Остеопороз с кистозной перестройкой

Как лечить остеопороз костей

Остеопороз костей – это очень распространенное хроническое системное заболевание скелета обменного характера, которое характеризируется снижением массы костной ткани и ее патологической перестройкой. Это приводит к повышенной хрупкости костей и развитию у пациентов с остеопорозом патологических переломов. Чаще всего встречаются остеопоротические компрессионные переломы позвонков и шейки бедренной кости.

Остеопороз называют тихой эпидемией, так как длительное время патология не дает о себе знать. Первыми симптомами часто выступают переломы, очень редко пациенты жалуются на боль в костях. Остеопороз суставов и костей поражает в основном пожилых людей и находится на 4-м месте среди причин инвалидности и смерти. Поэтому лечение остеопороза и предупреждение его последствий – это приоритетная задача современной геронтологии и гериатрии.

Можно ли вылечить остеопороз без специальной диеты? Однозначно нет! Основной целью лечебного питания является обеспечение поступления необходимого количества кальция и витамина D в организм с пищей.

Основные рекомендации по питанию для людей с остеопорозом:

• Нужно увеличить в рационе количество продуктов, обогащенных кальцием и витамином D (листовые овощи, брокколи, сардины, орехи, лосось, овес, бобовые, молочные продукты, сухофрукты, морепродукты).
• Включить в питание продукты, богатые серой (лук, чеснок, яйца), которая также крайне необходима для прочности костей.
• Обогатить свое питание продуктами с повышенным содержанием таких полезных микроэлементов, как магний, кремний, цинк, фосфор, медь, витаминами А, Е, С, К.
• Ограничить употребление продуктов, которые препятствуют всасыванию и усвоению кальция (цитрусовые, томаты, алкогольные напитки, поваренная соль, сладости, белки животного происхождения).

Диетическое питание при остеопорозе относится не только к методикам лечения, но и к профилактике. Поэтому описанные принципы диеты подойдут для всех, кто находится в группе риска и хочет избежать подобной участи.

Постоянная и адекватная двигательная активность показана каждому человеку, независимо от возраста, а у пациентов с остеопорозом лечебная физкультура должна стать обязательной привычкой. Постоянные физические нагрузки в молодом возрасте способствуют укреплению костей и увеличению их минеральной плотности, в зрелые годы тренировки позволяют сохранить нужный уровень костной массы, а в старости физические упражнения вместе с адекватным потреблением кальция и витамина D позволяют замедлить развитие остеопороза и избежать его последствий.

Физические нагрузки не должны длиться менее 30-ти минут и 5-ти раз в неделю. Только в таком случае они будут эффективными. Лучшими видами упражнений является ходьба, аэробика, танцы, гимнастика.

Не рекомендуются виды спорта, во время которых растет риск развития переломов с прыжками, резкими движениями и наклонами.

Какой же врач лечит остеопороз? Этой проблемой могут заниматься несколько специалистов: ревматолог, терапевт, гинеколог, эндокринолог, травматолог-ортопед, семейный врач. К сожалению, но часто эффективное лечение остеопороза без лекарств невозможно. Современная медикаментозная терапия построена на принципах доказательной медицины, то есть приоритет отдается тем препаратам, которые доказали свою эффективность в широкомасштабных клинических исследованиях.

Все лекарственные средства для лечения остеопороза можно разделить на три группы:

1. Препараты, которые оказывают влияние и на процесс костеобразования, и на рассасывание костной ткани.
2. Лекарства, которые препятствуют резорбции кости.
3. Медикаменты, которые способствуют образованию костной ткани.

Сюда относятся препараты кальция, витамина D и его активные метаболиты. Это базовые препараты, которые используют для лечения остеопороза у мужчин и женщин в каждом случае, независимо от приема других медикаментов.

Самой эффективной комбинацией является прием 1200 мг кальция и 800 МЕ витамина D3 в сутки. Важно сказать, что такая терапия рекомендована всем людям в возрасте после 60-ти лет.

Также в эту группу медикаментов входят флавоновые соединения (Остеохин). Они назначаются длительными курсами по 200 мг 3 раза в день. Тормозят резорбцию костной ткани, способствуют ее минерализации, имеют анальгезирующий эффект, поэтому хорошо подходят пациентам с болью в костях. Назначаются дополнительно к препаратам кальция и витамина D. Также Остеохин эффективен в комбинации с кальцитонином и эстрогенами, но результат от лечения развивается медленно.

К первой группе медикаментов относят и оссеино-гидроксиапатитный комплекс, который является веществом натурального происхождения (оссеин – это белок, а гидроксиапатит – минеральный комплекс из кальция и фосфора). Препарат практически не имеет противопоказаний и может применяться даже у беременных и кормящих мам.

Лечение при остеопорозе часто требует применения более сложных лекарств, особенно в случае менопаузальных форм болезни. Именно тогда и назначают антирезорбенты – препараты, которые тормозят рассасывание костной ткани.

Сюда относится заместительная гормональная терапия эстрогенами в менопаузе у женщин, и чем раньше начать такую терапию, тем лучший протекторный эффект она будет иметь. Как лечить остеопороз с помощью эстрогенов, детально расскажет такой специалист, как эндокринолог-гинеколог. Заместительная терапия имеет много противопоказаний и побочных эффектов, поэтому решение о ее необходимости принимает только опытный специалист после детального обследования женщины.

Ко второй группе относится кальцитонин. Это гормон, который секретируется щитовидной железой. Его основная функция заключается в угнетении резорбции костной ткани и таким образом понижении концентрации кальция в крови. Сегодня существуют синтетические аналоги кальцитонина, которые применяются в качестве лекарств. Он часто назначается женщинам, которым противопоказана заместительная гормональная терапия.

Бисфосфонаты вызывают угнетение клеток, которые рассасывают кость, остеокластов. Таким образом, они вызывают снижение темпов деминерализации костной ткани и могут применяться при остеопорозе.

Препараты стронция. Метаболизм стронция в организме человека очень схож с таковым у кальция. Этот микроэлемент накапливается в костях, повышая их прочность, а также препятствует деминерализации, потому применяется для лечения остеопороза.

В поисках того, как вылечить остеопороз медикаментами, специалисты начали применять лекарственные средства, которые способны активировать процесс образования новой костной ткани. К этой группе относят:

• соли фтора,
• соматотропный гормон,
• паратиреоидный гормон.

Важно подчеркнуть, что сегодня применение препаратов из группы несколько ограничено, так как терапия связана с большим количеством побочных эффектов. Применяют такое лечение только в случаях тяжелого течения и резистентных ко всем остальным препаратам форм остеопороза.

Часто люди для лечения остеопороза в домашних условиях пользуются разнообразной гомеопатией и народными средствами. Следует сказать, что это, в большинстве случаев, не навредит, но и доказательств эффективности таких методик нет. Поэтому альтернативные методы терапии можно применять, но только как дополнение к основному лечению, диете и правильному образу жизни.

Лечение и профилактика остеопороза невозможны без изменения образа жизни и избавления от факторов риска этой болезни и ее осложнений. Медикаментозные или другие методы лечения остеопороза важно и нужно дополнять модификацией своего образа жизни. Основные рекомендации Всемирной организации здравоохранения для пациентов с риском остеопоротических переломов:

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

• ведение постоянного активного образа жизни;
• достаточное пребывание на солнце и на свежем воздухе;
• отказ от табакокурения и избыточного употребления алкоголя;
• соблюдение индивидуальных норм содержания кальция и витамина D в продуктах питания, а в случае необходимости, восполнять дефицит лекарственными препаратами;
• поддерживать индекс массы тела не менее 19 кг/м2, так как низкая масса тела – это серьезный риск переломов;
• соблюдать здоровый режим сна;
• регулярно посещать морские курорты и санатории.

При грамотно составленной лечебной программе, которая будет учитывать все индивидуальные особенности пациента, причину нарушения минерализации костей и факторы риска, а также при адекватных профилактических мероприятиях прогресс остеопороза можно значительно замедлить, а иногда и остановить.

Важно помнить, что, несмотря на длительное бессимптомное течение, остеопороз занимает 4-е место среди всех причин инвалидности и смертности в мире. Поэтому нужно внимательно относиться к своему здоровью и вовремя обращаться за медицинской помощью.

Гость — 30.06.2016 — 19:25

Гость — 19.07.2016 — 14:41

• ответить

• ответить

шумка — 22.08.2017 — 21:50

Такая патология, как кистовидная перестройка, характеризуется образованием косных наростов в структуре сочленяющих элементов суставов. Основная первопричина болезненного состояния не установлена. Часто отмечается при систематическом травмировании сустава. Иногда развивается как сопутствующая патология при нарушении компенсационных процессов вследствие некрозного поражения тканей.

Что собой представляет?

Для кистовидной перестройки костей характерны дегенеративные и дистрофические изменения в их структуре, что развивается на фоне патологической регенерации клеток, которые были подвержены некрозу. Начало недуга обусловлено поражением сочленяющих костных тканей с образованием наростов, что склонны к развитию и соединению между собой с внедрением в полость сочленения. Нередко провоцирует возникновение вторичной формы остеоартроза, которая характеризуется поражением всех структурных элементов сустава и околосуставных мягких структур.

Разрушительные процессы в хрящевой и костной ткани отмечаются в самых подвижных участках сочленения, которые подвергаются систематическим нагрузкам.

Нарушение полноценной регенерации клеток хряща приводит к окостенению патологически измененных структур. Кистозная ткань разрастается, отмечается образование кист. Чаще поражаются мелкие суставы. При воздействии на плечо, наросты формируются в области головки плечевой кости. Кисты в колене локализуются во внутреннем мыщелке. Если патологический процесс отмечается в тазобедренном суставе, тогда происходит поражение головки бедренной кости и вертлюжной впадины.

Перестройка костной структуры встречается не так часто, как артроз или некроз асептической формы. Формирование кист может быть как единичным, так и множественным. Одно структурное формирование склонно к быстрому росту и охватывает большой участок кости. Основное место локализации наростов — суставные концы костей. При этом нередко отмечается наличие кистовидного просветления в их структуре. Этиология развития патологического процесса до конца не установлена. Из-за тенденции активного образования кист в местах больших нагрузок на сочленение, одной из первопричин принято считать систематические микротравмы.

Существует ряд факторов и патологий, которые способны спровоцировать развитие недуга:

• профессиональные перезагрузки;
• дисфункция эндокринной системы;
• остеоартроз;
• нарушение обменных процессов;
• ранее перенесенный артрит;
• нарушение гемомикроциркуляции;
• гипоксия тканей.

Вернуться к оглавлению

Клиническая картина болезни зависит от стадии развития и выраженности патологического процесса:

По мере развития патологии боли в сочленении становятся все сильнее.

• Первая. Протекает практически бессимптомно. Отмечаются слабовыраженные неприятные ощущения, что сопровождаются чувством скованности при физической активности и легким нарушением подвижности пораженного сочленения. При рентгенографии диагностируется просветление с размытыми контурами и начальная стадия кистозных формирований.
• Вторая. Отмечается постепенное нарастание дискомфорта и болевых ощущений в дегенеративно измененном участке. При этом нарушается походка, человек прихрамывает, что связано с неполноценной подвижностью суставов. На снимке видны четкие контуры кист, отмечается место прорыва сочленения.
• Третья. Увеличивается интенсивность болей, которые приобретают хронический характер с отдачей в ближайшие сочленения. Отмечается развитие контрактуры и ригидность мышечных волокон. При возникновении вторичной формы остеоартроза симптоматика усугубляется. На рентгеновском снимке заметно уплотнение суставной поверхности и разрастание костных наростов на краевых участках кости.

Вернуться к оглавлению

Как проводится диагностика?

Чтобы поставить точный диагноз, врач собирает анамнез и устанавливает наличие сопутствующих болезней. Далее проводится внешний осмотр и пальпация пораженных участков. Самым информативным методом диагностики считается рентгенография. Стадии кистовидной перестройки костной структуры характеризуются определенными признаками, что указаны в таблице:

Стадия	Проявление
I	Образование единичных кист, с просветлением в эпифизе кости
II	Увеличение объемов и слитие некоторых костных структур, близко лежащих к патологическому очагу
III	Внедрение кистозного образования в полость сочленения, деформационные изменения поверхности кости и развитие вторичного артроза

Вернуться к оглавлению

Как проходит лечение?

Такая патология, как кистовидная перестройка связана с появлением наростов в виде кист, которые образовываются в суставах на концах соединяющихся костей. Отклонение относят к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям, поражающим все суставные элементы с последующим развитием остеоартроза. В первую очередь поражается хрящевая ткань, так как она подвержена более сильному износу.

Этиология и патогенез

Больше всего подвержены патологическим изменениям суставные части с сильными нагрузками. Например, в тазобедренном суставе кистовидные перестройки чаще происходят в верхней части головки бедренной кости. Суставные части постоянно соприкасаются, вследствие чего развиваются кистообразные наросты. Постоянные микротравмы или нарушение микроциркуляции также могут служить причиной патологических изменений.

Отклонения развиваются несмотря на морфологическую сохранность хрящевой ткани или вследствие неполного возмещения первичной дегенерации. Кистовидные наросты могут увеличиваться в размерах и постепенно захватывать другие участки кости. В стадии развития они не имеют четких границ и выраженной замыкающей пластины. Вокруг сформированного образования часто развивается склерозная зона. Она может некоторое время не изменять свою структуру, но в дальнейшем перестройка провоцирует некрозные изменения в кости.

Перестройка костной структуры может носить полициклическую морфологию. Нередко, образовывается несколько мелких кист на одной кости или патологические процессы разрастаются на соседние кости.

Симптомы изменений в костной ткани зависят от степени поражения:

Стадия	Болевые ощущения	Симптоматика
Первая	Слабо выражены	Больной человек отмечает незначительные боли в суставе после интенсивных нагрузок
		Наблюдают небольшое переразгибание сустава, чаще если наросты развиваются возле головки плечевой кости
Вторая	Нарастающие болевые ощущения и дискомфорт в области поражения	При поражении нижних отделов опорно-двигательного аппарата изменяется походка или появляется хромота
		Подвижность сустава ограничена
Третья	Сильно выражены	Больной человек подвергается иррациональным болям в соседних отделах опорно-двигательного аппарата
		Движение в суставе ограничено, развивается гипотрофия мышечной ткани

При переломе может быть высокая температура.

Нередко кистообразные наросты вследствие сильных физических нагрузок провоцируют переломы с прорывом в суставную полость. Симптомы при таком явлении сильно выражены и характеризуются острой болью, субфебрильной температурой, невозможностью двигательной активности в суставе, развивается лейкоцитоз, и ускоряется процесс оседания эритроцитов.

Для подтверждения диагноза используют рентгенологические исследования. Результаты зависят от степени развития:

• Первая степень — образования единичных кистозных наростов. Просветления в хрящевой пластине роста округлой форме.
• Вторая степень — кость поддается расширению. Возможно, объединение соседних костей в области локализации нароста.
• Третья степень — развивается вторичный деформирующий остеоартроз. Кистозная форма образования прорывает полость сустава и деформируют суставные элементы.

Вернуться к оглавлению

Лечение патологии

Лечение зависит от степени поражений. При первых проявлениях назначают медикаментозную терапию. Она может включать в себя препараты, которые улучшат микроциркуляцию в хрящевой ткани и медикаменты для снятия воспалительного процесса. А также используют хондропротекторы и остеотропные вещества. Для снятия болевого симптома применяют анальгезирующие медикаменты, как дополнение к терапии.

Очень важно уменьшить двигательную активность или совсем ее прекратить. Если болезнь не поддается медикаментозному лечению, проводят эндопротезирование. Хирургические вмешательства используют в случаях невозможности установить протез. Такая операция называется артродез. Она заключается в обездвиживание пораженного сустава, для возобновления его опорной функции. Лечение назначает квалифицированный специалист после проведения необходимых исследований.

Кистозная перестройка костной ткани

Такая патология, как кистовидная перестройка, характеризуется образованием косных наростов в структуре сочленяющих элементов суставов. Основная первопричина болезненного состояния не установлена. Часто отмечается при систематическом травмировании сустава. Иногда развивается как сопутствующая патология при нарушении компенсационных процессов вследствие некрозного поражения тканей.

Что собой представляет?

Для кистовидной перестройки костей характерны дегенеративные и дистрофические изменения в их структуре, что развивается на фоне патологической регенерации клеток, которые были подвержены некрозу. Начало недуга обусловлено поражением сочленяющих костных тканей с образованием наростов, что склонны к развитию и соединению между собой с внедрением в полость сочленения. Нередко провоцирует возникновение вторичной формы остеоартроза, которая характеризуется поражением всех структурных элементов сустава и околосуставных мягких структур.

Разрушительные процессы в хрящевой и костной ткани отмечаются в самых подвижных участках сочленения, которые подвергаются систематическим нагрузкам.

Нарушение полноценной регенерации клеток хряща приводит к окостенению патологически измененных структур. Кистозная ткань разрастается, отмечается образование кист. Чаще поражаются мелкие суставы. При воздействии на плечо, наросты формируются в области головки плечевой кости. Кисты в колене локализуются во внутреннем мыщелке. Если патологический процесс отмечается в тазобедренном суставе, тогда происходит поражение головки бедренной кости и вертлюжной впадины.

Перестройка костной структуры встречается не так часто, как артроз или некроз асептической формы. Формирование кист может быть как единичным, так и множественным. Одно структурное формирование склонно к быстрому росту и охватывает большой участок кости. Основное место локализации наростов — суставные концы костей. При этом нередко отмечается наличие кистовидного просветления в их структуре. Этиология развития патологического процесса до конца не установлена. Из-за тенденции активного образования кист в местах больших нагрузок на сочленение, одной из первопричин принято считать систематические микротравмы.

Существует ряд факторов и патологий, которые способны спровоцировать развитие недуга:

• профессиональные перезагрузки;
• дисфункция эндокринной системы;
• остеоартроз;
• нарушение обменных процессов;
• ранее перенесенный артрит;
• нарушение гемомикроциркуляции;
• гипоксия тканей.

Вернуться к оглавлению

Клиническая картина болезни зависит от стадии развития и выраженности патологического процесса:

По мере развития патологии боли в сочленении становятся все сильнее.

• Первая. Протекает практически бессимптомно. Отмечаются слабовыраженные неприятные ощущения, что сопровождаются чувством скованности при физической активности и легким нарушением подвижности пораженного сочленения. При рентгенографии диагностируется просветление с размытыми контурами и начальная стадия кистозных формирований.
• Вторая. Отмечается постепенное нарастание дискомфорта и болевых ощущений в дегенеративно измененном участке. При этом нарушается походка, человек прихрамывает, что связано с неполноценной подвижностью суставов. На снимке видны четкие контуры кист, отмечается место прорыва сочленения.
• Третья. Увеличивается интенсивность болей, которые приобретают хронический характер с отдачей в ближайшие сочленения. Отмечается развитие контрактуры и ригидность мышечных волокон. При возникновении вторичной формы остеоартроза симптоматика усугубляется. На рентгеновском снимке заметно уплотнение суставной поверхности и разрастание костных наростов на краевых участках кости.

Вернуться к оглавлению

Как проводится диагностика?

Чтобы поставить точный диагноз, врач собирает анамнез и устанавливает наличие сопутствующих болезней. Далее проводится внешний осмотр и пальпация пораженных участков. Самым информативным методом диагностики считается рентгенография. Стадии кистовидной перестройки костной структуры характеризуются определенными признаками, что указаны в таблице:

Кистоподибна перестройка - форма дегенеративно-дистрофического поражения суставов, при которой первично поражается субхондральной костной ткани с формированием в ней множественных или единичных кист, их слиянием, прорывом в суставную полость и развитием вторичного остеоартроза с последующим вовлечением в дегенеративно-дистрофический процесс всех элементов сустава (суставного хряща, синовиальной оболочки, капсулы, периартикулярных мышц и др.).

Данная патология встречается значительно реже остеоартроз и асептический (аваскулярный) некроз. Дегенеративно-дистрофические изменения с кистоподибною перестройкой костей сустава отличаются от остеоартроза наличием кистоподибних просветлений в суставных концах костей. При первичной форме чаще всего они оказываются в мелких костях кисти и является следствием длительной, хронической микротравмы. Но обычно существует предрасположенность к возникновению этих изменений.

клиника

Постепенно, медленно нарастают боли, усиливающиеся при движениях и после нагрузки. Однако в дальнейшем при патологических переломах с прорывом кистоподибних образований в полость сустава могут возникать внутрисуставной кровоизлияние, дегенеративное поражение суставов, вторичный остеоартроз, артритоартроз. На рентгенограммах определяется нормальная или умеренно снижена высота рентгеновской суставной щели, едва заметные краевые костные разрастания и выраженная кистоподибна перестройка костной структуры. Кисты чаще множественные, мелкие, реже - солитарные и большие. В процессе формирования участка кистоподибнои перестройки не имеют четких границ. Сформированные же кистоподибни образования имеют четкие контуры за счет склеротических запирающих пластинок. При продолжающемся физической нагрузке (перегрузке) может произойти перелом стенок кистозных образований, отчетливо проявляется при томографии. Описанные изменения как первичный проявление характерные для вибрационной болезни, кессонной болезни, хронической микротравматизации и перегрузки, а также других профессиональных заболеваний.

Вторичная кистоподибна перестройка часто наблюдается как следствие первичных заболеваний: диспластический и другие виды остеоартроза; после перенесенного артрита, вследствие эндокринных заболеваний, при системном нарушении обмена веществ (дисметаболических) и др.

В основе механизма возникновения кистоподибнои перестройки лежат нарушения гемомикроциркуляции в определенном участке субхондральной костной ткани эпифиза, что приводит к ее гипоксии, дистрофии и лизиса локальной субхондральной участка с образованием кисты.

При клиническом обследовании, в зависимости от стадии патологического процесса, определяются следующие клинико-рентгенологические изменения:

• В первой стадии клинические симптомы практически отсутствуют, больные отмечают незначительный дискомфорт после длительной физической нагрузки в зоне пораженного сустава. Иногда определяется ограничение переразгибания в суставе. На рентгенограммах определяется зона просветления с нечеткими контурами, нередко правильной формы - начало образования кисты.

• Во второй стадии дискомфорт и болевой синдром в суставной зоне нарастают, иногда появляются нарушения походки, прихрамывание, незначительное ограничение движений в суставе. Рентгенологически киста неправильной формы, но четко ограничена. В дальнейшем происходит увеличение кисты в размерах, иногда видно перестройку и надлом ее стенки до прорыва в сустав суставная впадина и суставная щель не изменены.

• Третья стадия характеризуется наличием постоянного болевого синдрома в зоне пораженного сустава, иррадиацией боли в смежные отделы опорно-двигательного аппарата, уменьшением амплитуды движений, появлением и нарастанием контрактур, гипотрофии мышц. В дальнейшем с развитием и прогрессированием вторичного остеоартроза наблюдается усиление указанных симптомов. На рентгенограммах определяется уплощение суставной поверхности сначала на ограниченном участке (в результате продавливания стенки кости), структура ее неоднородная за счет перестройки и реактивных изменений вокруг кости, появляются краевые костные разрастания. Впоследствии деформация нарастает и прогрессирует вторичный деформирующий остеоартроз.

Рентгенологически выделяют следующие стадии кистоподибнои перестройки костей суставов (рис. 7.18):

• I стадия - возникновение единичных субхондральных кист - просветления округлой формы в эпифизарной зоне кости

• II стадия - расширение, генерализации и слияния отдельных костей у очага;

• III стадия - прорыв кист в суставную полость, деформация суставных поверхностей, развитие вторичного деформирующего остеоартроза.

Лечение кистоподибнои перестройки костей суставов

Лечение зависит от формы патологического процесса (первичная или вторичная), а также от стадии течения. Несмотря на сходство патогенеза данной формы дегенеративно-дистрофического поражения суставов с асептическим некрозом, характеризующихся первичным поражением субхондральной костной ткани и чаще всего имеют в своем генезисе сосудистые нарушения, лечение этих форм подобное. В ранних стадиях оно направлено прежде всего на разгрузку больного сустава и применения медикаментозных и хирургических методов для улучшения гемомикроциркуляции, уменьшение воспалительного процесса при его наличии, уменьшение болевого синдрома, остеотропные и хондропротекторными медикаментозные средства. В конечных стадиях, когда медикаментозное лечение обычно неэффективно, применяется эндопротезирование пораженного сустава, а в случае невозможности и при наличии противопоказаний - артродез. Общие принципы лечения с помощью немедикаментозного, медикаментозного и хирургического (тунелизация, коррекционная остеотомия, эндопротезирование, артродез) лечение подробно изложены в предыдущих главах.

Рис. 7.18. Стадии кистоподибнои перестройки костей суставов. А -1 стадия; Б-II стадия; В - III стадия