Остеосклероз при ревматоидном артрите

Остеосклероз является патологическим процессом, во время которого уплотняется костная ткань при отсутствии выраженных симптомов. Заболевание считается вторым по популярности после остеопороза среди патологий опорно-двигательного аппарата. Зачастую субхондральный остеосклероз диагностируют на позднем этапе. Вследствие этого терапия у большей части больных будет осуществляться непосредственно оперативными способами.

Причины развития

Факторы, которые провоцируют субхондральный остеосклероз костей, доподлинно не установлены. Некоторые специалисты полагают, что первопричиной является врожденное деформирование структуры ткани кости. Другие считают, что остеосклероз позвоночника и суставов – это приобретенный патологический процесс, основой которого будут патогенные факторы. К эндогенным (внутренним) причинам относят:

К экзогенным (внешним) факторам относят:

• Травматизм в опорно-двигательном аппарате. Относительно формирования остеосклероза к крайне опасным травмам относят перелом в суставах.
• Микротравмы, которые возникают у танцоров, людей, занимающихся спортом, военных под воздействием продолжительной и интенсивной нагрузки на ступни, колени.
• Чрезмерный вес вследствие пассивного образа жизни и неправильного питания. Является одним из самых деструктивных факторов для опорно-двигательного аппарата. Провоцирует повышенный травматизм и пассивную деструкцию скелета.
• Недостаточная двигательная активность, способствующая ослаблению вспомогательных структур в опорно-двигательной системе, нарушенному оттоку либо притоку жидкости внутри сустава.

Разновидности

С учетом провоцирующего фактора патологического процесса различают такие типы остеосклероза:

• Идиопатический. Нарушается развитие структур костей при мраморной болезни, остеопойкилии и мелореостозе.
• Физиологический. Формируется во время роста скелета.
• Посттравматический. Отмечается патологиями, происходящими во время реабилитации после перелома.
• Воспалительный. Проявляется при воспалительных процессах внутри организма, которые изменяют строение губчатого вещества.
• Реактивный. Является реакцией на новообразования и дистрофические изменения, в связи с чем уплотняется костная ткань.
• Токсический. Формируется в результате токсического влияния на организм металлов и прочих элементов.
• Детерминированный наследственный. Разнообразный характер заболевания и его сочетание с другими проявлениями дают возможность выделить такие формы патологии: дизостеосклероз, склероостеноз, пинкодизостоз и остеопетроз.

Кроме того, существует классификация по расположению и распространенности:

• равномерный (поражается кость полностью либо большой участок);
• пятнистый (повреждается 3-4 небольших участка);
• местный либо локальный (охватывает участок ткани кости, связан с нагрузкой в конкретном месте);
• ограниченный (поражается целая область кости);
• распространенный (повреждается несколько костей);
• системный (поражения наблюдаются по всему скелету и не связаны между собой).

Также следует сделать акцент на некоторых разновидностях патологического процесса. Субхондральный остеосклероз формируется во время остеоартроза – суставном заболевании, сопровождаемом деградацией ткани хряща. Повреждение замыкательных пластин позвоночного столба считается диагностическим признаком остеохондроза.

Симптомы

Само изменение структуры кости не провоцирует какие-либо характерные проявления. Однако, больной делает акцент на понижении двигательной активности в суставе, болевых ощущениях в конечностях либо спине.

Главными признаками остеосклероза станут внутренние болевые ощущения, усиливающиеся во время нагрузок. При пятнистой форме патологического процесса вероятно увеличение температурных показателей тела, что сигнализирует о присутствии воспалений. Наружные симптомы изменений патологического характера в полной мере отсутствуют. Субхондральный остеосклероз в суставных поверхностях отличает повреждение не костной, а хрящевой ткани.

Остеосклероз в тазобедренном суставе формируется с начальной деформации данного костного сочленения. Часто обнаруживается у лиц женского пола, которые недавно перенесли одну либо более беременностей.

На первоначальном этапе субхондральный остеосклероз бедра не проявится выраженными болезненными ощущениями. Но, в процессе нарастания патологических изменений в локальном очаге склероза, происходит деформация в суставе. В такой ситуации остеосклероз вызывает возникновение таких клинических проявлений:

• болезненные ощущения тянущего и ноющего характера, которые усиливаются во время физической нагрузки, к примеру, после продолжительного передвижения;
• судорожные состояния в бедре и икроножных мышцах;
• онемение в ногах;
• нарушенная координация, хромота на поврежденной стороне;
• укорочение ноги с той стороны, где формируется остеосклероз.

Если вовремя обратиться к ортопеду, возможно действенно провести комплексную терапию и восстановить двигательную активность и функциональность в тазобедренном суставе.

Если не обращать внимания на начальные симптомы, то по прошествии времени очаг остеосклероза только увеличится. Относительно тазобедренного сустава это увеличивает вероятность перелома костной головки бедра.

Субхондральный остеосклероз в плече захватывает костную головку и лопаточную впадину сустава. Подобный патологический процесс провоцируют привычный вывих плеча, деструкция суставной губы, остеохондроз шейного отдела, плече-лопаточный периартериит и другие заболевания опорно-двигательной системы.

Прогрессирующая форма остеосклероза характеризуется такими проявлениями:

• постоянные болевые ощущения тянущего либо ноющего характера в плечевом суставе;
• неспособность поднимать руку и отводить ее в стороны;
• ухудшение тонуса мышц и, как результат, уменьшение объема предплечья вследствие дистрофии;
• высокая утомляемость конечности в процессе выполнения привычных действий;
• появление болезненного дискомфорта в плечевом и лучевом нерве;
• деструкция суставных тканей и возникновение характерного хруста и щелчка во время круговых движений в плечевом суставе.

Консервативная терапия остеосклероза плечевого сустава возможна лишь на начальном этапе заболевания. Потому, при формировании каких-либо неприятных ощущений в плече рекомендовано без промедлений обращаться к врачам.

При остеосклерозе коленного сустава на рентгенологическом снимке отражаются симптомы различной выраженности. Это станет причиной для отнесения патологии к определенной стадии:

• Начальная. Выявляются разрастания кости по краям. На данном этапе суставная щель не уменьшена. При осмотре обнаруживают частичную ограниченность в функциональности сустава.
• Умеренная. При последующем формировании остеосклероза на снимках отмечается значительное разрастание ткани кости и сужение щели. Пациенты высказывают жалобы на дискомфорт и невозможность выполнения повседневной работы.
• Запущенная. Характеризуется деформацией коленного сустава с уплощением. Краевые разрастания кости попадают внутрь хряща и суставной щели. Это может привести полную утрату функциональности сустава.

С учетом стадии остеосклероза коленного сустава подбирают соответствующее лечение.

На протяжении нескольких месяцев либо лет патология может не напоминать о себе. Обнаружить изменения патологического характера, которые затрагивают позвоночник, удастся с помощью МРТ. Остеосклероз позвоночника характеризуется такими проявлениями:

• высокая утомляемость, необусловленная физическими либо умственными нагрузками;
• дискомфорт, который локализуется преимущественно в ногах;
• хроническая усталость.

В процессе развития заболевания больного тревожат другие явления. В результате уплотнения костной ткани позвоночного столба изменяется осанка либо походка (в зависимости от расположения болезни). В дальнейшем субхондральный остеосклероз ограничит движения.

С учетом того, в каком пальце отмечаются боли, невролог определяет, какой из позвонков затрагивают изменения.

Диагностика

При патологиях опорно-двигательной системы важное значение имеют способы визуализации структуры костей и сустава. К таковым относятся:

• Рентген. Самая простая и доступная методика, которая помогает обнаружить субхондральный склероз костей.
• МРТ. Невзирая на общее одобрение данного метода, в процессе исследования опорно-двигательной системы он обладает меньшей ценностью. Подобное сопряжено с недостаточной визуализацией твердых тканей, что дает меньше информации при обследовании костей.
• КТ. Методика отличается хорошей информативностью, что дает возможность всесторонне исследовать опорно-двигательный аппарат. Можно рассмотреть костную ткань и сустав, а также безошибочно определить участки субхондрального остеосклероза.

Лабораторная диагностика и прочие способы применяются в целях дифференцирования от других патологий либо при неясном клиническом случае.

Лечение

Лечение субхондрального остеосклероза преимущественно осуществляется посредством консервативной терапии. Оперативное вмешательство (пересадка костного мозга) необходима лишь на запущенном этапе патологического процесса. Для достижения положительного результата используется комбинированное лечение:

• Медикаментозная терапия. Назначают лекарства с глюкозамином и хондроитином. Терапевтический курс продолжается 3-6 месяцев.
• Лечебные гимнастические упражнения. Во время болезни эффективными будут занятия на велотренажере. Если присутствуют воспалительные изменения, требуется ограничить нагрузки и обеспечить суставу временную иммобилизацию.
• Сбалансированный рацион. При различных формах склероза костей требуется привести в норму вес посредством пересмотра меню. Он предполагает исключение жареной, жирной и сладкой пищи.

Терапия остеосклероза позвоночного столба и суставов не ведет к окончательному устранению неприятной симптоматики. Невзирая на это, каждый пациент должен проходить поддерживающее лечение, заниматься ЛФК и соблюдать правильное питание. Подобный подход даст возможность избавиться от болевых ощущений и купировать изменения патологического характера. Кроме того, это позволит предупредить формирование неблагоприятных последствий.

Медикаментозное лечение патологии осуществляется только после согласования со специалистом:

• Среди лекарственных препаратов особую важность имеют средства хондроитина и глюкозамина (Хондрогард и пр.). Они дают возможность действенно восстановить ткани костей и хрящей.
• Во время остеосклероза в коленном суставе препараты назначаются в таблетированной форме либо уколах в полость сустава. Терапевтический курс – до 6 месяцев.
• При поражении прочих суставов уколы не делают из-за риска повреждения связочного аппарата.
• Дополнительно назначают общеукрепляющую терапию, препараты фосфора и кальция, витамина Д, улучшающие обмен минералов в костях. Допустимо использование гормонов, которые регулируют минерализацию ткани.

Физические нагрузки очень важны для надлежащего формирования трабекул. Упражнения подбирают в зависимости от расположения патологии.

Не рекомендовано делать подтягивания и отжимания. Повреждения в локтях и суставов кисти нуждаются в сгибаниях–разгибаниях и вращениях. Следует надеть специальный, который сдерживает двигательную активность. Наиболее эффективные упражнения:

• Разминка. Поднимаются на носках до 20 раз, круговые движения в колене до 10 раз в стороны.
• Приседы. До 30 раз.
• Занятия на велотренажере. Продолжаются примерно полчаса.
• Растяжка. Делаются наклоны с прямыми коленями.
• Завершение. Неспешная ходьба около 2 мин.

Необходимо согласовать гимнастические упражнения с лечащим врачом – не каждому пациенту подойдут указанный тренинг. При повреждении позвоночного столба возможно осуществлять некоторые упражнения сидя либо лежа.

Среди физиопроцедур при остеосклерозе наиболее эффективным является массаж с согревающими маслами и мазями. Кроме того, возможно применять антивоспалительные мази и гели. Проводится подобная процедура профессиональным массажистом, во избежание вероятного травматизма.

Это крайне важно, в частности при остеосклерозе позвоночного столба – неквалифицированный специалист способен вызвать защемление нервных окончаний либо возникновение грыжи.

Помимо такой манипуляции могут быть назначены такие разновидности физиотерапевтических процедур:

• Согревающие процедуры, усиливающие кровообращение и улучшающие тканевое питание – инфракрасное облучение, магнитотерапия.
• Назначается электрофорез с хондропротекторами и анестетическими препаратами, в редких случаях – антивоспалительными средствами.
• Вероятно применение УВЧ и ультрафиолетового облучения в целях улучшения кровотока в пораженных костях.

Такая терапевтическая методика применяется на запущенных стадиях патологического процесса. Ее также назначают в тех ситуациях, когда консервативные методы не дали ожидаемого эффекта, при деформациях и переломах в костях. Хирургические вмешательства при рассматриваемом заболевании возможно разделить на 2 разновидности – лечебные и восстановительные.

Восстановительные назначают при тяжелой деформации позвоночного столба и позвонковой форме остеосклероза, не восстанавливаемых иными способами. Кроме того, показаниями могут стать переломы и вывихи в костях и суставах. При этом осуществляется репозиция обломков, восстановление надлежащего строения и фиксация посредством специальных конструкций.

Лечебное оперативное вмешательство представляет собой пересадку здоровой ткани в пораженный участок. Методика эффективна, однако сопряжена с рисками для больного.

Средства народной медицины недостаточно действенны при рассматриваемом патологическом процессе. Однако, большинство пациентов выбирают именно их. К наиболее распространенным относят:

• сабельник (является компонентом большого количества мазей для суставов);
• настой прополиса;
• пчелиный подмор, который настаивают на спирту;
• яд змеи;
• смесь из линимента Вишневского и гепариновой мази.

Действенность указанных средств не подтверждена исследованиями. Однако, часть данных средств (змеиный яд) применяют как компонент в лечебных мазях.

• 250 г корней аира настаиваются в 3 л охлажденной воды и добавляются в ванну.
• Мазь из меда и спирта наносят под аппликацию на четверть часа.
• Смесь из брусничных листьев, донника, зверобоя и льняных семян в одинаковых количествах настаиваются на воде в течение 2 часов. Обрабатываются пораженные участки 3 раза в сутки. Данная смесь также настаивается на спирту и применяется как компресс на 15 минут каждый день.

Диетическое питание не считается основным направлением терапии. Однако, понадобится скорректировать рацион для достижения комплексного результата. Прежде всего нужно сбалансировать порции – нельзя переедать, пища должна в полной мере покрывать энергетические нужды, не превышая их.

При повреждении костей ног и позвоночного столба крайне важно привести в норму массу тела, когда наблюдается ее излишек. Разрешенные продукты:

• кисломолочная продукция с низкой жирностью;
• мясо диетических сортов и субпродукты;
• фрукты в свежем виде – яблоки, виноград, бананы;
• крупы, прежде всего гречка и перловка.

В данных продуктах содержится кальций, который необходим для построения нормальной ткани кости и поддержания процессов образования трабекул. Продукты, которые требуется исключить – мучное, белый хлеб, сладкое, алкогольные напитки и жирная пища.

Прогноз и профилактика

При наличии остеосклероза прогноз будет положительным, однако лишь при условии вовремя принятых мер. Если отсутствует терапия, возрастают риски формирования опасных последствий, (деформации скелета, парез лицевого нерва и анемия). Малокровие в такой ситуации лечат посредством спленэктомии либо переливания эритроцитарной массы.

Остеосклероз без пересадки костного мозга в полной мере не излечивается. Когда присутствует склонность к подобному патологическому процессу, необходимо провести профилактические меры в целях предотвращения его формирования.

• нужно контролировать осанку;
• матрас для сна должен иметь умеренную жесткость;
• вести здоровый образ жизни;
• сбалансировать питание;
• исключить табакокурение и отказаться от употребления алкогольных напитков.

Основной мерой профилактики считается зарядка, проводимая каждый день. Комплекс умеренных физических упражнений поможет восстановить кровоток. Это даст возможность предупредить формирование заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Остеосклероз является патологическим заболеванием, во время которого происходит уплотнение костной ткани. В результате утрачивается гибкость и эластичность, появляются трудности при осуществлении привычных движений. Слабая выраженность симптомов болезни угрожает здоровью опорно-двигательного аппарата. Потому своевременное обнаружение патологии даст возможность осуществить действенную терапию и предотвратить опасные осложнения.

Периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей — наиболее ранний рентгенологический симптом артрита. Наличие данного симптома связано с экссудативно-пролиферативными процессами в параартикулярных тканях и синовиитом (внутрисуставным выпотом). Рентгенологически данные изменения проявляются симметричной или несимметричной сглаженностью контуров или увеличением толщины и понижением прозрачности мягких тканей в воспаленном суставе.

Классическим патологическим проявлением периартрита является отложение солей кальция в мягкие ткани в области сустава с формированием кальцификатов. Они могут быть одиночными, множественными, односторонними или двухсторонними, иметь различные формы и размеры в виде нечетких линейных теней или мелких округлых образований на краях суставных поверхностей.

Тендиниты и теносиновиты наиболее часто обнаруживаются в области запястий. Рентгенологически они проявляются утолщением и уплотнением связок и сухожилий в местах их расположения и прикрепления к костям (энтезопатии).

Остеопороз эпифизов сочленяющихся костей является наиболее ранним, но не специфическим рентгенологическим симптомом полиартрита. Рентгенологическими признаками его являются повышение рентгенпрозрачности костной ткани в эпифизарных концах коротких трубчатых костей, обеднение трабекулярного рисунка в эпифизах костей в виде истончения и частичного исчезновения трабекул, уменьшения количества трабекул на единицу площади, а также истончение замыкательных пластинок суставных поверхностей костей.

Кистевидные просветления костной ткани (кисты) — характерный для полиартрита рентгенологический симптом. Он проявляется в виде множественных, мелких рентгеннегативных образований округлой формы.

Сужение суставной щели. Равномерность сужения суставной щели в латеральных и медиальных отделах сустава — отличительное свойство артрита.

Эрозии суставов. Наличие эрозий суставных поверхностей — наиболее характерный для хронического полиартрита рентгенологический симптом, обнаружение которого в типичных для различных ревматических заболеваний суставах подтверждает диагноз. Длительное отсутствие эрозий в мелких суставах кистей требует проведения дифференциального диагноза между ревматическими заболеваниями, для которых не характерно развитие эрозивного артрита. Появление эрозий связано с разрушением субхондральной замыкательной пластины и участка губчатой кости эпифиза сустава.

Компрессионные эрозии имеют место в том случае, когда происходит провал (коллапс) субхондральной части губчатой кости на фоне околосуставного остеопороза и кистовидной перестройки костной структуры, что приводит к инвагинации суставной поверхности внутрь эпифиза. Типичными местами появления данного типа эрозий являются пястно-фаланговые суставы, где коллапс и инвагинация суставных поверхностей проксимальных эпифизов основных фаланг пальцев и смещение пястных головок в эти участки формируют типичные для полиартрита деформации суставов. Компрессионной эрозией также является внедрение ладьевидной кости запястья в дистальный эпифиз лучевой кости.

Третий тип эрозий выявляется в виде поверхностной резорбции замыкательной пластины кости в месте прикрепления связки и обычно связан с воспалительными изменениями в смежной связке. Появление такой эрозии по наружному краю шиловидного отростка локтевой кости является важной находкой и представляет собой один из ранних рентгенологических симптомов ревматоидного артрита.

Остеолиз — патологический процесс, сопровождающийся рассасыванием кости, при котором костная ткань исчезает полностью и бесследно при отсутствии реактивных изменений со стороны окружающих мягких тканей и оставшейся части кости. Остеолитическую форму ревматоидного артрита нельзя отнести к истинному остеолизу костной ткани. Эта форма заболевания является деструктивным артритом. Однако деструкции костей в этом случае столь значительны, что эпифизы костей разрушаются практически полностью, при этом они значительно уменьшаются в размерах и деформируются, но деструктивные изменения, при всей обширности поражения, не выходят за границы эпифизов костей. При истинном же остеолизе коротких трубчатых костей рассасыванию подвергаются не только эпифизы, но также метафизы и диафизы костей, в отдельных случаях кость может полностью лизироваться, что никогда не бывает при ревматоидном артрите.

Одним из вариантов остеолиза является акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев. Истинный остеолиз является крайне характерным, если не сказать патогномоничным, рентгенологическим симптомом псориатической артропатии и системной склеродермии.

Остеонекроз (асептический некроз кости) — омертвение участка костной ткани в субхондральном отделе суставной поверхности кости, обычно связанное с локальным нарушением кровообращения в определенном участке кости. Начальными рентгенологическими проявлениями асептического некроза следует считать повышение рентгенпрозрачности и разрежение трабекулярной костной структуры субхондрального отдела суставной поверхности кости с формированием линейной зоны просветления костной ткани, которая идет параллельно суставной поверхности.

Рентгенологические стадии ревматоидного артрита

Наиболее часто используемой рентгенологической классификацией является деление ревматоидного артрита на стадии по Steinbrocker в различных модификациях.

Выделяются четыре рентгенологические стадии заболевания, отражающие прогрессирование ревматоидного артрита в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп.

• I стадия. Появление периартикулярных утолщений, уплотнение мягких тканей и наличие околосуставного остеопороза. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
• II стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
• III стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.
• IV стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространенный) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.

Рентгенологические изменения в различных суставах у одного пациента могут быть различными, поэтому стадия ревматоидного артрита устанавливается по любому максимально измененному суставу (для начальных стадий ревматоидного артрита) и по суммарному количеству эрозий в суставах кистей и дистальных отделов стоп (для II и III стадии ревматоидного артрита). Рентгенологическая стадия ревматоидного артрита учитывает не только изменения в мелких суставах кистей, но и в дистальных отделах стоп, где типичными для ревматоидного артрита являются II-V плюснефаланговые и I межфаланговые суставы.

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Для РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА характерно разнообразие вариантов начала и ­течения.

Классификация и стадии ревматоидного артрита

1. РА серопозитивный.*
2. РА серонегативный.*
3. Особые клинические формы РА:
   • Синдром Фелти;
   • Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.
4. Вероятный РА.

* Серопозитивность/серонегативность определяется по результатам исследования на ревматоидный фактор (РФ)

1. Очень ранняя - длительность заболевания менее 6 мес.
2. Ранняя - длительность заболевания 6-12 мес.
3. Развернутая - длительность заболевания более 1 года при наличии типичной симптоматики.
4. Поздняя - длительность заболевания 2 года и более, выраженная деструкция мелких и крупных суставов (III-IV рентгенологическая стадия), наличие осложнений.

• 0 - ремиссия (DAS28 5,1)

1. Ревматоидные узелки
2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
3. Васкулит с поражением других органов
4. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
5. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)
6. Синдром Шёгрена
7. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки

1. Эрозивный
2. Неэрозивный

I - Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани (КПКТ). Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

II - Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные КПКТ. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.

III - То же,что II, но множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов.

IV - То же, что III, плюс единичные (множественные) костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей.

1. АЦЦП-позитивный;
2. АЦЦП-негативный.

I - Полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

II - Сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.

III-Сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.

IV - Ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.

1. Вторичный системный амилоидоз;
2. Вторичный остеоартроз;
3. Системный остеопороз
4. Остеонекроз;
5. Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов);
6. Нестабильность шейного отдела позвоночника, подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией;
7. Атеросклероз.

DAS28 = 0.56 √ЧБС + 0,28√ЧПС + 0,7 In СОЭ + 0,014 OOСЗ

Число болезненных суставов.

Число припухших суставов из 28 28 (плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные)

скорость оседания эритроцитов по Вестергрену

общая оценка больным состояния здоровья в миллиметрах по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ)

Первые симптомы

Продромальный период (не всегда): общая симптоматика (усталость, снижение массы тела, артралгии, в том числе при изменении атмосферного давления, потливость, субфебрильная температура, ухудшение аппетита), повышение СОЭ, умеренная анемия.

У ряда пациентов РА может дебютировать с недифференцированного артрита - НА (олигоартрит крупных суставов/асимметричный артрит суставов кистей/серонегативный олигоартрит суставов кистей/мигрирующий нестойкий полиартрит). При этом в течение первого года наблюдения у 30-50% пациентов с РА развивается достоверный РА, у 40-55% наступает спонтанная ремиссия, у остальных пациентов сохраняется РА или выявляется другое заболевание.

Общая симптоматика: общая слабость, потеря веса, субфебрилитет.

Ревматоидные узелки: плотные, безболезненные, не спаянные с подлежащими тканями. Кожа над ними не изменена. Локализуются в области наружной поверхности локтевого отростка, сухожилий кисти, ахилловых сухожилий, крестца, волосистой части головы. Обычно появляются через 3-5 лет после начала РА.

1. Дигитальный артериит;
2. Кожный васкулит (в т. ч. гангренозная пиодермия);
3. Периферическая нейропатия;
4. Васкулиты с поражением внутренних органов (сердце, легкие, кишечник, почки);
5. Пальпируемая пурпура;
6. Микроинфаркты ногтевого ложа;
7. Сетчатое ливедо.

Поражения сердечно-сосудистой системы:

1. Перикардит;
2. Миокардит;
3. Эндокардит;
4. Крайне редко - коронарный артериит, гранулематозный аортит;
5. Раннее и быстрое развитие атеросклеротических поражений и их осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).

Первичные поражения дыхательной системы:

1. Заболевания плевры: плеврит, фиброз плевры;
2. Заболевания дыхательных путей: крико-аритеноидный артрит, формирование бронхоэктазов, бронхиолиты (фолликулярный, облитерирующий), диффузный панбронхиолит;
3. Интерстициальные заболевания легких: интерстициальная пневмония, острая эозинофильная пневмония, диффузное поражение альвеол, амилоидоз, ревматоидные узлы;
4. Сосудистые поражения легких: васкулиты, капилля- риты, легочная гипертензия.

Вторичные поражения дыхательной системы:

1. Оппортунистические инфекции: легочный туберкулез, аспергиллез, цитомегаловирусный пневмонит, атипичная микобактериальная инфекция;
2. Токсическое поражение вследствие приема лекарственных препаратов: метотрексат, сульфасалазин.

Поражения почек: наиболее часто связаны с развитием амилоидоза (характерен нефротический синдром - протеинурия 1-3 г/л, цилиндрурия, периферические отеки). Иногда развивается мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит со следовой протеинурией и микрогематурией.

Амилоидоз: наблюдаются поражения почек (протеинурия, почечная недостаточность), кишечника (диарея, перфорация кишечника), селезенки (спленомегалия), сердца (сердечная недостаточность).

1. Анемия
2. Тромбоцитоз
3. Нейтропения
4. Лимфопения

Варианты течения РА

1. Длительная спонтанная клиническая ремиссия;
2. Интермиттирующее течение со сменой периодов полной или частичной ремиссии и обострений с вовлечением ранее не пораженных суставов;
3. Прогрессирующее течение с нарастанием деструкции суставов, вовлечением новых суставов, развитием системных проявлений;
4. быстропрогрессирующее течение с постоянно высокой активностью заболевания, тяжелыми внесуставными проявлениями.

1. Отказ от курения;
2. Поддержание идеальной массы тела;
3. Сбалансированная диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот;
4. Изменение стереотипа двигательной активности;
5. ЛФК и физиотерапия;
6. Ортопедическое пособие.

Суставные поражения при РА:

1. Утренняя скованность в суставах, длящаяся не менее часа (длительность зависит от выраженности синовита);
2. Боль при движении и пальпации, припухлость пораженных суставов;
3. Уменьшение силы сжатия кисти, атрофия мышц кисти;

Поражения коленных суставов:

1. Сгибательная и вальгусная деформации;
2. Кисты Бейкера (кисты подколенной ямки.

1. Деформация с опусканием переднего свода
2. Подвывихи головок плюснефаланго- вых суставов
3. Деформация I пальца (hallux valgus)

Поражения шейного отдела позвоночника: подвывихи атланто-аксиального сустава, которые могут осложняться компрессией артерий.

Поражения связочного аппарата, синовиальных сумок:

1. Тендосиновиты в области лучезапястных суставов, суставов кисти;
2. Бурситы (чаще в области локтевого сустава);
3. Синовиальные кисты коленного сустава.

Критерии диагноза РА по ACR/EULAR

(American college of Rheumathology/European League against rheumathoid arthritis classification criteria)

Для верификации диагноза PA необходимо выполнение 3 условий:

• Наличие хотя бы одного припухшего сустава по данным физикаль- ного обследования;
• Исключение других заболеваний, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов;
• Наличие хотя бы 6 баллов из 10 возможных по 4 критериям.

Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010

A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость/ болезненность при объективном исследовании)*:

1-5 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)

4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)

>10 суставов (как минимум один из них мелкий)

B. Тесты на РФ и АЦЦП

слабоположительны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы менее чем в 5 раза)

Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 5 раза превышают верхнюю границу нормы)

C. Острофазовые показатели

нормальные значения СОЭ и СРБ

повышенные значения СОЭ или СРБ

D. Длительность синовита

*В критериях ACR/EULAR 2010 выделяют различные категории суставов:

• Суставы-исключения - не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястнопястных суставов, первых плюснефаланговых суставов;
• Крупные суставы - плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные;
• Мелкие суставы - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II-V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей,лучезапястные суставы;
• Другие суставы - могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и пр.).

Основные группы лекарств для лечения ревматоидного артрита

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Неселективные и селективные. НПВП оказывают хороший анальгетический эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов и общий прогноз заболевания. Пациенты, получающие НПВП, требуют динамического наблюдения с оценкой ОАК, печеночных проб, уровня креатинина, а также проведения ЭФГДС при наличии дополнительных факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов.

Наряду с НПВП для купирования болей в суставах рекомендуется использовать парацетамол, слабые опиоиды, трициклические антидепрессанты, нейромодуляторы.

Рекомендовано использование ГК в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами.

В некоторых ситуациях (например, при наличии тяжелых системных проявлений РА) допустимо проведение пульс- терапии ГК для быстрого, но кратковременного подавления активности воспаления суета вое. Также ГК могут использоваться локально (внутрисуставное введение).

До начала терапии необходимо оценить наличие коморбидных состояний и риск развития побочных эффектов.

В программе динамического наблюдения за этими пациентами рекомендован мониторинг АД, липидного профиля, уровня глюкозы, проведение денситометрии.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Препараты с противовоспалительной и иммуносупрессорной активностью. Терапия БПВП должна проводиться всем пациентам, причем лечение стоит начинать как можно раньше. БПВП могут назначаться как монотерапия, так и в составе комбинированной терапии с другими БПВП или генно-инженерным биологическим препаратом. Ведение пациентов также требует динамического наблюдения с оценкой общего состояния и клинических показателей.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Препараты на основе моноклональных антител, которые связываются с цитокинами,участвующими в патогенезе РА, их рецепторами и пр. Использование ГИБП требует обязательного исключения туберкулеза перед началом лечения и в ходе дальнейшего наблюдения. Также необходимо проведение терапии сопутствующей соматической патологии - анемии, остеопороза и т.д.

В ряде ситуаций может потребоваться хирургическое лечение - протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

Своевременно начатая и корректно подобранная терапия позволяет пациентам с РА достичь хороших результатов по сохранению трудоспособности, а у части пациентов-довести ожидаемую продолжительность жизни до популяционного уровня.

Препарат (время наступления эффекта, нед.)

Наиболее частые побочные эффекты

Инфликсимаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

3 мг/кг в/вен, затем повторно в той же дозе через 2 и 6 нед., затем каждые 8 нед. Максимальная доза 10 мг/кг каждые 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Адалимумаб (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

40 мг п/к 1 раз в 2 нед

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч. туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Этанерцепт (ингибитор ФНОа) (2-4 нед)

25 мг п/к 2 р/недили 50 мг 1 р/нед

постинфузионные реакции, присоединение инфекций (в т.ч.туберкулеза, оппортунистических инфекций)

Ритуксимаб (анти-В- клеточный препарат) (2-4 нед., максимально -16 нед.)

500 или 1000 мг в/e, затем повторно через 2 нед., затем повторно через 24 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций

Тоцилизумаб (блокатор рецепторов ИЛ-6) (2 нед.)

8 мг/кг в/в, затем повторно через 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций, ней- тропения, повышение активности печеночных ферментов

Абатацепт (блокатор костимуляции Т-лим- фоцито8) (2 нед.)

в зависимости от массы тела (при массе тела 100 кг -1000 мг) в/в через 2 и 4 нед. после первой инфузии, затем каждые 4 нед.

постинфузионные реакции, присоединение инфекций