленький ребёнок часто оставался в доме у бабушки без родителей = генерализованный конфликт самообесценивания . К сожалению, конфликт повторяется постоянно. В шесть лет мальчик должен пойти в школу. В будни он обычно имеет холодные руки, в выходные они тёплые. Мальчик всегда хочет спать с матерью в постели. Снижение уровня содержания эритроцитов крови и гемоглобина (угнетение кроветворения = анемия). Ребёнок слишком мал для своего возраста (замедление роста костей). Лучшей терапия для повышения самооценки мальчика будет то, что он может быть с матерью, когда захочет.

Снижение уровня лейкоцитов в крови (лейкопения) - та же самая СБП (см.выше). Как и эритроциты, белые клетки крови (лейкоциты) образуются в плоских костях скелета. Биологический конфликт – общий (генерализованный) или локальный конфликт самообесценивания.

Активная фаза конфликта ( CA -фаза) Потеря костной ткани, в т.ч. угнетение кроветворения (гематопоэза) из-за аплазии костного мозга -> снижение циркулирующих в крови клеток = анемия . Усталость, бледность, озноб, трудности с концентрацией внимания.

Примечание. При СБП для плоских костей (тело позвонка, грудина, таз) проявления лейкемии более заметны, чем при СБП для трубчатых костей. Усиление симптомов при Синдроме!

- 35-летний мужчина работает в компании по ремонту компьютерной техники и отвечает за ремонт компьютеров. Его жена работает в той же компании. Внезапно он получает два удара судьбы: (как он объяснил в двух словах) – это что теперь компания будет обслуживать компьютерную технику другого поколения и класса, в которой он совершенно не разбирается; и, кроме того, от него уходит жена. Также мужчина решает уволиться из этой фирмы, т.к. понимает, что больше не может квалифицированно обслуживать новую технику = общий конфликт самообесценивания . Проходит год (= активная фаза конфликта), пока он не находит новую работу. Через две недели после приёма на новую работу (= начало фазы восстановления) он проходит обязательный медосмотр. Диагноз: хронический миелоидный лейкоз. Мужчина не попал в жернова традиционной медицины и выжил благодаря знанию Биологических Законов Природы.

Анемия вследствие дефицита железа (железодефицитная анемия) Возможные причины:
- СБП для костей скелета (наиболее распространенная причина) – активная фаза конфликта самообесценивания
- Недостаточное потребление железа через пищу.
- Хронические кровотечения - например, кровотечение из пищевода, желудка или кишечника, тяжёлые менструальные кровотечения.

Анемия при дефиците витамина B12 (злокачественная анемия, пернициозная анемия)
Витамин В12 (=кобаламин) необходим для нормального кроветворения (образования и созревания эритроцитов). Общие запасы кобаламина в организме взрослого человека составляют около 2-5 мг. Метаболизм витамина происходит очень медленно. Источниками витамина В12 является кишечная микрофлора, а также продукты животного происхождения (дрожжи, молоко, мясо, печень, почки, рыба и яичный желток). Женское молоко содержит витамин В12 в виде метилкобаламина - основной формы, в которой витамин находится в организме человека. Во время переваривания в желудке цианокобаламин связывается с внутренним фактором Кастла - белком, который синтезируется париетальными клетками слизистой оболочки желудка. В подвздошной кишке этот комплекс всасывается; в клетках слизистой тонкого кишечника витамин В12 высвобождается и связывается с белком - транскобаламином, который доставляет цианокобаламин в печень и другие ткани. Симптомы – как при обычной анемии: усталость, слабость, бледность кожи.

Возможные причины:

- Отсутствие желудка или тонкой кишки после операции.

- Недостаточное потребление витамина В12 через пищу.

Полицитемия (полиглобулия, эритроцитоз) - увеличение количества эритроцитов в единице объёма крови в связи с повышенной скоростью их образования в костном мозге. Уровни гемоглобина и гематокрита при этом также увеличиваются.
Возможные причины:

- Пребывание на большой высоте : адаптация к внешней кислородной недостаточности (высотные тренировки или полёты, альпинизм).

Острый лейкоз – онкологическое заболевание кроветворной системы. Субстрат опухоли при лейкозах составляют бластные клетки.

Все клетки крови происходят из одного источника – стволовых клеток. В норме они созревают, проходя дифференцирование и развиваясь по пути миелопоэза (ведет к образованию эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) или лимфопоэза (ведет к образованию лимфоцитов). При лейкозах же стволовая клетка крови мутирует в костном мозге на ранних этапах дифференцирования и в дальнейшем не может завершить развитие по одному из физиологических путей. Она начинает неконтролируемо делиться и образует опухоль. Со временем патологические незрелые клетки вытесняют нормальные клетки крови.

Исследование красного костного мозга – самый главный и точный метод диагностики острого лейкоза. Для заболевания характерна специфическая картина – увеличение уровня бластных клеток и угнетение образования эритроцитов.

Синонимы: острая лейкемия, рак крови, белокровие.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения лейкоза не известны, но установлен ряд факторов, способствующих его развитию:

• радиотерапия, радиационное облучение (об этом говорит массивный рост лейкоза на территориях, где проводилось тестирование ядерного оружия или в местах техногенных ядерных катастроф);
• вирусные инфекции, угнетающие иммунную систему (Т-лимфотропный вирус, вирус Эпштейна – Барр и др.);
• влияние агрессивных химических соединений и некоторых лекарственных средств;
• табакокурение;
• стрессы, депрессия;
• наследственная предрасположенность (если один из членов семьи страдает от острой формы лейкоза, риск проявления его у близких увеличивается);
• неблагоприятная экологическая обстановка.

Формы заболевания

В зависимости от скорости размножения злокачественных клеток лейкоз классифицируют на острый и хронический. В отличие от других заболеваний острый и хронический являются разными типами лейкоза и не переходят один в другой (т. е. хронический лейкоз не продолжение острого, а отдельный вид заболевания).

Острые лейкозы подразделяют в соответствии с видом раковых клеток на две большие группы: лимфобластные и нелимфобластные (миелоидные), которые дальше делятся на подгруппы.

Лимфобластный лейкоз в первую очередь поражает костный мозг, далее – лимфатические узлы, вилочковую железу, лимфатические узлы и селезенку.

В зависимости от того, какие клетки-предшественники лимфопоэза преобладают, острый лимфобластный лейкоз может иметь следующие формы:

• пре-В-форма – преобладают предшественники B-лимфобластов;
• В-форма – преобладают B-лимфобласты;
• пре-Т-форма – преобладают предшественники Т-лимфобластов;
• Т-форма – преобладают Т-лимфобласты.

Средняя продолжительность лечения при остром лейкозе составляет два года.

При нелимфобластном лейкозе прогноз более благоприятен, чем при лимфобластном. Злокачественные клетки так же сначала поражают костный мозг, и только на поздних стадиях затрагивают селезенку, печень и лимфоузлы. Нередко при данной форме лейкоза страдает и слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, что приводит к серьезным осложнениям вплоть до язвенных поражений.

Острые нелимфобластные или, как их еще называют, миелоидные лейкозы, подразделяются на следующие формы:

• острый миелобластный лейкоз – характерно появление большого количества предшественников гранулоцитов;
• острый монобластный и острый миеломонобластный лейкозы – в основе лежит активное размножение монобластов;
• острый эритробластный лейкоз – характеризуется повышением уровня эритробластов;
• острый мегакариобластный лейкоз – развивается вследствие активного размножения предшественников тромбоцитов (мегакариоцитов).

В отдельную группу выделяются острые недифференцированные лейкозы.

Стадии заболевания

Клиническим проявлениям предшествует первичный (латентный) период. В этом периоде лейкоз, как правило, протекает незаметно для пациента, не имея выраженных симптомов. Первичный период может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. На протяжении этого времени первая переродившаяся клетка размножается до такого объема, которое вызывает угнетение нормального кроветворения.

С появлением первых клинических проявлений заболевание переходит в начальную стадию. Симптомы ее не отличаются специфичностью. На этой стадии исследование костного мозга более информативно, чем анализ крови, обнаруживается повышенный уровень бластных клеток.

На стадии развернутых клинических проявлений появляются истинные симптомы заболевания, которые обусловлены угнетением кроветворения и появлением в периферической крови большого количества незрелых клеток.

