Папилломавирусная инфекция клиника диагностика лечение пособие для врачей
Поиск
Папилломавирусная инфекция: современная диагностика и терапия
Приведены современные данные о патогенезе и клинических вариантах папилломавирусной инфекции. Указаны лекарственные препараты и методы терапии локального и системного действия. Представлены предполагаемые причины рецидивов и возможности их преодоления.
Modern data on pathogenesis and clinical variants of HPV infection are presented. Indicate medications and therapies local and systemic effects. Submitted the alleged cause of relapse and the possibility of overcoming them.
Вирусные инфекции в настоящее время представляют серьезную проблему, учитывая высокий уровень заболеваемости, длительное течение, отсутствие высокоэффективного специфического лечения, нередкое формирование осложнений. Развитию вирусной инфекции способствует множество причин, среди которых указывают на неблагополучный социально-экономический статус, молодой возраст, иммуно-гормональные дисфункции, иммунодефицитные состояния [1, 2, 3, 4]. Набольший интерес у специалистов вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ). По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируется около 2,5-3 миллионов случаев папилломавирусной инфекции [1, 2, 4, 8, 9, 10].
ВПЧ это мелкие ДНК-овые вирусы, характерная особенность которых заключается в способности вызывать пролиферацию эпителия кожи и/или слизистых оболочек. Относятся они к семейству паповавирусов (Papova). Термин Papova Viridae образован из первых слогов названий вирусов: па (pа-) – вирус папилломы (papilloma), по (- ро) – вирус полиомы (polyema) и ва (- va ) – обезьяний вакуолизирующий вирус. Они не размножаются в культуре клеток, в связи с чем достаточно трудны для изучения. К настоящему времени известно более 200 различных типов ВПЧ, из которых аногенитальные (mucosal) определяются в количестве 30 [3, 5, 6, 7, 10].
Преобладает вариант течения латентной инфекции, при котором вирус присутствует, однако нет клинических проявлений. Он может продолжаться достаточно длительный срок. Если его существование длится более 1 года (в особенности при онкогенном типе вирусов), то реализация патогенных свойств возбудителя с возможностью развития опухолевых процессов становится более реальной.
Жизненной стратегией ВПЧ является встраивание в геном инфицированной клетки хозяина с возможностью периодической активации, инфицирования новых клеток хозяина и с перспективой персистенции вируса. Контроль папилломавирусной инфекции в организме осуществляют гуморальный, клеточный и местный иммунитет. Установлено, что у больных манифестными формами, представленными различными по количеству и локализации патологическими элементами, возникает различной степени угнетение интерфероногенеза, о чем, прежде всего, свидетельствует снижение уровня содержания интерферона в сыворотке крови, а также в секрете слюны и урогенитального тракта. Снижение уровня интерферонов при этом расценивается как показатель недостаточности местного иммунитета и, в связи с этим, как возможная причина персистенции ВПЧ и манифестации инфекции. Участие иммунной системы подтверждается достоверным снижением уровней сывороточных INF-γ, CD16+, CD3+, соотношения CD4+|CD8+ и секреторного sIgA, а также повышением супрессорного цитокина IL-10, что свидетельствует о блокировании адаптивного противовирусного и антиинфекционного иммунитета [4].
В настоящее время существует множество методов терапии больных. Вместе с тем, ни один из них не гарантирует полного выздоровления. Все известные методики недостаточно эффективны, многие агрессивны, сопровождаются местными реакциями, требуют неоднократных визитов к врачу. Современные технологии терапии и реабилитации больных располагают значительным арсеналом, как разнообразных способов деструкции папилломатозных разрастаний, так и комбинированных методов терапии, включающих наряду с непосредственным удалением образований назначение противовирусных препаратов, а также индукторов интерферонов, позволяющих более качественно элиминировать вирус из организма человека и снизить риск развития предраковых и онкологических заболеваний.
Из деструктивные методик продолжают быть актуальными физические (плазменная коагуляция; электрохирургические способы: электрокоагуляция, электрокаустика, электроэкцизия; лазеротерапия: неодимовый, СО2- лазер, диодный инфракрасный, лазер на парах меди; радиоволновая и криотерапия) и химические (азотная и трихлоруксусная кислоты 80-90%; солкодерм; салицилово-резорциновый колодий; колломак; ферезол; колхамин 0,5% мазь; подофиллин 10-20% раствор в этаноле или настойке бензоина; подофиллотоксин 0,25%; 0,3%; 0,5% растворы и 0,15%; 0,3%; 0,5% крем; 5-форурацил 5% крем) технологии.
Угнетение интерфероногенеза, обнаруживаемое у большинства больных, послужило основанием для включения в комплекс терапии иммунологических методов: α-, β-, γ-интерферонов, его индукторов, а также иммуномодуляторов.
Эффективными методами терапии являются, как правило, комбинированные, которые до, после или на фоне проведения деструктивных включают использование одного из следующих препаратов: имиквимод (5% гель), виферон (гель, свечи); панавир, назначаемый в варианте комбинаций 0,04мг/мл раствора для инъекций, геля и суппозиторий 200 мкг; изопринозин (по 50 мг/кг в сутки в течение 7-10 дней); ферровир (по 5,0 мл – 1,5% раствора, на курс 10 инъекций); беталейкин, растворенный в димексиде.
Вместе с тем, имеются свидетельства, что даже после успешно проведенной терапии у 20-50% больных рецидивы заболевания возникают в разные сроки после завершения лечения, что обусловливает необходимость поиска новых эффективных методов терапии больных, имеющих ВПЧ-инфекцию. Рецидивированию способствует и сопутствующая микрофлора, часто определяемая параллельно с вирусной.
Сочетание ВПЧ и дрожжеподобных грибов рода Candida диагностировано нами у 37 пациенток. Средний возраст пациенток составил 22-25 лет. Диагноз подтверждался на основании данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаков, результатов лабораторных исследований (ПЦР-контроль). Иммунный статус оценивался на основании исследования уровней ИФ- α и γ, ИЛ-10 в периферической крови. У пациенток отмечалось повышение ИФ-α (в 1,3 раза), обладающего не только антивирусной активностью, но и являющегося стимулятором иммунной цитотоксичности. Повышение ИФ-γ было незначительным и недостоверным. У пациенток, которые имели рецидив болезни, отмечено снижение уровня ИЛ-10, что свидетельствовало о состоянии у них иммуносупрессии. У тех больных, у которых до лечения обнаруживалась тенденция к повышению ИФ-α и ИФ-γ, биологические функции которых направлены на подавление вирусной инфекции. Именно у них в дальнейшем не отмечалось рецидивов болезни.
Терапия, проведенная первым этапом, включающая антимикотики, затем продолжалась назначением средств, способствующих элиминации вирусов. Деструктивные методики сочетались с примененим виферона, который назначался в виде суппозиториев (ежедневно ректально/вагинально 2 раза в сутки, в течение 10 дней).
Регуляция уровней иммунного ответа является современным терапевтическим приемом, в связи с тем, что именно он позволяет наиболее активно и адекватно влиять как на общий гомеостаз, так и на внутренние регуляторные процессы в самой иммунной, а также и нейро и эндокринной системах. В основе использования нами виферона, в терапии пациенток лежало не только стремление подавить кворум сенсинг (QS) патогенных возбудителей, но и желание реализовать QS регуляторные механизмы для увеличения антагонистической и метаболической активности представителей нормальной микрофлоры, обеспечивающей универсальную защиту макроорганизма с восстановлением утерянных нормальных свойств лактобацилл и вторжения патогенных бактерий. Используемый нами вариант терапии способствовал направленному фармакологическому снижению агрессивности собственной флоры.
Обеспечению качественной терапии и реабилитации пациенток, страдающих ВПЧ, будет способствовать внедрение современных технологий, использующих комбинированные иммуноориентированные препараты, позволяющие успешно контролировать патологический процесс, на местном и системном уровне и достигать выраженный и стойкий клинический эффект.
Д.Р. Акберова, С.В. Батыршина
Казанский государственный медицинский университет
Батыршина Светлана Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии
1. Zur Hausen, H. Papillomaviruses in human cancers / H. Zur Hausen // Proc. Assoc. Am. Physicians. — 1999. — Vol. 111. — P. 581-587.
2. Куевда Д.А. Распространенность папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска и ассоциированной с вирусом папилломы человека онкогинекологической патологии среди пациенток дерматовенерологического профиля / Д.А. Куевда, О.Б. Трофимова, Н.В. Большенко и др. // Инфекционные болезни. — 2009. — № 4. — С. 28-32.
3. Дмитриев Г.А. Папилломавирусная инфекция / Г.А. Дмитриев, О.А. Биткина. — М.: Медицинская книга, 2006. — 80 с.
4. Киселев В.И., Ляшенко А.А. Индинол – регулятор пролиферативных процессов в органах репродуктивной системы. Пособие для врачей. — М., 2005. — 50 с.
5. Башмакова М.А., Савичева А.М. Папилломавирусная инфекция. – М.: Медицинская книга; Н.Новгород: Из-во НГМА, 2002. — 21 с.
6. Дубенский В.В., Редько Р.В. Клинические формы папилломавирусной инфекции и их комплексное лечение // Росс. ж. кож. и вен. бол. — 2003. — № 1. — С. 44-50.
7. Кубанов А.А. Комплексная иммунологическая и молекулярная диагностика папилломавирусной инфекции у больных и определение формирования злокачественной трансформации эпителиальных тканей: автореф. дис. … д-ра. мед. наук: 14.00.11 / Кубанов А.А. — М., 2005. — 44 с.
8. Папилломавирусная и герпетическая инфекции в акушерстве и гинекологии: учебно-методическое пособие / Подзолкова Н.М., Созаева Л.Г., Осадчев В.Б. — М., 2007. — 46 с.
9. Папилломавирусная инфекция: пособие для врачей / Коколина В.Ф., Малиновская В.В. — М., 2008. — 44 с.
10. Папилломавирусная инфекция – клиника, диагностика, лечение: пособие для врачей / Молочков В.А., Киселев В.И., Рудых И.В., Щербо С.Н. — М., 2008. — 32 с.
[youtube.player]Е.В. Файзуллина
Казанский государственный медицинский университет
Генитальная папилломавирусная инфекция является распространенным заболеванием, передающимся половым путем. Вирус папилломы человека (ВПЧ) — высокоспецифичная в отношении человека инфекция, обладающая способностью инфицировать эпителиальные клетки, вызываемая вирусом из семейства Papovaviridea. Инфицирование ВПЧ половых органов, так же как и кожных покровов, происходит при наличии микротравм, при этом резервуаром ВПЧ-инфекции служат уретра, бартолиниевы железы, семенная жидкость. Идентифицировано более ста видов ВПЧ, из которых 35 инфицируют урогенитальный тракт человека, вызывая поражение покровного эпителия кожи и слизистых оболочек половых органов. ВПЧ-инфекция является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП), которой инфицирована большая часть сексуально активного населения. Кроме этого, папилломавирусы — единственная группа вирусов, для которых доказана индукция опухолей у человека. Число инфицированных в мире за последнее десятилетие увеличилось в 12 раз (Молочков В.А., 2004).
МКБ X пересмотра, раздел А 63. Аногенитальные бородавки.
Этиология
Вирус, относящийся к роду А семейства Papovaviridea, сохраняется при температуре 50?С в течение 30 минут. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов; за онкогенные свойства вируса ответственны онкопротеины Е6 и Е7. По онкогенной активности различают ВПЧ низкой степени риска — HPV6, 11,42,43,44; средней – HPV31,33,35, 51,52, 58 и высокой — HPV16, 18,45,56 степени риска. Одним или более типами ВПЧ инфицировано не менее 50% взрослого населения, живущего активной половой жизнью, в большинстве случаев генитальная ВПЧ-инфекция у них является нераспознанной, протекающей субклинически или асимптомно. Генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность; заражение при однократном половом контакте происходит примерно в 60% случаев.
Патогенез
Инвазия вируса происходит через микроповреждения тканей. ВПЧ инфицирует стволовые клетки базального слоя, которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток. Вирусы инфицируют делящиеся незрелые клетки базально-клеточного слоя, находящиеся близко к поверхности, что во многом объясняет частоту инфицирования шейки матки и нижней трети влагалища и вульвы.
Вирусная ДНК включается в ядерный материал клетки хозяина. Интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации, поскольку вирусная ДНК начинает контролировать клеточный генетический материал для воспроизводства ВПЧ-кодированных белков. Интеграция ВПЧ высокого риска в клеточный геном хозяина усиливает продукцию двух онкопротеинов — Е6 и Е7, взаимодействующих с эндогенными клеточными регуляторными белками, ведущими к дерегуляции цикла клеточной прогрессии, что является разрешающим моментом в формировании цервикальной неоплазии, образованию плоских кондилом, невидимых вооруженным глазом (Прилепская В.Н., 1997).
Однако по мнению В.А. Молочкова и соавт. (2004), инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ является необходимым, но не достаточным событием для развития рака. Для формирования необратимой неоплазии необходимы следующие факторы: во-первых, активная экспрессия генов Е6 и Е7, причем высокоонкогенных типов ВПЧ-16 и 18; во-вторых, индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16-ОН; в третьих, индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке, которая завершает процесс перерождения.
Первая стадия неоплазии CIN I характеризуется активной репликацией вируса и его бессимптомным выделением. Опухолевая трансформация возникает с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими инфекционными агентами (цитомегаловирусы, вирус простого герпеса 2 типа, С. trachomatis, микоплазма и уреаплазма).
Факторы риска
ВПЧ является необходимым, но не достаточным фактором цервикальной неоплазии. Предрасполагающими факторами риска для развития заболевания могут быть: неблагополучный социально-экономический статус и сексуальное поведение, нарушения клеточного и гуморального иммунитета, сопутствующие сексуально-трансмиссивные заболевания (гонорея, сифилис герпес, трихомониаз хламидиоз и т.д.), молодой возраст, курение, беременность, дисбиоз вагинального биотопа, гипо- и авитаминозы (Марченко Л.А., 2001).
Риск ВПЧ-инфекции наиболее высок у гомосексуалистов. Не исключены случаи перинатальной передачи инфекции младенцам, рожденным от инфицированных матерей во время родоразрешения через естественные родовые пути, за счет аспирации околоплодных вод, цервикального или вагинального секрета; случаи папилломатоза гортани, трахеи, бронхов у детей, рожденных с применением операции кесарева сечения, что, по мнению ряда авторов, свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи инфекции и нецелесообразности применения кесарева сечения с единственной целью — предупреждения заражения новорожденного ВПЧ (Koutsky L.A., Kiviar N.B.,1999).
Течение заболевания и клинические разновидности
Инкубационный период при аногенитальных бородавках составляет от 1 до 3 месяцев. В большинстве случаев ВПЧ-инфекция не манифестирует сразу, оставаясь некоторое время асимптомной. Прогрессия ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска в цервикальную интраэпителиальную неоплазию и рак in situ обычно происходит в сроки от 5 до 30 лет.
1. Клинические формы (видимые невооруженным взглядом):
1.1. Экзофитные кондиломы (остроконечные типичные, паппилярные, папуловидные);
1.2. Вестибулярный паппиломатоз ( мелкие паппиломовидные образования преддверья влагалища).
2. Субклинические формы (не видимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/ или цитологическом или гистологическом исследовании):
Плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов);
Малые формы (различные поражения метапластического эпителия с единичными койлоцитами);
Кондиломатозный цервицит/вагинит.
3. Латентные формы (отсутствие клинических, морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ);
4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения):
CIN - CIN 1 — слабо выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.2 CIN II — выраженная дисплазия +/- койлоцитоз, дискератоз;
4.3 CIN III или CIS - тяжелая дисплазия или карцинома in situ+/- койлоцитоз, дискератоз;
4.4 Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.
Поверхность покрыта многослойным плоским эпителием по типу дискератоза. В подлежащей строме имеются атипичные сосуды, явления воспаления. Локализация ОК различна, в основном, в местах возможной мацерации: клитор, малые половые губы, устье уретры, влагалище, шейка матки, анус.
Манифестация генитальной ВПЧ-инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок. Экзофитные формы остроконечных кондилом представляют из себя типичное проявление инфекции, обусловленной доброкачественными типами вируса ВПЧ6 и ВПЧ11. Эндофитные кондиломы могут быть плоскими и инвертированными, располагаются на шейке матки и имеют вид плоских или слегка возвышающихся бляшек, определяются при расширенной кольпоскопии.
Субклиническая форма болезни обнаруживается только при кольпоскопии в виде мелких плоских бородавок или устанавливается на основании характерной гистологической картины в виде койлоцитоза. Отсутствие клинических и гистологических признаков инфекции при выявлении ДНК ВПЧ свидетельствует о латентной или асимптомной инфекции.
Наружное отверстие уретры у женщин поражается в 4-8% случаев, более глубокое поражение мочеиспускательного канала вызывает явления вялотекущего уретрита.
Анальные бородавки чаще встречаются у лиц, практикующих анальный секс, и редко располагаются выше зубчатой линии прямой кишки. У лиц, практикующих орально-генитальные контакты, генитальные бородавки могут поражать губы, язык, небо.
Генитальные бородавки, как правило, бессимптомны, и часто случайно выявляются при осмотре или на основании Pap-мазка. В связи с этим вначале больные не предъявляют жалоб на связанный с ними дискомфорт. Однако, крупные, травмированные, изъязвленные или подвергшиеся вторичной инфекции бородавки сопровождаются зудом, болью, неприятным запахом. Уретральные бородавки у мужчин могут вызывать раздвоение струи мочи, обструкцию уретрального отверстия.
У больных с нарушением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия, беременность), — развиваются очень крупные генитальные бородавки — гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, инвазивная и деструирующая опухоль, ассоциирующаяся с ВПЧ 6 и 1 1 типа.
ВПЧ-инфекция, обусловленная типами вируса высокого онкогенного риска (ВПЧ-16 и 18), является этиологическими агентами довольно гетерогенной группы заболеваний: бовеноидный папулез, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, рак шейки матки, реже - рак влагалища, вульвы, ануса (Баткаев Э.А. с соавт., 2001; Киселев В.И., Киселев О.И., 2003).
Бовеноидный папулез ассоциируется с ВПЧ-16, а также с другими типами ВПЧ - 1, 6, 11, 18, 31-35, 39, 42, 48, 51-54 и проявляется плоскими папулами и пятнами с гладкой, бархатистой поверхностью. Заболевание обычно развивается у мужчин, имеющих много половых партнеров. У партнерш таких пациентов выявляется инфекция ВПЧ шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Течение бовеноидного папулеза обычно доброкачественное. У некоторых больных бовеноидный папулез может персистировать годами, трансформируясь (особенно у лиц пожилого возраста) в плоскоклеточный рак.
Диагностика папилломавирусной инфекции
Лабораторная диагностика ВПЧ-инфекции проводится на основании цитологического, гистологического исследования биоптатов, определения антител к ВПЧ, обнаружения ДНК ВПЧ и онкобелка Е7.
Клинический осмотр наружных половых органов, вульвы, влагалища следует проводить при хорошем освещении. Для выявления субклинической генитальной ВПЧ-инфекции проводится расширенная кольпоскопия. Ложноположительные результаты при этом методе обычно являются следствием воспалительных и дискератических процессов вульвы и влагалища.
Кольпоскопия и биопсия показаны всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II (CIN II) или класса III (CINIII), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧ-инфекции.
Наиболее простые методы для идентификации ВПЧ — иммунологические методы: РСК, ИФА, ПИФ.
Диагностика ВПЧ-инфекции шейки матки включает тестирование по Папониколау (РАР-тест). Молекулярно-биологические методы реакция гибридизации in situ, ПЦР, ДНК-зонд. Гистологическое исследование биоптатов тканей эпителия и эпидермиса используются и при малосимптомных или асимптомных формах вирусных заболеваний гениталий. Использование молекулярно-биологических методов исследования целесообразно для доказательства наличия ВПЧ с его типированием, так как и ДНК-гибридизация, и полимеразная цепная реакция позволяют выявить онкогенные типы вируса 16 и 18.
Основным методом диагностики ВПЧ является цитологический — обнаружение койлоцитарных клеток в биоптате эпителия шейки матки (клетки МПЭ промежуточного и поверхностного типа с многоядерным строением), патогномоничные для ВПЧ.
При гистологическом исследовании генитальных бородавок обнаруживается умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом, паракератозом и акантозом; могут присутствовать фигуры митоза. Диагностически важным считается наличие в глубоких участках мальпигиева слоя койлоцитов — больших эпителиальных клеток с круглыми гиперхромными ядрами и выраженной перинуклеарной вакуолизацией.
Лечение
При выборе метода лечения ВПЧ-инфекции учитывается анамнез, соматический статус, предшествующая противовирусная терапия, локализация, количество, размеры остроконечных и плоских кондилом. Тактика лечения должна быть индивидуальной с учетом переносимости тех или иных методов лечения. Местное лечение АБ направлено на удаление кондилом и атипически измененного эпителия, с применением различных видов химических коагулянтов, цитостатиков и физиохирургических методов лечения. После удаления папилломатозных разрастаний для профилактики рецидива АБ необходима местная и общая терапия противовирусными препаратами, индукторами интерферона, неспецифическими иммуномодуляторами. Больных с папилломавирусной инфекцией следует предупредить, что данное заболевание является сексуально трансмиссивным, поэтому обследование и лечение необходимо проводить обоим партнерам, а на период терапии и ближайшие 6-9 месяцев рекомендовать барьерные методы контрацепции.
Местное лечение ВПЧ (данные приведены по Подзолковой Н.М. с соавт, 2007).
В течение трех лет (2006-2008 гг.) нами были обследованы и пролечены 650 женщин с аногенитальными бородавками (АБ). Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Группы пациенток по локализации и распространенности АБ
| Группа | Локализация ОК | Количество пациенток | % |
|---|---|---|---|
| 1. | Влагалище | 17 | 2,6 |
| 2. | Вульва | 173 | 23,6 |
| 3. | Влагалище + вульва | 258 | 39,7 |
| 4. | Влагалище + большие половые губы | 126 | 19,4 |
| 5. | Влагалище + вульва + большие половые губы | 76 | 11,7 |
| Всего | 650 | 100 | |
Таблица 2.
