Паротитная инфекция история болезни
Национальный медицинский университет
Кафедра детских инфекционных болезней
Зав. кафедрой проф.
Диагноз: паротитная инфекция, нервно - железистая форма,
правосторонний паротит, cсерозный менингит.
КУРАТОР студент V курса, 19 группы
II лечебного факультета
Дата курации: с 28.10.97 по 11.11.97 г.
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Место работы: школа 313 класс 3 В
Место работы: Инжинер
Дата заболевания: 21.10.97
Дата обращения к врачу: 28.10.97
Дата поступления в стационар: 29.02.97
Диагноз направившего учреждения: паротитная инфекция, нервно - железистая форма, правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?
Диагноз при поступлении: паротитная инфекция, нервно - железистая форма, правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит?
Диагноз клинический: паротитная инфекция, нервно - железистая форма, правосторонний паротит, cерозный менингит.
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении в стационар больная предъявляет жалобы на общую слабость, отсутствие аппетита, небольшую головную боль, утомляемость, боль в глазах при взгляде на свет, припухлость за ухом, жажду.
III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первые симптомы заболевания появились внезапно 21.10.97, с появлением припухлости за ухом, повысилась температура (37,2 С). В течении недели наблюдалась участковым педиатром. 26.10.97 состояние ухудшилось, повысилась тошнота, была 1 раз рвота, появлением головная боль, боль в глазах. 28.10.97 - сонливость, головная боль, температура 38,2 С, плохой аппетит, общая слабость, чувство недомогания, рвота. Вызвали врача - педиатр дал направление на госпитализацию.
Доставлена КСП. Живет дома, дома больных нет, питается дома. В классе есть случай заболевания эпидемическим паротитом.
V. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Больная отмечает плохую переносимость молочно-кислых продуктов, после употребления которых появляется понос. Так же отмечает непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов, витамина С, после приема которых отмечает зуд кожи. Аллергические реакции у кровных родственников нет.
VI. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больная родилась в срок. Беременность и роды матери протекали нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от сверсников в умственном и физическом развитии не отставал. Условия быта удовлетворительные. Перенесла ветряную оспу, ОРВИ, пневмония 2 раза, наружный отит. Привита по схеме, патологических прививочных реакций нет.
Наследственность не отягощена.
VII. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Температура тела 37.1 С. Состояние больной средней тяжести, положение в постели активное. Сознание не нарушено. Поведение и психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа телесного цвета. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет. Влажность кожи обычная, эластичность без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не пальпируются. Больная правильного телосложения. В области правого уха пальпируется припухлость,упруго-еластичной консистенции малоболезненое. При пальпации подчелюсных слюнных желез - без патологий.
Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост - 130 см. Вес - 40 кг. Конституциональный тип - астенический. Форма и цвет ногтевых фаланг пальцев не изменены. Болей в суставах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений кожи в области суставов нет, нарушений формы суставов или изменений их подвижности не обнаружено. При пальпации икроножных мышц болезненности не обнаружено.
При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций не обнаружено. Пульсация в прекардиальной области не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяется по среднеключичной линии слева, умеренно резистентный, локальный.
При выслушивании сердца: ритм сердца правильный, выслушиваются 2 тона, пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту. Артериальное давление 110/60.
При осмотре полости рта: язык обычной величины, розового цвета, слегка покрыт белесоватым налетом. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Мягкое и твердое небо без видимых налетов, пятен. Миндалины не увеличены, гнойные пробки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота семитричны, активно учавствуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Кожа живота бледно розового цвета. Грыжевые выпячивания не определяются. При перкуссии живота в гипогастральной области и в области обоих фланков отмечается высокий темпанит. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. Симптом Кера - отрицательный. Симптомы Ортнера, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга - отрицательны. При пальпации нижний край печени не пальпируется.Небольшая болезненость при пальпации в т.Губернгрыця. Пальпаторно селезенка не определяется. Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Грудная клетка астенической формы, обе половины симметричны. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Дыхание носом свободное, брюшного типа. Ритм дыхания правильный, 20 дыханий в минуту. Резистентность ребер и межреберных промежутков выражены удовлетворительно. При сравнительной перкуссии легких определяется легочой тон. Над пространством Траубе тимпанический звук сохранен. При аускультации легких на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Боли в поясничной, надлобковой областях не обнаружено.
Мочеиспускание безболезненно, обычной частоты (4 раз в сутки), преимущественно в дневное время, моча прозрачная, и каких либо изменений в цвете и запахе мочи не обнаружено. Головные боли, беспокойна. Сон ровный, глубокий. Память сохранена. Настроение бодрое.Легкая регидность затылочных мышц. Снижение зрения, слуха за время болезни не отмечает. Обаняние не снижено, вкус не извращен.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больной: повышение температуры, ухудшение самочувствия. На основании данных объективного исследования, припухлость за правым ухом можно поставить диагноз правосторонний паротит. Наличие головной боли, болезненость при взгляде на свет,тошноту,рвоту (в анамнезе), наличие слабой регидности затылочных мышц можно заподозрить менингит. Болезненость в т. Губернгрица позволяет заподозрить панкреатит.
Совокупность всего вышеперечисленного дает нам право поставить следующий предварительный диагноз: Паротитная инфекция,нервно - железистая форма, средней тяжести. Правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ?
Определение
Эпидемический паротит (свинка) представляет собой острую высококонтагиозную болезнь вирусной этиологии, характеризующуюся увеличением околоушных слюнных желез, а иногда и вовлечением в процесс половых желез,. мозговых оболочек, поджелудочной железы и других органов.
Этиология
Возбудитель эпидемического паротита относится к семейству Paramyxoviridae. Вирион парамиксовируса диаметром 120—200 нм имеет плотное внутреннее ядро, содержащее спираль РНК и покрытое внешней оболочкой, состоящей из липидов и протеинов. В составе вириона имеются два компонента, способные фиксировать комплемент. Они включают растворимые, или S, антигены нуклеокапсидного происхождения, и антиген V, источником которого является поверхностный гемагглютинин. Вирус культивируется на куриных эмбрионах и различных культурах клеток млекопитающих.
Эпидемиология
Человек является единственным естественным хозяином вируса эпидемического паротита. Заболевание встречается повсеместно, эндемично для урбанизированных популяций. Эпидемии возникают относительно редко и преимущественно в группах людей, проживающих в условиях скученности, например в интернатах, армейских лагерях или школах. Заболевание чаще всего развивается весной, особенно в апреле или мае. Несмотря на то что эпидемический паротит в целом считается менее контагиозным заболеванием, чем корь или ветряная оспа, эти различия могут быть в большей мере кажущимися, чем истинными, поскольку многие случаи эпидемического паротита (по меньшей мере 25%), как правило, протекают без ярких клинических признаков. Было показано, что у 80—90% взрослого населения имеются серологические признаки перенесенного ранее эпидемического паротита. Заболеваемость свинкой в США в настоящее время достигла минимальных значений за весь период регистрации случаев болезни с 1922 г.
Дети в возрасте до 2 лет болеют редко, но затем заболеваемость возрастает и достигает пика к 5—9 годам. Клинически выраженная инфекция чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Вирус передается с инфицированной слюной, хотя выделение его из мочи свидетельствует о том, что вирус может распространяться этим путем и лишь крайне редко — с фекалиями. Вирус обнаруживают в слюне приблизительно за 6 дней до появления клинических признаков болезни и обнаруживается в ней еще на протяжении 2 нед после появления отека околоушных слюнных желез. У некоторых пациентов выделение вируса с мочой также наблюдается в течение 2—3 нед. Несмотря на такой длительный период выделения вируса во внешнюю среду, максимальная контагиозность наблюдается за 1—2 дня до развития паротита и быстро снижается после увеличения железы.
Уже после первого случая клинически явного или субклинически протекающего эпидемического паротита развивается устойчивый иммунитет, в связи с чем повторные случаи заболевания редки. При одностороннем паротите возникает такая же эффективная иммунная защита, как и при двустороннем.
Патогенез
Вирус попадает в организм через дыхательные пути. Предполагают, что на протяжении инкубационного периода, который длится в течение 15—21 дня, происходит репликация вируса в верхних дыхательных путях и шейных лимфатических узлах, откуда он распространяется с кровотоком к другим органам, включая мозговые оболочки, гонады, поджелудочную железу, щитовидную железу, сердце, печень, почки и черепные нервы. Есть мнение, что воспаление слюнных желез является следствием вирусемии. Однако первичное попадание туда вируса из дыхательных путей не может быть исключено в качестве альтернативного механизма.
Симптомы и проявления
Эпидидимит и орхит при свинке
Эпидемический паротит осложняется развитием орхита у 20—35% мужчин постпубертатного возраста. Признаки воспаления яичек обычно появляются через 7—10 дней после развития паротита, хотя они могут предшествовать ему или возникать одновременно. Иногда орхит развивается при отсутствии паротита. У 3—17% пациентов поражение гонад носит двусторонний характер. Предвестниками орхита служат недомогание и озноб, головная боль, тошнота и рвота. Температура тела достигает 39,5—41°С. Яичко становится отечным и болезненным. Пальпируется отекший и напряженный придаток яичка. Иногда эпидидимит может не сопровождаться орхитом. Отек, боль и повышенная чувствительность сохраняются в течение 3—7 дней и постепенно стихают, понижается температура тела. В ряде случаев это происходит критически. В 50% случаев паротитный орхит вызывает прогрессирующую атрофию яичка. Если значительной атрофии яичек не происходит, то даже двусторонний орхит редко приводит к половой стерильности. Однако в случае двусторонней атрофии яичек бесплодие или субнормальный состав спермы встречаются довольно часто. Уровни тестостерона плазмы во время острого орхита понижены, но возвращаются к нормальным величинам после выздоровления. Было отмечено, что после паротитного орхита может развиться инфаркт легкого как следствие тромбоза вен простаты и тазовых сплетений, возникшего в результате воспаления яичек. Редким, но болезненным осложнением паротитного орхита является приапизм.
Панкреатит при свинке
Поражение центральной нервной системы. Почти у 50% больных с эпидемическим паротитом в спинномозговой жидкости (СМЖ) отмечают повышение числа клеток, обычно лимфоцитов, хотя симптомы менингита, ригидность мышц шеи, головные боли и сонливость, встречаются значительно реже. В типичных случаях явные признаки поражения центральной нервной системы появляются через 3—10 дней после развития паротита, однако они могут наблюдаться и до развития признаков паротита или через 2—3 недели после этого. Приблизительно у 30—40% больных с лабораторно подтвержденным менингитом признаки сопутствующего поражения слюнных желез на каком-либо этапе заболевания отсутствуют. Содержание белка в СМЖ несколько повышено, при этом уровень содержания глюкозы в большинстве случаев остается нормальным, хотя у 10% больных он может быть понижен и составлять 200—500^мг/л. Энцефалит встречается редко. В то же время он служит наиболее частой причиной возникновения изменений со стороны центральной нервной системы, включая нарушения поведения, головные боли, судороги, нарушения слуха (чаще это односторонняя глухота) и зрения. Сообщалось по меньшей мере о семи случаях стеноза водопровода мозга с последующим формированием гидроцефалии, явившегося, видимо, поздним осложнением паротитного энцефалита. Однако эта связь осталась недоказанной. Следует иметь в виду также то, что эпидемический паротит может давать клиническую картину умеренно паралитического полиомиелита. Для подтверждения причины необходимо выделить вирус эпидемического паротита или обнаружить серологические доказательства его присутствия при отсутствии изменения титра вируса полиомиелита. Редко при свинке могут развиться поперечный миелит, мозжечковая атаксия или синдром Гийена—Барре. Без клинических признаков энцефалита паротитный менингит рассматривается обычно как доброкачественное заболевание.
Другие проявления свинки
Вирус эпидемического паротита имеет тенденцию к поражению железистых тканей. Имеются сообщения о воспалении слюнных желез, тимуса, щитовидной железы, молочных желез и яичников. Оофорит, не приводящий, однако, к бесплодию, можно заподозрить при наличии упорных болей в нижней части живота и при повышении температуры тела. Указывалось на развитие под влиянием вируса эпидемического паротита подострого тиреоидита. Диагностика основана на данных серологических исследований. Иногда вирус может быть выделен из щитовидной железы. Имеются сообщения о развитии микседемы после паротитного тиреоидита. Поражения глаз при эпидемическом паротите характеризуются дакриоаденитом (воспаление слезной железы), невритом глазного нерва, кератитом, воспалением радужки, конъюнктивитом и эписклеритом. Несмотря на то что все эти состояния могут на время нарушить зрение, по выздоровлении больного, как правило, происходит его полное восстановление. Относительно часто встречается паротитный миокардит, который проявляется прежде всего транзиторными изменениями на электрокардиограмме. Обычно он не сопровождается клиническими проявлениями или нарушением функции сердца, однако в редких случаях может закончиться смертью пациента. Аналогичным образом вовлечение в процесс печени может проявляться умеренными изменениями ее функции, но желтуха и другие признаки поражения печени встречаются чрезвычайно редко. В качестве осложнения эпидемического паротита была описана тромбоцитопеническая пурпура, а у одного пациента наблюдали даже лейкемоидную реакцию, затронувшую преимущественно лимфоциты. Указывалось также на сочетание эпидемического паротита с трахеобронхитом и интерстициальной пневмонией, в частности у детей младшего возраста.
Полиартрит при свинке
Сообщалось о развитии острого геморрагического гломерулонефрита после эпидемического паротита. Обнаружить стрептококк при этом, однако, не удалось. Связь между двумя этими заболеваниями непонятна.
Поздние осложнения
За исключением редких случаев развития осложнений со стороны центральной нервной системы и бесплодия у отдельных пациентов, перенесших двустороннее воспаление яичек, эпидемический паротит, не оставляет никаких последствий. Нет убедительных доказательств того, что мертворождения или формирование врожденных пороков у детей, матери которых во время беременности перенесли эпидемический паротит, встречаются чаще, чем у тех, у кого беременность протекала нормально. Также не установлено четкой причинной связи между внутриматочной паротитной инфекцией у плода и развитием у него фиброэластоза эндокарда.
Лабораторные исследования
При неосложненном течении паротита количество лейкоцитов в крови остается нормальным, хотя можно встретить и умеренную лейкопению с относительным лимфоцитозом. У пациентов с паротитным орхитом, однако, можно обнаружить заметный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При менингоэнцефалите формула белой крови обычно остается в пределах нормы. В случае вовлечения в процесс яичек или поджелудочной железы может повыситься скорость оседания эритроцитов, величины которой обычно не меняются. Уровни амилазы сыворотки повышаются как при панкреатите, так и при воспалении слюнных желез. Они также могут быть повышены у некоторых больных, у которых единственным признаком свинки служит менингоэнцефалит, отражая при этом субклинически протекающее поражение слюнных желез. В отличие от амилазы уровни липазы сыворотки повышаются только при панкреатите. В этом случае можно обнаружить также гипергликемию и глюкозурию. Содержание клеток в спинномозговой жидкости колеблется от 0 до 2•10 9 /л. В подавляющем большинстве случаев это мононуклеары, хотя на ранних стадиях иногда доминируют полиморфно-ядерные клетки. Плеоцитоз при паротитном менингите, как правило, выше, чем при асептическом менингите, вызванном полиовирусами, вирусами Коксаки и вирусами ECHO. Связи между цитозом и тяжестью поражения центральной нервной системы не отмечено. Вирусемия может служить причиной транзиторной гематурии и умеренного обратимого нарушения функции почек, включая неспособность полностью концентрировать мочу и выводить креатинин.
Диагностика свинки
Диагностика эпидемического паротита основана на выделении вирусов из крови, смывов глотки, секрета протока околоушной железы, спинномозговой жидкости или мочи. Иммунофлюоресцентные методы позволяют обнаружить положительные результаты посева на клеточной культуре уже через 2—3 дня, в то время как при использовании стандартных методов требуется 6 дней. Кроме того, иммунофлюоресценция может быть использована для быстрого обнаружения вирусных антигенов непосредственно в клетках носоглотки. Серологическое подтверждение острой инфекции или предрасположенности к ней может быть получено с помощью различных методов, наиболее информативным из которых является твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA). Иммунофлюоресцентные методы исследования также доступны и могут применяться для идентификации специфических антител классов IgM и IgG. Тест связывания комплемента используется для количественной оценки иммунного ответа и определения уровней антител к антигенам S и V, что подтверждает диагноз острой или недавно перенесенной паротитной инфекции. Антитела к S-антигену появляются довольно быстро и достигают пиковых концентраций уже через 1 нед после появления первых симптомов. Исчезают они обычно в течение 6—12 мес. Динамика появления комплементсвязывающих антител к V-антигену более типична: максимальный титр достигается через 2—3 нед после начала заболевания, держится на этом уровне по меньшей мере в течение 6 нед, а затем в течение нескольких лет остается на низком уровне. Рекомендуется проводить анализ парных сывороток с интервалом в 2—3 нед. Четыерхкратное повышение титра, обнаруженное любым из стандартных методов, подтверждает факт недавно перенесенной инфекции. Если не удается получить сыворотку в остром периоде заболевания, а лишь на более поздних его стадиях, то признаками недавно перенесенной инфекции являются повышение уровня антител к S-антигену, превышающее титр антител к V-антигену, или наличие специфических антител класса IgM. Можно выполнить кожный тест, заключающийся в интрадермальном введении убитых вирусов эпидемического паротита. Перенесенная в прошлом инфекция проявит себя отсроченной реакцией туберкулинового типа и анамнестическим повышением титра антител к вирусу. Однако кожный тест не слишком надежен и не рекомендуется определять иммунный статус человека только на основании его результатов; он бесполезен при диагностике острого эпидемического паротита, и его практически не используют в США.
У женщин после менопаузы часто возникает синдром Шегрена (см. гл. 266), представляющий собой хроническое воспаление околоушной и других слюнных желез, которое часто сочетается с атрофией слезных желез. При прекращении функции слезных и слюнных желез может возникать резкая сухость конъюнктивы и роговицы (сухой кератоконъюнктивит) и полости рта (ксеростомия). Подобные явления могут сопровождаться разнообразными системными проявлениями, включая артрит ревматоидного типа, спленомегалию, лейкопению, гемолитическую анемию. Длительность процесса и возникновение его у пожилых женщин не позволяют спутать его с эпидемическим паротитом. В заключение, доброкачественная гипертрофия обеих жевательных мышц, прежде всего вследствие привычного жевания твердой пищи или жвачки, может напоминать безболезненный отек околоушной железы.
Причины асептического менингита обсуждаются в гл. 347. Орхит, возникающий при отсутствии паротита, обычно остается нераспознанным. Серологические исследования в последующем могут подтвердить диагноз эпидемического паротита. Орхит может сопровождаться острым бактериальным простатитом и воспалением семенных канальцев. Он является редким осложнением гонореи. Иногда воспаление яичек сопровождает плевродинию, лептоспироз, мелиоидоз, туберкулез, рецидивирующую лихорадку, ветряную оспу, бруцеллез и лимфоцитарный хориоменингит.
Лечение свинки
Специфического лечения при инфекции, обусловленной вирусом эпидемического паротита, нет. Больным с паротитом следует обеспечить уход за ротовой полостью, обезболивание, умеренную жидкую диету. Постельный режим показан только пациентам с высокой температурой. В отличие от распространенного мнения физическая активность не оказывает никакого влияния на развитие орхита или других осложнений. Однако иногда эпидидимит и орхит протекают остро и сопровождаются сильными болями. Было опробовано много различных методов лечения, включая хирургическую декомпрессию яичка, введение местных анестетиков в семенной канатик, введение эстрогенов, сыворотки реконвалесцентов и антибиотиков широкого спектра действия. Однако стойкого эффекта не было получено. Несмотря на то что в контролируемых исследованиях эффективность стероидных препаратов не была подтверждена, было показано, что их применение позволяет понизить температуру тела, уменьшить боль и отечность яичка и восстановить хорошее самочувствие у целого ряда пациентов. Первоначальная доза стероидов должна быть достаточно велика и соответствовать 300 мг кортизона или 60 мг преднизолона в сутки. Впоследствии доза вводимого гормона может быть уменьшена и применение его прекращено в течение 7—10 дней. Стероидные препараты надпочечников не оказывают побочного влияния на сопутствующий панкреатит или менингит. И хотя они не оказывают терапевтического воздействия при поражении мозговых оболочек, отмена их обычно сопровождается новым обострением. Введение стероидных препаратов надпочечников не предотвращает вовлечения в процесс контралатеральной околоушной железы. Паротитный артрит обычно протекает не тяжело и не требует лечения. Паротитный тиреоидит может самокупироваться, однако отличные результаты были получены при введении препаратов гормонов надпочечников.
Живая аттенуированная вирусная вакцина (штамм Джерил Линн) зарекомендовала себя как высокоэффективная, способная вызвать достоверное повышение антител против вируса эпидемического паротита у серо-негативных лиц. Показано, что в 75—95% случаев она защищает от развития заболевания при контакте с больным. Вакцина также повышает уровень антител у ранее вакцинированных сероположительных лиц. После введения вакцины развивается скрытно протекающая, неконтагиозная инфекция. Лишь в редких случаях после вакцинации отмечали развитие паротита. Возникающие изменения со стороны центральной нервной системы не являются осложнением вакцинации. Она обеспечивает великолепную защиту реципиента от эпидемического паротита в течение по меньшей мере 12 лет, не оказывая влияния на эффективность вакцин против кори, краснухи, полиомиелита или ветряной оспы, введенных одновременно с ней. Было показано, что вакцина защищает как детей, так и взрослых. Живая паротитная вакцина может быть введена в любое время детям в возрасте старше 1 года. Наиболее целесообразно ее вводить детям в препубертатном периоде, подросткам и взрослым мужчинам, не болевшим свинкой, и тем, кому противопаротитная вакцинация в прошлом не проводилась. Лица, проживающие в групповых условиях или медицинских учреждениях, должны быть вакцинированы еще и по той причине, что, как было установлено, изоляция пациентов с эпидемическим паротитом не позволяет эффективно предотвратить передачу инфекции.
Вакцина от свинки — противопоказания
Вакцинация противопоказана детям в возрасте до 1 года, поскольку это может помешать проявлению действия материнских антител; лицам, у которых в анамнезе есть указания на возникновение реакций повышенной чувствительности к компонентам вакцин; пациентам с заболеваниями, сопровождающимися повышением температуры тела, лейкозом, лимфомой или генерализованным злокачественным процессом; лицам, получающим стероиды, препараты, обладающие алкилирующим действием, антиметаболиты или проходящим курс лучевой терапии; во время беременности.
Неизвестно, предотвращает ли введение вакцины развитие заболевания после контакта с больным. Однако противопоказаний к ее использованию в этой ситуации нет. Не было показано, что противопаротитный иммуноглобулин или обычный гамма-глобулин могут быть эффективно использованы для постконтактной профилактики. Поэтому рекомендации по их применению в этих целях отсутствуют.
Паротитная инфекция
Паротитная инфекция (эпидемический паротит, свинка, заушница)- острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся интоксикацией, поражением слюнных желез и других железистых органов (поджелудочной, грудных, половых желез и др.), а также нервной системы.
Возбудителем эпидемического паротита является вирус семейства парамиксовирусов, который имеет стабильную антигенную структуру, хорошо культивируется на куриных эмбрионах. Вирус паротита устойчив во внешней среде, при температуре 18-20°С сохраняется несколько дней, а при более низкой - до 6-8 месяцев. Он быстро инактивируется при высушивании, под воздействием высоких температур, УФО, дезинфектантов.
Восприимчивость достаточно высока в любом возрасте, составляет около 85%.
Чаще болеют дети от 5 до 15 лет. В грудном возрасте дети болеют редко, их защищает иммунитет, полученный от матери. Взрослые заболевают преимущественно в молодом возрасте (от 18 до 30 лет).
Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период, периодичность эпидемических волн составляет 7-8 лет.
Источник инфекции:
Больной человек, который наиболее заразен за 1-2 дня до первых клинических проявлений заболевания и втечение 9-ти дней от начала заболевания.
Вирус выделяется со слюной и мочой, его можно обнаружить вцереброспинальной жидкости, грудном молоке.
Механизмы передачи инфекции:
♦ трансплацентарный (редко). Пути передачи инфекции:
♦ воздушно-капельный;
♦ контактный (через игрушки, предметы обихода, инфицированные слюной).
Вирус выделяется в окружающую среду вместе с крупнокапельной слюной, заражение происходит при тесном и длительном контакте. Однако загрязненные свежей слюной игрушки тоже могут стать источником паротита. Инфекция не передается через третье лицо. Входные ворота инфекции:
Слизистая оболочка дыхательных путей, ротоглотки и конъюнктив.
Механизм развития заболевания:
Возбудитель внедряется в слизистые оболочки, где размножается, затем проникает в кровь (вирусемия) и разносится по всему организму.
Характерной особенностью вируса является его лимфо- и ней-ротропность. Вирус паротита действует избирательно, оказывая повреждающее действие на ЦНС и лимфоидные железы:
слюнные (околоушные, подчелюстные, подъязычные), половые (яичники и яички) и грудные, реже поджелудочную, щитовидную, вилочко-вую и паращитовидные железы. Накапливаясь в пораженных органах, вирус вызывает их воспаление (менингит, паротит, субмак-силлит, сублингвит, орхит, оофорит, панкреатит, мастит).
Клинические симптомы поражения органов могут появляться в первые дни болезни (одновременно) или последовательно. Длительно сохраняющаяся вирусемия объясняет последовательное поражение железистых органов, происходящее в более поздние сроки заболевания.
К 8-10 дню накапливается достаточный титр антител, и воспалительный процесс подвергается обратному развитию, наступает выздоровление. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет.
Клинические проявления заболевания зависят от формы болезни. Согласно общепринятой классификации различают следующие формы паротитной инфекции:
1. Типичные формы паротитной инфекции.
1.1. Изолированное поражение только железистых органов (слюнных, половых, поджелудочной, щитовидной и других желез).
1.2. Изолированное поражение ЦНС (серозный менингит, менингоэнцефалит).
2. Комбинированные формы (поражение ЦНС сочетается с поражением железистых органов).
3. Атипичные формы (стертая и субклиническая) (рис. 5 цв. вкл.).
Инкубационный период:
Длится с 11 по 21 день.
Основные клинические проявления типичных форм паротитной инфекции:
Паротит- воспаление околоушных слюнных желез. Продромальный период:
♦ выражены симптомы интоксикации: головная боль, боли в мышцах, недомогание, нарушение сна, снижение аппетита, повышение температуры до 3
♦ поражается устье стенонова протока, при этом устье выявля-: ется в виде синевато-красной точки, а вокруг него - отечный
валик слизистой оболочки полости рта (симптом Мирсу);
♦ вскоре появляется один из ранних симптомов - болезненность за мочкой уха (симптом Филатова).
Период разгара:
♦ нарастают симптомы интоксикации;
♦ беспокоит боль при жевании и раскрывании рта;
♦ увеличиваются околоушные слюнные железы с одной или обеих сторон: перед ушной раковиной и под ушной мочкой определяется тестоватой консистенции припухлость и отечность, отек может распространяться на область сосцевидного отростка, при пальпации опухоль болезненная;
♦ кожа над припухшей железой лоснится, но цвет ее не изменяется;
♦ беспокоит шум в ушах, снижение слуха вследствие сдавле-ния слухового прохода и евстахиевой трубы;
♦ нарушено слюноотделение (периодически оно то усиливается, то уменьшается);
♦ одновременно или последовательно в процесс могут вовлекаться другие слюнные железы: подчелюстные (субмаксил-лит), при этом отмечается припухлость в подчелюстной области в виде округлого образования тестоватой консистенции, подъязычные (сублингвит) - определяется небольшая припухлость и отечность железы под языком, преимущественно с одной стороны;
♦ язык умеренно обложен бело-серым налетом.
К 4-5-му дню болезни все явления достигают наибольшей силы. Период реконвалесценции:
♦ постепенно наступает ослабление интоксикации;
♦ температура падает литически;
♦ все характерные изменения проходят к 8-10 дню. Однако, если в патологический процесс вовлекаются ЦНС или другие железы, то продолжительность заболевания удлиняется до 3-х недель.
Паротитный орхит- воспаление яичек.
Чаще возникает на 5-6 день болезни у подростков и молодых мужчин до 30 лет на фоне уменьшающегося воспаления околоушной железы:
♦ состояние ухудшается, резко повышается температура до 38-39°С, появляются головная боль, рвота, озноб;
♦ беспокоят интенсивные боли в паховой области;
♦ кожа мошонки отечна, гиперемирована, иногда с синюшным оттенком (процесс чаще односторонний)
♦ яичко увеличивается в размере, становится болезненным и плотным.
Явления орхита держатся 3-5 дней, затем постепенно подвергаются обратному развитию.
Но спустя 1-2 месяца после болезни могут появиться признаки атрофии яичка, при этом яичко становится мягким, уменьшается в размерах. Установлено, что после перенесенного орхита, возникают стойкие нарушения функции яичек, являющиеся в последующем главной причиной мужского бесплодия.
У девочек при паротитной инфекции в процесс могут вовлекаться грудные железы (мастит) или яичники (оофорит) с соответствующими клиническими проявлениями.
Панкреатит- воспаление поджелудочной железы, обычно развивается на 5-6 день от начала заболевания, может протекать с острыми клиническими проявлениями:
♦ опоясывающими сильными болями в животе, иррадиирую-щими в спину, правое подреберье;
♦ изменением биохимических показателей крови: повышением содержания амилазы, липазы, трипсина;
♦ одновременно отмечается повышение активности диастазы в моче.
Через 10-12 дней клинические симптомы стихают, исчезает болевой симптом, но функция поджелудочной железы восстанавливается только через 3-4 недели после болезни.
Тиреоидит - воспаление щитовидной железы (редкое проявление паротитной инфекции), клинически выражается:
♦ болями в передней области шеи;
♦ увеличением щитовидной железы;
♦ нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, тахикардией.
Серозный менингитдовольно часто проявляется на 7-10 день заболевания:
♦ состояние ребенка резко ухудшается, повышается температура тела до высоких цифр;
. ♦ появляется резкая головная боль, многократная рвота, бессонница;
♦ выражена ригидность затылочных мышц;
♦ выявляются положительные симптомы Кернига, Брудзин-ского;
♦ возможны судороги, нарушение сознания;
♦ изменяются показатели спинномозговой жидкости: ликвор прозрачный, но вытекает струей или частыми каплями, содержание белка несколько повышено, лимфоцитоз. Через 7-10 дней явления менингита ликвидируются, но изменения в спинномозговой жидкости сохраняются длительно - до 3-5 недель.
Менингоэнцефалит- встречается реже, на 7-10 день заболевания появляются:
♦ патологические рефлексы, парезы.
Серозный менингит и менингоэнцефалит могут сочетаться с поражением других железистых органов
Невриты и полирадикулоневриты- возникают при резком увеличении околоушной железы, что приводит к сдавлению лицевого нерва и развитию паралича на стороне поражения:
♦ нарушается функция мимических мышц;
♦ складки лба сглажены;
♦ отмечается сглаженность носогубной складки.
Особенности современной паротитной инфекции- преобладание легких, атипичных (стертых или субклинических) форм вследствие проводимой в последнее время противопаротитной иммунизации детей.
Осложнения:
Обычно осложнения встречаются у детей старшего возраста. Из основных осложнений, вызванных действием вируса, чаще наблюдаются: неврит слухового нерва, приводящий к глухоте, неврит зрительного нерва, приводящий к слепоте, атрофия яичка, артриты, сахарный диабет.
Помимо этого, возможны осложнения, вызванные присоединением вторичной инфекции: бронхиты, пневмонии, гнойный отит, гнойный паротит и другие.
Принципы лечения паротитной инфекции:
1. Госпитализации подлежат дети с осложненными формами паротитной инфекции и по эпидемиологическим показаниям, в остальных случаях лечение проводится в домашних условиях.
2. Назначается постельный режим на 7 дней в период разгара болезни.
4. При панкреатите назначается дезинтоксикационная терапия: обильное питье щелочных минеральных вод, внутривенное капельное введение жидкости с ингибиторами протеолиза (контрикал, гордоке, трасилол). Для снятия болевого синдрома используются спазмолитики и анальгетики: но-шпа, анальгин, папаверин. Для улучшения пищеварения - ферментативные препараты: панкреатин, панзинорм, фестал.
5. Препараты интерферонового ряда.
7. Симптоматическая терапия: сухое тепло на пораженную железу (с помощью компрессов или лампы-соллюкс).
8. При орхите: покой, теплоподдерживающий суспензорий, в качестве противовоспалительной терапии - курс кортико-стероидных препаратов, не более 7-10 дней.
9. При подозрении на менингит проводится спинномозговая пункция с диагностической и лечебной целью (вызывает понижение внутричерепного давления), парентерально вводится 20% раствор глюкозы, лазикс, витамины группы В.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия В очаге паротитной инфекции:
1. Ранняя диагностика и изоляция больного до 10 дня от начала клинических проявлений заболевания.
2. На очаг накладывается карантин на 21 день с момента разобщения с заболевшим ребенком.
3. Ежедневный осмотр контактных, начиная с 11 по 21 день: термометрия 2 раза в день, осмотр слизистых полости рта, околоушных слюнных и других желез, медицинское документирование.
4. Тщательное проветривание и влажная уборка помещения с использованием дезинфицирующих средств. Глава 16. Сестринский процесс при инфекционных заболеваниях
5. Проведение специфической профилактики (плановая иммунизация), путем введения живой паротитной вакцины (ЖПВ) детям в возрасте 15-18 месяцев.
6. Детям старше 15 месяцев, не имеющим прививки и бывшим в контакте с больным, при отсутствии противопоказаний вводят живую паротитную вакцину (в первые 3 дня).
7. Необходимо избегать пребывания детей в местах массового скопления людей в закрытых помещениях.
8. Санитарно-просветительная работа с родителями и детьми (если позволяет возраст), а также с сотрудниками детских учреждений по профилактике инфекционных заболеваний.
Сестринский процесс при паротитной инфекции
Своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы, удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его семьи.
Возможные проблемы ребенка:
♦ боли при жевании, глотании;
♦ беспокойство по поводу изменения внешнего вида;
♦ дефицит знаний о заболевании и особенностях его течения, осложнениях, уходе и прогнозе;
♦ беспокойство за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания;
♦ неадекватная оценка состояния ребенка.
> Организовать госпитализацию в инфекционное отделение больных с тяжелыми формами паротитной инфекции (серозным менингитом, орхитом, панкреатитом), при типичной форме - изолировать ребенка в домашних условиях на 9 дней. Обеспечить постельный режим в период разгара болезни, особенно важно соблюдать его мальчикам в возрасте 10-14 лет, так как считается, что физические нагрузки провоцируют появление орхита и других осложнений, поэтому необходимо соблюдать максимально щадящий режим, предопределяющий благоприятное течение и исход заболевания.
> Создать спокойную обстановку вокруг ребенка. Помочь родителям правильно оценивать его состояние. Своевременно восполнять дефицит знаний о течении заболевания и возможном вовлечении в патологический процесс других железистых органов, сообщить о первых признаках менингита, панкреатита, орхита. Поддерживать их на всех стадиях заболевания, дать возможность выражать свои сомнения и тревоги. Вовлекать родителей и ребенка (если позволяет возраст) в планирование и реализацию ухода. Обучить проведению простейших методов физиотерапии (применение сухого тепла, согревающих компрессов, лампы соллюкс). При орхите - посоветовать использовать теплоподдерживающий суспензорий, применять его не менее 3-х недель.
> Своевременно выполнять санитарно-гигиенические мероприятия (выделить индивидуальную посуду и предметы ухода, проводить текущую дезинфекцию, проветривать помещение, соблюдать личную гигиену и др.).
^ Обеспечить ребенка питанием, адекватным его состоянию и возрасту. В первые сутки рекомендуется легкоусваиваемая жидкая и полужидкая пища, не вызывающая затруднений при жевании и глотании, количество потребляемой жидкости нужно увеличить до 1,5-2 литров (минеральная вода, отвар шиповника, чай с лимоном, морсы). Со 3-го дня рекомендовать расширение диеты (рисовая, манная каши, картофельное пюре, молочные крупяные или овощные вегетарианские протертые супы, обезжиренный творог), но следует ограничить потребление хлеба, животных жиров, капусты, экстрактивных и острых продуктов.
> Оказывать психологическую поддержку ребенку. Организовать на время болезни интересный досуг, чтение литературы, занимательные игры, прослушивание спокойной музыки и пр.
У Посоветовать родителям после выздоровления проводить ребенку неспецифическую профилактику инфекционных заболеваний: соблюдение режима сна и отдыха, полноценное адекватное возрасту питание, закаливание, дозированные физические нагрузки, своевременную санацию полости рта, курсы иммуностимулирующих средств и витаминотерапии.
У Порекомендовать родителям после перенесенной паротит-ной инфекции продолжить наблюдение ребенка врачом педиатром в течение 1 месяца.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Читайте также: