Папилломавирусная инфекция обзор литературы

В представленном обзоре представлены данные исследований распространенности различных типов ВПЧ по Азиатским и Европейским регионам и их взаимосвязь с развитием цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН) и рака шейки матки (РШМ). Проанализированы ре

In the present review analyzed data from studies of the prevalence of different types of HPV on the Asian and European regions and their relationship with the development of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) and cervical cancer (CC). There were analyzed the results of research on little-known high-risk human papillomavirus (HPV) types of HPV 52 and 58 and their role in the development of neoplastic processes of the cervix. There are considered the questions of risk of a long-term persistence HPV and search more specific markers that predict the risks of neoplastic transformation.

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место в мире по распространенности среди злокачественных опухолей репродуктивной системы у женщин. В мире ежегодно регистрируются 470 000 новых случаев РШМ, 233 000 из которых заканчиваются смертельным исходом. Так, в США в 2012 г. зарегистрировано 12 340 новых случаев РШМ, в России — 14 536 случаев [1]. Почти в 100% случаях РШМ, подтвержденного гистологическими методами исследования, выявляются высокоонкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ). После инфицирования ВПЧ уже через 3 года у 27% женщин развивается цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) высокой степени. Наиболее опасным фактором прогрессии является длительная (более 2 лет) персистенция ВПЧ [2].

В настоящее время известно около 120 типов ВПЧ, 40 из которых вызывают заболевания половых органов [3–5]. По данным Европейского отделения Международного общества по изучению инфекции в акушерстве и гинекологии I-IDSOG-EUROPE, ВПЧ подразделяются на следующие группы онкологического риска: высокого (16-й, 18-й, 31-й, 33-й, 35-й, 39-й, 45-й, 46-й, 51-й, 52-й, 53-й, 56-й, 58-й, 59-й, 66-й, 68-й, 73-й, 82-й типы) и низкого (6-й, 11-й, 40-й, 42-й, 43-й, 44-й, 54-й, 61-й, 70-й, 72-й, 81-й типы) [6].

Все генитальные серотипы ВПЧ отнесены к подгруппе А, которая, согласно филогенетической классификации, подразделена на основе различий последовательностей генов Е6, Е7, L1 на 7 филогенетических групп генитальных ВПЧ: А5, А6, А7, А8, А9, А10, А11 (45 серотипов). Группа А9 включает 16-й, 31-й, 33-й, 35-й, 52-й, 58-й, 67-й типы, А7 включает 18-й, 39-й, 45-й, 59-й, 68-й, 70-й типы и с 85-го типа и далее, А5 — 26-й, 51-й, 69-й, 82-й типы, А6 — 30-й, 53-й, 56-й, 66-й типы, А11 — 34-й, 73-й типы. Разделение по группам важно для динамического наблюдения за вирусной инфекцией и более точного прогнозирования ее развития, т. к. разные типы ВПЧ обладают разным онкогенным потенциалом, а также способностью к персистенции [7, 8].

Существуют разноречивые данные относительно распространенности различных типов ВПЧ по регионам и их связи с развитием предраковых заболеваний шейки матки. Так, по данным отечественных авторов, ВПЧ выявлен у 30,3% здорового населения Европейского региона страны [9]. При этом в Европе наиболее распространенными типами являются ВПЧ 16-го типа (61,6%), 18-го (7%), 33-го (5%), 45-го (3,6%), 31-го (3,3%). В исследовании с использованием диагностики методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), проведенном в Чехии, ВПЧ был обнаружен в 44% образцов, в 55% из них присутствовал ВПЧ 16-го типа [10]. Среди жительниц Китая и Южной Бразилии с предраковыми заболеваниями шейки матки и РШМ выявлено широкое распространение ВПЧ 52-го и 58-го типов, имеющих высокий онкогенный потенциал, — 23,8% и 13,8% соответственно [11]. Таким образом, ВПЧ 52-го и 58-го типов также ассоциированы с РШМ. Данные, полученные P. Chan и соавт. (2002) по азиатским регионам, отличаются от данных для европейских регионов: ВПЧ 16 — 33,3%, ВПЧ 58 — 23,8% (отмечена тенденция к увеличению 12% в 1999 г.), ВПЧ 18, 31, 33 — 8% [12–14].

Считается, что регионами с высоким уровнем распространенности ВПЧ 52-го и 58-го типов являются Китай, Япония, Бразилия, Западная Африка. В период с 1996 по 2007 гг. часто докладывались случаи выявления ВПЧ 52-го и 58-го типов у пациенток с РШМ, по частоте уступающих лишь ВПЧ 16-го типа, а в некоторых областях Китая ВПЧ 58-го типа даже опережал ВПЧ 16-го и 18-го типов [10, 11, 15, 16]. ВПЧ 58-го типа, как и ВПЧ 16-го и 18-го типов, является одним из основных типов, ассоциированных с развитием РШМ. Именно на Азиато-Тихоокеанский регион приходится наибольшая частота встречаемости РШМ, и при сохранении существующего уровня заболеваемости эта цифра к 2025 г. может возрасти до 62%.

В исследовании Т. Ding и соавт. (2010) определялась распространенность ВПЧ 58-го и 52-го типов и Е6/Е7 при ЦИН. Проанализирован 2021 цервикальный образец, из которых ДНК ВПЧ 58-го типа (177) и ВПЧ 52-го типа (121) были проанализированы на вариабельность генов Е6 и Е7 путем прямого секвенирования. В результате данного исследования было выявлено 29 новых вариаций ВПЧ 58-го и 52-го типов. Для ВПЧ 58-го типа наличие вариантов C632T (T20I) и G760A (G63S) в E7 показало положительный тренд связи со степенью тяжести неоплазии (p 5 log. Результаты исследования показали, что у 87 пациенток (I группа), которые соблюдали полный курс терапии элиминация ВПЧ и улучшение цитограммы наблюдалось в 66,7% случаев через 6 месяцев, по сравнению с 77 пациентками (II группа), у которых была низкая приверженность назначенной терапии (33,4%). По этой причине необходимо информировать пациенток о важности обязательного соблюдения рекомендованной врачом продолжительности курса лечения, поскольку приверженность терапии является необходимым фактором благоприятного прогноза заболевания.

Литература

Н. М. Назарова 1 , доктор медицинских наук
В. Н. Прилепская, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Суламанидзе
Г. М. Мзарелуа
Н. В. Бестаева

ФГБУ НЦАГиП им. В. И. Кулакова МЗ РФ, Москва

• Главная
• Для специалистов

Современные представления о папилломавирусной инфекции у детей и подростков: эпидемиология, этиология и патогенез (обзор литературы)

Modern definition of children and teenager human papillomavirus infection: epidemiology, etiology and pathogenesis (literature review)

Bychkova O.S., Kokolina V.F.

Russian Children’s Clinical Hospital (RDKB), RSMU Moscow

The present day’s literature review of children and teenager human papillomavirus infection with key issues of viral papilloma infection epidemiology, etiology and pathogenesis is given.
Key words: human papillomavirus infection, epidemiology, etiology, pathogenesis, children and teenagers.

Для корреспонденции:

Аногенитальная папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одной из наиболее распространенных инфекций во всем мире. Ежегодно в США регистрируется более 6,2 миллиона новых случаев (ПВИ) и более 20 миллионов человек уже инфицированы вирусом папилломы человека (ВПЧ). [1,2,3,4]. Многие исследователи отмечают значительное омоложение инфицированности ВПЧ.[5] В Канаде инфицированность населения ВПЧ колеблется по данным разных исследований от 11 до 29 %, с превалированием лиц моложе 25 лет. [6].

У женщин моложе 20 лет, ВПЧ высокой степени риска, встречается в 20,6% случаев.[7] В исследовании Healey SM et al. (2001) среди девочек от 13 до 20 лет ВПЧ инфекция имеет максимальную встречаемость 31,7%.[8]

При сравнении данных встречаемости ВПЧ в популяции середины 1960-х годов c данными последних лет отмечается резкий скачок распространенности ПВИ в популяции. Ряд ретроспективных исследований показал, что от 5% до 15% ВПЧ отрицательных женщин в течение года заражаются одним из типов ВПЧ из группы высокой степени онкогенного риска. Так же авторы доказали, что инфицированность ВПЧ высокой степени риска имеет тенденцию к увеличению по сравнению с ВПЧ низкой степени онкогенного риска. А инфицированность среди детей и подростков имеет тенденцию к увеличению по сравнению с пожилым населением. [9,10,11,].

Рак шейки матки (РШМ) - первый вирусиндуцированный солидный рак, обнаруженный у человека.[12] В образцах тканей РШМ полученных из 22 стран мира, ВПЧ обнаруживался в 99,7% случаев. [13]

РШМ занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин в мире.
В Российской Федерации в 2002 году зарегистрировано 12215 новых случаев заболевания РШМ, умерло 7784 женщин. Причем анализ показателей диагностики РШМ в России выявил рост запущенности (III – IV стадия) и одногодичной летальности при снижении активной выявляемости и выявляемости в I – II стадиях опухолевого процесса. [14.]

Если в 2002 году по данным международного агентства исследования рака (IARC) в мире было диагностировано 493000 новых случаев РШМ, 83% из них – в развивающихся странах [15]. То в 2005 году по данным Всемирной Организации Здравоохранения диагноз РШМ был поставлен более чем миллиону женщин во всем мире, а смертность составила 250 000, а каждая вторая женщина погибает от РШМ в течение года после постановки диагноза. [16]
В Европе и Северной Америке, несмотря на значительные успехи цервикального скрининга, РШМ является второй, после рака молочной железы, причиной смерти женщин от рака в возрасте 15-44 лет. [17]

При этом ВПЧ 16 и 18 типов ассоциируются с 70% сквамозно-клеточной карциномой и 80% случаев с аденокарциномой шейки матки. В 20% случаев РШМ определяется ВПЧ 31, 33, 35, 45, 52, 58 типов. [18,19,20].

При анализе ряда многоцентровых Европейских исследований ПВИ и РШМ было обнаружено, что ВПЧ 16 типа имеет наибольшее превалирование. Хотя в исследованиях проведенных в Кении: ВПЧ 16 типа встречается в 5,5% случаев по сравнению с ВПЧ 52 типа, определенного в 6.2%. Несмотря на этот факт среди ВПЧ позитивных женщин 16 тип, по данным разных авторов, встречается от 8 до 66%, а ВПЧ 6, 11, 59,68, 73, и 82 типов встречались значительно реже. [21,22,23].

Вполне естественно, что эпидемия ВПЧ – инфекции у взрослых не могла не отразиться на показателях распространенности этой инфекции у детей. Именно поэтому заболеваемость ПВИ аногенитальной области у детей препубертатного возраста, так же увеличивается. Как российские, так и зарубежные исследователи, отмечают неуклонный рост заболеваемости детей препубертатного возраста и подростков, инфекциями передающимися половым путем, в том числе ПВИ аногенитальной области и лишь частично объясняют эту тенденцию увеличением числа детей, рано начинающих половую жизнь. Помимо сексуального пути передачи, возможен горизонтальный и вертикальный пути передачи от инфицированных родителей – детям.

ВПЧ – инфекция гениталий у детей встречаются все же реже чем у взрослых. Выявление ВПЧ 6, 11, 2 типов может быть следствием, как аутоинокуляции, так и гетероинокуляции (от матери имеющей вульгарные бородавки). Чаще всего у таких детей имеются вульгарные бородавки на пальцах рук. Ряд авторов, доказали возможность инфицирования во время беременности, при этом существует два пути инфицирования: перинатальная передача ВПЧ на ротоглоточную и генитальную области у новорожденных родившихся через естественные половые пути, не исключается возможность восходящего инфицирования. Что доказывают сообщения о врожденных кондиломах у новорожденных, рожденных кесаревым сечением, а так же обнаружение ДНК ВПЧ у абортусов. [24]. Необходимо отметить тот факт, что у новорожденных, рожденных от ВПЧ – позитивных матерей в 10% случаев отмечается серопозитивность к какому – либо типу ВПЧ, при ПЦР отрицательных результатах соскобов эпителия со слизистых полости рта или гениталий. Что так же поддерживает гипотезу вертикального пути инфицирования плода. [25]

Marjut A.M. Rintala et all (2005) провели исследование ПВИ в финских семьях. Оказалось, что ВПЧ позитивная мать является фактором риска заражения новорожденного в 95% случаев. В 26% случаев встречалось сочетание инфицированных мать-ребенок, 11% отец-ребенок, и 8% только ВПЧ позитивный ребенок [26]. В настоящее время получены неутешительные результаты ряда, исследований, по внутрисемейной передаче ВПЧ, механизм которой до конца не изучен. [27] В Испании было проведено ретроспективное исследование включавшее наблюдение за ВПЧ – позитивными и ВПЧ – отрицательными беременными женщинами, в результате: в течение 14 месяцев после рождения ВПЧ диагностировался у 19.7% новорожденных рожденных от ВПЧ позитивных матерей. Однако среди детей, рожденных от ВПЧ – отрицательных женщин, положительные результаты ПЦР диагностики ВПЧ были в 16.9% случаев. Авторы данного исследования сделали вывод, что наиболее вероятен горизонтальный путь передачи инфекции внутри семьи. [28].

Несмотря на значительную социальную значимость сведений о распространенности ВПЧ инфекции, в России не проводилось масштабного исследования в данной области. Исследования выполненные в соответствии с современными стандартами, стали появляться совсем недавно и не могут служить оценкой эпидемиологической обстановки во всем обществе. Высокая частота абортов свидетельствует об игнорировании современных способов контрацепции, пренебрежительном отношении к репродуктивному здоровью, что позволяет косвенно предположить высокую встречаемость бессимптомных генитальных инфекций, включая носительство ВПЧ – инфекции.[29] Исследования, проведенные в Санкт-Петербурге, выявили достаточно высокую встречаемость ВПЧ – инфекции (29%), а распределение по типам в целом соответствовало выявленной в Европе. В 2005-2006 г.г. в Москве было проведено обследование 854 девочек от 0 месяцев до 15 лет, в 7.1% случаев была выявлена ВПЧ - инфекция аногенитальной области. При этом была показана высокая ассоциация ПВИ у детей с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). В 60.6% это сочетание с Ureaplasma urealyticum, 19.7% Chlamydia trachomatis, грибы рода Candida в 13.1%, Garderella vaginalis - 6.6%, Trichomonas vginalis - в 1.6%, сифилитическая инфекция в 1.6% наблюдений. Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о крайне неблагоприятных тенденциях распространения ПВИ среди детского населения, об угрозе роста онкопатологии шейки матки среди молодых, сексуально активных женщин, ухудшении репродуктивного здоровья молодежи, что диктует необходимость изучения клинико-патогенетических аспектов ПВИ у детей и разработки эффективной системы профилактики данной патологии у несовершеннолетних. [30].

Естественное течение ВПЧ – инфекции у детей.

При изучении особенностей течения ВПЧ – инфекции у детей было обнаружено, что в течение 5 летнего периода наблюдения спонтанная регрессия аногенитальных бородавок наблюдалась в 76% случаев. При этом у 27% детей регрессия наступила во время лечения, 49% это дети, ранее получившие неэффективное лечение, 54% среди детей никогда не получавших лечение. Девочек с ВПЧ-инфекцией в 3 раза больше чем мальчиков. [31]

В настоящее время изучение распространенности ВПЧ – инфекции у детей представляется особенно важным с учетом того, что веские доказательства говорят об ускорении развития аногенитальных раков и увеличении фактического онкологического риска при ранней экспозиции ВПЧ-инфекции. Поэтому рекомендуется последующее регулярное и длительное наблюдение всех детей с аногенитальной ВПЧ-инфекцией, учитывая риск развития аногенитальной неоплазии. [32].

Этиология и патогенез ВПЧ-инфекции.

По способности инициировать злокачественные процессы в инфицированных клетках все ВПЧ подразделяют на 3 типа: высокой степени онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 71-74, 82); средней степени (26, 66, 73, 82) и низкой степени онкогенного риска (6, 11, 42, 43, 44, 53, 54, 70).

Геном вируса представлен в виде замкнутой в кольцо двуспиральной ДНК, размером 8000 пар нуклеотидов с молекулярной массой 5*106 Д. Геном всех типов ВПЧ можно разделить на три функциональные зоны: ранний участок (Е) кодирующий белки Е1 – E7 необходимые для вирусной репликации; поздний участок (L) кодирующий структурные белки L1 – L2 необходимые для сборки вириона и наибольший участок, считающийся зоной, контролирующей репликацию и транскрипцию вирусной ДНК. [33].

ВПЧ поражает только эпителиальные клетки, так как его жизненный цикл тесно связан с дифференцировкой клетки хозяина. Внедрение вируса в эпителий происходит на уровне базального слоя. Считается, что существует два способа репликации - постоянная репликация эписомного генома в клетках базального слоя эпителия и вегетативная репликация в более дифференцированных клетках гранулярного слоя. Результатом инвазии вируса является пролиферация клеток без продукции вирусных частиц (латентная фаза инфекции).[34] Сохранение ВПЧ инфекции требует полного цикла деления клетки, образование ВПЧ (продуктивная фаза инфекции) наблюдается только в процессе дифференцировки эпителиальных клеток. Важную роль в репликации вируса играют белки Е1, Е2, Е6 , и в некоторых случаях Е7 именно они определяют число копий вируса в клетке хозяина. [35]
Доказано что гены Е6 и Е7 воздействуют на важные регуляторные гены р53 и ген ретинобластомы (pRb) что приводит к злокачественной трансформации. Однако степень сродства генов Е7 и Е6 с р53 и pRb, у вирусов из группы высокого онкогенного риска значительно выше чем у других. Чем обуславливается их высокий канцерогенный потенциал. Интеграция – представляет собой важный молекулярный механизм развития ВПЧ – индуцированного канцерогенеза и характеризуется делецией подавляющего транскрипцию гена Е2 и сверхэкспрессией Е6 и Е7. Интегрироваться в геном клетки хозяина способны в основном ВПЧ 16 и 18 типов, то есть группы высокого онкогенного риска. [36]

При интеграции генома ВПЧ в геном клетки хозяина происходит повреждение генов р53 и pRb и как следствие наблюдается геномная нестабильность. Степень интеграции ДНК ВПЧ корелирует со степенью геномной нестабильности. S. Duensing (2001) в своих исследованиях наблюдал геномную нестабильность в клетках которые содержали ВПЧ в эписомальной форме без интеграции вирусного генома [37].

В настоящее время ВПЧ рассматривается как необходимое условие злокачественной трансформации эпителия и развития РШМ. Продемонстрировано так же, что предшествовавшая или текущая инфекция ВПЧ 16 типа повышает риск возникновения злокачественных поражений вульвы, влагалища и ануса [38,39] Следует отметить, что выявление ВПЧ низкого онкогенного риска не означает полной невозможности развития злокачественного новообразования. Так же у одного и того же больного могут быть выявлены множественные типы ВПЧ, наряду с ВПЧ 6 и 11 типа могут определяться и ВПЧ высокого онкогенного риска.[40].

Факторы риска развития ПВИ аногенитальной области у детей.

Попадая в организм, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. Однако в связи с тем, что ДНК ВПЧ выявляется практически у всех больных с предраковыми состояниями шейки матки и РШМ, Международное агентство по исследованию рака (IARS) официально объявило ВПЧ 16 и 18-го типов канцерогенными факторами.

Помимо этого необходимо наличие предрасполагающих факторов, к которым относятся высокая сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, частые половые контакты); другие заболевания передаваемые половым путем, молодой возраст; курение; алкоголь; беременность; эндометриоз; авитаминоз и др. У подростков и молодых женщин при ПВИ, доминирующим является поведенческий фактор риска: раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров, а так же большое число половых партнеров у полового партнера [41]; и физиологические особенности молодого организма. А именно: незрелость иммунного ответа, неадекватная продукция цервикальной слизи, незрелость местных барьерных механизмов защиты, а так же большой площадью цервикальной эктопии у подростков (распространенность ВПЧ-инфекции корелирует с наличием цервикальной эктопии), большая подверженность микротравмам при сексуальном контакте. [42]

Однако из-за незавершенности морфологических структур и незрелости ферментных компонентов иммунная реактивность детей, особенно первых дней жизни функционально слаба. Клеточное звено иммунитета достигает максимума функции к десятому году жизни. Способность к образованию интерферона постепенно увеличивается, достигая максимума к 12 – 18 годам. Особенности возрастной динамики интерферонообразования служат одной из причин повышенной восприимчивости детей раннего возраста к вирусным инфекциям и их тяжелого течения.

В результате дети и подростки более уязвимы в отношении ВПЧ-инфекции, чем взрослые.
Особенности взаимодействия ВПЧ с иммунной системой человека.

Состояние местного и системного иммунитета играет ключевую роль в течении и исходе аногенитальной ВПЧ-инфекции. Важную роль в контроле ВПЧ-инфекции относят клеточному звену иммунитета. [43] Это мнение подтверждается множеством исследований проведенных в разных группах пациентов с иммуносупрессией. А именно пациенты с почечными трансплантатами, получающие иммунодепрессанты которые подавляют активность клеточного звена иммунитета тем самым, увеличивая риск развития кожной или генитальной ВПЧ-инфекции. [44]. Общий дефицит Т-клеточного звена иммунитета, например при ВИЧ инфекции, так же ассоциируется с увеличением риска развития аногенитальной неоплазии в 5.4 раза.[45]

Антиген специфичные Т-клетки узнают ранние беки ВПЧ, определяющие вирусную репликацию (Е1 и Е2) и пролиферацию тканей (Е6 и Е7). ВПЧ-инфекция не имеет литического характера, что приводит к низкой концентрации свободных вирусных антигенов. Кроме того, отсутствует продукция цитокинов воспаления и не наблюдается местной воспалительной реакции (при моноинфекции ВПЧ). Исходя из этого оптимальная стратегия лечения ВПЧ-инфекции, может включать в себя стимуляцию вирусоспецифического иммунного ответа путем усиления местного воспаления и продукции соответствующих цитокинов. Поскольку вирус эпителиотропен большое значение придается системам местной защиты: барьерной функции эпителия, гуморальным (лизоцим, иммуноглобулины, интерлейкины, интерфероны, ростовые факторы) и клеточным факторам (Т- и В- лимфоциты, макрофаги, клетки Лангерганса). Изучается роль антиген-презентирующих клеток в развитии Т-зависимого ответа на ВПЧ-инфекцию, а так же механизмы ускользания вируса от контроля иммунной системы, приводящего к персистированию инфекции и злокачественной трансформации патологических очагов. В последние годы пристальное внимание обращено на изучение функциональной дихотомии цитокинов: с одной стороны они участвуют в регуляции клеточного иммунного ответа, а с другой – в регуляции гуморального ответа. Секреция цитокинов осуществляется Т-лимфоцитами. Активированные Т-хелперы 1-го (Th1) типа секретируют интерферон γ (INF- γ), фактор некроза опухоли (TNF) и IL-2 – стимулирующие клеточный ответ. С другой стороны Т-хелперы 2-го (Th2) типа секретируют IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 – стимулирующие гуморальный ответ. Доказано что при развитии Th1-ответа на инфицирование клеток ВПЧ развивается эффективный иммунный ответ, способствующий элиминации вируса из организма. При иммуногистохимическом исследовании биоптатов эпителия шейки матки при РШМ показало преобладание Th2 клеток над Th1 по сравнению с нормальным цервикальным эпителием. [46]

Так же ведутся работы по выявлению взаимосвязи между уровнем сероконверсии иммуноглобулинов и фазами инфекционного процесса при ВПЧ. Так в двух крупнейших исследованиях было показано, что при инфицировании ВПЧ 16 и 18 типа сероконверсия иммуноглобулинов класса G (Ig G) отмечалась у 73% и 56,7% женщин. Выявление АТ к ВПЧ чаще всего ассоциировано с персистирующей формой инфекции. [47,48]

В исследовании Onda et al проводилось определение Ig класса А к ВПЧ 16 типа. Было обнаружено, что IgA в секрете цервикального канала начинает определяться в среднем через 10,5 месяцев после обнаружения ДНК ВПЧ 16 типа, а в сыворотке крови в среднем через 19.1 месяцев. При этом до конца не определены механизмы иммунного ответа на антигены (АГ) ВПЧ, и как антитела (АТ) могут защитить от повторного заражения. [49].

Однако изучение механизмов взаимодействия клеточного звена иммунной системы с ВПЧ продолжается, так как полное понимание роли системного и местного иммунитета необходимо для развития новых стратегий терапевтической и профилактической вакцинации против ВПЧ-инфекции. [50].

Обобщая вышесказанное, можно говорить о том, что на сегодняшний день нет четко организованной мультицентровой системы учета и регистрации новых случаев ПВИ гениталий у взрослых и детей. Имеющиеся данные по заболеваемости в России носят в основном локальный характер и не позволяют оценить ситуацию в целом по стране.
Имеющиеся неутешительные данные по эпидемиологии, этиологии и патогенезу ВПЧ - инфекции, полученные в ходе многочисленных исследований ВПЧ свидетельствуют о серьезной угрозе репродуктивному здоровью населения Земли.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) - ДНК содержащий вирус, который относится к семейству Papillomaviridae. Размер его достаточно мал, что позволяет вирусу беспрепятственно проникать через различные повреждения на коже и слизистых оболочках. ВПЧ не растет в культуре клеток, но его возможно обнаружить благодаря электронному микроскопу [6].

Ежегодно проводятся исследования данного вируса, и на сегодняшний день описано более 100 типов ВПЧ (см. табл.) [1].

Типы ВПЧ, обнаруженные при различных поражениях кожи и слизистых оболочек (Villiers E. М., 1989)

2, 4, 26, 27, 29, 57

Веруциформная (бородавчатая) эпидермодисплазия

2, 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20-25, 36, 37, 46, 47, 50

Небородавчатые кожные поражения

Поражения слизистых гениталии

Остроконечные кондиломы - Condylomata accuminata

Сквамозные интраэпителиальные поражения (можно рассматривать как предраковые состояния)

6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 39, 40, 42, 43, 51, 52, 55, 57-59, 61, 62, 64, 67-70

Карцинома (рак шейки матки, реже рак вульвы, влагалища, перианальной области, полового члена)

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68

43, 51, 52, 55, 56, 57-59, 61, 64, 67-70

Поражения других (не генитальных) слизистых оболочек

Слизистая рта (фокальная эпителиальная гиперплазия)

Рецидивный папилломатоз дыхательных путей

Карцинома/рак головы, шеи, языка, легких

2, 6, 11, 16, 18, 30

Также все типы ВПЧ классифицируют по степени онкогенности, так, к высоко онкогенным относят ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68, а по мере новых исследований происходит расширение перечня [4,5].

Этиология и патогенез

В основе патогенеза заболеваний, ассоциированных с ВПЧ является то, что вирус обладает тропностью к эпителиальным тканям организма человека (кожа и слизистые оболочки). Проникновение происходит через различные микротравмы (порезы, потертости и др.). При попадании вируса в клетку, происходит высвобождение вирусного генома и его перемещение в клеточное ядро, что позволяет ВПЧ использовать клетку для синтеза белка и приводит к увеличению инфицированных клеток в данном слое. Постепенно активность выработки новых вирусных частиц снижается, и процесс становится продуктивным только при перемещении клеток в вышерасположенные слои, при таком перемещении нарушается нормальный клеточный цикл эпителиоцитов, что приводит к появлению изменений на поверхности кожи и слизистых оболочек, вплоть до развития злокачественных опухолей [2].

Основным механизмом передачи папилломавирусных инфекций является контактный, основным путем передачи возбудителя - половой, однако возможна передача при кожном контакте, при этом поражается эпителий кожных покровов и слизистых оболочек. Источник возбудителя инфекции - больной человек или носитель. Максимальная заболеваемость, обусловленная ВПЧ, наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет [1].

Рак шейки матки является второй по частоте злокачественной опухолью. которая поражает молодых женщин. Более 70% всех случаев рака шейки матки вызвано ВПЧ 16-го и 18-го типов. [7] Длительная персистенция ВПЧ данных типов в эпидермисе генитального тракта в течение 6 месяцев - 3 лет может привести к CIN средней или тяжелой степеней, а также к предраковому поражению железистых клеток шейки матки, что может развиться в плоскоклеточный рак или аденокарциному in situ. [2]

Рак вульвы в 36%, рак влагалища в 58% и рак полового члена в 38% всех случаев вызываются ВПЧ 16-го и 18-го типов, а в 9,3% случаев рак влагалища вызывается низкоонкогенными ВПЧ 6-го и 11-го типов.

Анальный рак в 75% всех случаев вызывается ВПЧ 16-го и 18-го типов. Анальная ВПЧ-инфекция чаще связана с анальным сексом, хотя возможны мануальный и контактные пути передачи [7].

Аногенитальные бородавки - наиболее частое клиническое проявление папилломавирусной инфекции низкого онкогенного риска (90% процентов всех случаев - ВПЧ 6-го и 11-го типов). В редких случаях аногенитальные бородавки могут подвергаться малигнизации. В России данное клнническое проявление занимает одну из лидирующих позиций среди других ИППП (до 65%). [2,7]

Помимо сбора жалоб для подтверждения диагноза проводятся обязательные инструментальные методы диагностики, к которым относятся аноскопия, ректороманоскопия, кольпоскопия (у женщин).

К лабораторным методам диагностики папилломавирусных инфекций относят комплекс серологических реакций на сифилис, определение антител к ВИЧ, гепатитам В и С, ПЦР или ВПЧ Digene-тест с типированием онкогенных и неонкогенных типов, цитологические исследования цервикальных мазков, мазков-отпечатков, гистологическое исследования биопсийного материала (при подозрении на малигнизацию). [5]

В настоящее время наиболее эффективным и перспективным методом терапии папилломавирусных инфекций считается комплексный комбинированный подход, при котором производится локальное удаление измененных тканей на фоне системного лечения. Специфической противовирусной терапии не существует [7].

Основным методом лечения изменений шейки матки и рака шейки матки является хирургическое вмешательство. Дополнительно на поздних стадиях рака шейки матки могут применяться химиотерапия и лучевая терапия. [4]

Особое место в первичной профилактике папилломавирусной инфекции занимает применение противовирусных ВПЧ-вакцин. В настоящее время в России зарегистрированы и применяются 2 вакцины против ВПЧ: бивалентная, защищающая от 16-го и 18-го типов вируса, и тетравалентная, защищающая от самых распространенных типов (6, 11, 16, 18). [7] Обе изготовлены из очищенных структурных белков L1, которые самостоятельно формируют типоспецифичные для ВПЧ пустые раковины или вирусоподобные частицы. Ни одна из вакцин не содержит живых биологических продуктов или вирусных ДНК, поэтому не являются инфекционными. Вакцины против ВПЧ предназначены лишь для профилактики, они не устраняют инфекцию и не обладают лечебным эффектом при заболеваниях, вызванных ВПЧ. [3]

Папилломавирусные инфекции гениталий обладают ярким полиморфизмом клинических проявлений, начиная от доброкачественных и заканчивая злокачественными образованиями репродуктивной системы. В связи с отсутствием специфической терапии, важную роль играют своевременная диагностика предраковых состояний и разработанные би- и тетравалентные вакцины.