Число сеансов радиоволновой деструкции АБ, требующихся для достижения стойкой ремиссии заболевания у женщин
| Группа | 1 сеанс | 2 сеанс (10-12 дней) | 3 сеанс (14-21 день) | Более 3 сеансов | Всего | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | |
| 1 | 7 | 41,2 | 10 | 58,82352941 | 0 | 0 | 0 | 0 | 17 | 100 |
| 2 | 121 | 69,9 | 41 | 23,69942197 | 11 | 6,4 | 0 | 0 | 173 | 100 |
| 3 | 118 | 45,7 | 112 | 43,41085271 | 25 | 9,7 | 3 | 1,2 | 258 | 100 |
| 4 | 13 | 10,3 | 77 | 61,11111111 | 29 | 23,0 | 7 | 5,6 | 126 | 100 |
| 5 | 0 | 0,0 | 23 | 30,26315789 | 41 | 53,9 | 12 | 15,8 | 76 | 100 |
| Итого: | 650 | |||||||||
Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И., МГМСУ
Введение
Вирус папилломы человека (ВПЧ) – чрезвычайно распространенная инфекция, преимущественно передаваемая половым путем. Эпидемиологические аспекты заболевания разноречивы. Частота папиломавирусной инфекции (ПВИ) в странах Европы по разным авторам колеблется от 6 до 47%, в Америке – от 1 до 90%, что определяется, безусловно, методами исследования и спецификой изучаемой популяции. В отечественной литературе имеются данные об изучении выявляемости ПВИ среди различных слоев населения, которые варьируют от 56% среди пациенток с патологией шейки до 95% среди больных инфекциями, предаваемыми половым путем. ВПЧ представляет собой одну из самых распространенных в мире групп вирусов, поражающих кожу и слизистые оболочки организма. Выявлено более 120 типов ВПЧ. Семейство состоит из вирусов "низкого онкогенного риска", связанных с доброкачественными новообразованиями, например бородавками и папилломами, и вирусов 16 и 18 "высокого онкогенного риска", вызывающих онкологические заболевания шейки матки в 80% случаев. Это второе по частоте злокачественное заболевание у женщин в возрасте до 45 лет после рака молочной железы. В Америке, была проведена оценка сокращения продолжительности жизни при раке шейки матки, примерно на 26,1 лет[23]. В ряде исследований выдвигалась гипотеза о том, что ВПЧ играет определенную роль в развитии других онкологических заболеваний, включая злокачественные новообразования в полости рта и заднем проходе. Реализации злокачественных заболеваний способствуют в первую очередь снижение иммунитета. Конечно, не у всех инфицированных ВПЧ развивается рак.
Доминирующим кофактором, способствующим развитию ВПЧ-инфекции, является сексуальная активность, которая сопряжена с инфицированием сексуальных партнеров в 60%. [8,9,12,15,17]. Кроме количества сексуальных партнеров, возможно влияние анальных актов, которые вызывают снижение местного иммунитета, а также ранний возраст полового дебюта до 16 лет.
Кроме поражения аногенитальной сферы у людей практикующих оральный секс возможны поражения в виде папилломатозов гортани, трахеи и бронхов [1,16, 17, 18]. При этом орально-генитальные контакты являются ведущим путем передачи вируса папилломы человека в полости рта [5,22,23]. Аспирация цервикального и вагинального отделяемого в родах, может приводить к развитию у новорожденных и детей младшего возраста, респираторных папилломатозов (с поражением гортани, трахеи и бронхов) [5,9]. Триггерными факторами для рецидивирования папилломавирусной инфекции кроме сексуального поведения могут быть: использование в практике половых отношений нетрадиционного секса, микротравмы, гормональные нарушения, проявляющиеся недостаточностью лютеиновой фазы, гипо- и авитаминозы, наличие герпес вирусной инфекции, кандидоза, бактериального вагиноза в анамнезе, курение, прием антибиотиков [7,8]. Последние факторы, (курение и микст-инфекция), также негативно влияют на результат терапии, сокращая межрецидивный период. Наряду с внешними факторами: курение или ИППП, влияющими на развитие ПВИ, большое значение имеют врожденные особенности организма, в первую очередь - его иммунной системы. Большое значение в противостоянии организма развитию ПВИ и связанных с ней патологических процессов в генитальном тракте придается иммунокомпетентным клеткам и гуморальным факторам, действующим как на системном, так и на локальном уровне. Одним из высокоэффективных неспецифических факторов противовирусной защиты организма является система интерферона.
В настоящее время к этиотропным препаратам против ВПЧ можно отнести отечественный противовирусный препарат растительного происхождения Панавир, который также оказывает иммуномодулирующее и регенерирующее действие и используется в комплексной терапии.
Согласно результатам исследований, Панавир оказывает цитопротективное действие, существенно снижает инфекционную активность вирусов, модулирует синтез интерферона и повышает жизнеспособность инфицированных клеток. После однократной внутривенной инъекции отмечалось повышение уровня интерферонов 2,7-3 раза. Комбинированное использование препарата и деструктивных методов лечения способствует удлинению межрецидивного периода, прекращению вирусовыделения, в том числе при выявлении нескольких серотипов, включая высоко онкогенные 16 и 18 тип, со слизистых оболочек мочеполовых органов и уменьшению количества местных деструктивных воздействий[12] .
Целью настоящего исследования явилось определение эффективности препарата Панавир в суппозиториях, в комплексной терапии пациентов с ПВИ.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 60 больных с рецидивирующей папилломавирусной инфекцией, в возрасте от 20 до 40 лет и давностью заболевания от 10 до 24 месяцев.У всех больных были исключены другие ИППП. ДНК ВПЧ диагностировали при помощи ПЦР с определением типов (с 6 по 70). Вирусную нагрузку определяли методом PCR real time .
Гамма-интерферон исследовали в крови, полученной из кубитальной вены.Осмотр кожи и слизистых гениталий проводили 1раз в 5 дней. Забор материала для лабораторных исследований проводился до и через месяц после окончания лечения.
Оценка объективных признаков ПВИ на коже и слизистых проводилась с учетом интенсивности проявлений вегетаций. До лечения отмечались множественные кондиломы с экзофитным ростом в области влагалища, нижней спайки, малых половых губ у женщин, на теле и на головке полового члена в ладьевидной ямке у мужчин.
Изучение эффективности, переносимости и безопасности препарата проводилось на основании исчезновения или уменьшения клинических проявлений, динамики показателей гамма-интерферона, наличия ДНК вируса после лечения при типировании методом ПЦР и длительности ремиссии.
Больные были разделены на 2 группы. В группе №1 30 больным назначили Панавир, после 3-й суппозитории использовали лазерную деструкцию. Панавир применялся по схеме: по одному суппозиторию вводился ректально на ночь. Процедура повторялась через день, 5 суппозиторий на курс. В группе №2 состоящей из 30 пациентов, терапия ПВИ проводилась при помощи лазерной деструкции.
Результаты
В результате исследовании соскобов из урогенитального тракта при помощи ПЦР и ПЦР real time у 60 пациентов ДНК ВПЧ в клинически значимом титре была идентифицирована у всех больных. Использовалась качественная методика, которая позволила выделить типы условно высокого (16,18,31,33,45), и низкого (6,11,42,43,44) онкогенного риска. У 51 больного обнаруживались высокоонкогенные типы ВПЧ, у 9 пациентов низкоонкогенные типы, у 42 пациентов имелись сочетания разных типов ВПЧ.
При этом у 3 пациентов обнаружено 5 типов вирусов, у 24 больных 4 типа, у 15 пациентов 2 типа и у 18 исследуемых по 1 типу. Наиболее часто выделялись 16 тип в 49 случаях, 52 тип в 40, 33 тип в 28.
При оценке показателей гамма-интерферона до лечения выявлены нарушения у всех 60 больных с рецидивирующей папилломавирусной инфекцией.
Таблица №1. Показатели гамма-интерферона у пациентов с РПВИ
[youtube.player]Читайте также: