Цитомегаловирусная инфекция лечение вакцина

В статье проанализированы опубликованные данные по вопросам адекватной диагностики антенатальной и постнатальной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), а также лечению острых ЦМВИ у беременной, плода и новорожденного. Представлены отечественные клинические р

The article gives analysis of the data on the issues of relevance of diagnostics of antenatal and postnatal cytomegaloviral infection (CMVI), as well as treatment of acute CMVI in the pregnant, fetus and newborns. National clinical guidelines on diagnostics and treatment of congenital CMVI developed by the Russian Association of antenatal medicine in 2016, were presented; as well as the first unofficial international guidelines on the issues of diagnostics and treatment of congenital CMVI.

Цитомегаловирус (ЦМВ) — чрезвычайно распространенный вирус, поражающий людей всех возрастов и формирующий пожизненную персистенцию в организме инфицированного человека. Считается, что в большинстве случаев персистенция начинается в ранние годы жизни и протекает латентно, не оказывая выраженного патологического влияния на состояние здоровья инфицированного. С другой стороны, доказано, что персистенция вируса может сопровождаться хроническим воспалением, формировать разнообразные многочисленные иммунные дисфункции и определять развитие вторичных иммунных, аутоиммунных и дегенеративных нарушений. Различного рода иммунокомпрометации могут приводить к рецидивам размножения вируса и многообразным клиническим проявлениям с поражением любых органов и систем в любом возрасте.

Особое значение имеют врожденные инфекции детей, которые отличаются высоким риском развития тяжелых генерализованных форм и инвалидизирующих исходов заболевания, таких как потеря слуха, зрения, умственная отсталость, микроцефалия, судорожный синдром и пр. Такие пожизненные проблемы со здоровьем развиваются примерно у каждого пятого ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), что определяет потребность в своевременном пренатальном выявлении беременных и плодов с высоким риском развития врожденной ЦМВИ и ранней диагностике и лечении инфекций у новорожденных.

Теоретические дискуссии по вопросам адекватной диагностики антенатальной и постнатальной ЦМВИ, а также лечению острых ЦМВИ у беременной, плода и новорожденного продолжаются с 1990-х гг., но отсутствие единых руководящих принципов затрудняет практическую работу врачей. Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины в 2016 г. выработаны отечественные клинические рекомендации по диагностике и лечению врожденной ЦМВИ. Созданная в рамках 5-й Международной конференции по ЦМВИ (Брисбен, Австралия, 19 апреля 2015) международная группа экспертов на основе консенсусных дискуссий и обзора литературы выработала первые неофициальные международные рекомендации по вопросам диагностики и лечения врожденной ЦМВИ, которые опубликованы в Lancet Infect Dis в марте 2017. Все эти рекомендации будут нуждаться в постоянном обновлении по мере поступления дополнительных данных.

ЦМВ — двухцепочечный ДНК-вирус, член семейства герпес-вирусов (β-герпесвирус человека). Синтез вирусного генома ДНК происходит в ядре клетки-хозяина. Исследования последних лет подтверждают гипотезу о том, что штаммы ЦМВ могут варьировать в их вирулентности, тропизме и патогенном потенциале, который, в свою очередь, вероятно, связан с генетической изменчивостью ключевых для патогенеза генов. Внешняя оболочка вируса содержит множественные гликопротеины, кодируемые вирусом. Гликопротеин B и гликопротеин H, по-видимому, являются основными факторами для формирования гуморального иммунитета — антитела к ним способны нейтрализовать вирус. Эти гликопротеины используют сегодня при разработке анти-ЦМВ-вакцин [3].

Вирус распространяется различными способами: через продукты крови (переливание, трансплантация органов), грудное вскармливание, пролиферацию в местах контактов (кожа, любые слизистые оболочки), перинатально и половым путем. ЦМВИ может протекать в виде первичной инфекции ранее неинфицированных (серонегативных) пациентов, реинфекции или реактивации у инфицированных (серопозитивных) людей; может вызывать острое, латентное и хроническое течение врожденных или приобретенных форм болезни [4].

При острой ЦМВ-инфекции могут поражаться практически все типы клеток человеческого организма — эндотелиальные клетки, эпителиальные клетки, клетки гладкой мускулатуры, фибробласты, нейронные клетки, гепатоциты, трофобласты, моноциты/макрофаги, дендритные клетки и пр. Все типы клеток поражаются и в мозге: нейроны, астроциты, клетки эпендимы, выстилающие желудочки, макроглия, эндотелий капилляров, оболочек, микроглия, сплетения сосудистой оболочки, дендриты и аксоны — т. е. вирус в мозге не имеет избирательной клеточной цели, что объясняет многообразие клинических форм поражения нервной системы у больных [5].

Считается, что ЦМВ реплицируется в эндотелиальных клетках с низкой скоростью, вызывая преимущественно подострые инфекции, однако истинная скорость репликации вируса в клетках определяется эффективностью цитотоксического Т-клеточного иммунитета и степенью иммуносупрессии хозяина. Так, например, на моделях ЦМВИ у животных продемонстрировано, что отсутствие CD4 Т-клеток сопровождалось более тяжелым и стремительным заболеванием ЦМВИ. Известно также, что ВИЧ-инфицированные новорожденные имеют очень высокую частоту врожденной ЦМВИ с высоким риском смерти, неврологических дефектов и прогрессии ВИЧ-инфекции [6–7].

Особое свойство ЦМВИ — способность вызывать депрессию практически всех звеньев иммунитета, резко угнетать продукцию интерферонов (ИНФ), в первую очередь ИНФ-α. Внедрение ЦМВ приводит к иммунной перестройке в виде снижения реакции лимфоцитов на вирусы в связи с угнетением экспрессии антигена макрофагами, подавлением пролиферативной активности лимфоцитов (что коррелирует с тяжестью болезни), угнетением фагоцитарной активности и завершенности фагоцитоза [7].

Доказано, что и первичные и латентные ЦМВИ сами могут индуцировать хронические воспалительные системные реакции с устойчивой иммунной активацией, запускать и поддерживать аутоиммунные процессы, усиливать аллореактивность Т-клеток после трансплантации и, возможно, участвовать в комплексе причин повышения частоты нейродегенеративных состояний с возрастом человека (Jones R. P. The debility cascade in neurological degenerative disease). Установлено также, что ЦМВ-индуцированные иммунные изменения в пожилом возрасте могут отвечать, например, за замедленную элиминацию вируса гриппа из легких, сниженный поствакцинальный иммунитет на гриппозные вакцины, измененную реакцию организма на терапию интерферонами [8].

Многие годы риск развития врожденных инфекций плода ассоциировали преимущественно с первичной инфекцией матери, однако к настоящему моменту не вызывает сомнения, что большая доля врожденных ЦМВИ (до 75%) встречается в условиях рецидивирующей во время беременности материнской инфекции. Допускаются также и экзогенные реинфекции с новыми штаммами ЦМВ — доказательства основываются на молекулярных данных, подтверждающих получение нового штамма вируса.

Вместе с тем степень риска вертикального инфицирования плода в условиях первичной инфекции матери рассматривают по-прежнему как чрезвычайно высокую — в 30–50% случаев острой первичной инфекции беременной развивается врожденная инфекция ребенка. Показано, что ранее существовавший материнский иммунитет хоть и не гарантирует полной защиты, тем не менее обеспечивает снижение риска врожденной ЦМВИ при следующих беременностях на 69% [9].

Недавними исследованиями установлено, что ЦМВ может поражать амниотическую мембрану, ухудшая цитотрофобласт-индуцированный лимфангиогенез и ремоделирование сосудов в плаценте и задерживая правильное развитие клеток — предшественников трофобласта, одновременно вызывает врожденную провоспалительную иммунную реакцию. Это приводит к гипоксии плода, задержке внутри­утробного развития и возможным последующим гипоксическим повреждениям головного мозга. Степень поражения плода определяется сроками антенатального инфицирования и вирусной нагрузкой в размножающихся клетках — чем меньше гестационный возраст, тем более выражена альтерация (разрушение) тканей с формированием пороков развития [10]. Особенно быстро ЦМВ достигает максимума в астроцитарных и глиальных клетках, при этом максимальная экспрессия вируса найдена в глиальных клетках развивающегося мозга мышат (что объясняет микрогирию, микроцефалию и другие пороки ЦМВ-инфицированного мозга детей). По мере увеличения срока гестации в клинической картине инфекционного заболевания плода преобладают симптомы системного воспаления с выраженной пролиферацией и экссудацией. У 1/3 умерших от ЦМВИ новорожденных (из них 60% — недоношенные) при морфологическом исследовании выявляют различные пороки развития. У 43% — признаки генерализованной внутриутробной инфекции с геморрагическими и ишемическими инфарктами (в том числе в головном и спинном мозге) [11].

Способность вируса реплицироваться в любых клетках человеческого организма определяет многообразие клинических форм болезни; ЦМВ может вызывать как генерализованные инфекции, так и поражения отдельных органов: печени, головного мозга, сердца, легких, мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта и др.

У беременных острая первичная ЦМВИ протекает чаще бессимптомно (25–50%) или малосимптомно — с неспецифическими проявлениями (обычно лихорадка, астения и головная боль).

Как первичная, так и рецидивирующая ЦМВИ матери может стать причиной антенатальных ультразвуковых признаков поражения плода в результате трансплацентарной инфекции. Самые частые УЗИ-признаки: задержка роста плода, вентрикуломегалия, микроцефалия, перивентрикулярная гиперэхогенность, кальцификаты в мозге, плевральный выпот или асцит, гепатоспленомегалия, гиперэхогенный кишечник и мекониальный илеус и др. Эти УЗИ-аномалии эмбриона прогнозируют тяжелую генерализованную манифестную врожденную ЦМВИ новорожденного с высоким риском формирования инвалидизирующих исходов болезни и смерти. Поэтому первичная острая ЦМВИ во время беременности может являться показанием к ее искусственному прерыванию. Установлено, что около 4% детей с антенатальной ЦМВИ умрут в утробе матери или вскоре после рождения, среди остальных около 60% будут иметь когнитивные дефекты, нейросенсорную потерю слуха и другие неврологические и прочие проблемы [11–12].

Сегодня установлено также, что нейросенсорная тугоухость является прогрессирующим заболеванием и может формироваться в течение 5–6 лет жизни даже у детей, родившихся с бессимптомной ЦМВИ (это связывают с многолетней репликацией ЦМВ в перилимфе), что требует соответствующей длительности наблюдения ребенка.

При инфицировании в поздние сроки гестации ЦМВИ у новорожденного может проявляться и как генерализованная инфекция, и как поражение отдельных органов с нетяжелыми транзиторными симптомами болезни, например, умеренной гепатомегалией, изолированным снижением количества тромбоцитов или повышенным уровнем аланинаминотрансферазы. Возможна и клинически бессимптомная ЦМВИ с изолированной нейросенсорной тугоухостью.

У 10% всех новорожденных в течение первого месяца жизни возникают инфекционные заболевания в результате в основном семейных контактов, в том числе грудного вскармливания. Экскреция ЦМВ с грудным молоком в течение первых недель после родов бывает низкой, достигает максимума к 4–8 неделям, завершается к 9–12 неделям. Считается, что риск трансмиссии вируса коррелирует с вирусной нагрузкой в молоке, передача максимальна при высокой экскреции. У доношенных детей в результате инфицирования ЦМВ через молоко матери формируется, как правило, субклиническое течение инфекции без остаточных явлений; в клинической картине более вероятно развитие энтероколита и транзиторного холестатического гепатита с минимальным цитолизом. Недоношенные дети (вес

И. Я. Извекова 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. А. Михайленко
Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Цитомегаловирусная инфекция в практике врача: современный алгоритм диагностики и лечения/ И. Я. Извекова, М. А. Михайленко, Е. И. Краснова

Для цитирования: Лечащий врач № 4/2018; Номера страниц в выпуске: 90-95

Теги: новорожденные, беременность, инфекция, персистирование

Медикаментозная терапия цитомегаловирусной инфекции призвана подавить активность вируса, уменьшить проявления заболевания и предотвратить опасные осложнения.

Показание к применению

В теле человека с высоким уровнем иммунной защиты ЦМВ находится в неактивном состоянии и не оказывает вредного влияния на организм, поэтому в лекарственной терапии нет необходимости. Лечение цитомегаловируса препаратами проводится в следующих ситуациях:

• при наличии врожденного или приобретенного иммунодефицита (болезнь Брутона, синдром Луи-Бар, хронический гранулематоз, ВИЧ, СПИД);
• во время беременности;
• в период новорожденности (у младенцев с врожденной и приобретенной цитомегалией);
• при развитии генерализованной формы ЦМВИ.

Медикаментозная терапия требуется только в острой фазе развития инфекции.

Противовирусные препараты

Обязательной частью лечения ЦМВИ является применение противовирусных препаратов системного действия. Они не способны полностью вылечить ЦМВ, однако быстро и эффективно предотвращают репликацию вируса герпеса 5 типа, являющегося возбудителем болезни, снимают симптомы цитомегалии и останавливают прогрессирование патологии, тем самым снижая риск развития тяжелых осложнений.

Лекарственные средства данной группы позволяют также уменьшить количество рецидивов при хронической форме заболевания.

При цитомегаловирусной инфекции применяются следующие препараты с противовирусным действием:

• Ацикловир. Данный препарат характеризуется низким уровнем токсичности, редко вызывает побочные реакции, может использоваться в лечении цитомегалии у детей и взрослых. При необходимости под строгим контролем врача его допустимо применять в терапии ЦМВ у беременных женщин. При лечении цитомегалии и профилактике рецидивов болезни у больных СПИДом средство может использоваться на протяжении длительного времени.
• Валтрекс. Таблетки Валтрекс или другие медикаменты на основе валацикловира назначают больным цитомегаловирусной инфекцией в том случае, если применение Ацикловира не приносит положительного результата. Детям до 12 лет препарат противопоказан. В период грудного вскармливания и при беременности назначать его следует с осторожностью.
• Цимевен. Это сильнодействующее средство на основе ганцикловира, предназначенное для внутривенных инъекций. Ввиду того, что Цимевен оказывает сильное токсическое действие на организм, применяют его только при тяжелом течении цитомегалии и лишь в тех случаях, когда другие препараты не оказывают нужного эффекта. Детям до 12 лет, беременным и кормящим женщинам медикамент противопоказан.
• Фоскарнет (Фоскавир). Лекарственное средство рекомендовано использовать в ситуациях, когда вирус вырабатывает устойчивость к ганцикловиру. Фоскавир отличается высокой токсичностью и может нарушать работу почек и печени. Препарат не применяется для лечения ЦМВ при беременности, лактации, хронической почечной недостаточности, у детей младше 3 лет и у больных старше 65 лет.

Индукторы интерферона

Схема лечения ЦМВИ предполагает применение не только противовирусных препаратов, но и медикаментов с иммуномодулирующим эффектом. Это индукторы интерферона, которые активизируют выработку антител к возбудителю заболевания, усиливая иммунный ответ и помогая организму бороться с вирусом.

К числу наиболее эффективных средств с иммуномодулирующим действием относят:

Большинство лекарств из данного списка противопоказаны для детей. Наиболее безопасным для ребенка иммуномодулятором являются свечи Виферон, которые можно применять в любом возрасте, в т.ч. в период новорожденности.

Для поддержки иммунной системы при цитомегалии проводится также терапия иммуноглобулинами — препаратами, в которых уже содержатся готовые антитела к вирусу. Наиболее часто применяют раствор Цитотект. Использовать его можно для лечения ЦМВИ у беременных женщин и новорожденных детей. Также назначают Октагам, Интраглобин, Пентаглобин.

Дополнительная терапия

Цитомегаловирус часто вызывает симптомы, схожие с ОРВИ. В таких случаях в комплексной терапии вирусной инфекции дополнительно применяются жаропонижающие средства, сосудосуживающие и противовоспалительные капли в нос, таблетки, пастилки и спреи для горла.

Для повышения иммунитета рекомендуется пройти курс поливитаминных добавок.

При развитии генерализованной формы ЦМВИ и поражении внутренних органов назначаются антибиотики. Кроме того, для устранения симптомов тяжелых форм цитомегалии могут применяться следующие виды препаратов:

• антигистаминные;
• противосудорожные;
• глюкокортикостероиды;
• миорелаксанты;
• гемостатики;
• сосудистые средства;
• дегидратанты.

Профилактика

Наиболее эффективной мерой неспецифической профилактики цитомегаловирусной инфекции является постоянное укрепление иммунитета. Чтобы повысить уровень иммунной защиты, следует вести здоровый образ жизни (правильно и полноценно питаться, вовремя восполнять дефицит полезных веществ, заниматься спортом и избегать стрессов).

При сексуальных контактах необходимо всегда применять презервативы. Не менее важно тщательно соблюдать правила гигиены и не использовать личные вещи других людей.

Чтобы избежать тяжелых последствий ЦМВИ во время беременности, женщине нужно обязательно сдавать анализы на наличие возбудителя заболевания и при необходимости своевременно проходить медикаментозное лечение, назначенное врачом.

Сегодня все еще не существует эффективной вакцины, которая могла быть гарантировать полную защиту от заражения цитомегаловирусом. Прививка, которая была разработана учеными несколько лет назад, предотвращает инфицирование ЦМВ только в 50% случаев.

Лечение цитомегаловируса препаратами необходимо, когда инфекция становится активной и в результате этого нарушается работа всех систем и органов. Когда же вирус находится в латентном состоянии, человек может не догадываться о заражении, формируется иммунный ответ на инфекцию, и цитомегаловирус на всю жизнь остается в организме. Полностью вылечить пациента от этой инфекции невозможно. Но существует схема лечения, которая нарушает активность вируса, замедляет его размножение и уменьшает риск возникновения осложнений.

Лечение цитомегаловируса препаратами необходимо, когда инфекция становится активной и в результате этого нарушается работа всех систем и органов.

Показание к применению

Есть несколько показаний для применения средств, которые подавляют активность цитомегаловируса:

1. Заражение микроорганизмом младенцев и осложнения в виде пневмонии, энцефалита, гепатита, нефрита, энтероколита и других воспалительных процессов. Действие на организм цитомегаловируса у новорожденных может отразиться на их развитии и даже привести к летальному исходу. Поэтому применение препаратов в таком случае жизненно необходимо.
2. Лечить инфекцию нужно при генерализованной форме заболевания. Она проявляется воспалительными процессами в органах и присоединением других вирусов либо бактерий.
3. Препараты принимаются в случае наличия у пациента иммунодефицита.
4. Лечение необходимо, когда у беременной женщины в 1 триместре обнаруживают вирус в первый раз. Тогда активность цитомегаловирусной инфекции может вызвать патологические изменения в развитии плода. Женщина не всегда способна выносить такого ребенка. Беременность часто заканчивается выкидышем либо смертью плода в утробе.
5. Препараты применяют при пересадке органов и при онкологических заболеваниях, когда медики искусственно подавляют иммунитет пациента. Если не лечить инфекцию, она станет активной и нанесет вред организму.

Противовирусные препараты

Цитомегаловирусную инфекцию — ЦМВ — нужно лечить противовирусными препаратами. Эффективные средства:

1. Ганцикловир — подавляет действие вируса на организм. Особенно чувствительны к средству вирусы герпеса, ветряной оспы, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусы. Препарат эффективно действует при лечении больных с иммунодефицитом, после пересадки органов, при онкообразованиях, при наличии СПИД у пациента. Лечение Ганцикловиром проводят в стационарных условиях с помощью внутривенных инъекций. Он эффективно убирает симптомы осложнений инфекции. Препарат противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также людям с почечной недостаточностью.
2. Виферон — противовирусное средство, в состав которого входит интерферон, аскорбиновая кислота, токоферол ацетат. Выпускается в виде свечей и мази. Препарат угнетающе действует на размножение вируса, а также помогает его вывести из мембраны клеток. В составе комплексной терапии хорошо применять свечи для детей и беременных при лечении вирусных инфекций. Противопоказанием к назначению Виферона является наличие аллергической реакции на состав.
3. Панавир — препарат, который имеет широкий спектр противовирусного действия. Средство имеет растительное происхождение. Выпускается в форме раствора, свечей, геля и спрея. Нельзя применять для лечения детей до 12 лет. В период беременности необходимо проходить терапию под контролем врача.

Иммуномодуляторы

Цитотект — препарат, который содержит иммуноглобулины против цитомегаловирусной инфекции. Применяется для лечения и профилактики инфекции. Можно назначать детям с рождения, взрослым перед и после пересадки органов, больным СПИДом. Беременность не является противопоказанием для применения. Препарат выпускается в виде раствора для внутривенных введений.

Валвир — таблетки, применяются для лечения и профилактики цитомегаловируса у детей старше 12 лет и взрослых. Действующим веществом является валацикловир. Препарат противопоказан при ВИЧ-инфекции, при почечной и печеночной недостаточности. Применять во время беременности необходимо с осторожностью и под контролем врача.

Дополнительная терапия цитомегаловируса

Список препаратов, которые применяются при лечении цитомегаловируса как дополнительная терапия:

1. Иммуностимуляторы. Изопринозин — повышает иммунитет, способствует выработке иммуноглобулинов к цитомегаловирусу. Не рекомендуется применять при почечной недостаточности, подагре, при наличии мочекаменной болезни.
2. Жаропонижающие средства. При необходимости пациентам назначают препараты, содержащие парацетамол и ибупрофен.
3. Симптоматические лекарства: обезболивающие, противовоспалительные таблетки, капли, сиропы, свечи Вольтарен, Кетанов, Матарен, Нимесил.
4. Препараты, восстанавливающие пораженные органы.
5. Комплексы витаминов и минералов.

Одним из препаратов, которые применяются при лечении цитомегаловируса как дополнительная терапия является Нимесил.

Профилактика

Цитомегаловирус передается воздушно-капельным, контактным и половым путями. Большинство людей являются носителем этого вируса. Однако изолироваться от всех не нужно. Бояться первичной инфекции необходимо беременным женщинам и новорожденным детям. Они должны избирательно подходить к своему окружению, ограждаться от заболевших людей.

Всем остальным нужно укреплять иммунную систему и вести здоровый образ жизни:

• отказаться от вредных привычек;
• правильно питаться;
• заниматься спортом и закаливанием организма;
• придерживаться правил гигиены;
• использовать презервативы при половых контактах;
• проводить время на свежем воздухе;
• спать не меньше 8 часов в день;
• избегать нервных напряжений.

Опасность первичного инфицирования ЦМВ у больших групп населения (беременных, иммуносупрессивных, реципиентов трансплантатов и др.) делает чрезвычайно актуальной проблему вакцинопрофилактики.

В настоящее время важной задачей является определение групп, подлежащих вакцинации против ЦМВИ. Среди них:

1. Вакцинация с целью защиты реципиентов, получивших трансплантации гематопоэтических клеток или солидных органов.

· вакцинация доноров до трансплантации

· вакцинация реципиентов до и после трансплантации

комбинированная трансплантация донора и реципиента

2. Вакцинация для профилактики врожденной ЦМВ – инфекции.

селективная вакцинация беременных в сочетании с пассивной иммунизации гипериммунным глобулином

универсальная вакцинация 12-летних девочек

Универсальная стратегия вакцинации против цитомегаловирусной инфекции.

Универсальная иммунизация детей раннего возраста

- сокращение трансмиссии ЦМВ в детских садах

- сокращение трансмиссии ЦМВ от детей ко взрослым

Универсальная вакцинация школьников и подростков

Существуют причины , которые существенно затрудняют разработку вакцинальных препаратов при ЦМВ-инфекции. Это тот факт, что, несмотря на присутствие нейтрализующих АТ, вирус может реактивироваться и, кроме того, может встречаться инфицированность другими штаммами ЦМВ.

ЖИВЫЕ АТТЕНУИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ.

Пробы пролиферации лимфоцитов показали тот важный факт, что после вакцинации клетки были сенсибилизированы к АГ ЦМВ. Таким образом, Таун-вирус вызывал абортивную инфекцию, которая индуцировала как клеточный, так и гуморальный иммунитет, который отмечается после естественной инфекции, включая кожную гиперчувствительность.

Судьба живой ЦМВ-вакцины не определена, так как остаются сомнения относительно ее теоретической безопасности и эффективности, возможности использования при вакцинации беременных женщин.

Работы по созданию этих вакцин продолжаются.

В эпоху молекулярной биологии альтернативные подходы к разработке ЦМВ-вакцины основаны на использовании одного или нескольких вирусных белков. Предполагается, что иммунный ответ против отдельных иммунодоминантных вирусных протеинов окажется достаточным для формирования протективного иммунитета против цитомегаловируса.

Главным иммуногенным белком, индуцирующим образование вируснейтрализующих АТ и Т-клеточный иммунный ответ является поверхностный гликопротеин В (gВ). Белок gВ очищают от вируса методом иммуноаффинной хроматографией и вводят животным , а затем людям с индукцией нейтрализующей АТ. Однако, ЦМВ не достигает достаточно высоких титров для того, чтобы использовать нативный гликопротеин как источник вакцины. Поэтому ген белка gВ встраивают в некоторые экспрессивные векторы для использования их либо, как источник белка для продукции in vitro, либо как живой вектор. При этом АГ ЦМВ экспрессируются с помощью нереплицирующихся (в основном – вирусных) векторов. Чаще всего для этого используются поксвирусы и альфавирусы. Яйцеклетки китайских хомячков были также использованы для выделения целого gВ или его участка. Эти векторы представляются перспетивными, но в тоже время необходима проверка на добровольцах.

Пока не ясно, будет ли единственным белок основной вакцины. У мышей защита против ЦМВ-инфекции зависит от ответа клеточно-опосредованного СТL-CD8, направленного против вирусного белка IE1. Исследователи пытаются идентифицировать главный белок ЦМВ человека, который вызывает Т-клеточную цитотоксичность. Один из этих белков может быть компонентом субъединичной ЦМВ-вакцины, основанной на gВ.

Действие ДНК-вакцин против цитомегаловирусной инфекции основано на том, что клонированные иммуногенные генетические продукты ЦМВ (фрагменты ДНК) могут индуцировать протективный иммунный ответ при введении в организм в форме сконструированных плазмид. Недавно была начата I фаза клинических испытаний некоторых из ДНК-вакцин против цитомегаловируса.

Таким образом, разработка эффективных и безопасных вакцин против ЦМВ-инфекции активно ведется в настоящее время. Успешное решение этих вопросов позволит уменьшить распространенность цитомегаловирусной инфекции в популяции в целом, в том числе – сократить число случаев врожденной цитомегалии и ЦМВ-ассоциированных осложнений у иммунокомпромитированных пациентов.

Код МКБ-10: В.26.9

Острое вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением слюнных желез, реже других железистых органов (поджелудочной железы, половых, грудных желез и др.), а также нервной системы.

В широкой медицинской практике врачу-педиатру ежедневно приходится встречаться с эпидемическим паротитом в различных его проявлениях. В силу большого разнообразия клинических симптомов диагностика этой инфекции не всегда проста. Особенно трудны для распознавания случаи изолированного поражения нервной системы и различных желез (подчелюстных, поджелудочной, половых). Последствиями поздней диагностики эпидемического паротита являются патологические изменения со стороны ЦНС, атрофия половых желез.

Восприимчивость к этой инфекции до 85% Наибольшая заболеваемость до 6 лет. Увеличивается удельный вес больных старших возрастных групп, что указывает на значительность пула восприимчивых лиц, получивших менее 2 прививок против паротитной инфекции.

Все вышеописанное диктует необходимость каждому педиатру знать паротитную инфекцию.

Список литературы по базисным разделам темы

1. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей М.- 2007.

2. Бадалян Л.О. Детская неврология.– М: Медицина.– 1975.–С. 314, 369.

3.Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. и др.Иммунопрофилактика. М, 2009.-с.12-13.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: на основании данных эпиданамнеза, анамнеза заболевания и результатов объективного осмотра научиться диагностировать различные клинические формы паротитной инфекции (железистую, нервную, комбинированную) для назначения терапии в зависимости от степени тяжести и проведения противоэпидемических мероприятий.

Студент должен знать:

1. По базисным знаниям:

· возбудителя эпидемического паротита и его свойства;

· материал, который посылается в лабораторию для вирусологического, серологического исследования;

· принцип вирусологического исследования;

· принцип серологического исследования;

· сроки минимального и максимального периода инкубации;

· источник инфекции, пути ее передачи;

· индекс восприимчивости к эпидемическому паротиту, иммунитет;

· анатомия и локализация околоушных слюнных желез;

· локализация подчелюстных слюнных желез;

· клинику гнойного паротита;

· клинику шейного лимфаденита;

· клинические симптомы, указывающие на поражение менингеальных оболочек;

· состав ликвора в зависимости от вида воспаления;

· клинику панкреатита непаротитной этиологии;

· клинику орхита непаротитной этиологии;

2. По теме занятия:

· клинические симптомы (общие и местные) поражения околоушных желез;

· клинические проявления поражения подчелюстных слюнных желез;

· клинические и лабораторные данные панкреатита;

· клиническую картину орхита;

· клинико-лабораторные показатели поражения нервной системы;

· лабораторную диагностику эпидемического паротита (вирусологическая, серологическая, исследование диастазы мочи);

· противоэпидемические мероприятия в очаге заболевания.

Студент должен уметь:

· соблюдать основные правила работы у постели больного эпидемическим паротитом;

· уточнить эпиданамнез и историю настоящего заболевания;

· осмотреть больного с целью выявления основных клинических признаков болезни (особое внимание обратить на состояние слюнных, половых желез, поджелудочной железы; проверить менингеальные знаки – см. схему осмотра больного);

· отразить результаты осмотра в истории болезни и обосновать предварительный диагноз с учетом данных анамнеза и эпидситуации;

· назначить обследование (вирусологическое, серологическое, мочу на диастазу, по показаниям – анализ ликвора);

· провести противоэпидемические мероприятия в очаге (написать экстренное извещение в СЭС, провести наблюдение за контактными, установить сроки карантина, сроки изоляции больного, провести дезинфекцию);

· написать эпикриз с оценкой результатов обследования, тяжести и течения болезни, эффективности лечения с рекомендациями на будущее.

Схема обследования больного паротитной инфекцией

При сборе анамнеза следует обратить внимание на контакт с больным эпидемическим паротитом, сроки инкубационного периода, жалобы больного (боли при жевании, головная боль, рвота), остроту начала заболевания, высоту лихорадки, выраженность симптомов интоксикации, последовательное вовлечение в процесс желез различной локализации со своей местной клинической симптоматикой, нервной системы, одновременное поражение желез и ЦНС у больного.

Осмотр больного следует проводить с акцентом на состояние железистой и нервной систем. При осмотре слюнных желез обращать внимание на их размеры, распространенность отека, плотность, болезненность, подвижность, реакцию со стороны кожи над ними, одностороннее или двухстороннее поражение, состояние слюнных протоков, вялость слюны; при пальпации живота – на болезненность в проекции поджелудочной железы, на возможную иррадиацию болей (опоясывающие), на характер стула; при осмотре яичек у мальчиков – на одно- или двухстороннее поражение, их размеры, выраженные боли с иррадиацией в паховые области, отек мошонки, гиперемию ее; для выявления поражения нервной системы следует проверить менингеальные знаки (симптом Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц). Далее, имея данные эпиданамнеза, анамнеза болезни, объективного осмотра, следует обосновать клинический диагноз.

Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы тестового контроля и ситуационных задач:

1. Источником паротитной инфекции являются: (1)