Острая кишечная инфекция карта вызова скорой помощи

Какой врач лечит лямблиоз у взрослых?

Лямблиоз – это инфекционное заболевание, возбудителем которого являются лямблии – болезнетворные микроорганизмы, паразитирующие в тонком кишечнике человека. По данным ВОЗ лямблиозом ежегодно заболевают до 200 млн человек.

Показатель распространенность болезни в России составляет 90 на 100000 человек среди всего населения и 350 – среди детей до 14 лет. Болезнь характеризуется поражением ЖКТ и гепатобилиарной системы.

Справка. Лямблиоз (гиардиаз) является контагиозным (заразным, передающимся от больного человека к здоровому), протозойным (вызываемым простейшими микроорганизмами) заболеванием. Наряду с человеком переносчиками инфекции могут быть тараканы, мухи, навозные жуки. Чтобы инфекция начала развиваться, в кишечник человека должны попасть не менее 10-ти цист.

Для избавления от паразитов наши читатели успешно используют Intoxic. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Инвазионной формой паразитоза являются цисты – зародыши паразита, находящиеся в капсулах, покрытых плотной оболочкой. Образование цист (инцистирование) происходит в ободочной кишке или дистальном отделе тонкого кишечника, куда паразиты перемещаются из проксимального отдела. За 12-14 дней гиардии из вегетативной формы превращаются в цисты. В процессе инцистирования они теряют подвижность, отбрасывают жгутики, приобретают овальную форму и покрываются плотной оболочкой.

Инцистирование необходимо лямблиям для повышения устойчивости к внешним условиям. В отличие от вегетативной формы, которая, попав наружу, быстро погибает, цисты способны выживать в почве до 20 дней, в воде – больше месяца.

Лямблиозом заражаются перорально, проглатывая цисты паразита, выделяемые больным человеком вместе с испражнениями. При несоблюдении личной гигиены инцистированные зародыши попадают на пищу, вещи, в воду и далее в рот и желудок человека.

Чаще всего инфицируются малыши в возрасте до 5 лет. На них приходится 40% всех заболеваний. Заражение возможно, начиная с 3-х месяцев. Частота заболевания у детей до 9-ти лет выше, чем у взрослых, в 2-3 раза. Инфекции подвержены и домашние питомцы – кошки, собаки, морские свиньи.

Гиардии могут скапливаться в человеческом кишечнике в огромных количествах, что не может быть безвредным для ЖКТ. Прикрепляясь и отцепляясь от кишечной стенки, паразиты травмируют слизистую, воздействуют на нервные окончания, вызывая патологические рефлекторные ответы со стороны кишечника. Нарушается всасывание питательных веществ. Чем дольше длится паразитирование, тем больший ущерб наносится кишечнику и печени больного.

Острая форма инвазии характеризуется:

• чувством недомогания, постоянной усталостью, снижением работоспособности;
• тошнотой;
• потерей аппетита;
• исхуданием;
• вздутием и болями в кишечнике;
• непереносимостью лактозы;
• головными болями.

Какой специалист лечит от лямблий взрослых и детей? Взрослые, заразившиеся лямблиозом, должны обращаться к паразитологу, инфекционисту или гастроэнтерологу. Детей обычно лечит детский гастроэнтеролог или педиатр.

Примерно в 25% случаев заболевание протекает бессимптомно, у 40% больных симптомы болезни проявляются слабо. Поэтому ориентироваться только на клиническую картину при назначении лечения нельзя. Необходима лабораторная и аппаратная диагностика.

Диагноз ставят по результатам микроскопического исследования кала, в котором обнаруживают цисты. А также исследования дуоденального содержимого, в котором может находиться вегетативная форма паразита. Иногда взрослых лямблий можно обнаружить в жидких испражнениях, но они быстро гибнут, и не могут быть источником заражения. Анализ кала позволяет устанавливать дисбактериоз, являющийся следствием паразитирования лямблий.

Из-за более сильного иммунитета взрослые переносят инвазию лямблиями легче, чем дети. Болезнь нередко протекает у них латентно, без выраженных или со слабовыраженными симптомами. Многие больные не считают небольшой дискомфорт достаточным поводом для обращения к доктору. Это, кстати, дает серьезные основания предполагать, что действительные масштабы заражения лямблиями превышают официально зафиксированные.

Субклинический характер болезни не означает, что ее можно игнорировать и не лечить. Скорее наоборот. Вероятность осложнений даже возрастает. Инвазия у взрослых протекает нередко с патологиями желчевыводящих путей и печени.

Какой доктор лечит лямблиоз у взрослых? Поскольку болезнь поражает в первую очередь кишечник и вызывает расстройство пищеварения, больные обращаются чаще к гастроэнтерологу, терапевту или гепатологу, чем к инфекционисту. Это не так уж и важно. Все врачи работают в тесном контакте друг с другом. Любой из них, изучив клиническую картину и усмотрев возможность лямблиоза, направит больного на анализы или к врачу нужной специализации.

Обнаружение случаев заболевания лямблиозом в любой организации или учебном заведении приводит к проведению санитарными службами специальных противоэпидемических мероприятий.

Дети в силу неразвитого иммунитета и неотработанных навыков личной гигиены инвазируются лямблиями гораздо чаще, чем взрослые. А среди всех детских возрастов чаще всего инвазии подвергаются малыши до 5 лет.

В зависимости от интенсивности заражения и состояния организма ребенка болезнь протекает с разнообразной клинической картиной. В числе основных проявлений инвазии у детей выделяют такие.

• Диспепсические расстройства с нарушением всасывания кишечника.
• Аллерго-дерматологические реакции.
• Ослабление иммунитета. Вследствие этого активизируются условно-патогенные микроорганизмы. У детей могут возникать побочные заболевания – грибковые поражения, кишечная инфекция хеликобактер пилори и др.
• Дисбактериоз. При интенсивной инвазии может критически упасть уровень лакто- и бифидобактериальных бактерий, отвечающих за микрофлору кишечника.
• Поражение ЦНС. При длительной инвазии лямблиями в организме накапливаются метаболиты паразитов, приводящие к эндогенной интоксикации и развитию невротических реакций.
• Поражение гепатобилиарной системы.

Опасность патологии состоит в ее способности прятаться под симптоматикой других болезней. Поэтому диагностирование инвазии представляет собой в некоторых случаях не простую задачу. Какой доктор лечит лямблиоз у детей? Это может быть педиатр, инфекционист или паразитолог в общий или детской поликлинике, в инфекционном или педиатрическом отделении.

Собственно, не так уж важно, к какому врачу обратятся родители заболевшего малыша. При необходимости любой доктор направит их к врачу нужной специализации. Главное – должно быть исключено самолечение. Оно может привести к осложнениям, основные из которых – серьезные нарушения функции печени и всасывающих способностей ЖКТ.

Схема терапии устанавливается врачом на основании результатов диагностики, возраста и состояния больного. Как и при других паразитозах, она должна проводиться комплексно и состоять из этапов. В начальной фазе терапии, длящейся около 20 дней, должен купироваться холестаз (застой желчи) и строго соблюдаться диета.

В общем, прогноз на лямблиоз является благоприятным. Главное, не допустить осложненного течения болезни и перехода ее в хроническую стадию.

Чтобы этого не произошло, назначаемые лекарственные препараты должны быть не только эффективными, но и направленными против конкретного протозойного паразита – лямблий. Схема лечения должна определяться исключительно врачом – паразитологом, инфекционистом, гастроэнтерологом или педиатром.

На практике все зарегистрированные ОКИ принято разделять на три основные группы:

Важно, что в наиболее обширную группу ОКИ неустановленной этиологии входят и большинство так называемых пищевых токсикоинфекций (ПТИ) — эту группу составляют приблизительно 20 этиологически разных, но патогенетически и клинически сходных заболеваний, не представляющих эпидемической опасности.

Более чем в половине случаев этиологию ОКИ не удается установить ни клинически, ни лабораторно. Эта задача, равно как и выбор патогенетического лечения, тем более не может быть решена (да и не ставится) на этапе догоспитальной помощи. Усилия врача скорой медицинской помощи (СМП) должны быть направлены на:

• коррекцию тяжелых нарушений жизненно важных функций организма больного;
• дифференцирование инфекционного, терапевтического или хирургического генеза заболевания;
• решение вопроса о необходимости госпитализации больного для специализированного лечения или проведения противоэпидемических мероприятий.

ОКИ — заболевания различной этиологии и семиотики — объединяют общий для всех этих состояний, преимущественно фекально-оральный, способ передачи возбудителя и развитие вследствие этого характерного симптомокомплекса острой диареи (табл. 1).

В то же время выраженность диарейного синдрома, равно как и степень тяжести общего состояния, возможные исходы и стратегия лечения заболевания определяются возбудителем инфекции. При всей относительности синдромальной доклинической диагностики ОКИ можно выделить признаки, наиболее характерные для диареи различной этиологии. Так, бактериальную диарею (БД) отличают более тяжелое клиническое течение и более неблагоприятный прогноз по сравнению с вирусной диареей, поскольку патофизиологические механизмы БД заключаются в повреждении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта бактериальными энтеротоксинами или в результате инвазии микроорганизмов в клетки эпителия. Инкубационный период при БД может длиться от 6-8 часов до 7-10 суток, однако чаще всего он составляет около 3 дней. Самый короткий инкубационный период — у кокковых инфекций и сальмонеллеза. Дебют БД сопровождается выраженной интоксикацией, значительным ухудшением общего самочувствия, дегидратацией, головной болью, лихорадкой до 38-39°С, тошнотой и рвотой. При генерализации инфекции возможно появление симптомов раздражения мозговых оболочек, мышечных и костно-суставных болей. БД всегда сопровождается болезненными тенезмами и схваткообразной сильной болью в животе, а при дизентерии приводит к появлению кровавого стула. Нередко у мужчин при БД развивается синдром Рейтера (артрит, конъюнктивит, уретрит). В острой фазе болезни проявляются и специфические симптомы того или иного возбудителя БД. Прогноз БД всегда тревожный, и при клинически очерченном течении заболевание во всех случаях требует госпитализации и эпидемиологической оценки.

ПТИ также относятся к БД, так как вызываются условно-патогенными бактериями и в ряде случаев имеют групповой, эксплозивный характер. Однако в подавляющем большинстве случаев ПТИ протекают спорадически с развитием острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита, с той или иной степенью обезвоживания и интоксикации и имеют благоприятный прогноз.

При диарее вирусной этиологии (ВД) целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев не нарушается и в процесс редко вовлекается толстая кишка. Инкубационный период, как правило, более короткий, чем при эпидемической БД. Острый вирусный гастроэнтерит, хотя и сопровождается лихорадкой и нарушением общего состояния больного, редко приводит к тяжелой интоксикации, развитию выраженной воспалительной реакции и дегидратации организма больного. К числу значимых дифференциальных критериев ВД можно отнести отсутствие при этих заболеваниях выраженной боли в животе, водянистый, а не слизисто-гнойный и кровавый характер испражнений. ВД нередко сопровождается острым респираторным заболеванием, особенно у детей. Продолжительность ВД редко превышает 3 дня, и в целом заболевание имеет благоприятный прогноз. Пациенты с относительно легким течением ВД в госпитализации не нуждаются.

Из ОКИ паразитарного происхождения (ПД) наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз. Известно, что клиническая картина амебной дизентерии развивается приблизительно у 10% инфицированных амебой больных. Амебный колит характеризуется сильнейшей болью в животе, лихорадкой и кровавой диареей, которая чревата перфорацией толстой кишки. Генерализация амебиаза сопровождается септикопиемией с образованием абсцессов печени, легких или головного мозга и крайне неблагоприятным прогнозом для жизни больного. Заболевание носит эндемичный характер. Лямблиоз на территории России распространен очень широко и в 25-50% случаев приводит к развитию острого или хронического энтерита, сопровождающегося диареей. Наибольшую помощь в постановке доклинического диагноза при ПД может оказать тщательный сбор анамнеза настоящего заболевания и анамнеза жизни пациента, поскольку особую группу риска образуют лица, практикующие анальные сексуальные контакты.

В современной классификации ОКИ выделяют так называемые особые формы заболевания:

• диарея путешественников;
• диарея у мужчин-гомосексуалов;
• диарея у ВИЧ-инфицированных;
• антибиотико-ассоциированная диарея;
• синдром избыточного роста бактерий в желудочно-кишечном тракте.

Из особых форм ОКИ для практики врача СМП имеет значение лишь один из вариантов антибиотико-ассоциированной диареи — псевдомембранозный колит. Это заболевание развивается во время или значительно после приема антибактериальных препаратов и связано с колонизацией кишечника условно-патогенным микроорганизмом сlostridium difficile. Протекает псевдомембранозный колит с высокой лихорадкой, кровавой диареей, болью в животе и сопровождается существенной интоксикацией со всеми возможными осложнениями острой профузной диареи. При подозрении на псевдомембранозный колит больной должен быть госпитализирован в инфекционный стационар.

Всестороннее изучение анамнеза настоящего заболевания является первым шагом в обследовании пациентов, имеющих характерные признаки ОКИ (табл. 1).

У больных необходимо выяснить:

• когда и как началось заболевание (например, внезапное или постепенное развитие заболевания, наличие инкубационного или продромального периода);
• характер испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи или гноя, жирные и т. д.);
• частоту стула, количество и болезненность испражнений;
• наличие симптомов дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя в испражнениях).

В беседе с больным очень важно установить наличие и, что особенно существенно, развитие субъективных и объективных проявлений обезвоживания (жажды, тахикардии, ортостатических реакций, уменьшения диуреза, вялости и нарушений сознания, судорог, снижения тургора кожи) и интоксикации (головной боли, тошноты, рвоты, мышечных болей).

На догоспитальном этапе ОКИ необходимо дифференцировать с рядом острых неинфекционных заболеваний хирургического, терапевтического, гинекологического и иного профиля. Единственной целью дифференциального диагноза в данном случае является выбор направления госпитализации больного. Основные критерии для проведения дифференциального диагноза отражены в предлагаемом нами алгоритме догоспитальной медицинской помощи (рис. 2).

Распространенность ошибочной диагностики ОКИ иллюстрируют данные DuPont H. L. (1997). Предоставленные автором данные анализа более 50 тысяч случаев госпитализации больных с ОКИ констатируют, что в 7,4% случаев этот диагноз был установлен при таких заболеваниях, как острый аппендицит, острый холецистопанкреатит, странгуляционная кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, крупозная пневмония, декомпенсация сахарного диабета, гипертонический криз. Напротив, указанные выше заболевания были ошибочно диагностированы у больных с ОКИ в 11,1% случаев.

Наибольшую угрозу для пациентов с ОКИ представляет развитие дегидратации и ассоциированной с ней артериальной гипотензии на фоне интоксикации, провоцирующей падение артериального давления и нарушение функции центральной нервной системы. Объем догоспитальной терапии при ОКИ базируется на мониторинге жизненно важных функций организма больного: состоянии сознания и функции внешнего дыхания, уровне АД и гидратации пациента. При наличии соответствующего оснащения бригады СМП терапия клинически значимой гиповолемической и инфекционно-токсической артериальной гипотензии должна осуществляться под контролем центрального венозного давления. В соответствии со стандартными рекомендациями терапия на этом этапе направлена:

• на восстановление сердечного ритма;
• на оптимизацию объема циркулирующей крови;
• на устранение гипоксии и нормализацию кислотно-щелочного равновесия;
• на проведение инотропной/вазопрессорной терапии.

Для устранения гипоксии больному назначают оксигенотерапию газовой смесью с 35%-ным содержанием кислорода.

Регидратацию больного начинают с диагностики обезвоживания, тяжесть которой может варьировать от I до IV степени (табл. 2).

При дегидратации I и II степеней (85-95% больных ОКИ) восполнение потери жидкости может и должно осуществляться оральным путем. ВОЗ рекомендует применять для оральной регидратации растворы следующей прописи: 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO₃ (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г KCl и 20 г глюкозы или ее полимеров (например, 40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50-60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы или картофеля) на 1 л воды. Это позволяет получить раствор, содержащий приблизительно 90 ммоль Na, 20 ммоль K, 80 ммоль Cl, 30 ммоль HCO3 и 111 ммоль глюкозы. Можно с успехом использовать любой из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит). Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать ее потери с испражнениями и мочой. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.

Дегидратация III и IV степеней, выраженная тошнота или рвота, а также бессознательное состояние больного требуют неотложной инфузионной терапии. Для внутривенной регидратации используют полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Менее эффективно введение моноионных растворов (физиологического раствора хлорида натрия, 5%-ного раствора глюкозы), а также несбалансированных полиионных растворов (раствора Рингера, мафусола, лактасола). Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, рефортан) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления объема циркулирующей крови в целом. В тяжелых случаях инфузия водно-электролитных смесей начинается с объемной скоростью 70-90 мл/мин, при средней тяжести состояния больного — с объемной скоростью 60-80 мл/мин. В ряде случаев необходимая скорость инфузии обеспечивается путем одновременного вливания в 2-3 вены. После стабилизации артериального давления скорость инфузии снижается до 10-20 мл/мин. Для предотвращения прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, может составлять 50-120 мл на 1 кг веса.

Назначение антибактериальной терапии среднетяжелых и тяжелых ОКИ на доклиническом этапе не только не входит в задачи врача СМП, но и категорически противопоказано, поскольку может существенно ухудшить состояние больного и затруднить лабораторную верификацию возбудителя заболевания. Возрастающая угроза инфекций, вызванных антибиотико-резистентными штаммами микроорганизмов, наличие нежелательных реакций при применении антимикробных препаратов, суперинфекция, связанная с эрадикацией нормальной микрофлоры антибактериальными средствами, и возможность индукции антибиотиками некоторых факторов вирулентности у энтеропатогенов (например, индукция фторхинолонами фага, ответственного за продукцию шигеллезного токсина), заставляют тщательно взвешивать все за и против при решении вопроса об антимикробной терапии и назначать ее только после точной диагностики возбудителя ОКИ. В связи с вышеизложенным антибактериальные препараты особенно не рекомендуются при гастроэнтеритическом варианте ОД любой степени тяжести, при легком, стертом течении колитического варианта и в период реконвалесценции при любой форме кишечного заболевания.

Эмпирическое назначение антибиотиков возможно в случае легкопротекающей и среднетяжелой ОКИ любой этиологии, а также при диарее путешественников, наиболее вероятным возбудителем которой являются энтеротоксигенные штаммы E.coli или другие бактериальные патогены. В этом случае взрослым назначают фторхинолоны, а детям — ко-тримоксазол, применение которых позволяет сократить длительность заболевания с 3-5 до 1-2 дней. Этой категории больных, как правило, не нуждающихся в госпитализации, можно рекомендовать амбулаторный прием антисептиков кишечного действия: эрцефурила, интетрикса или энтероседива в стандартных дозах в течение 5-7 дней, а также препаратов неантимикробного действия, облегчающих течение диареи (табл. 3).

Столь же опасным, как антибиотики, в отношении усугубления интоксикации является применение при ОКИ любого клинического течения сильных противодиарейных препаратов (имодиума) и противотошнотных средств (церукала, торекана).

Особое значение при ОКИ имеет коррекция микробиоценоза кишечника пробиотиками, проводимая на различных этапах лечения: в остром периоде — в целях конкурентного вытеснения патогенной микрофлоры, у реконвалесцентов — для обеспечения реабилитационных процессов. Весьма эффективно раннее, не позже второго дня болезни, назначение бифидумбактерина форте в ударных дозах (по 50 доз 3 раза каждые 2 часа в первый день лечения) с последующим приемом поддерживающих доз (30 доз в день, по показаниям — до 6 дней).

Пробиотик IV поколения бифидумбактерин форте обеспечивает высокую локальную колонизацию слизистой оболочки кишечника, элиминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Положительный клинический эффект при сальмонеллезе средней тяжести отмечен через 1-2 дня, при тяжелом течении сальмонеллеза и дизентерии — к окончанию курса. Из пробиотиков, приготовленных на основе микроорганизмов рода Bacillus, препаратом выбора является биоспорин, назначаемый по 2 дозы 2-3 раза в день в течение 5-7 дней. Препарат обладает выраженным антибактериальным, антитоксическим и иммуномодуляторным действием, индуцирует синтез эндогенного интерферона, стимулирует активность лейкоцитов крови, синтез иммуноглобулинов. При преобладании энтеритического синдрома рекомендуется энтерол, получаемый из сахаромицетов Буларди. Он назначается по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней. В периоде реконвалесценции наряду с традиционными патогенетическими средствами (стимуляторами репарации, общего и местного иммунного ответа) целесообразно применение препаратов облигатной флоры, оптимально — бифидумбактерина форте, оказывающего стабилизирующее влияние на микробиоценоз кишечника и гомеостатические процессы.

Несмотря на расширение возможностей по верификации возбудителя и большой выбор методов этиопатогенетической терапии, появившихся в арсенале врача за последние 20 лет, ОКИ и сегодня по-прежнему сопряжены с высокой летальностью. Так, по данным Н. Д. Ющука, при ПТИ и сальмонеллезе летальность составляет около 0,1%, а при дизентерии — 1,4%, при этом причиной 20% летальных исходов при бактериальной дизентерии и 44,4% летальных исходов при всех остальных ОКИ является инфекционно-токсический шок. Причины столь высокой летальности, вероятно, кроются в неадекватной оценке прогноза и тяжести состояния больного ОКИ и неоказании ему, в том числе по причинам недостаточного инструментального, медикаментозного и информационного обеспечения, неотложной помощи именно на догоспитальном этапе. Хочется надеяться, что предложенный нами простой алгоритм догоспитальной медицинской помощи при ОД (рис. 2) окажется небесполезным для практикующих врачей и их пациентов.

4 ЗАДАЧА 4 Вызов бригады СМП к ребѐнку Никите Б., 12 месяцев жизни. Жалобы на повышение Т тела до 39,1 С, обильное слизистое отделяемое из носовых ходов, снижение аппетита. Общее состояние средней степени тяжести. Ребенок активен. Аппетит снижен. Хорошо пьет. Кожные покровы влажные, горячие. Имеется умеренная гиперемия лица. Носовое дыхание затрудненно, отделяемое слизистое. Зев и задняя стенка глотки отѐчные, гиперемированы, миндалины без патологических наложений. При выслушивании лѐгких дыхание несколько жесткое, хрипов нет, ЧД 34 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 135 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Нарушения стула и мочеиспускания нет. Охотно пьѐт жидкости. Менингеальных и очаговых знаков нет. Диагноз: ОРВИ, гипертермическая реакция. Физические методы охлаждения Обильное питьѐ Назначение в качестве жаропонижающего препарата детского нурофена (ибупрофена) в виде сиропа из расчѐта 10 мг/кг. В госпитализации не нуждается. Актив участковому педиатру.

9 ЗАДАЧА 9 Вызов врача СПМ к девочке 1 года 7 месяцев в 5 часа утра. Жалобы на повышение Т тела до 37,3С, насморк, лающий кашель, осиплость голоса, затрудненное и шумное дыхание. Из анамнеза известно, что ребенок заболел остро, вечером. Заболевание сухого кашля, насморка, отказа от еды. В 1,5 года девочка перенесла обструктивный бронхит. При осмотре ребенок возбужден. Кожные покровы чистые, бледные. Слизистые чистые, зев гиперемирован. Периодически появляется цианоз носогубного треугольника. Из носовых ходов - слизистое отделяемое. Дыхание затруднено, шумное, вдох удлинен, слышен на расстоянии. Выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС-126 / минуту. АД- 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления в норме. Диагноз: Острый стенозирующий ларингит. Оценить проходимость дыхательных путей Увлажненный кислород (100%) Ингаляции: Будесонид 2 мг Адреналин 0,1-0,25 мг/кг Дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь или в/м, в/в.

11 ЗАДАЧА 11 Ребенок от 4 беременности, протекавшей с угрозой невынашивания, 2-х срочных родов на 36 неделе, путем кесарева сечения. В родильном доме профилактические прививки против туберкулеза и гепатита В не получил по тяжести состояния. Переведен в отделение патологии новорожденных с диагнозом: Внутриутробная инфекция? Пневмония? Получал массивную антибактериальную терапию, инфузионную терапию, трансфузию Эр-массы. В возрасте 2 месяцев ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра. В возрасте 4 месяцев у ребенка выявлено легкое желтушное окрашивание кожи и склер, увеличение печени до + 4 см из-под реберной дуги и селезенки до +1 см. Появились темная моча, светлый стул. Ребенок стал хуже сосать. Через 7 дней иктеричность кожных покровов усилилась, появилась лихорадка до 39 С. вялость, адинамия, рвота по 4 раз за день с примесью крови. Эпизоды сонливости стали сменятся приступами беспокойства и двигательным возбуждением. При осмотре врачом СМП: Состояние тяжелое. Ребенок адинамичный, лихорадит до 39,0. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричные. В легких дыхание проводится во все отделы, ЧД 40. Тоны сердца приглушены, ЧСС 155. Живот вздут, мягкий. Печень +1 см из-под реберной дуги, селезенка + 1см. Ребенок мочился 8 часов назад. Диагноз: Злокачественная форма Гепатит В. инфузия ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозе; лазикс по 2 3 мг/кг и маннитол по 0,5 1 г/кг внутривенно струйно медленно для усиления диуреза глюкокортикостероидные гормоны экстренная госпитализация

12 ЗАДАЧА 12 У ребенка Ивана С. 5 месяцев в течение 3-х дней отмечался малопродуктивный кашель и насморк обильным слизистым отделяемым. В настоящее время жалобы на повышение температуры до 38,3 0 С, отказ от кормлений и питья, одышку, затрудненное свистящее дыхание. При осмотре состояние ребенка средней тяжести, отмечается кашель с экспираторной одышкой. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, лимфатические узлы не увеличены. Зев гиперемирован. В легких дыхание жесткое, по всей поверхности выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧД 65 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 155 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Диагноз: Бронхиолит. Мониторирование Кислородная терапия Инфузионная терапия В2-адреномиметики Ингаляция адреналином Глюкокортикоиды Госпитализация

13 ЗАДАЧА 13 Участковый педиатр посетил на дому ребенка 5 лет с жалобами на головокружение, повышение температуры до 38,3 С. Из анамнеза известно, что ребенок был в контакте с больным краснухой в детском саду 15 дней назад. Заболевание началось остро повысилась температура тела до 38,3 С, появилась сонливость и головокружение, вялость. При осмотре на коже лица мелкопятнистая сыпь. Отмечается головная боль, головокружение, шаткость походки, мышечный гипертонус. Пальце-носовую и колено-пяточную пробы не выполнил. В позе Ромберга не устойчив. Парезы и параличи не выявлены. Менингеальные симптомы отрицательные. Диагноз: Краснуха с неврологическими осложнениями (краснушный энцефалит). Принципы терапии дегидратация, противовирусные препараты, десенсибилизирующая терапия, возможна гормональная терапия. Экстренная госпитализация в боксированное отделение.

15 ЗАДАЧА 15 Участковый педиатр посетил на дому ребенка 3,5 лет с жалобами на лихорадку до 39,2 С, затруднение носового дыхания, выраженную одышку, отказ от еды. Из анамнеза известно, что ребенок неделю назад перенес фарингит. При осмотре кожные покровы чистые, бледно-розовые. Отмечается отечность шеи и увеличение переднешейных лимфоузлов до 2 см. Носовое дыхание затруднено, отделяемого нет. Голос гнусавый. В легких при аускультации дыхание ослаблено, крепитация с 2-х сторон. ЧД 43 в минуту. Тоны ритмичные, ЧСС 125. Живот мягкий, при пальпации без болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных и очаговых знаков нет. Диагноз: Ретрофарингеальный абсцесс. Синдром Лемьера Экстренная госпитализация в лор отделение для проведения вскрытия абсцесса и антибиотикотерапии.

16 ЗАДАЧА 16 Вызов бригады СМП. Девочка 10 лет жалуется на затруднения дыхания, а также, на сильные боли в горле при глотании и в покое. Из анамнеза известно, что заболел 3 дня назад, когда появились субфебрильная Т до 37,8 и першение в горле. В течение 3-х дней ребенок получал симптоматическую терапию. В настоящее время у ребѐнка выявляются повышение Т тела до 39 С, инспираторная одышка, беспокойство, стридор, частый болезненный кашель. В легких жестковатое дыхание, проводится во все отделы. ЧД 34 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 100. Живот мягкий, без болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных и очаговых знаков нет. Диагноз: Бактериальный трахеит. Оценить проходимость дыхательных путей Увлажненный кислород (100%) Венозный доступ Введение литической смеси Антибиотикотерапия Экстренная госпитализация

17 ЗАДАЧА 17 Вызов бригады СМП к ребѐнку Лере К., 10 месяцев жизни. Жалобы на повышение Т тела до 39,1 С, на фоне которой у ребенка появились непроизвольные подергивания конечностей и потеря сознания на несколько секунд. Общее состояние средней степени тяжести. Ребенок активен. Аппетит снижен. Хорошо пьет. Кожные покровы влажные, горячие. Имеется умеренная гиперемия лица. Носовое дыхание затрудненно, отделяемое слизистое. Зев и задняя стенка глотки отѐчные, гиперемированы, миндалины без патологических наложений. При выслушивании лѐгких дыхание несколько жесткое, хрипов нет, ЧД 30 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 132 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Нарушения стула и мочеиспускания нет. Менингеальных и очаговых знаков нет. Диагноз: ОРВИ. Фебрильные судороги. обеспечить проходимость дыхательных путей проводить противосудорожную и антипиретическую терапию 0,5% р-р седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) При отсутствии эффекта через мин повторить введение седуксена

19 ЗАДАЧА 19 Вызов участкового педиатра к ребенку 9 лет с жалобами на затруднения вдоха, на сильные боли в горле при глотании и в покое. Из анамнеза известно, что ребенок заболел 2 дня назад, когда появились Т тела до 37,5 и першение в горле. В настоящее время у ребѐнка появилась лихорадка до 38,8 С, инспираторная одышка, беспокойство, усилились боли в горле. При осмотре гортани обнаружены некоторая гиперемия зева и инфильтрация корня языка темно-вишнѐвого цвета. Умеренная саливация. Частота дыхания 28 в 1 минуту. Перкуторный звук над легкими не изменен, при выслушивании дыхание проводится равномерно по обеим сторонам грудной клетки, хрипов нет. Изменений границ сердца нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Частота сердцебиения 115 в 1 минуту. Артериальное давление 103/64 мм рт. столба. Менингеальных и очаговых знаков нет. Диагноз: Эпиглоттит. Экстренная госпитализация Ребенка необходимо госпитализировать сидя Оксигенация

20 ЗАДАЧА 20 Вызов бригады СМП 6 часов утра к ребѐнку 2,5 лет. Жалобы лающий кашель, одышку, повышение температуры тела до 37,2. На момент осмотра: Ребенок в сознании, возбужден, беспокоен. Кожные покровы бледные, чистые. Одышка инспираторного характера. Во время плача отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки. На расстоянии слышно стридорозное дыхание. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 42. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 134 в 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Нарушения стула и мочеиспускания нет. Менингеальных и очаговых знаков нет. Диагноз: Острый стенозирующий ларингит. Оценить проходимость дыхательных путей Увлажненный кислород (100%) Ингаляции: Будесонид 2 мг Адреналин 0,1-0,25 мг/кг Дексаметазон 0,6 мг/кг внутрь или в/м, в/в.