Остеотомия пятых плюсневых костей

Операция Мейсенбаха — остеотомия плюсневых костей на уровне 3 см проксималь­нее плюснефаланговых суставов, дистальные фрагменты плюсневых костей в ходе операции перемещают вверх.

Дю Ври (H.L. DuVries) в 1953 году выполнил подошвенную кондилэктомию — иссечение подошвенной части головок плюсневых костей (подош­венных мыщелков). Какое осложнение может возникнуть после такой опе­рации и почему?

Дэвидсон (M.R. Davidson) в 1969 году предложил остеоклазию (создание искусственного перелома) плюсневых костей подобно операции Мейсенба­ха. На каком уровне выполняли остеоклазию? Какое осложнение может возникнуть после такой операции?

Остеоклазию выполняли на уровне дистальной шейки плюсневых костей, под углом 90° к продольной оси кости. Целью операции было создание оптимального подъема переднего отдела стопы. Уровень подъема определялся естественной подвижностью больного в послеоперационном периоде. Осложнением операции было тыльное сме­щение головок плюсневых костей и формирование избыточной костной мозоли в ре­зультате постоянного движения костных отломков.

Якоби (R.P. Jacoby) в 1973 году предложил для коррекции подошвенной костной мозоли выполнять V-образную остеотомию плюсневых костей с фиксацией костных отломков. Какие осложнения могут возникнуть после такой операции?

Появление болезненных подвижных образований, тыльное смещение плюсневых костей.

Коррекцию патологически удлиненных плюсневых костей проводят с помо­щью укорачивающей остеотомии. Какой способ операции позволяет избе­жать осложнений?

• Остеотомию выполняют в косом направлении до уровня головки плюсневой кости, этот способ позволяет избежать ротации дистального фрагмента.
• Остеотомию выполняют в зоне метафиза, это способствует быстрому сраще­нию кости.
• Исключают нагрузку на поврежденную ногу до появления рентгенологиче­ских признаков консолидации, в противном случае сращение может быть за­медлено.

Где выполняют разрезы кожи при операциях на плюсневых костях? Почему? Делают единичный разрез кожи кнаружи или кнутри от сухожилия разгибателей, а этом случае в зоне сухожилия не образуется рубцов, которые могут ограничить под­вижность пальцев стопы. При операции на нескольких плюсневых костях разрезы де­лают в межплюсневых промежутках — это способствует хорошему обзору операци­онного поля и разрезов требуется меньше.

После остеотомии плюсневых костей с артродезом в проксимальных меж­фаланговых суставах выполняют фиксацию отломков спицей Киршнера. В каком положении должна проводиться фиксация, чтобы избежать после­операционных осложнений?

При фиксации важно не допустить интерпозиции мягких тканей в межплюсневых про­межутках, чтобы не спровоцировать боль и раздражение в зоне проведения спицы. Спицу Киршнера проводят через головку плюсневой кости, саму кость слегка откло­няют в подошвенную сторону: в таком положении кость максимально выпрямлена, и спица ломается реже.

Назовите наиболее частое осложнение после остеотомии II-IV плюсневых костей, выполняемой по поводу болезненных деформаций подошвы.

Согласно Хэтчеру (Hatcher) и соавт., частота рецидивов — 18%, частота смещений плюсневых костей — 39%.

Какие болезненные кожные образования чаще всего возникают на подош­венной поверхности стопы? В чем их клинические различия?

• Мозоли (натоптыши) — участки гиперкератоза кожи, расположенные в мес­тах наибольшей нагрузки; на поверхности натоптыша видны кольцевидные линии.
• Порокератоз (porokeratosis plantaris discreta) щ мозоли на подошве стопы, связанные, как считают, с дисфункцией эккриновых потовых желез. Мозоль влажная, имеет желтый цвет, в центре расположено белесоватое ядро.
• Наследственные мозоли — возникают у детей на коже ладоней и подошвах стоп, с нагрузкой не связаны.

Каковы причины замедленного срастания плюсневых костей после хирур­гических вмешательств?

• Подвижность костных фрагментов в зоне остеотомии при нагрузке на плохо иммобилизированную стопу.
• Неадекватная фиксация костей, неправильный выбор уровня остеотомии.

Назовите признаки неправильного срастания плюсневой кости.

• Длительный отек
• Деформация
• Боль и тугоподвижность в плюснефаланговом суставе

Какие изменения возникают на рентгенограмме при избыточной подвижно­сти костных фрагментов в зоне остеотомии?

При плохой фиксации зоны остеотомии возникает избыточная подвижность костных фрагментов. В результате образуется большая костная мозоль. Ткань костной мозоли соединяет костные концы и представляет собой зону избыточного и беспорядочного

">гематомы , которая слу­жит каркасом для последующей регенерации костной ткани.

Какова тактика при неправильном срастании плюсневых костей в случае, если фиксация была адекватной?

В этом случае необходимо иммобилизировать стопу в послеоперационном сапожке в течение 1 мес. Если была выполнена цилиндрическая или нестабильная остеото­мия, нагрузку на оперированную стопу разрешают не ранее, чем через 4-8 недель, и только после того, как при рентгенографии стопы в гипсе будут получены четкие признаки срастания.

Какова тактика при смещении фиксатора (шурупа), используемого для за­крепления костных фрагментов при остеотомии плюсневых костей?

Необходимо удалить фиксатор, затем использовать для повторной фиксации глад­кую спицу Киршнера диаметром 0,45 мм.

Каковы причины деформации пальцев после операций на плюсневых кос­тях?

• Рубцовая контрактура
• Частичная или полная резекция головки плюсневой кости

В чем недостаток подошвенной кондилэктомии?

В результате этой операции возникает дестабилизация пальцев. Причины такого ос­ложнения следующие: утрачивается стабилизирующая роль подошвенного апонев­роза, в результате иссечения подошвенных мыщелков плюсневых костей нарушается кубическая конфигурация плюснефаланговых суставов, при этом снижается натяже­ние сгибательной пластинки.

1. Какие осложнения развиваются после операций по поводу диафизарных переломов плюсневых костей наиболее часто?

Укорочение и угловая деформация плюсневых костей, нарушение их параболиче­ской конфигурации.

Что такое
Частичное или полное разрушение кости организма человека или животного произошедшее под воздействием травмирующеего воздействия, превосходящей упругость кости.

В медицине различают травматические и патологические переломы.

• Травматические происходят под действием внешней силы на кость.
• Патологические переломы появляются при минимальном внешнем действии на кость при небольших травмах или сопутствующих заболеваниях и спонтанных воздействиях (например при патологическом разрушении костной ткани при туберкулезе или опухолевом процессе).

">перелом Джонса? Какое осложнение может возникнуть в после­операционном периоде при неадекватном лечении?

Истинный перелом Джонса — это поперечный перелом основания V плюсневой кос­ти, линия которого проходит на 1,5-3 см дистальнее бугристости кости. За перелом Джонса часто ошибочно принимают отрывной перелом основания V плюсневой кос­ти. Фиксация перелома должна быть жесткой. Неадекватная фиксация ведет к замед­ленному сращению или несращению перелома. Такие переломы сопровождаются ин- валидизацией, медленным выздоровлением больного, в ряде случаев требуется пере­садка костного трансплантата.

Что такое брахиметатарзия?

Брахиметатарзия — врожденное укорочение плюсневых костей, вызванное прежде­временным заращением эпифизарной (ростковой) пластинки в результате наследст­венного дефекта или травмы.

Назовите наиболее частые осложнения, возникающие после хирургической коррекции брахиметатарзии.

К методам мягкотканной коррекции относят кожную пластику V-Y-образным лоскутом, а также Z-образную удлиняющую пластику сухожилий-разгибателей. Осложнения — повреждения сосудов и нервов.

Костная коррекция брахиметатарзии.

• Остеотомия плюсневой кости с пересадкой костного трансплантата. Воз­можные осложнения: замедленное приживление трансплантата, прогиб плюсневой кости в зоне внедрения трансплантата.
• Операцию удлинения плюсневых костей с помощью слайдовой остеотомии без трансплантации выполняют больным с легкой и средней степенью бра­химетатарзии. Возможные осложнения: замедленная консолидация, несращение плюсневых костей.
• Скелетное вытяжение (дистракция) проводят с помощью специальных ди­стракционных аппаратов. Длительное вытяжение приводит к сосудистым нарушениям — сужению сосудов и гангрене. При избыточном удлинении плюсневых костей возникает контрактура в плюснефаланговых суставах.

Каковы причины хронических болей после артротомии при остеохондропа­тии головки II плюсневой кости (болезни Фрейберга [Freiberg])?

Выделяют несколько причин: недостаточно глубокая обработка (высверливание) субхондральной зоны в эрозированных участках кости, неполное вытяжение во вре­мя и после операции, недостаточное отделение сустава от сгибательной пластинки во время операции.

Какие послеоперационные осложнения могут возникнуть после удаления экзостозов (экзостозэктомии) при бурсите V пальца стопы?

• При удалении слишком малого участка костной ткани возникают рецидивы бурсита, избыточная экзостозэктомия приводит к нестабильности пятого луча.
• Непереносимость больших нагрузок, дестабилизация пятого плюснефалангового сустава.
• Перелом головки V плюсневой кости.

Какое послеоперационное осложнение может возникнуть после резекции головки V плюсневой кости по поводу бурсита V пальца?

Довольно частым осложнением такой операции является втяжение (ретракция) V пальца стопы. Протезирование V плюсневой кости, операция синдактилии предот­вращают это осложнение.

В течение какого срока после проксимальной остеотомии V плюсневой кос­ти больной должен воздержаться от нагрузок на оперированную стопу?

Нагрузку на оперированную стопу разрешают только через 6-8 нед после полного сращения кости, подтвержденного рентгенологически. В послеоперационном перио­де нужно быть особенно осторожным, чтобы избежать перелома в зоне латеральной выступающей части кости.

Корригирующая остеотомия стопы – это разновидность хирургического вмешательства, проводится на деформированных конечностях. Суть операции — искусственный перелом костей для исправления дефекта.

Что такое остеотомия стопы и показания к методике

Каждый третий житель планеты страдает суставным синдромом. Ревматоидный артрит, ревматизм, системная красная волчанка, переломы, врожденные дефекты вызывают патологические изменения суставов. Проблема решается консервативным или хирургическим путем. Лечебная тактика зависит от тяжести патологии, длительности процесса, данных лабораторных, инструментальных методов исследования.

Проводится на большеберцовой кости, голеностопных, коленных, тазобедренных, плечевых суставах. Качественные операции останавливают заболевание. Пациент возвращается к нормальной жизни благодаря современной методике лечения.

Остеотомия — альтернатива эндопротезирования. Проводится у взрослых и детей.

Основные показания для методики:

1. Ребенок страдает врожденными аномалиями скелета.
2. Неправильное сращение перелома, формирование ложного сустава.
3. Деформирующие изменения стоп, возникают в результате тяжелой болезни костной ткани.
4. Анкилоз проявляется полной потерей движения суставов. Хирургическое вмешательство помогает вернуть функции поврежденной конечности.
5. Проводится при молоткообразной деформации пальцев.
6. Тяжелые формы косолапия. Плохо поддаются консервативному лечению.
7. Показана при плоскостопии.
8. При вальгусной деформации первого пальца прибегают к оперативному вмешательству.

Виды и формы процедуры

Различают следующие виды:

Z-образная или scarf-остеотомия проводится у пациентов с вальгусной деформацией стопы. Деформация проявляется искривлением конечности вовнутрь. Болезнь поражает преимущественно дистальные участки ног. Патология возникает в области больших пальцев. Физиотерапия, массаж и остеотомия по скарфу позволяют избавиться от вальгуса стоп: восстановить нормальное строение, функции ступней.

Методика имеет ряд преимуществ:

• корректирует сложные изменения переднего отдела ступни;
• позволяет осуществлять латеральное смещение фрагментов кости;
• хорошо переносится больными;
• редко сопровождается осложнениями;
• период реабилитации короткий (составляет 1-1,5 месяца);
• с помощью скарф-остеотомии можно сделать плюсневую кость короче/длиннее при необходимости;
• методика позволяет уменьшить нагрузку на первую фалангу. Хирурги передвигают фрагменты вниз. Не отражается на функции конечности.

Клиновидная остеотомия проводится на первом пальце стопы. Основными показаниями являются короткая первая плюсневая кость, hallux valgus. Основные этапы оперативного вмешательства включают:

• хирург делает разрез от медиальной стороны первого пальца к латеральной;
• далее смещает фалангу внутрь;
• производит ротацию пальца в физиологическое положение.

Остеотомия плюсневой кости — симультанная операция. Она применяется в комбинации с другими хирургическими методиками исправления дефектов стопы.

Угловая позволяет придать правильное положение благодаря двухстороннему иссечению тканей. В ходе процедуры хирург вырезает ткани под углом с двух сторон. Кости становятся в физиологическое положение.

Линейная форма заболевания делится на косую и поперечную. Суть операции заключается в выравнивании с помощью трансплантата.

Шевронная остеотомия 1 плюсневой кости стопы применяется для лечения вальгусной деформации первого пальца. Корректируется угол между первой и второй фалангой.

Шевронная форма имеет положительные моменты:

• после процедуры сохраняется длительный лечебный эффект;
• простота и безопасность проведения;
• позволяет восстановить утраченные функции конечности в полном объеме.

Ход операции включает этапы:

1. Хирург производит Y-образный разрез капсулы сустава.
2. Он высвобождает головку плюсны от сухожилий. Проводит V-образный распил для полного высвобождения головки.
3. Потом врач выводит головку плюсны наружу и фиксирует ее винтом. Остатки кости иссекаются.
4. Восстанавливает целостность суставной капсулы и зашивает рану.
5. Снятие швов производят на 5-7 день после операции.

Квалифицированный специалист качественно проведет операцию. Выделяют два способа вмешательства:

• Закрытый — доступ совершается через небольшой разрез на коже. Хирург работает вслепую долотом. Требует высокой квалификации, опыта врача. Неправильные действия могут закончиться повреждением сосудов, нервов.
• Открытый способ позволяет полностью визуализировать поврежденный участок через большой разрез.

Как проводится корригирующая остеотомия

Проводят манипуляцию переднего отдела стопы в плановом порядке. Перед операцией назначается полный пакет обследования:

• Общий анализ крови и мочи позволяет оценить состояние кроветворной и почечной систем. Вмешательство можно проводить при отсутствии патологических изменений в анализах.
• Сахар крови проводится для исключения сахарного диабета. При высоких показателях глюкозы нельзя проводить процедуру.
• Биохимический анализ крови позволяет оценить функции почек и печени, коагулограмма — свертываемость крови.
• Флюорография легких, ЭКГ проводятся в обязательном порядке.
• Чтобы визуализировать патологию, оценить степень изменений, пациента направляют на рентгенографию, компьютерную томографию.

Корректирующая остеотомия на переднем отделе стопы проводится в несколько этапов:

• Пациенту вводят общий/спинальный наркоз.
• Хирург разрезает боковую поверхность ступни.
• Проводит распыление кости одним из вышеописанных методов.
• Устанавливает сустав первой плюсневой кости в правильное положение.
• Удаляет шишку.
• Фиксирует первую фалангу винтами или спицами.
• Хирург восстанавливает анатомическое положение связок, сухожилий.
• Далее накладывает швы на кожные покровы.

После операции больной находится в стационаре 3 дня. Врачи проводят мониторинг состояния пациента: температура, АД, пульс, ЧД, пульсоксиметрия. Запрещено нагружать больную ногу. Несколько месяцев носить обувь с жесткой подошвой. Назначают эластичное бинтование конечностей для профилактики осложнений.

Делают контрольную рентгенографию. Она позволяет определить степень сращения, общую динамику. Если осложнения отсутствуют, врачи разрешают давать ноге нагрузки. Со временем пациент может ходить на значительные расстояния, бегать, заниматься спортом.

Противопоказания к операции

Медикаментозное лечение различных деформаций нижних конечностей проводится на протяжении нескольких месяцев, лет. Консервативная терапия включает прием обезболивающих лекарственных средств, витаминов, противовоспалительных. Пациент ходит на физиопроцедуры, массаж, гимнастику. Методы дополняются ношением ортопедических приспособлений: гипсовых повязок, специальных шин, стелек, бандажей.

Коррегирующая остеотомия экономит время и деньги. Проходит несколько месяцев после операции, пациент начинает полноценно жить.

Хирургическое лечение имеет ряд противопоказаний к выполнению:

• Острый период, тяжелое течение ревматоидной формы артрита.
• Активные или перенесенные инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез костей), их осложнения.
• Сердечно-сосудистая недостаточность 3 стадии.
• Онкологическая патология.
• Дыхательная недостаточность последней стадии.
• Подтвержденный остеопороз.
• Ожирение — относительное противопоказание. Операция проводится с разрешения лечащего врача.
• Дегенеративно-дистрофический артроз, который локализуется в боковых отделах суставов.
• III стадия пателлофеморального артроза.

Под корригирующей остеотомией стопы подразумевают оперативное вмешательство на нижних конечностях. Проводится с целью восстановления физиологических функций суставов.

При деформации пятого пальца по наружной поверхности стопы в проекции головки пятой плюсневой кости образуется болезненный экзостоз, в простонародье часто называемый косточкой или шишечкой. Мягкие ткани вокруг экзостоза периодически воспаляются и часто, особенно у женщин, затрудняют ношение привычной обуви.

Впервые данную патологию стопы обнаружили у портных в 19 веке. Широкому распространению деформации пятого пальца среди портных способствовала неудобная поза, в которой они находились и во время работы. В англоязычной медицинской литературе это патология до сих пор называется деформацией портных.

Эта статья поможет Вам понять, в чем причина развития деформации пятого пальца стопы, и какими способами ее можно лечить.

Пятый палец стопы состоит из трех фаланг. Основная фаланга пятого пальца и головка пятой плюсневой кости образуют плюсне-фаланговый сустав.

Именно в области головки пятой плюсневой кости образуется болезненный экзостоз, который иногда называют шишкой или косточкой. Мягкие ткани вокруг экзостоза при ношении тесной обуви могут воспаляться и причинять пациенту сильную боль.

Причин развития искривления пятого пальца несколько. К основной можно отнести врожденную слабость связок и мышц стопы, что приводит к выдавливанию пятой плюсневой кости к наружному краю стопы и соответствующему увеличению угла между головкой четвертой и пятой плюсневой костью.

Головка пятой плюсневой кости слишком сильно выстоит кнаружи и соответственно испытывает давление со стороны обуви, особенно узкой. Вследствие этого мягкие ткани в области плюсне-фалангового сустава в ответ на постоянное давление воспаляются, а в проекции головки плюсневой кости начинает расти костная шишечка.

Деформация пятого пальца может сопутствовать другим заболеваниям стопы, что может потребовать комплексного лечения.

Пациенты обычно жалуются на боли в области головки пятой плюсневой кости, а также по наружному краю стопы. Часто больные отмечают сложности с подбором обуви, а также затруднения при ее ношении.

От постоянного трения шишечка или экзотоз в области головки пятой плюсневой кости воспаляется. Воспаление сопровождается болью, покраснением и отечностью в области стопы.

Значительная деформация, выступающий экзостоз (шишечка) в области головки пятой плюсневой кости многие пациенты считают неприемлемой с косметической точки зрения, что является еще одним доводом в пользу оперативного вмешательства.

Диагноз, как правило, очевиден уже при первичном осмотре. На рентгенограммах можно лучше увидеть расположение костей стопы, уточнить степень выступания головки пятой плюсневой кости кнаружи, а также определиться с тактикой дальнейшего лечения.

Консервативное лечение

Лечение первоначально направлено на подбор рациональной обуви, которая будет поддерживать поперечный свод стопы, а также будет не слишком узкой, что уменьшит воздействие на формирующийся экзостоз (шишечку).

Также при консервативном лечении используются специальные прокладки из силикона между обувью и стопой, которые значительно уменьшают давление на головку пятой плюсневой кости.

Еще одним способом коррекции начальных проявлений болезни может быть применение специальных ортопедических стелек. Стелька предназначена для поддержания поперечного свода стопы, а также восстановлению рессорной функции стопы. Корректно изготовленные стельки правильно перераспределяют нагрузку по стопе, что способствует уменьшению боли и дискомфорта при ходьбе.

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия терпит неудачу, а на рентгеновских снимках определяется расхождение головок четвертой и пятой плюсневой кости друг от друга, пациенту показано оперативное вмешательство. Хирургически можно восстановить правильное соотношение между костями стопы.

При небольших деформациях операция может ограничиться простой резекцией экзостоза (шишечки) головки пятой плюсневой кости. Это достаточно быстрая и не сложная операция, которая может проводиться амбулаторно.

Если же угол между четвертой и пятой плюсневой костью на рентгенограммах слишком большой, а консервативное лечение, как правило, уже неэффективно, операция становится единственным способом помочь пациенту.

При далеко зашедших деформациях производится остеотомия (пересечение кости) пятой плюсневой кости, установка костных отломков в правильное положение и последующая фиксация в заданном положении специальными винтами.

Металлические винты находятся в кости до ее полного сращения. Таким способом можно исправить деформации различных отделов стопы и избавить пациента от боли при ходьбе.

Пациенты после операции, как правило, некоторое время носят специальную обувь, которая разгружает передний отдел стопы. Швы снимают обычно через 12-14 дней после операции.

В нашей клинике мы широко применяем малоинвазивные методы лечения патологии стопы. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов, фиксаторов и имплантов от крупных мировых производителей.

Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения патологии стопы в течение многих лет.

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Реконструкция при деформации пятого пальца (одна стопа) — 34000 рублей, две стопы — 49000 рублей

• Пребывание в клинике
• Анестезия
• Операция на пятом пальце стопы
• Расходные материалы и специальные винты для операции

* Анализы для госпитализации и послеоперационная обувь в стоимость не входят

Изготовление индивидуальных ортопедических стелек — 4900 рублей

• Клинический осмотр и плантоскопия
• Изготовление индивидуальных ортопедических стелек
• Расходные материалы
• Рекомендации по профилактике заболеваний стоп

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Перевязки или снятие послеоперационных швов

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Загородний Н. В., Карданов А. А., Лукин М. П., Макинян Л. Г., Дубчак А. В.

Представлены результаты хирургического лечения 22 пациентов с деформацией Тейлора, позволяющего нормализовать анатомо-биомеханические взаимоотношения в переднем отделе стопы и добиться эстетической коррекции. Выбор способа остеотомии зависел от рентгенологических показателей, характеризующих тип деформации. Разработанный дифференцированный подход позволил в 95% наблюдений добиться положительных результатов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Загородний Н. В., Карданов А. А., Лукин М. П., Макинян Л. Г., Дубчак А. В.

Surgical treatment of the fifth metatarsal deformity

The results of surgical treatment in 22 patients with tailor's bunion allow to normalize the anatomo-biomechanical interrelation in forefoot and to achieve aesthetic correction. The choice of osteotomy type was based on roentgenological signs characterizing the deformity. Such differentiated approach has allowed to achieve positive results in 95% of supervision.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИИ ПЯТОГО ПЛЮСНЕ-ФАЛАНГОВОГО СУСТАВА

Н.В. Загородный1'2, Л.Л. Карданов2, М.П. Лукин2, Л.Г. Макынян2, A.B. Дубчак2

1 ФГУ *ЦИТО им. ПЛ. Приорова Росмедгпехиолотй >>,

директор - академик РАИ и PAMII, дм.и. профессор СЛ. Миронов

- Российский университет дружбы пародов,

ректор - академик РАО, д.фм.н. профессор В.М. Фшшппов

Представлены результаты хирургического лечения 22 пациентов с деформацией Тейлора, позволяющего нормащммзать анатомо-бномеханические взаимоотношения в переднем отделе стоны и добиться эстетической коррекции. Выбор способа остеотомии зависел от рентгенологических показателей, характеризующих тин деформации. Разработанный дифференцированный подход позволяй в 95% наблюдений добиться положительных результатов.

Ключевые слова: деформации переднего отдела стоны, хирургическое лечение.

The results of surgical treatment in 22 pat ients with tailor's bunion allow to normalize the anatomo-biomechanical interrelation in forefoot and to achieve aesthetic correction. The choice of osteotomy type was based on roentgenological signs characterizing the deformity. Such differentiated approach has allowed to achieve positive results in 95% of supervision.

Key words: forefoot deformities, surgical treatment.

Одной из наименее освещенных в литературе проблем, связанных с патологией переднего отдела стопы, является лечение деформации Тейлора. Это заболевание, известное в иностранной литературе как «bunioiiette>> или «tailor's bunion>>), характеризуется вальгусным отклонением V плюсневой кости или ее валь-гусной девиацией, а также варусным отклонением V пальца (рис. 1).

луча стопы, но дискомфорт и боли при ношении обуви,

* Taylor портной (англ.).

косметический дефект беспокоят пациентов ничуть не меньше. Для решения этой проблемы используются как консервативные, так и хирургические методы лечения. Консервативное лечение применяется в основном на ранних этапах заболевания и не предотвращает дальнейший прогресс патологии [3]. Для лечения вальгусного отклонения I пальца стопы предложены несколько сотен различных методик хирургической коррекции, в то время как для лечения деформации Тейлора, получившей известность около 50 лет назад, все еще продолжают разрабатываться различные способы.

Основная цель нашего исследования заключалась в том, чтобы оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения деформации Тейлора.

Материал и методы

Исследование основано на результатах хирургического лечения 22 пациентов. Показаниями к операции служили функциональные расстройства и рентгенологические данные. Основными жалобами пациентов были боли при ходьбе, дискомфорт при ношении обуви, косметические дефекты, рецидивирующий бурсит.

Во время предоперационного обследования мы учитывали следующие показатели:

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И

- расположение латерального остеофита головки пятой плюсневой кости (латералыю, дор-со-латералыю, планто-латералыю);

- наличие или отсутствие бурсита.

Для оценки степени деформации по рентгенограммам принимали во внимание следующие параметры:

- межплюсневый угол, который измеряется между линиями, проведенными через оси IV и V плюсневых костей (в норме равен 6,5- 8°) (рис. 2);

- угол латеральной девиации V плюсневой кости, образуемый линией, проведенной через центр головки V плюсневой кости, и линией, проведенной по медиальному кортикалу V плюсневой кости; в среднем равен 2,6° (пределы от 0° до 7°) (см. рис. 2);

Рис. 2. Рснтгснологичсскис параметры оценки степени деформации Тейлора: а, Ь — IV межплюсневый угол (два варианта измерения): с — угол латеральной девиации

- величина латеральной гипертрофии головки V плюсневой кости (МРЛ), которая измеряется как расстояние между осью V плюсневой кости и линией, проведенной по самой наружной точке головки V плюсневой кости, параллельно оси (в норме - 4 мм) (рис. 3).

Рис. 3. Величина латеральной гипертрофии головки V плюсневой кости

Предоперационное планирование основывалось на классификации L.M. Fallat, предложенной в 1990 году [6].

Под нашим наблюдением было 10 пациентов (22 стопы) с I типом деформации, характеризующимся гипертрофией мягких тканей или латеральным остеофитом головки пятой плюсневой кости. II тип, представляющий избыточную латеральную девиацию пятой плюсневой кости при нормальном четвертом межплюсневом угле, наблюдали у 6 пациентов (12 стоп). Для группы наблюдений с III типом деформации, куда вошло 4 пациента (8 стоп), был характерен увеличенный четвертый межплюсневый угол при отсутствии избыточной латеральной девиации. У 2 пациентов (4 стопы) наблюдался

IV тип: комбинация всех предыдущих типов деформации, что позволяет судить о структурных и функциональных изменениях.

Операции были выполнены в отделении ортопедии ГКБ №31 г. Москвы с сентября 2006 по июнь 2008 года. Использовалась оперативная техника, представляющая собой различного вида остеотомии и резекцию избыточных мягких тканей. Применялась спинальная анестезия. При вмешательствах на одной стопе возможно применение проводниковой анестезии. Операции выполняли после наложения кровоотдавли-вающего, затем - кровоостанавливающего жгутов в нижней трети голени.

Во всех случаях кожный разрез длинной 3-4 см выполняли по наружной боковой поверхности

V плюснефалангового сустава, чуть ниже головки V плюсневой кости. Капсулу сустава вскрывали продольно. Обязательным этапом операции во всех случаях было иссечение гипертрофированной сумки плюснефалангового сустава. В зависимости от типа деформации выполняли несколько видов остеотомии V плюсневой кости.

При I типе деформации ограничивались иссечением гипертрофированных мягких тканей с резекцией латерального остеофита головки V плюсневой кости по аналоги с операцией Шеде (Schede), выполняемой при вальгусном отклонении I пальца (рис. 4). Оптимальный уровень резекции - наружный край суставной поверхности [8].

Рис. 4. Операция Шеде на V пл юсневой кости

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И

При II типе деформации выполняли шевронную остеотомию, предложенную Austin для первой плюсневой кости и модифицированную Джонсоном для V плюсневой кости (рис. 5) [2].

Рис. 5. Шевронная остеотомия пятой плюсневой кости, фиксация фрагментов винтом Барука

Остеотомию выполняли осциллирующей пилой в двух плоскостях, пересекающихся между собой под углом 60°. Днстальный фрагмент смещали в медиальную сторону на необходимое расстояние. Фиксацию костных фрагментов выполняли винтом Герберта или викриловой нитью, если были уверены в стабильности соединения. Выступающий край проксимального фрагмента резецировали. При III типе деформации у 4 пациентов (8 стоп) выполняли диафи-зарную остеотомию SCARF, позволяющую ме-диализировать и укоротить V плюсневую кость (рис. 6).

Рис. б. Остеотомия SCARF пятой плюсневой кости, фиксация фрагментов винтом Барука

Преимущество этой остеотомии заключается в большой площади соприкосновения костных фрагментов. Избыток капсулы иссекали, ушивая ее в среднефизиологичном положении пятого пальца. Интраоперационно осуществляли контроль движений в пятом плюснефаланговом суставе. Со второго дня после операции разрешали ходьбу без нагрузки на передний отдел стопы в туфлях Барука. В течение 1,5 месяцев исключали нагрузку на передний отдел стопы и использовали корригирующую мягкую повязку или межпальцевой вкладыш, удерживающие V палец в правильном положении. Дополнительная иммобилизация не применялась. В раннем послеоперационном периоде проводилась профилактика инфекционных осложнений антибактериальными препаратами. Для предотвращения тромбозов применяли низкомолекулярные гепарины в течение 7-10 дней.

Отсутствие стандартной системы для оценки результатов коррекции деформации Тейлора [7] не затрудняет объективный анализ послеоперационных результатов, критерием которых явилось наличие или отсутствие предоперационных жалоб. Средний срок наблюдения составил 12 месяцев.

Отличным признавали результат лечения, если пациент не предъявлял жалоб из списка предоперационных и был доволен косметической коррекцией; хорошим - когда у пациента оставалась жалоба по одному из критериев; удовлетворительным - если жалобы сохранялись по 2-3 критериям; неудовлетворительным: жалобы сохранялись более чем по 3 критериям, либо возникали послеоперационные осложнения.

В 90% наблюдений уже по истечении 6 месяцев после операции исчезали все болевые ощущения. Удовлетворенность косметической коррекцией была достигнута в 97% случаев, несмотря на то, что в раннем и отдаленном послеоперационном периодах пациенты выражали недовольство наличием рубца. К12 месяцам после операции поздний послеоперационный рубец не был заметен. У 1 пациента сохранялись жалобы на боли и наличие деформации, расцененные нами как осложнение вследствие недостаточной коррекции. Оценки клинических результатов распределились следующим образом; отлично - 18 (81%) пациентов, хорошо - 3 (14%), удовлетворительно - 0 (0%), неудовлетворительно - 1 (5%).

В раннем послеоперационном периоде осложнений, связанных с заживлением послеоперационной раны, мы не наблюдали. В позднем послеоперационном периоде (10-12) месяцев произошел рецидив деформации у одного пациента.

ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р T О П Е Д И Я Р О С С И И

Его причиной, на наш взгляд, послужил неправильный выбор метода коррекции деформации. При избыточной величине четвертого межплюсневого угла (III тип деформации) мы ограничились резекцией латерального остеофита головки V плюсневой кости, что в раннем послеоперационном периоде позволило расценить результат как положительный. Однако при повторном осмотре уже через 3 месяца после операции мы наблюдали всю гамму клинических проявлений деформации.

Деформация Тейлора - достаточно редкая патология, требующая к себе пристального внимания. Она протекает с выраженными клиническими проявлениями, доставляющими достаточно сильные страдания пациентам, что заставляет задуматься врачей над выбором способа лечения. Следуя по пути минимальной агрессии и ограничиваясь лишь резекцией латерального остеофита головки V плюсневой кости при II, III типе деформации, неотвратимо следует ожидать отрицательный результат. Это объясняется тем, что коррекция носит паллиативный характер и не нормализует взаимоотношение элементов стопы. Учитывая жалобы пациентов, клинические проявления и верно характеризуя патологию по ее рентгенологическим проявлениям, следует выбрать тот способ, который позволит добиться не только эстетической коррекции, но и нормализовать анатомо-биомеханичес-кие взаимоотношения в переднем отделе стопы.

1. Ajis, A. Tailor's bunion: a review / A. Aj is //J. Foot Ankle

Surg. - 2005. - Vol. 44, N 3. - P. 236-245.

2. Boyer, M.L. Bunionette deformity correction with distal

chevron osteotomy and single absorbable pin fixation / M.L. Boyer, J.K. DeOrio // Foot Ankle. - 2003. -Vol. 24. - P. 834-837.

3. Coughlin, M.J. Etiology and treatment of the bunionette

deformity / M.J. Coughlin // Instr. Course Lect. — 1990.

4. Daives, H. Metatarsus quintus valgus / H. Daives // Br. J. - 1949. - Vol.1. - P. 664-665.

5. Fallat, L.M. An analysis of the tailor's bunion by radiographic and anatomical display / L.M. Fallat, J. Buckholtz // J. Am. Podiatr. Assoc. - 1980. - Vol. 70.

6. Fallat, L.M. Pathology of the fifth ray, including the tailor's bunion deformity / L.M. Fallat // Clin. Podiatr. Med. Surg. - 1990. - Vol.7. - P. 689-715.

7. Kitaoka H.B. Medial displacement metatarsal osteotomy for the treatment of painful bunionette / H.B. Kitaoka, E.O. Levenyen // Clin. Orthop. - 1989. -N 243. - P. 172-179.

8. Kitaoka, H.B. Distal chevron metatarsal osteotomy for bunionette / H.B. Kitaoka, A.D. Holiday, D.C. Campbell 2nd // Foot Ankle. - 1991. - Vol. 12, N 2.

9. Long oblique distal osteotomy of the fifth metatarsal for correction of tailor's bunion: a retrospective review / B.P. London [et al.] // J. Foot Ankle Surg. - 2003. - Vol. 42, N 1. - P. 36-42.

Дубчак Андрей Валентинович - аспирант кафедры травматологии и ортопедии РУДН e-mail: [email protected]

SURGICAL TREATMENT OF THE FIFTH METATARSAL DEFORMITY

N.V. Zagorodny, AA Kardanov, M.P. Lukin, L.G. Makinyan, AV. Dubcliak

ТРАВМАТОЛОГИЯ И 0 P T О П E Д И Я Р О С С И И