Острая ревматическая лихорадка клинические рекомендации у взрослых

Вторичная профилактика

Пациенты, перенесшие острую ревматическую лихорадку
• Цель — предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии.
• Бензатина бензилпенициллин — основное ЛС, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ - в/м 1 раз в 3 нед ❖ взрослым и подросткам 2,4 млн ЕД ❖ детям при массе тела 25 кг — 1,2 млн ЕД.

♦ Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин. Исследования, проведённые в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что этот препарат обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному параметру — длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов. Из отечественных ЛС рекомендуется бициллин-1, который назначают в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.

♦ В настоящее время бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД бензилпенициллин прокаина) рассматривается как не соответствующий фар-макокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ.

Пациенты с ревматическими пороками сердца
В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т.д.), необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

• При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях
♦ Стандартная схема ❖ взрослым внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 2 г ❖ детям до 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры амоксициллин 50 мг/кг.

♦ При невозможности приёма внутрь ❖ взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г ❖детям до 12 лет в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 50 мг/кг.

♦ При аллергии к пенициллину ❖ взрослым внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 600 мг, или цефалексин 2 г, или цефадроксил 2 г, или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг ❖ детям до 12 лет внутрь за 1 ч до процедуры клиндамицин 20 мг/кг, или цефалексин 50 мг/кг, или цефадроксил 50 мг/кг, или азитромицин 15 мг/кг, или кларитромицин 15 мг/кг.

♦ При аллергии к пенициллину и невозможности приёма внутрь ❖ взрослым за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 600 мг или цефазолин в/м или в/в 1 г ❖ детям до 12 лет за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 20 мг/кг или цефазолин в/м или в/в 25 мг/кг.

• При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах

♦ Стандартная схема ❖ взрослым амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры ❖ детям до 12 лет: амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в за 30 мин до процедуры.

♦ При аллергии к пенициллину ❖ взрослым ванкомицин 1 г в/в в течение 1 — 2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры ❖ детям до 12 лет ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 1 —2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры.

Классификация

I. Клинические формы: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.

II. Клинические проявления
А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.
Б. Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.

III. Исходы
А. Выздоровление.
Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца
❖ без порока сердца;
❖ с пороком сердца.

IV. Недостаточность кровообращения
А. По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ)

Диагностика. Анамнез

Острота дебюта ОРЛ зависит от возраста больных. Более чем в половине случаев заболевания, начавшегося в детском возрасте, через 2—3 нед после ангины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.).

Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.

Физикальное обследование

• Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки.
• Исследование кожи

♦ Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4—17% всех случаев ОРЛ) признак.

♦ Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1—3% всех случаев ОРЛ) признак.

• Исследование суставов
♦ Преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит, реже — моноартрит.
♦ В патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы.
♦ Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов.
♦ В 10—15% случаев выявляются полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.
♦ Суставной синдром быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются.

• Сердце
♦ Систолический шум, отражающий митральную регургитацию, имеет следующие характеристики ❖ по характеру длительный, дующий ❖ имеет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания ❖ существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания ❖ связан с I тоном и занимает большую часть систолы ❖ оптимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область.

♦ Мезодиастолический шум (низкочастотный), развивающийся при остром кардите с митральной регургитацией, имеет следующие характеристики ❖ часто следует за III тоном или заглушает его ❖ выслушивается на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе.

♦ Протодиастолический шум, отражающий аортальную регургитацию, имеет следующие характеристики
❖ начинается сразу после II тона
❖ имеет высокочастотный дующий убывающий характер ❖ лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперёд ❖ как правило, сочетается с систолическим шумом.

♦ Изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для ОРЛ.

♦ Исходом кардита является формирование РПС. Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20 — 25%. Преобладают изолированные РПС, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально-аортальный порок. Примерно у 7—10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.

♦ У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в l/З случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39-45% случаев. Максимальная частота формирования РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.

• Исследование нервной системы: в 6-30% случаев выявляются признаки малой хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения). У 5— 7% больных хорея выступает единственным признаком ОРЛ.

[youtube.player]

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

О страя ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b -гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Анализ данных Госстатотчета МЗ РФ свидетельствует о том, что в современной России в силу известных негативных общественно–социальных изменений существует опасность появления истинных вспышек ОРЛ. В частности, в 1994 году по сравнению с предыдущим 1993 годом отмечен подъем первичной заболеваемости (выявляемости) ОРЛ с 0,06 до 0,16%o среди детей и с 0,08 до 0,17%o у подростков. Этот рост произошел, преимущественно, в Северо–Кавказском регионе, особенно в республиках Ингушетия и Дагестан. Однако и в целом по стране должна быть постоянная настороженность врачей в отношении вспышек ОРЛ в связи с неснижающимися показателями первичной заболеваемости (выявляемости) хронической ревматической болезни сердца (ХРБС). Подавляющее большинство в данной категории составляют пациенты с приобретенными ревматическими пороками сердца (РПС). К концу последнего десятилетия прошлого века в России ежегодно диагностировалось на 2,5 тыс. больных с ХРБС больше, чем в начале регистрации (1994 г.). При этом распространенность ХРБС наиболее значимо (с 1,4 до 2,3 на 1000) увеличилась за счет населения Северного Кавказа, т.е. там, где в 1994 г. была зарегистрирована вспышка ОРЛ. Следовательно, проблема ОРЛ и ХРБС по–прежнему должна быть в центре внимания ученых–медиков, организаторов здравоохранения и практических врачей.

В таблице 1 представлена схема диагностических критериев Киселя–Джонса с учетом последнего пересмотра АКА (1992 г.) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г.

Кардит – ведущий синдром ОРЛ (90–95% случаев), который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компонентом кардита считается вальвулит, преимущественно – митрального, реже – аортального клапана, проявляющийся соответствующим органическим сердечным шумом, возможно, в сочетании с миоперикардитом. Симптомы ревматического вальвулита следующие: а) дующий связанный с I тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация); б) непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в этой же области; в) высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация).

Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита не характерно для ОРЛ, но при этом требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной, в первую очередь – вирусной этиологии.

Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В преобладающем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения.

ОРЛ как проблема большой социальной значимости определяется приобретенными РПС, которые по мере прогрессирования приводят к стойкой нетрудоспособности и преждевременной смерти. Частота формирования РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально–аортальный порок. Примерно у 7–10% детей после перенесенного кардита формируется пролапс митрального клапана.

Среди подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в 1/3 случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39–45%, причем максимальная частота возникновения РПС (>75%) наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни. У больных, перенесших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные РПС формируются в 90% случаев.

Ревматический полиартрит (60–100% случаев) – мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных). Как правило, сочетается с кардитом и реже (10–15% случаев) протекает изолированно. Преобладающая форма поражения в последние годы – олигоартрит, реже – моноартрит. Отличается быстрой полной регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии.

В отдельных случаях возможны атипичные проявления суставного синдрома – поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты I–II стадий по Dale (чаще у мужчин молодого возраста).

В 10–15% случаев выявляется только артралгия (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности), которая в отличие от артрита не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется в 6–30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков. Чаще отмечается у девочек и девушек. Основные клинические проявления – это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях:

• хореические гиперкинезы
• мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей)
• расстройства статики и координации
• сосудистая дистония
• психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.).

Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), однако у 5–7% больных она может быть единственным проявлением болезни. В этих ситуациях, т.е. при отсутствии иных критериев ОРЛ, необходимо проводить дифференциальную диагностику с так называемым синдромом PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infections) [1]. Характерными признаками этого синдрома являются: 1) обсессивно–компульсивные расстройства (навязчивые мысли + навязчивые движения); 2) дебют заболевания в препубертантном периоде (до 12 лет); 3) острое начало и приступообразное течение; 4) доказанная хронологическая связь с предшествовавшей БГСА – инфекцией глотки, подтвержденная микробиологическими (выделение возбудителя в мазке из зева) и серологическими (повышение титров антистрептолизина – О и анти–ДНК–азы В) методами; 5) неврологические отклонения (хореиформные гиперкинезы). Примечательно, что назначение адекватной противострептококковой антибиотикотерапии (пенициллины или оральные цефалоспорины) приводило к быстрому регрессированию психоневрологической симптоматики у таких больных [2]. Является ли данный синдром одним из вариантов истинной ревматической хореи Сиденгама или он представляет собой самостоятельную нозологическую единицу? Ответы на эти вопросы должны дать дальнейшие клинические исследования.

Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у 4–17% больных детей на высоте атаки ОРЛ. Характеризуется бледно–розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5–10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!). Она имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).

Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдаются очень редко (1–3%). Это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца.

Несмотря на редкость развития кольцевидной эритемы и ревматических узелков, наблюдаемых преимущественно у детского контингента больных, специфичность данных синдромов при ОРЛ остается высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость.

Неспецифические клинические и лабораторные синдромы, причисляемые к «малым «диагностическим критериям Киселя–Джонса, рассматриваются как удовлетворяющие таковым только при условиях, что они выявляются впервые у конкретного больного и не имеют под собой других причин. ЭхоКГ – феномены клапанной регургитации должны быть подтверждены при повторном исследовании через 10–14 дней.

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую БГСА–инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными микробиологическими результатами диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо заметить, что уровень противострептококковых антител, как правило, повышен в раннем периоде заболевания и может снижаться или быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло несколько месяцев. Чаще всего это наблюдается у больных с ревматической хореей. Подобная закономерность встречается и у пациентов с поздним кардитом.

В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания.

При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких–либо остаточных изменений.

Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ.

Важно отметить, что при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, уточнить его генез (перенесенный инфекционный эндокардит и др.).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) оценивается в соответствии с классификациями Стражеско–Василенко (степень) и Нью–Йоркской ассоциации кардиологов (функциональный класс).

Примеры клинического диагноза, в соответствии с рубрикацией МКБ–Х, представлены в таблице 3.

Лечение и профилактика

Рекомендации по лечению ОРЛ практически не изменились: по–прежнему сохраняет свое значение сочетание противовоспалительной терапии с антибиотиками. Так, при остром полисиндромном течении ОРЛ или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон (0,6–0,8 мг/кг/день) в течение 10–14 дней, реже дольше, под контролем за клиническими и инструментальными данными, включая динамическое ЭхоКГ–наблюдение. При положительной динамике начинают снижение суточной дозы глюкокортикостероидов на 2,5 мг в неделю, затем переводят на прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дозах в соответствии с весом больных.

Рекомендации по лечению ОРЛ практически не изменились: по–прежнему сохраняет свое значение . Так, при остром полисиндромном течении ОРЛ или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон (0,6–0,8 мг/кг/день) в течение 10–14 дней, реже дольше, под контролем за клиническими и инструментальными данными, включая динамическое ЭхоКГ–наблюдение. При положительной динамике начинают снижение суточной дозы глюкокортикостероидов на 2,5 мг в неделю, затем переводят на прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в дозах в соответствии с весом больных.

При лечении ОРЛ у взрослых препаратом выбора считается диклофенак (150 мг в сутки), который в условиях сравнительного рандомизированного исследования с изучением ближайших и отдаленных результатов показал высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с таковой для преднизолона [3].

Несомненно, к серьезным достижениям ХХ века следует отнести разработку профилактики ОРЛ и ее рецидивов. Основу первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная терапия активной БГСА–инфекции глотки (ангина, фарингит). С учетом мирового клинического опыта разработаны адаптированные к условиям российского здравоохранения рекомендации по рациональной антимикробной терапии БГСА– тонзиллитов и фарингитов [4]. На примере амбулаторного контингента пациентов, лечившихся и наблюдавшихся в одной из московских поликлиник, показано, что b -лактамные антибиотики сохраняют свою значимость в качестве препаратов выбора при этих нозологических формах. Учитывая повышенный уровень резистентности БГСА к макролидам, применение этих препаратов рекомендуется только у больных с непереносимостью b -лактамов [5].

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирование заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин–пенициллина). Применение данного препарата в форме бициллина–5 позволило существенно (в 4–12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных РПС. В то же время рядом авторов указывалось на недостаточную эффективность бициллинопрофилактики у 13–37% пациентов [6,7,8]. Совместные исследования, выполненные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что в настоящее время высокоэффективным и безопасным лекарственным средством вторичной профилактики ОРЛ является бензатинбензилпенициллин, назначаемый в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно каждые 3 недели. Выпускаемая отечественной промышленностью пролонгированная лекарственная форма пенициллина – бициллин–5 на сегодняшний день не является приемлемой для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствует фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам [9]. В связи с этим представляется необходимым создание новых высокотехнологичных отечественных бензатин–пенициллинов с обязательным проведением контролируемых клинических и фармакокинетических исследований.

1. Swedo S.E., Leonard H.L., Garvey M. et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of first 50 cases. –Am. J. Psychiatry.– 1998.– Vol. 155.– P. 264–271.

2. Murphy M.L., Pichichero M.E. Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). – Arch. Pediatr. Adolesc. Med.– 2002.– Vol. 156.– P. 356–361.

3. Джузенова Б.С. Острая ревматическая лихорадка и ее исходы у молодых мужчин (новобранцев): Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1992.

4. Насонова В.А., Белов Б.С. Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита. – Росс. ревматология. – 1999.– №4: С. 20 – 27.

5. Гришаева Т.П. Современный подход к антибактериальной терапии А – стрептококкового тонзиллита как основа первичной профилактики острой ревматической лихорадки: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2002.

6. Аксаментов Г.В. Причины неэффективности круглогодичной бициллинопрофилактики рецидивов ревматизма: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Иркутск, 1979.

7. Красильникова О.А. Клинико–микробиологические и серологические исследования больных ревматизмом, длительно получающих препараты бициллина: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1987.

8. Ливанов М.И. Клинико–иммунологические сдвиги у детей во внеприступном периоде ревматизма и влияние бициллинопрофилактики на них: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Баку, 1970.

9. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В. и др. Применение бензатин– пенициллина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы к их решению. – Научно– практич. ревматология. 2000.– № 2.– С. 30–36.

10. Первая вакцина против стрептококков группы А за последние 20 лет. Клинич. микробиол. антимикроб. химиотер.– 1999.– № 1.– С.77.

[youtube.player]

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Т.В. Плаксина

№ 2 (132) март, 2015

Т.В. ПЛАКСИНА, врач высшей категории, заведующая ревматологическим центром НОКБ им. Н.А. Семашко, главный внештатный ревматолог Нижегородской области, г. Н. Новгород

Медикаментозная терапия острой ревматической лихорадки

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванного р-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечнососудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий постартрит), мозга (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом молодого возраста) в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоан-тигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

В современной ревматологии вопросы своевременного и точного распознавания ОРЛ по-прежнему сохраняют свою значимость.

Разнообразие форм и вариантов течения (клинический полиморфизм), стертость клинической и лабораторной симптоматики, отсутствие специфических для ОРЛ тестов нередко служат источником как гипо-, так и гипердиагностики заболевания в клинической практике.

Актуальность данного вопроса также обусловлена выделением новых нозологических форм, которые имеют схожую с ОРЛ клиническую симптоматику, но требуют принципиально иных терапевтических подходов.

Острота дебюта ОРЛ зависит от возраста больных.

В детском возрасте через 2-3 недели после ангины или фарингита внезапно повышается температура тела, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще коленных) и признаки кардита.

Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало: после стихания клинических проявлений ангины появляется субфибрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.

Повторная атака ОРЛ бывает спровоцирована БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно кардитом, реже кардитом и полиартритом, еще реже -хореей. Температура варьирует от суб-фибрильных цифр до лихорадки.

Характерный, но редкий (4-17% всех случаев ОРЛ) признак поражения кожи - кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, не оставляющие после себя следов). Еще реже (1-3% всех случае ОРЛ) подкожные ревматические

узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости).

В патологический процесс могут быть вовлечены коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы. Поражение суставов быстро разрешается на фоне нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), деформации не развиваются.

Ревматический кардит - ведущий синдром ОРЛ, с которым связано большинство диагностических проблем и ошибок. Основополагающим компонентом кардита считается валь-вулит (в основном митрального, реже - аортального клапанов), который может сочетаться с миокардитом или миоперикардитом (панкардит). При аускультации у таких пациентов выслушивается органический сердечный шум. Выделяют три основных его варианта:

1. Связанный с I тоном дующий систолический шум на верхушке сердца (обусловленный митральной регур-гитацией).

2. Непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в митральной области.

№ 2 (132) март, 2015

3. Высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (связан с аортальной регургитацией).

Важнейшая особенность кардита при первой атаке ОРЛ - четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диа-столического шумов, сокращение границ кровообращения, сопровождающиеся снижением лабораторных параметров активности болезни.

Исходом кардита может быть и формирование ревматического порока сердца (РПС).

Максимальную частоту формирования РПС (75%) регистрируют с течение

3 лет от начала болезни. Преобладают изолированные РПС, чаще - митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально-аортальный порок.

При исследовании нервной системы в 6-30% случаев выявляются признаки малой хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоорди-национные нарушения, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения).

В анализе крови наблюдается увеличение СОЭ и СРБ, при бактериологическом исследовании в мазке из зева выявляется БГСА.

Серологические исследования выявляют повышенные и повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-0, антигиалуронидазы и антидезоксири-бонуклеазы В.

Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ (в модификации Ассоциации ревматологов России, 2003 г.) после эхокардиографии

- подкожные ревматические узелки

- лихорадка(>38°С) Лабораторные - повышенные острофазовые параметры:

- СРБ - превышение ВГН в 2 раза и более

- удлинение интервала Р^ (>0,2 с) на ЭКГ

- признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ

Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию

- позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

- повышенные и повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-0, анти-ДНКаза В)

140 лет со дня рождения М.П. Кончаловского

Приволжского Генеральный спонсор вд9ей

16-17 апреля 2015 года

Принять участие в Съезде может любой специалист в области внутренних болезней. Участие в Съезде бесплатное.

Основные вопросы научной программы

• Отдельные аспекты гастроэнтерологической патологии.

• Заболевания печени в практике терапевта.

• Профилактика и лечение сердечно-сосудистой патологии.

• Ревматические заболевания в клинике внутренних болезней.

• Инфекционные поражения сердца: эндокардиты и миокардиты.

• Современный подход к антибактериальной и противовирусной терапии.

• Заболевания центральной и периферической нервной системы.

• Поражения почек и мочевыводящей системы в терапевтической практике.

• Инфекционные и обструкгивные заболевания дыхательной системы.

• Тромбозы и тромбоэмболии.

• Наиболее значимые российские клинические исследования.

• Клинические рекомендации и отраслевые стандарты.

Электрокардиография помогает уточнить характер нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите).

Эхокардиография необходима для диагностики клапанной патологии сердца и выявления перикардита. ЛЕЧЕНИЕ

♦ Подавление активности воспалительного процесса.

♦ Предупреждение у больных с перенесенным кардитом формирования РПС.

♦ Компенсация застойной сердечной недостаточности у больных с РПС.

Госпитализируют всех больных, которым поставили диагноз ОРЛ. Назначается постельный режим на 2-3 недели.

Лекарственные средства первого ряда - р-лактамные антибиотики (группа пенициллинов или цефалоспоринов).

В случае непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного антибиотика из группы макро-лидов или линкозамидов. В последующем переходят на применение бенза-тин бензилпенициллина в режиме вторичной профилактики.

Бензатин бензилпенициллин вводится в/м по 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели.

Глюкокортикоиды назначают при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитом. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут. в один прием в среднем в течение 2 недель. Затем дозу постепенно снижают вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 месяца.

НПВП (обычно диклофенак, кето-профен (Артрозилен) назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Напроксен Целекоксиб Пироксикам Ибупрофен Мелоксикам Индомецатин Диклофенак

Метаанализ 23 исследований, 1985-2006 гг., 450 000 пациентов

McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase. JAMA 2006;

№ 2 (132) март, 2015

- амоксициллин + клавулановая кислота внутрь в течение 10 дней;

- цефуроксим аксетил внутрь 10 дней.

Препарат резерва (при непереносимости р-лактамных антибиотиков) -линкомицин, клиндамицин.

Цель вторичной профилактики -предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают еще в стационаре, сразу после окончания этиотропной антистрептококковой те-

Бензатин бензилпенициллин -основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ. Его назначают в/м 1 раз в 3 недели взрослым 2,4 млн ЦЦ.

Для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) профилактика проводится не менее чем в течение 5 лет после последней атаки, в случае излеченного кардита без формирования порока сердца - не менее 10 лет после последней атаки, для больных с поро-

ком сердца (в том числе после оперативного лечения) - не менее 10 лет после последней атаки, в ряде случаев - пожизненно.

Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим как минимум ежегодный контроль показателей воспалительной активности, выраженности клапанной патологии сердца и состояния гемодинамики.

Непосредственная угроза жизни в связи ОРЛ практически отсутствует (за исключением редких случаев панкар-дита в детском возрасте).

В основном прогноз зависит от состояния сердца (наличие и тяжесть порока, степень застойной сердечной недостаточности).

Кроме того, важны сроки терапии. Поздно начатое лечение резко увеличивает вероятность развития ревматического порока сердца.

За списком используемой литературы можно обратиться в редакцию

Мощный противовоспалительный и анальгетический эффект в лечении острой и хронической боли

1- Майей Е„ в! НАгИШИв НЛвшП 1Э90;Ч1:Ё1-Э1

2- Ва||вш С. м я|. АЛНгНа Нез *Пюг 2009; 11 :П41

3-НаИшп с1д11 Не1г №|ИТ11997,64,625-834

Предназннено для силщников адрмоохрмвния

Ксширское шоссе, д.23, стр.5, пом. VI, кои. N фЛфМЛ- ТепУфис:8-(499)-503-9в-53

Артрозилен 1 капсула 320 мг 1 раз в день

В Удобства приема до 2-3 недель

гель 5%, или аэрозоль 15% локальное использование 2-3 раза в день.

В Возможно использовать при ионофорезе (на отрицательный полюс)

Пиаскледин 1 капсула в день, курсом 3-6 месяцев

Уменьшает боль и воспаление в суставах и позвоночнике1 Восстанавливает структуру хряща2 и функцию суставов1 Обеспечивает высокий профиль безопасности при длительной терапии3 Не взаимодействует с другими препаратами -возможность безопасной комбинации

[youtube.player]