Остеосинтез спицами при переломах пястных костей

Особенности переломов в области кисти возникает чаще всего при падении на разогнутую кисть. Пястные кости: прямая травма при ударе или падении. Основание фаланга большого пальца кисти: переломо-вывих в пястно-запястном суставе первого пальца кисти (перелом Bennett), чаще после удара кулаком, оскольчатый внутрисуставной перелом основания первой пястной кости (перелом Rolando). Фаланги пальцев: прямая травма, напр., сдавление.

Показания

Смещение (диастаз между фрагментами более 1 мм), вертикально-осколычатый перелом, открытый перелом, замедленная консолидация (>12 недель), псевдоартроз. Пястные кости: множественные переломы, переломо-вывихи основания, смещение отломков при субкапитальных переломах 2—5 пястных костей. Основание фаланги большого пальца: варусная деформация, вторичное смещение.

• Тяжелое общее состояние пациента.
• Инфекционное поражение мягких тканей в области кистевого сустава.

Диагностика

Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика.

Риски операции

Общий операционный риск:

1. псевдоартроз, ишемический некроз проксимального фрагмента с возможными болями и ограничением движений в кистевом суставе.
2. Посттравматический артроз, консолидация перелома в неправильном положении и нарастающие дегенеративные изменения в лучезапястном суставе.
3. При необходимости коррелирующая остеотомия.
4. Сращения в разгибательном аппарате.
5. Формирование болезненной невриномы, прежде всего при открытом доступе.

Операция

Предоперационная подготовка: бритье предплечья и кисти.

• Блокада плечевого сплетения или наркоз.
• Положение: на спине, столик для руки на стороне повреждения.
• Наложение гемостатической манжеты на предплечье.
• Обработка кисти и предплечья.
• Обложиться полотняными пеленками или набором для конечностей.
• Оператор и ассистент спереди или сзади приставного столика, операционная сестра сбоку.
• Установить ЭОП между оператором и ассистентом на стороне повреждения.
• Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократно внутривенно Gramaxin®2,0 г) при открытых переломах.

1. Остеосинтез компрессирующим винтом (рис. 16 а); фиксация спицами Киршнера с обязательным временным артродезом кистевого сустава.
2. Псевдоартроз ладьевидной кости: пластика по MattiRusse (обнажение кости и псевдоартроза, вставление костного фрагмента и губчатой кости в костную полость) (рис. 16 б).
3. Пястные кости: при оскольчатых переломах остеосинтез диафиза спицами Киршнера или компрессирующими винтами, при поперечных переломах и небольших оскольчатых переломах остеосинтез минипластинами.
4. Кости пальцев: остеосинтенз спицами Киршнера, проволочным швом или мини-пластинами.
5. Открытая репозиция, удержание отломков костодержателями или временная фиксация спицами Киршнера.
6. Наметить отверстие (1,5 или 2,0 мм), вставить соответствующую сверлильную гильзу.
7. Просверлить отверстие сверлом с резьбой (1,1 или 1,5мм) на противоположной стороне.
8. Измерить длину винта.
9. Ввинтить винт до интерфрагментарной компрессии.
10. Интраоперационный рентгенологический контроль.
11. Кожные швы, гипсовая ладонная шина на пальцы и предплечье.
12. Чрезкожный остеосинтез трубчатых костей кисти спицами Киршнера (рис. 17 а б)
13. Точная ручная репозиция отломков.
14. Прсведение спицы Киршнера чрезкожно до кортикального слоя.
15. Рентгенологический контроль направления спицы.
16. Проведение спицы через линию перелома до противоположного кортикального слоя.
17. Укорочение концов спицы, загибание их.
18. Ладонная гипсовая шина на пальцы и предплечье.

Остеосинтез при переломах и ложных суставах ладьевидной кости. 1 — сухожилие длинного разгибателя первого пальца; 2 — ладьевидная кость; 3 — сухожилие длинного лучевого разгибателя кисти; 4 — сухожилие короткого лучевого разгибателя кист; 5 — сухожилие разгибателя второго пальца.

Пястные кости располагаются не в одной плоскости, а образуют свод кисти. Свод запястья переходит в свод, образованный пястными костями.

Этот полукруг дополняется до полного круга большим пальцем, и таким образом кончики пальцев соприкасаются в одной точке. Если свод кисти, вследствие повреждения костей или мышц, уплощается, то образуется травматическая плоская кисть.

При переломе пястных костей отломки смещаются с образованием угла, открытого к ладони. Межкостные и червеобразные мышцы оказывают действие на апоневроз разгибателей пальцев и головки костей, смещая их в сторону ладони. Действие сгибателей аналогично.

Переломы шейки пястных костей встречаются довольно часто. Если смещение головки является незначительным, то на кисть следует наложить гипсовую перчатку с шиной для фиксации соответствующего пальца. Однако любое значительное смещение головки нуждается в репозиции, которая наиболее просто выполняется по способу Яхса, то есть на согнутый в пястно-фаланговом суставе палец соответственно направлению продольной оси основной фаланги оказывается давление в дорзальном направлении.

После репозиции пястнофаланговый сустав иммобилизуется по описанному выше способу — на три недели. При переломе шейки пястной кости иногда требуется фиксация при помощи спицы Киршнера (Буннелл) по показаниям и способам, описанным выше в связи с оперативным лечением переломов диафизов. Как правило, при переломах диафиза пястных костей имеется значительное смещение отломков.

При прямом действии силы обычно возникают поперечные переломы диафизов пястных костей, косые переломы являются результатом действия непрямой травмы. Смещение отломков приводит к следующим деформациям:
а) образование угла, открытого к ладони, вследствие напряжения мышц. Собственные мышцы кисти и сгибателя ее оттягивают дистальныи отломок в волярную сторону, таким образом головка пястной кости отклоняется к ладони;
б) пястная кость укорачивается и дистальная межпястная дуга уплощается;
в) гиперэкстензия в пястнофаланговом суставе вследствие действия сухожилий разгибателей;
г) гиперфлексия в межфаланговых суставах, вызванная смещением межкостных мышц. Эти мышцы ввиду укорочения пястных костей больше не способны выполнять функцию разгибания.

Следствием неправильно сросшихся переломов пястных костей является уменьшение силы кисти, что объясняется изменением динамики пальцев и уплощением свода, образованного пястными костями.

Прогноз этих переломов является удовлетворительным только в случаях удачной репозиции. В противном случае часто имеется торсия или укорочение пальцев, сращение сухожилий и контрактура суставов пальцев.

С точки зрения лечения переломы диафиза пястных костей Фюши разделяет на переломы: без смещения и со смещением.
а) При наличии переломов без смещения достаточным является наложение шины или гипсовой повязки, моделированных соответственно положению кисти в умеренном тыльном сгибании. Шина накладывается до дистальной ладонной борозды, чтобы не мешать свободному движению основных суставов. Гипсовая повязка снимается через три недели и в течение последующих двух недель кисть фиксируется при помощи алюминиевой полутрубки.

б) Переломы со смещением отломков. При лечении переломов со смещением под углом или с торзионным смещением следует применять наиболее простой способ лечения, который обеспечивает достаточную фиксацию перелома и не приводит к посттравматическим нарушениям кровообращения.

Способы лечения могут быть: консервативные и оперативные.
а) Консервативный способ Бёлера, предложенный им в 1917 году и видоизмененный Буннеллом.

При отсутствии бокового смещения отломков кисти придается положение тыльного сгибания так, чтобы при этом разгибатели ее расслаблялись. На проксимальный фрагмент следует оказать давление в дорзо-волярном направлении, одновременно с этим на головку пястной кости — давление противоположного направления.

Стандартная алюминиево-гипсовая повязка Изелена для иммобилизации одного или нескольких поврежденных пальцев.
Первоначально шине придается требуемая форма: нижний конец ее должен соответствовать функциональному положению суставов пальца, верхнему концу придается форма крючка.
Предплечье и тыл кисти покрываются одним слоем трикотажной ткани, затем накладывается гипсовая повязка так, чтобы кисть находилась в требуемом положении.
Гипсовая повязка накладывается от пястнофаланго-вых суставов до верхней трети предплечья. Головки пястных костей и большой палец должны быть оставлены свободными.
Моделированная по требуемому размеру алюминиевая шина накладывается поверх гипсовой повязки и фиксируется несколькими ходами гипсового бинта в двух местах: у верхнего крючка и на ладони. После высыхания гипсовой повязки форма алюминиевой шины может быть изменена соответственно требованиям.
При сгибании пальцев нельзя забывать о том, что кончики их должны быть направлены к ладьевидной кости. Большому пальцу придается положение противопоставления. Неповрежденные фаланги пальцев фиксируются на шине полосками липкого пластыря (по схеме Изелена)

После вправления смещенных отломков кисть в положении тыльного сгибания фиксируется гипсовой перчаткой. Гипсовая перчатка дополняется изогнутой проволочной или гипсовой шиной для пальца.

Суставам пальцев придается положение сгибания: пястнофаланговому до 20—45°, среднему суставу пальца до 90°, а дистальному — до 15°. Если сгибание в пястнофаланговом суставе больше чем 45°, то дистальный отломок смещается в дорзальном направлении, а если оно меньше 20°, то создаются условия для образования неподвижности пальца в выпрямленном положении. На шине палец фиксируется липким пластырем.

Постоянное вытяжение, по мнению Фюши, следует применять только при лечении оскольчатых переломов. Этот способ имеет свои недостатки. Известно, что при этом продолжительность консолидации отломков может быть длительной, иногда наступает вторичное смещение отломков, возникают псевдоартрозы, анкилозы, трофические расстройства и присоединяется инфекция.

Как правило, липкопластырное вытяжение является достаточным, но для фиксации липкого пластыря следует добавить мастизол. Даже рыхлая циркулярная повязка может привести к нарушению кровообращения пальца. В случае применения скелетного вытяжения Фюши предлагает проводить спицу Киршнера через головку первой фаланги и к спице присоединять специальную дугу для скелетного вытяжения.

Иммобилизация продолжается не более трех недель, причем нельзя упустить из виду, что за этот срок сгибательная ось пальца должна быть направлена к бугорку ладьевидной кости.

а-б - дуга для чрезмягкотного вытяжения Дюпюи—Фюши (а), простой способ Буннелла — вытяжение за мякоть пальца с помощью булавки (б)
в-ж Способы фиксации отломков при оперативном лечении переломов пястных костей
л - типичные (сплошная линия) и атипичные места (прерывистая линия) на верхней конечности для введения спицы при вытяжении:
1. Ключица,
2. акромиальный отросток,
3. верхняя треть плеча,
4. нижняя треть плеча,
5. локтевой отросток,
6. проксимальный отдел локтевой кости,
7. дистальный отдел лучевой кости,
8. диафизы II—IV пястных костей,
9—10. основные и средние фаланги,
11. концевые фаланги
(по схеме Wachsmuth, Die Operat an den Extr. Spinger)

Закрытые переломы пястных костей, как правило, восстанавливаются хорошо при применении консервативных способов лечения, особенно если не стремиться к анатомическому совершенству. Стремление любой ценой достичь последнего может привести к развитию псевдоартроза или анкилоза.

По мнению Фюши, консервативное лечение, имеющее все преимущества, следует предпочитать оперативному способу; хотя и при первом могут иметь место незначительные укорочения и отклонения пальцев в сторону, но они не нарушают функцию кисти. В то же время оперативное вправление отломков или насильственное вытяжение чреваты опасностью для функции кисти в целом. К оперативному способу лечения следует прибегать только при наличии невправляемых, неудовлетворительно репонированных переломов, значительных укорочений или дефектов кости, когда при других способах нельзя рассчитывать на восстановление функции кисти.

Операция производится при обескровливании. Доступ с дорзальной поверхности. После рассечения поверхностного дорзального апоневроза сухожилия общих разгибателей отводятся в сторону. Межкостные мышцы отделяются от места прикрепления, затем снимается периост и освобождается диафиз пястной кости. Если достигается устойчивая репозиция, то остеосинтез становится излишним. Однако если есть сомнение в возможности удержания отломков, то следует прибегать к остеосинтезу. Фюши предлагает следующие способы остеосинтеза.

Концы спиц скусываются подкожно для предупреждения инфицирования глубоких слоев тканей через раневой канал. После срастания отломков спицы удаляются. При этсм способе применение любой дополнительной фиксации излишне. Выполнение легких движений допускается уже на второй неделе. При наличии перелома всех четырех пястных костей необходимо по крайней мере вторую и четвертую кости фиксировать отдельно, образуя таким образом как бы рамку для остальных двух костей.

Метод связывания костных отломков проволокой при косых переломах рекомендован Буннеллом и Бёлером. Проволока обводится вокруг кости специальным инструментом, имеющим соответствующую кривизну. Метод связывания отломков имеет свои недостатки.

Фиксация при помощи металлической пластинки и винта Шерманна, по нашему опыту, препятствует сращению отломков. Берентеи доказал, что наличие пластинки является особенно неблагоприятным при резорбции, наступающей на линии перелома.

Эндомедулярная фиксация при помощи толстой спицы. Этот простой способ следует применять с некоторой осторожностью, так как он может сопровождаться вторичным смещением отломков и образованием псевдартрсзов. Спицу, как предлагают Кемпбелл и Раш, сначала следует ввести в проксимальный отломок кости, перфорируя при этом основание пястной кости. Затем, репонируя отломки, спицу вводят в дистальный отломок кости, при этом следует щадить от повреждения пястнофаланговый сустав.

Упрощая этот способ, Марино-Цукко вводил спицу ретроградно через дистальный отломок кости. Спица вводится с радиальной стороны головки пястной кости. При проведении спицы в проксимальный отломок пястнофаланговый сустав следует держать в состоянии наибольшего сгибания. При этом не повреждаются сухожилия разгибателей, кроме того, допускается раннее движение пальцев. Удаление спиц, введенных по способу Марина-Цукко, не представляет трудностей.

Лечение перелома пястной кости со значительным смещением при помощи внутрикостного штифтования без нарушения при этом функции остальных пальцев

Соединение отломков костным клином по диаметру, равному диаметру сломанной кости. Метод рекомендован Буннеллом для предупреждения торсии отломков. Костный клин берется из отростка локтевой кости той же конечности. Уатсон, Джонс и Пульвертафт также рекомендуют этот метод, который является чрезвычайно сложным.

Фюши из 159 случаев перелома диафиза пястных костей в 28 применил оперативную репозицию. Оценка результатов подтверждала превосходство консервативного способа лечения по Бёлеру. Чрезпальцевое вытяжение не приводило к хорошим результатам, так как в значительном числе случаев имели место остаточные явления в виде смещений под углом, псевдоартроза и перекрещивания пальцев.

При трудно вправляемых переломах Фюши рекомендует для фиксации отломков обвязывание кости проволокой. Особенно мало удовлетворительные результаты получены автором при эндомедуллярном штифтовании, при котором часто наблюдались атрофия костей типа Зудека и развитие неподвижности в пястнофаланговых суставах (в четырех случаях). Мой личный опыт основан на лечении перелома пястных костей у 12 больных, фиксация проводилась при помощи спицы Киршнера. Осложнения нами не наблюдались. Поэтому ошибочно предполагать, что пястно-фаланговый сустав реагирует на остеосинтез подобного типа хуже других.

Вероятнее всего, что неудачное расположение конца гвоздя или же слишком продолжительное оставление его внутри кости способствуют наступлению патологических реакций.

Гипсовая лонгета И. Волина без подкладки для иммобилизации большого пальца, укрепляется простым бинтом

Переломы основания пястных костей не представляют трудностей для лечения. Иммобилизация дорзальной шиной, доходящей до уровня головок пястных костей, в течение трех недель вполне достаточна для срастания отломков.

Перелом пястной кости большого пальца, принимая во внимание его чрезвычайно важную функцию, составляет отдельную главу. Внесуставные переломы шейки, диафиза и основания, как правило, нуждаются в репозиции и наложении гипсовой повязки при выпрямленном и отведенном положении большого пальца. Фиксация осуществляется гипсовой повязкой без подкладки от дистального сустава большого пальца почти до локтевого сустава.

Особое положение большого пальца и I пястной кости объясняют своеобразие функции большого пальца. Седловидный сустав, образованный большой многоугольной и I пястной костью, является наиболее важным суставом кисти. Переломы в 70% случаев локализуются в проксимальном отделе кости и в одной трети случаев имеет место настоящий перелом Беннета.

а - механизм перелома и смещение отломков при переломе Беннета (по рис. Ланца—Вахсмута):
1. Трапециевидная пястная связка,
2. большая многогранная кость,
3. нормальное положение и
4. смещение I пястной кости,
5. направление тяги длинной отводящей мышцы большого пальца, приводящее к смещению отломков пястной кости
б-в - типичное смещение в запястнопястном суставе при переломе Беннета (а).
Способ репозиции: одновременно с оказанием тяги за большой палец следует оказать давление (б) на основание I пястной кости (по схеме Дж. Байрне)

Перелом Беннета — это переломо-вывих I пястной кости. Этот перелом сопровождается внутрисуставным вывихом пястной кости, отломок треугольной формы остается с локтевой стороны на месте. Пястная кость смещается в проксимальном направлении около большой многогранной кости. Для репозиции перелома производится тяга за палец, при вытянутом положении пальца надавливают на основание пястной кости. Гипсовая повязка накладывается так, чтобы большой палец удерживался в положении разгибания и отведения. На концевую фалангу накладывается вытяжение.

Иммобилизация в таком положении продолжается в течение четырех недель. После этого вытяжение прекращается, но гипсовая повязка остается еще на две недели, чтобы срастание отломков было достаточно прочным.

Поперечные переломы основания I пястной кости в большинстве случаев сопровождаются боковым смещением отломков. Репозиция подобных переломов, как правило, удается легко путем продольной тяги и давления в боковом направлении. Лечение этого перелома такое же, как перелома Беннета, хотя применение вытяжения при этих переломах не всегда обязательно. Изелен отвергает применение вытяжения при переломе основания I пястной кости, применяя трансфиксацию при помощи двух спиц Киршнера.

а - перелом основания пястной кости со смещением, который после репозиции был иммобилизован гипсовой алюминиевой шиной Изелена.
Удержание отломков в требуемом положении стало возможным только благодаря применению вытяжения.
Удовлетворительная консолидация отломков наступила после иммобилизации в течение пяти недель, из которых в течение трех недель осуществлялось вытяжение

б - на первой пястной кости наиболее часто наблюдается перелом основания ее. Он может осложняться вывихом (перелом Беннета), но может оставаться и изолированным.
В обоих случаях имеется ограничение движений большого пальца. По Извлеку, единственным эффективным методом лечения является трансфиксация I пястной кости спицей Киршнера.
При этом кость удерживается на соответствующем расстоянии и этим препятствует сморщиванию мышц.
Техника выполнения трансфиксации: больной захватывает пораженной рукой цилиндр довольно значительного диаметра, и в таком положении кисти вводятся в кости две спицы.
Нижняя спица вводится со стороны II пястной кости до наружного кортикального слоя I. Вторая спица вводится со стороны I пястной кости после необходимой репозиции ее отломков.
Основная фаланга большого пальца фиксируется на гипсовой шине в течение четырех недель. Спицы удаляются через шесть недель

Общие принципы лечения больных

Принцип 1. Создание условий для сращения переломов при максимально возможном сохранении скользящих структур кисти. Наиболее общей особенностью трубчатых костей кисти является тот факт, что они окружены значительным числом скользящих структур. Вовлечение последних в процессы формирования рубцов приводит к тому, что при стандартных схемах лечения (как при переломах других локализаций) сращение костных отломков достигается, но функция пальца утрачивается.

Таким образом, в отличие от всех других сегментов конечностей лечение переломов костей кисти — это не столько проблема сращения костнъа отломков, сколько проблема восстановления (сохранения) функции скользящих структур.

Принцип 2. Фиксация костных отломков с их прецизионным сопоставлением обеспечивает оптимальные условия при ранних движениях прилегающих к зоне перелома скользящих структур.

Особое значение данный фактор имеет при диафизарных переломах проксимальных и средних фаланг пальцев, а также при внутрисуставных переломах. С другой стороны, даже небольшое ротационное смещение в зоне перелома может сопровождаться значительным отклонением кончика пальца от его нормальной дуги движения.

Принцип 3. Использование методов обездвиживания костных отломков, максимально сохраняющихфункцию суставов. Блокирование суставов на весь срок сращения перелома при консервативном лечении чаще всего является ошибкой.
Введение спиц через суставные поверхности в абсолютном большинстве случаев является ошибкой хирурга, так как, блокируя движения, он наносит дополнительное внутрисуставное повреждение.

Принцип 4. Минимальные (оптимальные) сроки иммобилизации поврежденных тканей. Как известно, для сращения костных отломков необходима их иммобилизация, однако обездвиживание тканей в сочетании с развитием фиброз ирующих процессов крайне неблагоприятно влияет на функцию пальцев. Вот почему, как показал опыт многих поколений хирургов, в зависимости от конкретной ситуации период иммобилизации кисти в большинстве случаев должен составлять не менее 4—7 дней (период разрешения острого посттравматического воспаления тканей в зоне перелома) и не должен превышать 3 нед.

Принцип 5. Отказ от иммобилизации неповрежденных пальцев (частей) кисти. При травме лишь одного пальца обездвиживание всей кисти является ошибкой, так как сохранение активной функции интактных кинематических цепей сегмента оказывает положительное влияние на интегральную функцию руки. Вот почему расширение зоны иммобилизации на неповрежденные ткани может быть оправданным лишь в течение первых дней после травмы, когда они (эти ткани) вовлечены в воспалительный процесс. После спадения отека иммобилизация должна распространяться только на поврежденную часть сегмента.

Принцип 6. Ранние движения поврежденных частей кисти должны осуществляться по определенным программам, учитывающим особенности и локализацию перелома. В тех случаях, когда в зону повреждения непосредственно вовлечены сухожилия со значительной амплитудой движений (например, сухожилия сгибателей пальца при переломе основной фаланги), бесконтрольные ранние движения могут причинить вред. Поэтому в зависимости от локализации и характера перелома ранние движения должны быть одной из составных частей оптимальной программы реабилитации.

Диафизарные переломы пястных костей

Сроки сращения диафизарных переломов пястных костей колеблются от 4—5 нед при переломах без смещения до 6—8 нед при косых и оскольчатых переломах. Благоприятные для восстановления функции кисти условия обеспечивают два основных анатомических фактора:
1) поврежденную кость дополнительно иммобилизуют сохранившиеся соседние пястные кости, в связи с чем задача фиксации костных отломков упрощается;
2) отсутствие непосредственного контакта пястных костей с сухожилиями сгибателей пальцев, во-первых, практически снимает проблему вовлечения сухожилий в зону повреждения (а в последующем — в рубцовые процессы), а во-вторых, существенно снижает жесткость требований, предъявляемых к проведению остеосинтеза костных отломков.

Основным методом фиксации при переломах пястных костей является остеосинтез спицами.

В абсолютном большинстве случаев это позволяет обеспечить благоприятные для сращения перелома условия при минимальной травматичности вмешательства.

Переломы II—V пястных костей. Поперечные диафизарные переломы II—V пястных костей чаще всего являются стабильными, даже если требуют репозиции. В этом случае гипсовая иммобилизация целесообразна лишь на период острых воспалительных явлений.

Косые и оскольчатые переломы, напротив, имеют тенденцию к угловому смещению и укорочению, что требует проведения остеосинтеза. Последний может осуществляться в двух основных вариантах: после закрытой и после открытой репозиции. Закрытая репозиция целесообразна при переломах одной (редко двух) пястных костей, когда спицы проводят поперечно, а костные отломки фиксируют к соседним неповрежденным пястным костям (рис. 27.4.1).

При правильном проведении спицы практически все скользящие структуры на этом уровне кисти остаются интактными.

При открытом остеосинтезе тыльный доступ делают на уровне межпястных промежутков так, чтобы сухожилия разгибателей остались в стороне. Спицу проводят вначале со стороны перелома в дистальный, более мобильный отломок (рис. 27.4.2, а). При этом точка выхода спицы через кожу должна располагаться вне сустава, желательно точно посередине между головками пястных костей. В этом случае спица в минимальной степени мешает движениям в пястно-фаланговом суставе.

Для усиления фиксации через дистальный костный отломок могут быть дополнительно проведены поперечные спицы (рис. 27.4.2, б). Возможны и другие варианты фиксации спицами (рис. 27.4.3).

Во всех случаях дополнительную гипсовую иммобилизацию используют только на период острых воспалительных явлений в зоне вмешательства.

Наибольшие сложности для лечения возникают при оскольчатых переломах пястных костей, которые часто сопровождаются образованием дефектов кости. В этих случаях производят тщательную первичную хирургическую обработку раны с последующим остеосинтезом. Целью последнего являются восстановление и поддержание жесткости скелета и стабильности кисти, а также обеспечение ее правильного положения в ходе заживления ран. В последующем дефект кости может быть замещен путем костной пластики.

Диафизарные переломы I пястной кости. I пястная кость отделена от других пястных костей и функционирует относительно независимо. Поэтому ее значительно большие деформации (в сравнении с другими пястными костями) не являются пагубными для функции. Так, значительный объем движений в пястно-многоугольном суставе способен компенсировать угловую деформацию до 20° и ротационную—до 10°, в то время как подобное искривление других пястных костей приводит к нарушению общего функционирования кисти, к ротации пальцев и слабости схвата.

При нестабильных переломах I пястной кости показано введение двух-трех спиц. Сроки дополнительной гипсовой иммобилизации определяются индивидуально, но чаще всего они не превышают периода острых воспалительных изменений в очаге травмы.

Диафизарные переломы основных и средних фаланг пальцев. Сращение переломов диафизов проксимальных и средних фаланг пальцев наступает в среднем через 6—8 и 8-10 нед соответственно. Однако консолидация костных отломков сама по себе является лишь частной целью лечения, вся стратегия которого направлена на восстановление активных, безболезненных и достаточных по объему активных движений пальцев. Последнее же определяется тем, в какой степени удается сохранить функцию сухожильного аппарата пальца, в большинстве случаев в той или иной степени вовлекаемого в процессы рубцевания.

Участие ладонных поверхностей основных и средних фаланг в формировании стенки костно-фиброзного канала пальца определяет, с одной стороны, высокую чувствительность сухожильного аппарата пальца к травме кости, а с другой — повышенные требования, предъявляемые к качеству репозиции костных отломков.

Для фиксации последних наиболее часто используют две перекрещивающиеся спицы, что в большинстве случаев позволяет точно сопоставить и достаточно прочно обездвижить фрагменты. При крайней необходимости спицы можно провести и через суставные поверхности. В последнем случае их следует удалить не позднее чем через 3 нед после операции.

Существует ряд исследований, доказывающих, что жесткость фиксации костных отломков значительно выше при остеосинтезе пластинкой или наложении проволочного шва (в сравнении с остеосинтезом спицами). Однако эти способы обездвиживания получили меньшее распространение из-за их сложности.

Закрытые переломы. При стабильных переломах без смещения костных отломков и (или) после его устранения путем закрытой репозиции может быть использовано консервативное лечение с фиксацией пальца гипсовой повязкой или специальной вытягивающей шиной. При этом сроки фиксации не должны превышать 3—4 нед, а отсутствие рентгенологических признаков сращения перелома не является основанием для продолжения иммобилизации.

Если же смещение костных отломков не устраняется (в том числе при нестабильных переломах), то показана открытая репозиция. Важно подчеркнуть, что при репозиции костных отломков особое внимание должно быть уделено точному сопоставлению костных отломков по их ладонной поверхности (передняя стенка костно-фиброзного канала). Доступ осуществляют по нейтральной боковой линии пальца. По этой же линии должны выходить через кожу и спицы, проведенные экстраартикулярно. Надежная фиксация отломков фаланг пальцев достигается только при использовании двух перекрещивающихся спиц.

Движения пальцев могут быть начаты уже после спадения острых воспалительных явлений, но не позднее 3 нед со дня операции. В зависимости от характера перелома и расположения фиксирующих спиц сроки удаления последних могут колебаться от 3 до 6 нед.

Открытые переломы. При отсутствии признаков нарушения кровообращения периферических отделов пальцев после первичной хирургической обработки раны производят остеосинтез костных отломков спицами по вышеописанным правилам. В послеоперационном периоде пациенты проходят полноценный курс антибиотикотерапии.