Современное лечение химиопрепаратами обеспечивает 5 лет без рецидива у детей в 50–80% случаев. При отсутствии рецидива в течение 7 лет есть шанс на полное излечение.

В этой стадии выделяют следующие варианты течения заболевания:

• пациент не предъявляет жалоб, выраженная симптоматика отсутствует, но в анализе крови обнаруживаются признаки лейкоза;
• у пациента отмечается значительное ухудшение самочувствия, но нет выраженных изменений со стороны периферической крови;
• и симптоматика, и картина крови говорят об остром лейкозе.

Ремиссия (период стихания обострения) может быть полной и неполной. О полной ремиссии можно говорить при отсутствии симптомов острого лейкоза и бластных клеток в крови. Уровень бластных клеток в костном мозге не должен превышать 5%.

При неполной же ремиссии происходит временное стихание симптоматики, однако уровень бластных клеток в костном мозге не уменьшается.

Рецидивы острого лейкоза могут возникать как в костном мозге, как и вне его.

Последней, самой тяжелой стадией течения острого лейкоза является терминальная. Она характеризуется большим количеством незрелых лейкоцитов в периферической крови и сопровождается угнетением функций всех жизненно важных органов. На этой стадии заболевание практически неизлечимо и чаще всего заканчивается летальным исходом.

Симптомы острого лейкоза

Симптомы острого лейкоза проявляются анемическим, геморрагическим, инфекционно-токсическим и лимфопролиферативным синдромами. Каждая из форм заболевания имеет свои особенности.

Для острого миелобластного лейкоза характерно небольшое увеличение селезенки, поражение внутренних органов тела и повышенная температура тела.

При развитии лейкозного пневмонита очаг воспаления находится в легких, главные симптомы в таком случае – кашель, одышка и повышение температуры тела. У четверти больных с миелобластным лейкозом наблюдают лейкозный менингит с жаром, головной болью и ознобами.

По статистике, безрецидивная выживаемость после трансплантации костного мозга составляет от 29 до 67% в зависимости от вида лейкоза и некоторых других факторов.

На поздней стадии может развиться почечная недостаточность, вплоть до полной задержки мочи. В терминальной стадии заболевания на коже появляются розовые или светло-коричневые образования – лейкемиды (лейкозы кожи), а печень становится более плотной и увеличивается. Если лейкоз затронул органы желудочно-кишечного тракта, наблюдаются сильные абдоминальные боли, вздутие живота и жидкий стул. Могут образоваться язвы.

Для лимфобластной формы острого лейкоза характерно значительное увеличение селезенки и лимфатических узлов. Увеличенные лимфоузлы становятся заметными в надключичной области, сначала с одной стороны, а потом с обеих. Лимфатические узлы уплотняются, не вызывают болезненных ощущений, но могут затронуть соседние органы.

При увеличении лимфоузлов, расположенных в районе легких, появляется кашель и одышка. Поражение мезентериальных лимфатических узлов в брюшной полости может вызывать сильные боли в животе. У женщин могут наблюдаться уплотнение и боли в яичниках, чаще с одной стороны.

При остром эритромиелобластном лейкозе на первое место выходит анемический синдром, который характеризуется снижением гемоглобина и эритроцитов в крови, а также повышенной утомляемостью, бледностью и слабостью.

Особенности протекания острого лейкоза у детей

У детей острые лейкозы составляют 50% от всех злокачественных болезней, и именно они являются наиболее частой причиной детской смертности.

Прогноз острого лейкоза у детей зависит от нескольких факторов:

• возраст ребенка на момент возникновения лейкоза (наиболее благоприятный у детей от двух до десяти лет);
• стадия заболевания на момент диагностики;
• форма лейкоза;
• пол ребенка (у девочек прогноз более благоприятный).

У детей прогноз при остром лейкозе более благоприятен, чем у взрослых, что подтверждается данными статистики.

Если ребенок не получит специфического лечения, вероятен летальный исход. Современное лечение химиопрепаратами обеспечивает 5 лет без рецидива у детей в 50–80% случаев. При отсутствии рецидива в течение 7 лет есть шанс на полное излечение.

