Парапротезная инфекция в сосудистой хирургии

Неутешительные результаты лечения парапротезной инфекции, высокая летальность и частота ампутаций конечности заставляют хирургов искать новые пути профилактики и лечения этого грозного осложнения. До настоящего времени не выработано единой обоснованной тактики при различных формах ППИ.

При нагноении вокруг синтетических протезов консервативное лечение (или так называемая активно-выжидательная тактика), как правило, не приводит к купированию воспаления и чревато развитием кровотечения из зоны анастомозов или тромбоза протеза. Практически все авторы считают ППИ абсолютным показанием к хирургическому лечению, однако объем предлагаемого хирургического вмешательства варьирует от резекции и замены инфицированного участка протеза ауто-, го-мо- или ксеноматериалом in situ до тотального удаления протеза во всех случаях инфекции с обходным экс-траанатомическим шунтированием.

С учетом современных принципов ключевым звеном комплексного лечения раневой инфекции является радикальная хирургическая обработка гнойного очага. По отношению к ППИ это означает широкое рассечение всех обнаруженных "карманов". Вмешательство должно заключаться в полном удалении всех воспаленных и рубцово-измененных мягких тканей. Целесообразно применение таких дополнительных физических методов обработки, как низкочастотная ультразвуковая обработка раны и обнаженного участка протеза через растворы антибиотиков или антисептиков, или обработка раны пульсирующей струей антибактериальных препаратов. Помимо дополнительной механической очистки и удаления с поверхности протеза биопленки, содержащей микроорганизмы, это способствует активизации микроциркуляции, а также позволяет создать в поверхностном слое тканей и протеза значительную концентрацию антибактериального препарата. Всем больным показаны парентеральная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, ан-тикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Вопрос о судьбе инфицированного протеза должен решаться в каждом случае индивидуально в зависимости от распространенности гнойного процесса, адекватности функции шунта, степени изменений окружающих тканей, а также общего состояния пациента и характера сопутствующих заболеваний. Рассмотрим положительные и отрицательные стороны различных вариантов хирургической тактики.

Удаление протеза без одномоментного повторного протезирования производят в случае тромбоза инфицированного трансплантата и отсутствия критической ишемии конечности. Важным является тотальное удаление всего протеза, так как, по нашему мнению, это не только позволяет более надежно справиться с гнойным осложнением, но и снижает риск инфекции при повторных отсроченных вмешательствах в этой зоне. Если необходима пластика зоны проксимального анастомоза, используют заплаты из аутовены. При удалении инфицированного аортального протеза аорту ушивают двойным швом и укрывают прядью сальника или предпозвоночной фасцией. Исключение составляют случаи, когда вторичное инфицирование протеза происходило в результате нагноения раны культи бедра после ампутации по поводу тромбоза бранши аортоби-феморального протеза. Полное удаление инфицированной бранши протеза позволило сохранить единственную конечность 4 пациентам. В одном случае распространение гнойного процесса на вторую браншу привело к необходимости тотального удаления протеза с подмышечно-бедренным обходным шунтированием.

Повторная реконструктивная операция после купирования инфекции сопряжена с повышенным риском рецидива нагноения и должна выполняться в отсроченном периоде по строгим показаниям. В этих случаях вопросам профилактики инфекции должно быть уделено самое пристальное внимание.

Удаление инфицированного протеза с обходным экстраанатомическим шунтированием применяют с 60-х годов [Shaw R.S., 1963], и в настоящее время оно считается методом выбора при инфицировании протеза [Затевахин И.И., 1999; Sharp W.J., 1994]. Действительно, полное удаление протеза позволяет быстро и надежно ликвидировать гнойный процесс, при этом риск нагноения шунта, проведенного в интактных тканях, значительно ниже, чем при повторной пластике in situ. При локализации гнойного очага в паху и верхней трети бедра оптимальным является проведение протеза в обход инфицированной зоны через обтураторное отверстие как наиболее прямой и короткий путь экстраанатомического шунтирования.

В случаях массивного вовлечения в гнойный процесс мягких тканей внутренней поверхности бедра целесообразно проведение армированного подвздошно-подколенного шунта над гребнем подвздошной кости по наружной поверхности бедра в подколенную область. Подобные вмешательства выполнены нами у 4 больных, причем в 3 случаях удалось сохранить конечность.

При инфицировании протеза аорты единственным надежным методом купирования инфекции и профилактики профузного кровотечения на сегодняшний день является удаление аллопротеза с обходным подключично-бедренным шунтированием. Нами такие операции выполнены у 3 больных. Схемы операций представлены на рис. 6.75—6.78.

К недостаткам указанной тактики лечения можно отнести опасность повреждения запирательных сосудов при "обтураторном" шунтировании, а также значительную частоту тромбоза длинных извитых обходных протезов. При использовании подключично-бедренного шунтирования целесообразно выполнение в отдаленном периоде реконструкции проксимального анастомоза с имплантацией протеза в аорту.

Полное или частичное удаление инфицированного протеза с одномоментной заменой in situ на ауто- или ксеноматериал применяется рядом авторов в качестве альтернативы обходному шунтированию [Jackobs M.J., 1991]. При этом основной проблемой является высокая частота рецидивов инфекции. Авторы, использующие парциальное удаление с репротезированием in situ, отмечают, что более чем в 1/3 случаев происходит реинфицирование протеза в отдаленные сроки.

Для профилактики повторного инфицирования сосудистых трансплантатов предложены различные пластические материалы. Наиболее надежно купировать инфекцию удается при использовании аутовены. В частности, A.Nevelsteen и соавт. (1997) предложили использование бедренной вены в старом ложе протеза при инфекции аортобедренного трансплантата. Во всех случаях удалось устранить инфекцию трансплантатов, однако отдаленные результаты оказались неудовлетворительными в связи с тромботическими осложнениями и проявлениями венозной недостаточности. Использование большой подкожной вены в значительном числе случаев оказывается невозможным из-за резкого несоответствия диаметров сосудов.

Другим перспективным направлением лечения ППИ является использование протезов с антибактериальными свойствами. В последние годы появились многочисленные работы, посвященные применению протезов, импрегнированных различными антибиотиками, однако главным образом они касаются доклинических исследований. P.D.Hayes (1999) для замены инфицированного трансплантата использовал у 11 пациентов протезы, пропитанные рифампици-ном. Рецидив ППИ у 2 больных сопровождался тяжелыми осложнениями — сепсисом и кровотечением, в 7 случаях достигнуто стойкое купирование инфекции. Развитие этого, несомненно, прогрессивного направления в настоящее время тормозят две основные нерешенные проблемы: создание длительной эффективной концентрации антибиотика в тканях вокруг протеза и чувствительность конкретного штамма микроорганизмов к используемому антибиотику.

Рис. 6.75. Экстраанато-мическое подвздошнобедренное шунтирование через запирательное отверстие.

Рис. 6.76. Экстраанатоми-ческое подвздошно-подколенное шунтирование с огибанием крыла подвздошной кости и медиальным доступом к подколенной артерии выше щели коленного сустава.

Рис. 6.77. Экстраанатоми-ческое подвздошно-подколенное шунтирование с огибанием крыла подвздошной кости и латеральным доступом к подколенной артерии ниже щели коленного сустава.

Сохранение инфицированного протеза представляет наименее травматичный путь лечения ППИ. В своей работе мы пытаемся сохранить протез при соблюдении следующих условий:

• сохранение проходимости протеза и отсутствие признаков ишемии дистальных отделов конечности;

• отсутствие признаков инфицирования зоны анастомозов или их несостоятельности (кровотечение в анамнезе, наличие ложной аневризмы);

• отсутствие признаков эндовас-кулярной инфекции и бактериемии;

• отсутствие ишемических и воспалительных изменений в мышцах, окружающих протез.

В наших наблюдениях этим условиям соответствовали 10 случаев.

После вскрытия гнойного очага и радикальной хирургической обработки раны во время ежедневных перевязок раневую поверхность и особенно обнаженный участок протеза обрабатывали низкочастотным ультразвуком через растворы антисептиков. После купирования явлений воспаления, снижения бактериальной обсемененности раны до 10 — микробных тел в 1 г ткани и перехода раневого процесса в фазу регенерации по данным цитологического исследования выполняли повторную хирургическую обработку с полным иссечением всех измененных тканей, включая грануляции и уплотненные участки краев и дна раны. Раневую и обнаженную поверхности эндопротеза дополнительно обрабатывали низкочастотным ультразвуком через 1 % раствор диоксидина.

В литературе описано использование широкого спектра лоскутов для пластики парапротезной зоны [Horch R., 1994]. При локализации гнойного процесса в паху и верхней трети бедра мы использовали у 6 пациентов лоскуты m.gracilis и m.sarto-rius, так как сегментарный тип кровоснабжения этих мышц дает возможность формировать длинные и относительно тонкие лоскуты, позволяющие укрыть практически любой участок протеза в паху и на бедре. Это выгодно отличает их от предлагаемых лоскутов m.vastus lateralis и m.semitendinosus. Кроме того, выпадение функции одной из этих мышц практически не сказывается на объеме движений в конечности в отличие от лоскута прямой мышцы живота на дистальной питающей ножке, после использования которого в ряде случаев наблюдаются асимметрия и слабость передней брюшной стенки.

Рис. 6.78. Подключично-бедренное шунтирование.

При пластике области брахиоцефальных артерий нами в одном случае использован лоскут большой грудной мышцы. В 2 случаях при сочетании ППИ с передним медиастинитом применен лоскут большого сальника.

Лоскут выкраивали с таким расчетом, чтобы при его перемещении не возникало натяжения лоскута или сдавления шунта.

Целью миопластики мы считали создание вокруг ксеноматериала плотной муфты из биологически активной хорошо кровоснабжаемой ткани и ликвидацию полости вокруг протеза. Лоскут плотно фиксировали к окружающим тканям швами из рассасывающегося синтетического материала. В рану помещали перфорированную трубку для проточно-аспираци-онного дренирования на срок 5—7 сут после операции.

В течение первых 10 дней у всех больных применяли направленную парентеральную антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенного штамма микроорганизмов. В последующем проводили длительную (до 1 мес) антибактериальную профилактику пероральными препаратами с учетом чувствительности микрофлоры.

Приводим клинический пример.

Больной Т., 70 лет, поступил в отделение ран и раневой инфекции с клинической картиной флегмоны левого бедра. В анамнезе в 1993 г. — бедренно-подколенное шунтирование протезом "Goretex" по поводу атеросклеротической окклюзии. Через 3,5 года после операции на фоне тромбофлебита большой подкожной вены развилась клиническая картина флегмоны. При поступлении состояние больного средней тяжести, лихорадка до 38,6 °С. Внутренние органы без патологических изменений. Артериальная гипертония 150—160/80 мм рт.ст. Местно — наличие инфильтрата в средней трети бедра с зоной флюктуации в центре, зона гиперемии и пастозности кожи по внутренней поверхности бедра до нижней трети.

Больной в срочном порядке обследован. При компьютерной томографии выявлено 2 изолированных гнойника по ходу протеза: вскрытый проксимальный — в пределах подкожной клетчатки и не-дренированный дистальный — в нижней трети бедра, непосредственно связанный с портняжной мышцей. Данных о вовлечении в гнойный процесс проксимального и дистального анастомозов не обнаружено.

При дуплексном сканировании выявлено, что протез полностью проходим, инфильтрация тканей в области анастомозов отсутствует, в нижней трети бедра вдоль протеза имеется зона разрежения размером 8 х 2,5 см, трактовавшаяся как гнойная полость.

Произведены вскрытие флегмоны левого бедра, некрэктомия (рис. 6.79, а). Во время операции выявлено, что гнойная полость располагается вокруг сосудистого протеза и межмышечно. Протез обнажен на участке 6 см, пульсирует. При бактериологическом исследовании обнаружен рост эпидермального стафилококка.

В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры (ци-профлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки внутривенно), ежедневную обработку раны и протеза низкочастотным ультразвуком через растворы диоксидина и хи-мотрипсина, перевязки с диоксидиновой мазью.

После купирования явлений гнойного воспаления выполнены повторная хирургическая обработка и пластика па-рапротезного пространства перемещенным лоскутом m.gracilis (рис. 6.79, б).

Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением (рис. 6.79, в). Антибактериальная терапия ципрофлоксацином (по 500 мг 2 раза в день per os) в течение 3 нед. Контрольный осмотр через 2 года 6 мес: признаков воспаления нет, шунт функционирует, признаки ишемии конечности отсутствуют, при контрольном УЗИ мышечный лоскут плотно прилежит к протезу, жидкостных скоплений не определяется (рис. 6.79, г).

В результате проведенного лечения удалось сохранить 7 из 10 протезов со сроком послеоперационного наблюдения от 4 мес до 5 лет. В 3 случаях отмечен тромбоз шунта, что потребовало выполнения обходного экстраанатомического шунтирования у 1 больного. Рецидива инфекции в наших наблюдениях не отмечено. Таким образом, наши наблюдения позволяют отказаться от пессимистичного взгляда на судьбу инфицированных сосудистых протезов, что согласуется с данными литературы.

Следует отметить, что только сочетание радикальной хирургической обработки гнойного очага, дополнительных методов обработки раны, направленной антибактериальной терапии и пластики парапротезной зоны васкуляризованным лоскутом дает надежду на сохранение функционирующего имплантата и стойкую ликвидацию проявлений инфекции.

Мы ни в коем случае не склонны предлагать сохранение инфицированного протеза в качестве метода выбора для всех случаев гнойной инфекции в хирургии сосудов, однако считаем, что в некоторых строго определенных случаях он может стать достойной альтернативой ампутации конечности.

Рис. 6.79. Клиническое наблюдение. а — вскрыт абсцесс внутренней поверхности бедра в области бедренно-подколенного протеза "Гортекс"; б — выполнена хирургическая обработка раны и пластика перипротезной зоны мобилизованным лоскутом m. gracilis; в — послеоперационное течение без осложнений, рана зажила первичным натяжением; г — контрольное УЗИ через 2 года 6 мес: протез функционирует, мышечный лоскут плотно прилежит к протезу, жидкостных скоплений не определяется.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Осуществляют повторную артериальную васкуляризацию конечности при помощи глубоких магистральных вен. В качестве шунта используют сопутствующие артериям бесклапанные подвздошные и общую бедренную вены, которые не выделяют из своего естественного ложа. Способ позволяет повысить эффективность лечения больных с нагноениями синтетических сосудистых протезов. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении больных с инфекцией сосудистых протезов, имплантированных в аортоподвздошно-бедренную позицию.

Несмотря на значительный успех реконструктивной сосудистой хирургии артериальных окклюзий с использованием синтетических протезов нерешенной проблемой остается лечение их инфекций. Так летальность при нагноении аортобедренных трансплантатов достигает 33-58%, а частота ампутаций 79% (Hick R.C.J., Greenhaigh R.M. The pathogenesis of Vascular Graft infection. Eur.J. Surg.& Endovascular Surg. 1997; 14:5-10).

Известные способы лечения инфекций сосудистых протезов, заключающиеся в удалении бактериально обсеменного синтететического материала и обходной или экстраанатомической реваскуляризации конечности, приводят у многих больных к неудовлетворительным результатам, при этом уровень смертности составляет от 20 до 25%, а частота ампутаций - от 10 до 15% (Невельстин А., Лакруа X., Суй Р. Аутореконструкции in situ при инфекции аортальных протезов: значение глубоких вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 1997, №3, с. 98-106). Основной причиной неудач при данном виде операций является отсутствие адекватного пластического материала и повторная имплантация больным с генерализованной инфекцией сосудистого протеза. Как следствие, нередко наблюдается его нагноение с развитием гнойно-септической интоксикации или арозивного кровотечения из анастомозов (Затевахин И.И., Комраков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургии. - М., 1998, с.146 - 153). Использование в качестве пластического материала большой подкожной вены ноги из-за ее малого диаметра не всегда возможно, особенно в аортобедренной позиции (Танрыбердиев М.О., Ниязтуваков Х.А., Велбаев М.Т. Протезирование инфицированного участка бедренной артерии сегментом поверхностной бедренной вены при арозивном кровотечении. Вестник хирургии, 1997, №3, т. 156, с.80). В связи с чем предложено применять глубокие бедренные вены в качестве заместительного материала при реконструкции артерий (Зотов С.П., Фокин А.А, Важенин А.В, Вербовецкий Л.П. Использование поверхностной бедренной вены в реконструктивно-восстановительной хирургии сосудов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1993, №5, с.72-75).

Наиболее близким по положительному результату (прототип) является способ повторного аортобедренного протезирования после удаления инфицированного синтетического сосудистого протеза при помощи глубоких вен нижних конечностей (Невельстин А., Лакруа X., Суй Р. Аутореконструкции in situ при инфекции аортальных протезов: значение глубоких вен нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 1997, №3, С. 98-106). В известном способе в качестве пластического материала используется аутовенозный трансплантат из поверхностной бедренной вены. Последнюю выделяют из линейного разреза по медиальной поверхности бедра, тотчас ниже устья глубокой вены бедра и до уровня подколенной вены, в зависимости от требуемой длины шунта. После удаления инфицированного синтетического сосудистого протеза осуществляют решунтирование артерий путем помещения забранной аутовены в ложе удаленного синтетического протеза. При этом для двусторонних реконструкций используют собственно-бедренные вены обеих нижних конечностей.

Недостатки прототипа: во-первых, высокая дополнительная травма больного, возникающая при протяженном выделении бедренной вены, что в условиях ангиогенного сепсиса является дополнительным отягощающим фактором; во-вторых, проведение аутовенозного шунта через инфицированное ложе ранее имплантированного протеза повышает риск инфекции вновь наложенных сосудистых анастомозов, и в-третьих, значительное число коллатеральных ветвей, подвергнутых перевязке при мобилизации магистральной вены ноги, способствуют формированию выраженной регионарной венозной гипертензии.

Положительным результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения больных с нагноениями синтетических сосудистых протезов.

Положительный результат достигается тем, что в качестве шунта используют сопутствующие артериям, рядом лежащие бесклапанные подвздошные и общую бедренную вены, которые не выделяют из своего естественного ложа.

Способ осуществляют следующим образом.

Под общим обезболиванием, после обработки операционного поля антисептиком выделяют проксимальный и дистальный анастомозы инфицированного синтетического сосудистого протеза с подвздошной и бедренной артерией. После предварительного пережатия артерий снимают анастомозы и удаляют инфицированный сосудистый протез. Затем выделяют рядом лежащую общую или наружную подвздошную вену на участке, необходимом только для формирования центрального анастомоза. Проксимальный отрезок вены перевязывают, а дистальный - пережимают сосудистым зажимом, после чего вену пересекают. Коллатеральные вены, впадающие в месте предполагаемого анастомоза в магистральную вену, перевязывают и пересекают. Далее формируют соустье между проходимой подвздошной артерией и мобилизованной на этом уровне - подвздошной веной. Следующим этапом выделяют общую бедренную вену, на уровне предполагаемого дистального анастомоза. Проводят ее мобилизацию с перевязкой дистального участка и пересекают на уровне предполагаемого артериовенозного анастомоза. Боковые ветви, впадающие на этом уровне в бедренную вену, перевязывают и пересекают. Катетером Фогерти и сосудистой петлей осуществляют ревизию включаемого в артериальный кровоток венозного сегмента на предмет наличия в нем клапанов. В случае их выявления, над клапаном делают надрез вены и проводят иссечение его створок с последующим атравматическим швом стенки вены. Формируют дистальный анастомоз магистральной вены и артерии с последующим запуском артериального кровотока в конечность по магистральной вене, выполняющей в данном случае роль артериального сосудистого протеза. Ложе инфицированного протеза дренируют. Операционные раны зашивают.

Клиническое наблюдение: Больной: Ю., 48 лет (история болезни №4335) поступил в отделение сосудистой хирургии 6.09.01 с жалобами на постоянные боли в пальцах левой стопы, ограничение их подвижности и снижение чувствительности. Из анамнеза считает себя больным в течение 8 месяцев, когда впервые отметил перемежающую хромоту в левой нижней конечности. Консервативное лечение по месту жительства имело кратковременный успех, и в связи с прогрессированием заболевания госпитализирован для обследования и лечения в клинику.

При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. При исследовании объективного статуса существенных отклонений от нормы не выявлено. Локально: отмечается бледность кожных покровов левой стопы и голени, некоторое снижение чувствительности и объема активных движений в голеностопном суставе. Пульсация магистральных артерий на правой нижней конечности определяется на всех уровнях, а на левой - только на общей бедренной артерии.

В результате клинического обследования выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз, слева - стеноз подвздошных артерий, окклюзия собственно-бедренной артерии, 3 степень артериальной ишемии. При дуплекс-сканировании и аортоартериографии отмечается пролонгированный стеноз наружной подвздошной артерии до 55%, окклюзия собственно-бедренной артерии от устья глубокой артерии бедра до подколенной артерии. Артерии правой нижней конечности без гемодинамически-значимых стенозов и участков окклюзии.

В связи с критической ишемией конечности, обусловленной пролонгированным стенозом наружной подвздошной артерии и окклюзией собственно-бедренной артерии слева, больному решено выполнить подвздошно-бедренное шунтирование с поясничной симпатэктомией.

Оперирован 14.07.2001. Под эндотрахеальным наркозом, вертикальным разрезом в паховой области выделена левая общая бедренная артерия (ОБА), ее бифуркация, начальные участки глубокой артерии бедра (ГБА) и собственно-бедренной артерии (СБА). По задней стенке ОБА с переходом на устье ГБА и СБА имеется плотный белый тромб, суживающий устье ГБА и окклюзирующий собственно-бедренную артерию. Проведена продольная артериотомия и тромбинтимэктомия из ОБА и устья ГБА до получения хорошего ретроградного кровотока. Восстановить проходимость собственно-бедренной артерии не удалось, и для создания более оптимального дистального анастомоза осуществлена ее перевязка и пересечение тотчас ниже бифуркации ОБА. Параректальным доступом слева послойно вскрыта забрюшинная клетчатка и выделена бифуркация общей подвздошной артерии (ОПА). При ревизии наружная подвздошная артерия с кальцинированными продолженными бляшками, суживающими ее просвет до 50-60%. Выполнить из нее эндартерэктомию не представляется возможным. Наружная подвздошная артерия (НПА) отсечена от бифуркации ОПА. Далее сформирован центральный анастомоз между бифуркацией ОПА и синтетическим сосудистым протезом диаметром 8 мм атравматической нитью 3-00. Протез проведен на бедро и сформирован его дистальный анастомоз с устьем глубокой артерии бедра нитью пролен 5-00. Запущен кровоток по шунту, гемостаз раны. Поясничная симпатэктомия 3 ганглия слева. Дренирование забрюшинной клетчатки и паховой раны двумя активными дренажами. Послойно швы на раны, повязки.

На вторые сутки после операции у больного появилась и стала нарастать клиника флеботромбоза конечности. Дополнительно к лечению были назначены гепарин и дезагреганты. Через трое суток удалены дренажи из забрюшинного пространства и ложа протеза. Через 13 суток после повторной операции больной в удовлетворительном состоянии с зажившими ранами, функционирующим подвздошно-глубокобедренным аутовенозным шунтом и компенсированной ишемией конечности выписан из клиники. При этом окружность голени на оперированной конечности превышает противоположную на 4 см, а бедро на 2 см. Контрольное дуплекс-сканирование: подвздошно-бедренный аутовенозный шунт проходим, отмечаются признаки тромбоза глубокой и собственно-бедренной вены. Внутренняя и общая подвздошные вены проходимы. Плечелодыжечный индекс на правой ноге -1,07; на левой - 0,53.

Повторно обследован через 40 дней после выписки из стационара (история болезни №5870). Из жалоб отмечает перемежающую хромоту через 400-500 метров, увеличение окружности бедра и голени до 2 см после ортостатических нагрузок. Локально: левая стопа и голень с умеренным цианозом и усилением подкожной венозной сети. Превышение окружности оперированной конечности над здоровой на уровне бедра 2 см, а голени 2,5 см. Пульсация артерий на правой нижней конечности определяется на всех уровнях, а слева только в паховой области. При дуплекс-сканировании и последующей артериографии (Фиг.1) и флебографии (Фиг.2) наружная подвздошная и общая бедренная вены в качестве артериального шунта свободно проходимы, их диаметр 10 мм, анастомозы без признаков стеноза. В собственно-бедренной вене признаки тромбоза с реканализацией. На уровне выключенных общей бедренной и наружной подвздошных вен отмечается контрастирование коллатералей, которые впадают в общую подвздошную вену.

Контрольный осмотр через 10 месяцев: локальный статус прежний. Признаков воспаления в области послеоперационных рубцов нет. При дуплекс-сканировании аутовена в артериальной позиции проходима, ее диаметр тотчас ниже центрального анастомоза 12 мм. Дистальный анастомоз без особенностей.

Предлагаемый способ решунтирования артериальной крови при нагноении и удалении синтететического сосудистого протеза отличается от прототипа тем, что в качестве сосуда для повторной артериальной васкуляризации, при нагноении синтетического артериального протеза используют сопутствующие выключенным артериям бесклапанные магистральные вены соответствующего диаметра. При этом нет дополнительной травмы больного, так как данное оперативное вмешательство проводят в пределах операционной раны, через которую осуществляют удаление инфицированного трансплантата. Для повторного проведения трансплантата не используют инфицированный канал синтетического протеза, а артериальный кровоток переключают на рядом лежащие вены, которые не выделяются из своего естественного ложа. И, наконец, выключение из венозного кровотока подвздошных вен не приводит к существенной регионарной гипертензии, так как венозное кровобращение таза представлено хорошо развитой коллатеральной сетью сосудов.

Способ сосудистого шунтирования после удаления инфицированного синтетического сосудистого протеза, включающий повторную артериальную васкуляризацию конечности при помощи глубоких магистральных вен, отличающийся тем, что в качестве шунта используют сопутствующие артериям бесклапанные подвздошные и общую бедренную вены, которые не выделяют из своего естественного ложа.

Инфекция шунтов встречаются достаточно редко (в 1-5% случаев) , но при этом значительно увеличивается вероятность ампутации (она составляет 10-25%) и отмечается высокая смертность (достигает 20%) . По данным недавно проведенного мультицентрового аудита случаев инфекции шунтов, в 31% случаев отмечен летальный исход, в 33% — выполнена ампутация и только в 45% — пациенты были выписаны живыми с сохраненной конечностью.

Причины инфицирования шунтов

В большинстве случаев инфицирование происходит во время выполнения хирургического вмешательства и обусловлено несоблюдением правил асептики или вследствие изначального бактериального обсеменения в зоне операции (например, когда операция выполняется по поводу микотических аневризм). Иногда источником инфекции служат поверхностные инфицированные раны. Также возможно гематогенное распространение инфекции.

Вероятность инфицирования ран (и шунтов) оказывается выше у пациентов с некрозами тканей. Кроме того, инфицирование более вероятно у пожилых и тучных пациентов, а также у пациентов, которым во время одной госпитализации выполняются повторные реконструктивные вмешательства. Также к факторам риска относятся бритье в предоперационном периоде, открытое дренирование ран на протяжение более чем 3 дней, длительность операции больше 2 часов , экстренность операции, сахарный диабет, прием гормональных препаратов, почечная недостаточность, недавняя ангиография и гематомы послеоперационных ран . Следует отметить, что осложнением системных инфекций и инфицирования внутривенных катетеров может стать развитие протезного сепсиса.

Инфицированный протез играет роль инородного тела, защищая фиксированных на нем бактерий от действия антибиотиков. Более устойчивы к инфекции аутовенозные шунты. Но в случае их инфицирования возможна эрозия аутовены с возникновением массивного эрозивного кровотечения. Вероятность эрозии аутовены возрастает в случае ее нахождения в открытой ране.

Профилактика инфекций шунтов

Насколько это возможно, пациента следует госпитализировать непосредственно перед хирургическим вмешательством, а вновь госпитализированные пациенты должны изолироваться от пациентов с инфекционными осложнениями, особенно вызванными MRSA.

Строгое соблюдение правил асептики , а также использование ламинарных потоков в операционной позволяет снизить вероятность инфекционных осложнений. Применение самоклеющегося операционного белья, пропитанного йодом, позволяет лучше изолировать операционное поле от возможной инфекции шунта.

Профилактическое использование антибиотиков позволяет снизить вероятность инфицирования ран и шунтов. Большинство хирургов используют цефалоспорины или амоксициллин+, которые активны в отношении стафилококков или колибактерий, но разумнее применять ванкомицин или тейкопланин, что связано с широкой распространенностью MRSA. Инфицирование шунтов именно этими штаммами часто является причиной осложнений и смертельных исходов.

Использование протезов, пропитанных антибиотиками . Производятся сосудистые протезы, в которых к желатиновому, коллагеновому или альбуминовому покрытию протеза фиксируется рифампицин. После операции он продолжает действовать в течение 3 дней. И хотя пропитка рифампицином достаточно эффективно противостоит инфекции в эксперименте, в рандомизированных исследованиях ее профилактическая роль не подтвердилась.

В лабораторных условиях выявлена антибактериальная активность протезов с серебряным покрытием, а также снижение частоты их инфицирования в эксперименте, но требуется проведение рандомизированных клинических исследований.

Закрытые системы аспирации способствуют удалению потенциально инфицированных гематом или сером, однако в двух рандомизированных исследованиях, в которых данные системы использовались для дренирования ран паховых областей, преимуществ выявлено не было.

Практически все авторы едины во мнении о необходимости профилактического использования антибиотиков перед выполнением любых хирургических или стоматологических вмешательств у пациентов с сосудистыми протезами.

Клинические проявления инфекции шунта

Шилягий (Szilagii) и соавт. у пациентов, перенесших реконструктивные вмешательства на сосудах, в зависимости от глубины поражения тканей выделяют 3 типа инфекционных осложнений со стороны послеоперационных ран: при первом типе инфекция ограничена кожей, при 2 типе в процесс вовлечена подкожная клетчатка, и при 3 типе имеется непосредственное инфицирование протеза. Инфицирование сосудистого протеза может проявиться в любое время, начиная от нескольких дней и заканчивая многими годами после операции. При этом проявления могут быть различными. Возможно возникновение абсцессов и свищей, обнажение протеза в ране, тромбоз шунта или кровотечение из анастомоза. Что касается открытой аутовены, то из нее в любой момент может открыться кровотечение, обусловленное септической эрозией вены.

В случае инфицирования аортальных протезов возможна эрозия четвертого участка двенадцатиперстной кишки или (реже) других участков кишечника с развитием аорто-кишечных свищей, проявляющихся одноили многократными небольшими желудочно-кишечными кровотечениями-предвестниками, после которых неминуемо возникает катастрофическое массивное кровотечение. Аорто-кишечные свищи характеризуются высокой летальностью (>50%), а также высокой частотой повторной инфекции шунта или эрозии культи аорты (указанные осложнения возникают более чем в 25% случаев).

Возбудители инфекций шунтов

В большинстве случаев шунты инфицируются представителями кожной флоры. Наименее вирулентным является Staphylococcus epidermidis, продуцирующий биопленку или инфицированные серомы через месяцы или годы после операции. Этот возбудитель культивируется с трудом, при этом необходима тщательная подготовка протеза для выделения фиксированных к нему бактерий. Более вирулентен Staphylococcus aureus, обычно вызываемая им инфекция проявляется ранее. Особенно часто серьезные осложнения и смертельные исходы обусловлены MRSA, также в роли возбудителей могут выступать стрептококки, энтерококки, колибактерии, Serratia marcescens, псевдомонады и бактероиды. Чаще других возбудителей кровотечения из анастомозов вызывают грамотрицательные микробы, особенно псевдомонады. Иногда при явном инфицировании протеза микробы не высеваются, что, вероятно, обусловлено невозможностью выделить Staphylococcus epidermidis или предшествующим использованием антибиотиков.

Диагностика инфекции

В большинстве случаев инфекция шунта проявляется формированием парапротезных абсцессов и свищей. В случае аспирации явного гноя или мутной жидкости из формирующейся вокруг протеза полости и последующего высевания возбудителя диагноз становится очевидным. При КТ, МРТ или УЗИ вокруг протеза обычно выявляется скопление жидкости, а также воспалительные изменения, однако признаки инфицирования (особенно при наличии свища) могут быть слабо выраженными. В этом случае полезно проведение фистулографии.

Если протез целиком расположен забрюшинно, симптоматика может быть не такой явной, однако обычно наблюдается увеличение числа лейкоцитов крови, а также повышается СОЭ и уровень С-реактивного протеина.

В этом случае об инфицировании свидетельствует обнаруживаемое при УЗИ через 3-6 месяцев после операции скопление жидкости вокруг протеза или выявление газа через 7 дней после операции при КТ или МРТ исследовании. В одном случае из четырех аневризма анастомоза возникает вследствие инфицирования, но при КТ исследовании это не всегда выявляется. При сомнениях может помочь сканирование с использованием лейкоцитов, меченых индием. В случае формирования аорто-кишечного свища во время эндоскопии можно наблюдать сосудистый протез, эродировавший стенку двенадцатиперстной кишки.

Окончательно характер патологии выявляется во время операции. Об инфекции шунта свидетельствует наличие гноя вокруг протеза, а также отсутствие инкорпорации протеза в окружающие ткани (т.е. протез не имеет капсулы и лежит свободно в тканях).

Лечение инфекции шунта

После подтверждения инфекции шунта показано срочное хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение возникновения катастрофического кровотечения или тромбоза шунта. Консервативные мероприятия редко ведут к излечению, а после частичного иссечения протеза обычно позже требуется полная его замена. Операцией выбора является полное иссечение протеза, удаление инфицированных тканей (дебридмент) и реваскуляризация, предпочтительно с использованием аутологичного материала.

Консервативные мероприятия

Увеличить промежуток времени, необходимый для подготовки пациента к операции, можно с помощью продленной антибиотикотерапии. Имплантация пропитанной гентамицином коллагеновой губки не позволяет купировать инфекцию вплоть до полного удаления протеза.

Хирургические вмешательства

Некоторые авторы предлагают производить вскрытие парапротезного абсцесса с установкой проточно-промывного дренирования. При этом полость промывается антисептиками или антибиотиками. Но данная тактика лечения инфекции шунта редко приводит к излечению.

Использование лоскутов мышц: отсекается проксимальный конец портняжной мышцы и последняя перемещается в медиальном направлении, что позволяет прикрыть ею бедренные сосуды. Однако таким способом невозможно укрыть сосуды, расположенные выше паховой связки. Бедренно-бедренные протезы или бранши подмышечно-бедренных протезов можно укрывать прямой мышцей бедра. При этом после мобилизации разделяют ее дистальную порцию и заворачивают вверх, подводя под портняжную мышцу. Также для укрытия протезов и сосудов можно использовать прямую мышцу живота, тонкую, полуперепончатую и икроножную мышцы. Однако при наличии сепсиса или кровотечения часто наблюдается рецидив инфекции шунта.

Для укрытия протезов, расположенных в брюшной полости, можно использовать большой сальник, что предотвращает приращение к ним петель кишечника, но также его можно вывести через отверстие в передней брюшной стенке или провести под паховой связкой и использовать для укрытия анастомозов с бедренными артериями.

Особенно сложную задачу представляют открытые шунты, расположенные на уровне нижних конечностей ниже паховой связки. Риск эрозии шунта выражен больше в случае его инфицирования грамотрицательными или метициллин-резистентными штаммами; для их укрытия можно использовать лоскуты из камбаловидной или икроножной мышц в комбинации с расщепленными кожными лоскутами, либо лоскуты на питающей ножке, сформированной методами микрохирургической техники, что позволяет добиться хороших результатов , но проще удалить инфицированный шунт и выполнить обходное шунтирование инфицированной области аутовеной или сосудистым протезом, помещенным в более глубокий слой тканей.

Временно прикрыть дефект между стенкой кишки и протезом позволяют стентграфты, но при этом сохраняется высокая вероятность рецидива инфекции.

Простое удаление шунта

Основная цель лечения заключается в удалении инфицированного шунта, однако при отсутствии реваскуляризации высока вероятность потери конечности. После удаления аортального протеза может возникнуть выраженная ишемия обеих нижних конечностей и даже высокая их ампутация может сопровождаться некрозом ампутационных культей и плохим заживлением ран, поэтому практически во всех случаях следует пытаться выполнить реваскуляризацию конечностей. В случае удаления шунтов, расположенных ниже паховой связки, ампутационные культи обычно заживают хорошо. Именно поэтому у пациентов, относящихся к группе риска, данная тактика (удаление протеза с последующим выполнением ампутации в случае прогрессирования ишемии конечности) может считаться методом выбора, позволяющим спасти жизнь больному.

Удаление шунта в сочетании с экстраанатомическим шунтированием

Золотым стандартом при инфекции шунта считается реваскуляризация с использованием нового шунта, проведенного в пределах неизмененных тканей, в сочетании с иссечением инфицированного шунта. При отсутствии кровотечения сначала следует осуществить реваскуляризацию конечности, а уже затем удалить инфицированный аортальный протез. Все это позволяет снизить частоту ампутаций с 45 до 11% случаев.

В случае инфицирования аортальных или аорто-подвздошных протезов следует выполнить подмышечно-бифеморальное или двухстороннее подмышечно-бедренное аллошунтирование, при этом дистальный анастомоз необходимо накладывать с общей бедренной артерией. В случае же инфицирования аорто-бифеморального протеза дистальный анастомоз следует накладывать либо с поверхностной бедренной, либо с подколенной артерией, т.е. за пределами инфицированных тканей.

В случае выполнения подвздошно-бедренного шунтирования шунт нельзя проводить через инфицированную паховую область, в этом случае его можно провести через запирательное отверстие, латеральнее бедренного нерва под паховой связкой или через отверстие, просверленное в крыле подвздошной кости. Иногда используются субмошоночные бедренно-бедренные шунтирования и латеральный доступ к глубокой бедренной артерии. В случае замены шунтов, расположенных ниже паховой связки, новый шунт укладывают в тоннель, формируемый латеральнее прежнего.

На этапе выполнения экстраанатомического шунтирования инфицированное поле обязательно нужно изолировать с помощью адгезивного (самоклеящегося) операционного белья, и удалять инфицированный шунт только после ушивания всех ран чистого этапа операции.

Весь инфицированный материал должен быть удален, затем следует ушить дефекты в инфицированных сосудах, при необходимости используя для этого заплату из аутовены. Раны небходимо тщательно очистить и промыть антисептиками, после чего адекватно дренировать (лучше использовать проточно-промывное дренирование). Также в инфицированные раны полезно уложить коллагеновые губки, пропитанные гентамицином. Во время операции и в течение 6 недель после нее пациент должен получать адекватную антибактериальную терапию против инфекции шунта.

Смертность после таких операций при инфекции шунта достигает 20%, а ампутации приходится выполнять в 10% случаев. Примерно в 10% случаев отмечается повторное инфицирование экстраанатомических шунтов, кроме того они тромбируются чаще, чем шунты, проведенные in situ.