Для предупреждения рецидива детям с острым лейкозом нежелательно проводить физиотерапевтические процедуры, подвергаться интенсивной инсоляции и менять климатические условия проживания.

Диагностика острого лейкоза

Нередко острый лейкоз обнаруживается по результатам анализа крови при обращении пациента по другому поводу – в лейкоцитарной формуле обнаруживается так называемый бластный криз, или лейкоцитарный провал (отсутствие промежуточных форм клеток). Также наблюдаются изменения и в периферической крови: в большинстве случаев у пациентов с острым лейкозом развивается анемия с резким показателем снижения эритроцитов и гемоглобина. Отмечается падение уровня тромбоцитов.

Что касается лейкоцитов, то здесь может наблюдаться два варианта: как лейкопения (снижение уровня лейкоцитов в периферической крови), так и лейкоцитоз, (повышение уровня этих клеток). Как правило, в крови обнаруживаются и патологические незрелые клетки, однако они могут отсутствовать, их отсутствие не может являться поводом для исключения диагноза острого лейкоза. Лейкоз, при котором в крови обнаруживается большое количество бластных клеток, называется лейкемическим, а лейкоз с отсутствием бластных клеток – алейкемическим.

Исследование красного костного мозга – самый главный и точный метод диагностики острого лейкоза. Для заболевания характерна специфическая картина – увеличение уровня бластных клеток и угнетение образования эритроцитов.

В отличие от других заболеваний острый и хронический являются разными типами лейкоза и не переходят один в другой (т. е. хронический лейкоз не продолжение острого, а отдельный вид заболевания).

Другим важным диагностическим методом является трепанобиопсия кости. Срезы костей направляют на биопсию, которая позволяет выявить бластную гиперплазию красного костного мозга и таким образом подтвердить заболевание.

Лечение острого лейкоза

Лечение острого лейкоза зависит от нескольких критериев: от возраста пациента, его состояния, стадии заболевания. План лечения составляется для каждого пациента индивидуально.

В основном заболевание лечится при помощи химиотерапии. При ее неэффективности прибегают к трансплантации костного мозга.

Химиотерапия состоит из двух последовательных шагов:

• этап индукции ремиссии – добиваются уменьшения бластных клеток в крови;
• этап консолидации – необходим для уничтожения оставшихся раковых клеток.

Далее может последовать реиндукция первого шага.

Средняя продолжительность лечения при остром лейкозе составляет два года.

Трансплантация костного мозга обеспечивает больному здоровые стволовые клетки. Трансплантация состоит из нескольких этапов.

1. Поиск совместимого донора, забор костного мозга.
2. Подготовка пациента. В ходе подготовки проводят иммуносупрессивную терапию. Ее цель – уничтожение лейкозных клеток и подавление защитных сил организма, чтобы риск отторжения трансплантата был минимальным.
3. Собственно трансплантация. Процедура напоминает переливание крови.
4. Приживление костного мозга.

Чтобы трансплантированный костный мозг полностью прижился и стал выполнять все свои функции, требуется около года.

По статистике, безрецидивная выживаемость после трансплантации костного мозга составляет от 29 до 67% в зависимости от вида лейкоза и некоторых других факторов.

Возможные осложнения и последствия

Острый лейкоз может спровоцировать разрастание раковых опухолей в местах скопления лимфоузлов, геморрагический синдром и анемию. Осложнения острого лейкоза бывают опасными и часто заканчиваются летальным исходом.

Прогноз при остром лейкозе

У детей прогноз при остром лейкозе более благоприятен, чем у взрослых, что подтверждается данными статистики.

При нелимфобластном лейкозе прогноз более благоприятен, чем при лимфобластном.

При лимфобластном лейкозе пятилетняя выживаемость у детей составляет 65–85%, у взрослых – от 20 до 40%.

Острый миелобластный лейкоз более опасен, показатель пятилетней выживаемости у пациентов младшего возраста составляет 40–60%, а у взрослых – всего 20%.

Профилактика

Для острого лейкоза не существует специфической профилактики. Необходимо регулярно посещать врача и своевременно проходить все необходимые обследования в случае появления подозрительных симптомов.

Видео с YouTube по теме статьи: