Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж

Послеоперационной или вентральной грыжей называется любой дефект передней брюшной стенки, который образовался на месте рубца после проводимого ранее вмешательства на органах брюшной полости. Данное осложнение встречается в 10% случаев после проведения лапаротомных оперативных вмешательств.

Причины появления послеоперационных грыж

Основными факторами несостоятельности послеоперационного рубца являются ошибки в ушивании лапаротомной раны, а также присоединение раневой инфекции в послеоперационном периоде. В группу риска развития вентральных грыж входят пациенты с сопутствующей патологией: сахарным диабетом, избыточной массой тела, дыхательной и почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, асцитом и длительными запорами. Также заболеванию может способствовать прием гормональных препаратов и курение. В группу риска включены пациенты, которые имеют болезни, связанные с нарушением продукции коллагена – основного элемента соединительной ткани. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, а также преимущественно у лиц пожилого возраста.

Сформировавшаяся небольшая грыжа постепенно увеличивается за счет постоянного внутрибрюшного давления, в связи с чем, в просвет грыжи выходит все больший объем внутренних органов. В зависимости от локализации, содержимым грыжевого мешка может стать участок кишечника, сальника, круглая связка печени, желчный пузырь и т.д.

Разновидности вентральных грыж

Классифицируют вентральные грыжи по нескольким параметрам. По размеру, их разделяют следующим образом:

Малая (размер выпячивания до 4 см).
Средняя (от 4 до 10 см).
Большая или гигантская (размер грыжи более 10 см).

По локализации грыжи могут быть:

Подгрудинными.
Эпигастральными.
Пупочными.
Подпупочными.

Грыжи, расположенные на боковой поверхности, делятся на подреберную, боковую, поясничную и подвздошную. Кроме того, выделяют первичные и рецидивные вентральные грыжи.

При клиническом обследовании, у пациентов выявляется дефект апоневроза и грыжевое выпячивание, которое на начальных стадиях заболевания определяется только при напряжении мышц живота, однако позже, вследствие развития спаечного процесса, присутствует постоянно. Наиболее хорошо дефект заметен в положении стоя. В зависимости от ущемленного органа, клиника может быть самой разнообразной: тошнота, задержка отхождения стула и газов, чувство тяжести в животе. Практически всегда присутствует болевой синдром в области грыжевого выпячивания.

Основную опасность представляет ущемление грыжи. В клинической картине практически всегда присутствует выраженная боль и другие специфические симптомы, которые зависят от локализации грыжи и органа, который был ущемлен.

Лечение вентральных грыж

Наличие вентральной грыжи является показанием к проведению плановой операции. В данном случае хирургическое лечение направлено на предупреждение ущемления содержимого грыжевого мешка, устранение боли и дискомфорта в области живота.

Среди возможных вариантов оперативных вмешательств можно отметить:

Операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма).
Операция при малой и средней послеоперационной грыже (сложная форма).
Операция при большой послеоперационной грыже.
Операция при большой послеоперационной грыже в инфицированных условиях.
Операция при гигантской послеоперационной грыже.
Операция при гигантской послеоперационной грыже в инфицированных условиях.
Оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов.
Операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.
Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий.
Операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов.
Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов.

При малой и средней послеоперационной вентральной грыже возможно укрытие дефекта местными тканями. Лапароскопическая техника вмешательства возможна только при небольших (до 10 см) размерах дефекта. При больших грыжах оптимальным методом хирургического лечения является имплантация сетки. Устанавливаться она может несколькими способами. Методика установки сетчатого импланта Onlay подразумевает его фиксацию над дефектом фасции. При технике Sublay сетка устанавливается под мышечным слоем. Методика IPOM состоит в том, что протез устанавливается внутрибрюшинно с подшиванием к передней брюшной стенке. Техника Inlay подразумевает подшивание сетки к краям дефекта фасции в виде мостика, но при этом хорошей фиксации протеза не происходит и высок риск рецидива.

Этиология, патогенез, диагностика и классификация послеоперационных вентральных грыж. Показания и противопоказания к хирургическому лечению грыж. Хирургическое лечение вентральных послеоперационных грыж с использованием лапароскопической технологии.

Рубрика	Медицина
Вид	методичка
Язык	русский
Дата добавления	23.06.2018
Размер файла	611,8 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

НКР по герниологии

· ВБД - внутрибрюшное давление

· ИВЛ - искусственная вентиляция легких

· ИМТ - индекс массы тела

· КТ - компьютерная томография

· МРТ - магнитно-резонансная томография

· СКТ - спиральная компьютерная томография

· УЗИ - ультразвуковое исследование

· ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

· ACST - передняя методика разделения компонентов брюшной стенки

· EHS - Европейское Общество Герниологов

· IPOM - интраперитонеальная имплантация эндопротеза.

· LVHR - лапароскопическая пластика вентральных грыж

· PCST - задняя методика разделения компонентов брюшной стенки

· Pinsp - пиковое давление вдоха

· VCV - вентиляция, управляемая по объёму

· volume tidal - дыхательный объём

· ЛВГП - Лапароскопическая/эндоскопическая пластика вентральных, в том числе послеоперационных грыж

Послеоперационная вентральная грыжа

Пластика брюшной стенки

1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Определение

По определению Европейского Герниологического Общества послеоперационная вентральная грыжа -- это любой дефект брюшной стенки, без или с грыжевым выпячиванием, возникший на месте послеоперационного рубца после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, определяющийся при клиническом исследовании или визуализации.

Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжевого мешка. Встречаются случаи, когда нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки отсутствует мышечный слой, вследствие чего рубцово измененный апоневротический слой под действием внутрибрюшного давления постепенно начинает выпячиваться.

Этиология и патогенез.

Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Хирургическая техника закрытия лапаротомной раны и послеоперационная раневая инфекция считаются наиболее важными причинными факторами увеличивающими риск образования послеоперационной грыжи. Факторами, способствующими увеличению риска возникновения послеоперационных грыж являются: мужской пол, ИМТ, пожилой возраст, сахарный диабет, желтуха, анемия, использование вазопрессорных препаратов, курение. К возникновению послеоперационных грыж приводят также послеоперационная дыхательная недостаточность, аневризматическая болезнь, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), доброкачественная гипертрофия предстательной железы, запоры и асцит. Нарушение метаболизма коллагена и диастаз прямых мышц живота также предрасполагают к развитию послеоперационной грыжи. Подтверждено, что факторы риска влияют на количество повторных рецидивов. При планировании хирургической операции, при консультировании пациента относительно предполагаемого течения послеоперационного периода, а также прогноза рецидива в отдаленном периоде, необходимо принимать во внимание эти факторы риска.

После формирования малых грыж на брюшной стенке со временем они увеличиваются в размерах из-за постоянного воздействия внутрибрюшного давления, сокращения диафрагмы и мышц переднебоковой стенки живота. В результате органы брюшной полости перемещаются через дефект брюшной стенки, расширяя последний и формируя грыжевое выпячивание.

Факторы риска влияют на частоту рецидивов послеоперационных грыж.

Уровень доказательности 2С

Курение, мужской пол, индекс массы тела, возраст и послеоперационные раневые осложнения являются факторами риска для развития послеоперационной грыжи.

Уровень доказательности 3

Эпидемиология

Несмотря на совершенствование хирургической техники и использование современного шовного материала по меньшей мере 10% лапаротомий осложняются образованием грыж. А в группах риска частота их возникновения достигает 31%. Хотя имеется множество работ, посвященных различным аспектам хирургического лечения этой патологии, проблема во многом остается недостаточно разрешенной. Хотя существует около 200 способов пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах, частота развития рецидивов после различных аутопластических операций достигает 60%. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30 %. Число рецидивов особенно велико при больших и гигантских грыжах.

Коды по МКБ-10

К43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.

K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной.

K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

2. ДИАГНОСТИКА послеоперационных вентральных грыж

Лабораторная и инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1А)

У пациентов с ожирением КТ-исследование может быть информативным. Rose et al. сообщили о трех пациентах с ожирением, у которых не удалось выявить грыжи при клиническом осмотре. По данным КТ была диагностирована вентральная грыжа, которая являлась причиной жалоб. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные предоперационной МРТ-диагностике вентральных грыж. В настоящее время назначение КТ-исследования показано не при всех типах вентральных грыж. КТ рекомендуется в случаях ожирения, неоднократных операций в анамнезе, больших грыж с нечеткими контурами грыжевого мешка, посттравматических грыж и для диагностики редких вентральных грыж.

В настоящее время в ряде исследований описывается применение КТ после лапароскопической пластики вентральных грыж (LVHR). C. Gutierrez de la Pena et al. (2001) сообщили о 50 больных, которым выполнялась LVHR, и которые прошли клиническое обследование через 1 год после операции, включая компьютерную томографию и диагностическую лапароскопию. Рецидивы были диагностированы правильно в 98% случаев по данным КТ и в 88% случаев по данным клинического осмотра. A.L. Wagenblast et al. (2004) в рамках проспективного исследования 35 пациентов с LVHR сообщили о четырех пациентах с развитием отека в послеоперационном периоде, у которых при помощи КТ удалось дифференцировать серому и рецидив. КТ является методом выбора для послеоперационной дифференциальной диагностики рецидива, серомы и выбухания или остаточных грыж. Ультразвуковое исследование может оказывать помощь в диагностике сером, однако оно не выявляет необходимые анатомические ориентиры, в отличие от КТ, чтобы достоверно исключить рецидив.

Развитие симптомов наблюдается у 33-78% пациентов с послеоперационной вентральной грыжей.

Уровень доказательности 4

В диагностике рецидива грыжи надежность КТ превосходит физикальное обследование.

Уровень доказательности 2

Доказательств целесообразности использования КТ / МРТ в повседневной практике недостаточно.В некоторых случаях, например, при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными, проведение КТ или МРТ может быть оправданным.

Уровень доказательности 5

В особых случаях, включающих, например, посттравматические грыжи, редкие грыжи, такие как поясничная или спигелиевой линии, или при ожирении, применение КТ или МРТ может быть оправданным.

Уровень убедительности рекомендаций D

КТ следует проводить с целью диагностики рецидива или сопутствующей патологии.

Функциональная МРТ может применяться для диагностики послеоперационного спаечного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций В

3. КЛАССИФИКАЦИЯ послоперационных вентральных грыж

В настоящее время существует множество классификаций послеоперационных грыж, хотя ни одна из них не получила широкого использования на практике. Классификация, предложенная Европейским Обществом Герниологии (EHS), является результатом точного определения критериев и их всестороннего обсуждения. Классификация EHS обычно считается улучшенной версией предшествующих классификаций (таблица 1).

Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам - локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива (рис. 1). По локализации на брюшной стенке: срединная (М); латеральная (L). По ширине грыжевых ворот: W1 (малая) - 2 или размер грыжевых ворот больше 8-10 см значительно увеличивают риск рецидива.

Уровень доказательности - 3

При пластике дефектов брюшной стенки более 3 см в диаметре или рецидивирующих грыж любого размера методикой выбора является использование эндопротеза.

Уровень убедительности рекомендаций А

Аутопластика может применяться только в случаях малых грыж с учетом отсутствия любых возможных факторов риска рецидива.

Уровень убедительности рекомендаций С

Факторы риска и размер грыжевых ворот необходимо принимать во внимание при выборе метода пластики брюшной стенки.

Уровень убедительности рекомендаций С

Ожирение является фактором риска возникновения послеоперационных грыж и приводит к повышению частоты периоперационных осложнений и рецидивов после герниопластики открытым способом. Для этого существует множество причин, среди них увеличение времени заживления ран, нарушение легочной функции и более высокое внутрибрюшное давление.

В метаанализе, проведенном S. Sauerland et al., (2011) частота возникновения местных инфекций в группе лапароскопического вмешательства составляла 3,1%, по сравнению с 13,4% в группе открытого вмешательства (p 2 частота выявления размеров грыжевых ворот более 10 см составляла 35,1%. Тем не менее, у 60% пациентов с размерами грыжевых ворот 10 - 12 см ИМТ был выше 30 кг/м 2 , и соотношение пациентов с размерами грыжевых ворот свыше 12 см достигало 73,5%.

Уровень доказательности - 2В

В исследовании A. Moreno-Egea et al., (2012) в течение периода наблюдения продолжительностью, в среднем, 5 лет, после лапароскопической IPOM пластики послеоперационных грыж, было выявлено, что частота рецидивов у пациентов с диаметром грыжевых ворот менее 10 см составляла 0,4%, у пациентов с диаметром ворот 10-12 см - 20%, и у пациентов с диаметром ворот более 12 см - 41,2%. Соответственно, были выявлены существенные различия между группами без рецидивов и с рецидивами в отношении размеров дефектов брюшной стенки, ИМТ, а также процента пациентов с ИМТ, превышающим 30 кг/м 2 . В группе с рецидивами средние значение ИМТ составило 36,3 ± 6,3, по сравнению с 29,5 ± 5,9 кг/м 2 в группе без рецидивов (p 2 составил 90% в группе с рецидивами и 37,9% в группе без рецидивов (p 2 наблюдались значительно более широкие дефекты брюшной стенки и более высокая частота рецидивов, в особенности, у пациентов с дефектами свыше 8-10 см. В связи с этим, подобным пациентам требуются дополнительные технические этапы, направленные на предотвращение рецидивов, например, использование большей по площади эндопротеза, и как следствие увеличение перекрывания дефекта эндопротезом.

Площадь перекрытия грыжевых ворот эндопротезом.

По литературным данным эндопротез должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 3-5 см во всех направлениях, и это перекрытие должно увеличиваться пропорционально размерам грыжевых ворот. Необходимость более обширного перекрывания обусловлена тем, что больших размеров эндопротез будет контактировать с большей площадью брюшной стенки, благодаря чему увеличится площадь ее врастания и, следовательно, биологическая фиксация. Важно также укрытие всего послеоперационного рубца целиком во избежание появления незащищенного участка брюшной стенки, в котором могут сформироваться новые грыжи или произойдет рецидив.

Значительное перекрытие грыжевых ворот эндопротезом сопровождаются более низкой частотой рецидивов.

Уровень доказательности - 3

Эндопротез, применяемый для лапароскопической герниопластики вентральных грыж, должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 3 - 4 см во всех направлениях. Для адекватной фиксации и интеграции сетки должны быть рассечены все структуры, в том числе, серповидная связка, круглая связка, а также превезикальная жировая клетчатка. Необходимо обеспечить большое перекрытие сеткой грыжевых ворот, как минимум, на 5 см, если сетка фиксируется без трансфасциальных швов.

Уровень убедительности рекомендаций В

При больших грыжах требуется более обширное перекрытие, чем при небольших грыжах. Во избежание рецидивов необходимо укрыть эндопротезом весь рубец целиком, даже если грыжевые ворота перекрыт на 3 - 5 см во всех направлениях.

Уровень убедительности рекомендаций С

Антибиотикопрофилактика

В настоящее время однозначных рекомендаций о необходимости использования антибиотикопрофилактики нет. Тем не менее, по всей видимости, у пациентов с наличием факторов риска (пожилой возраст, введение кортикостероидов, иммуносупрессивная терапия, ожирение, диабет или онкологические заболевания), а также при наличии хирургических факторов риска (продолжительная операция, инфицированные условия, наличие дренажей или мочевого катетера) оправдано рассмотреть возможность назначения антибиотикопрофилактики.

D. Abromov et al. (1996), по данным серий открытых герниопластик, пришли к выводу о том, что однократная антибиотикопрофилактика обладает положительным влиянием на частоту инфицирования раны после выполнения пластики пупочного кольца или послеоперационных грыж. Инфекционные осложнения возникли у 1 из 17 пациентов в группе антибиотикопрофилактики, по сравнению с 8 из 18 пациентов в группе, где антибиотикопрофилактика не проводилась.

Не существует утвержденного алгоритма, который позволил бы уменьшить риск инфекционных осложнений у пациентов с факторами риска. Подобных пациентов следует проинформировать во время предоперационной консультации о повышенном риске.

Антибиотикопрофилактика при герниопластике послеоперационных вентральных грыж сопровождается значительно меньшей частотой раневых осложнений.

Уровень доказательности - 2В

В процессе герниопластики послеоперационных вентральных грыж рекомендуется стандартная антибиотикопрофилактика.

Уровень убедительности рекомендаций В

Рекомендуется использовать амоксициллин или амоксициллин/клавуланат. В рамках целевой профилактики (доказанный риск MRSA) может быть применен ванкомицин.

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

Профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться с учетом соответствующих факторов риска у каждого конкретного пациента в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений 2015 года.

После операции следует максимально быстро активизировать пациента, использовать компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также необходимо использовать нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах, рекомендуемых производителем для больных соответствующей категории риска.

Уровень убедительности рекомендаций 1A или 1C с учетом факторов риска

5. Хирургическое лечение вентральных/послеоперационных грыж с использованием лапароскопической технологии

Определение

Лапароскопическая/эндоскопическая пластика вентральных, в том числе после-операционных грыж (ЛВГП) - это хирургическая технология, использующая жесткие эндоскопические видеосистемы и эндоскопические инструменты для работы в брюшной полости или искусственно созданных в брюшной стенке полостях с целью протезирующей пластики этих грыж.

Показания и противопоказания к ЛВГП

Хирург должен основывать свое решение о выполнении ЛВГП на предполагаемой сложности операции, возможностях данного медицинского учреждения, на своем опыте и подготовленности к выполнению этой операции. Перед операцией, хирург должен принять во внимание то, что предыдущие герниопластики, большие размеры дефекта (> 10 см в поперечнике), невправимость грыжи, отдельные варианты ее расположения (подмечевидная, надлонная, подвздошная, подреберная, поясничная), большой грыжевой мешок при узких воротах, ожирение и наличие асцита увеличивают сложность и продолжительность вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 2)

Абсолютными противопоказаниями к выполнению ЛВГП являются:

Проведен анализ литературных источников, оценивающих факторы, влияющие на развитие послеоперационных вентральных грыж. Несмотря на наличие многочисленных этиологических факторов грыжеобразования, их роль окончательно не ясна до сих пор, однако большинство из них не зависят от хирурга. Снизить частоту развития послеоперационных вентральных грыж возможно, влияя на факторы, целиком находящиеся в руках хирурга: выбор оптимального операционного доступа, техника закрытия лапаротомной раны, выбор шовного материала, отсутствие технических ошибок оператора.

Несмотря на прогресс хирургии, внедрение новых технологий сохраняется высокая частота развития послеоперационных вентральных грыж [3,34,62]. Появление новых видов шовного материала, улучшение предоперационной подготовки больных, широкое распространение малоинвазивных операций, успехи в лечении хирургической инфекции не привели к существенному снижению грыжеобразования, частота которого составляет 7,4-24%, от общего числа операций на органах брюшной полости [7,15,20,21,24,34]. Очевидно, что для снижения частоты развития послеоперационных вентральных грыж, необходимо четко представлять предпосылки и причины их развития.

С начала семидесятых годов прошлого века начались целенаправленные попытки определения и систематизации факторов, приводящих к развитию послеоперационных вентральных грыж [38,39,66]. Традиционно, чаще всего к факторам грыжеобразования относят пожилой возраст, мужской пол, ожирение, желтуху, раневую инфекцию, стероидную и химиотерапию, инфекцию дыхательных путей, экстренное выполнение операции, повышенное внутрибрюшное давление, релапаротомию. Однако, тщательный анализ факторов грыжеобразования показал, что значение каждого из них далеко не очевидно, разные авторы противоречиво оценивают роль тех или иных факторов риска. Опубликованные в литературе данные зачастую носят взаимоисключающий характер.

Одними из наиболее часто называемыми факторами являются ожирение и пожилой возраст, снижающие регенераторные способности тканей. Проспективное исследование Bucknall T.E. и соавт., проведенное в 1982 году, включающее 1129 лапаротомий, показало достоверность вышеуказанных факторов при частоте грыжеобразования 7,4% [13]. Ожирение как фактор грыжеобразования было отмечено многими авторами [11,25,33,51,59,60,65,68,72]. На пожилой возраст, как этиологический фактор, указывают другие авторы [28,33,44,59,66,68]. Противоположную точку зрения опубликовал Harding K.G. и соавт., проанализировав группу из 564 пациентов в пятилетний срок и указав, что ожирение не влияло на частоту грыжеобразования [31]. Такой же точки зрения придерживаются Sorensen L.T. и соавт. Kahn J. и соавт. [46,71].
По мнению Ellis H. и соавт.; Carlson M.A. и соавт., Langer C. и соавт., пожилой возраст не являются причиной увеличения числа послеоперационных вентральных грыж [18,22,51]. В 2007 году Kahn J. и соавт. исключили возраст и ожирение из числа факторов грыжеобразования [46].

Мужской пол, как самостоятельный причинный фактор описан многими авторами [12,13,28,33,55,66,71]. Lazaro da Silva A. и соавт., напротив, фактором грыжеобразования считает женский пол [53]. Тогда как Ellis H. 1983, Harding K.G. 1983 и Kahn J. 2007 считают, что пол не оказывает влияние [22,31,46].

Интересно сообщение Lazaro da Silva A. 1991 о том, что белый цвет кожи – фактор, ослабляющий переднюю брюшную стенку и способствующий грыжеобразованию [53].

Самым часто упоминаемым в литературе фактором развития послеоперационных грыж является раневая инфекция. На важность инфекции указывают многие [10,14,29,39,44,56,59,64]. По мнению ряда авторов, раневая инфекция является основным фактором [23,26,31,66], ухудшающим процесс заживления ран, вследствие снижения концентрации фибробластов и их активности, что доказано экспериментально [12]. По данным Bucknall T.E. и соавт. [13] у 48% пациентов у которых были выявлены послеоперационные грыжи, течение послеоперационного периода осложнялось раневой инфекцией. Автор сообщает, что раневая инфекция увеличивает частоту развития послеоперационных вентральных грыж в 5 раз. По мнению же Orr J.W.Jr. и соавт., Hsiao W.C. и соавт., Halm J.A. и соавт., инфекция не являлась фактором грыжеобразования [30,37,63]. Carlson M.A. в 1995 году, проанализировав 1000 пациентов, отметил, что раневая инфекция является значимым фактором только в сочетании с релапаротомией, и не является значимым самостоятельным фактором [18].

Экспериментально доказано, что механическая желтуха снижает прочность лапаротомной раны, задерживает образование соединительной ткани и угнетает ангиогенез, что позволило Irvin T.T. и соавт. и Armstrong C.P. и соавт. отнести данный синдром к факторам риска грыжеобразования [9,40].

Regnard J.F. в 1988 году обследовал 1246 больных в отдаленном периоде после операций на органах брюшной полости. Он показал, что экстренная операция является значимым фактором грыжеобразования [68]. Ретроспективное исследование Mingoli A. И соавт. выявило, что послеоперационные вентральные грыжи образуются чаще после экстренных операций, чем плановых [59].
По данным Sørensen L.T. и соавт., на основании обследования 916 пациентов установлено, что курение является значимым фактором риска грыжеобразования и в 4 раза повышает частоту развития послеоперационных вентральных грыж [71].
Стоит отметить важное значение патологии соединительной ткани и нарушения обмена коллагена. При повышении соотношения коллагена I к коллагену III типа уменьшается прочность соединительной ткани и достоверно возрастает частота грыжеобразования [48].

Также в литературе описаны другие причинные факторы, такие как инфекция дыхательных путей [2,12,28,29], стероидная и химиотерапия [33,46,72], анемия и кровопотеря [33,56,60], интраоперационная гипотензия [8], цирроз печени [46], аневризма аорты. По данным Rogers M. и соавт. именно аневризма аорты, а не операция на брюшном отделе аорты является фактором риска грыжеобразования. По его данным после операций вентральные грыжи развились у 28,2% больных с аневризмой брюшной аорты и только у 11% оперированных по поводу облитерирующего атеросклероза аорты [69].
Многочисленные этиологические факторы в разные годы подвергались систематизации, разрабатывались многочисленные классификации [1,4,5,6]. Однако существенным недостатком этих классификаций являлся их собирательный характер, они не учитывали комбинации факторов, включали в себя параметры, отношение к которым неоднозначно. О роли многих факторов имеются взаимоисключающие точки зрения. При этом следует отметить, что существуют факторы, на которые влияние хирурга невозможно. По мнению Knaebel H.P. 2005, существуют пациент-обусловленные факторы, такие как возраст, пол, индекс массы тела, сопутствующие заболевания, ранее выполняемые операции и факторы стиля жизни (такие как курение), которые не могут быть проконтролированы или даже стандартизированы. По мнению автора, главным шансом снижения частоты послеоперационных грыж является оптимизация хирургической техники [49].
Факторами, зависящими от хирурга, являются выбор операционного доступа, техника закрытия лапаротомной раны, выбор шовного материала и отсутствие технических ошибок оператора. По мнению Klinge U. и соавт., Rahbari N.N. и соавт. эти факторы являются важнейшими [47,67].

На важность техники закрытия лапаротомной раны указывают следующие авторы [10,17,19,35,38,42,43,45,57,58,59]. Однако Gislason H. 1999 и Kahn J. 2007 отрицают роль техники закрытия раны в развитии послеоперационных вентральных грыж [27,46]. В отношении выбора шовного материала существует несколько точек зрения: ряд авторов придерживается мнения о необходимости использования нерассасывающегося шовного материала, что подтверждается рандомизированными клиническими исследованиями [14,32,54,74]. Вместе с тем имеются сторонники использования рассасывающихся нитей при ушивании апоневроза [34,37,70,73]. Также существует мнение, что выбор шовного материала не влияет на частоту грыжеобразования [17,52].

Влияние лапаротомного доступа на развитие послеоперационных вентральных грыж по мнению большинства авторов не вызывает сомнения [16,30,35,72]. Однако единого мнения об оптимальном доступе в литературе мы не встретили. Каждый автор в качестве оптимального доступа отстаивает свой. Нередко местные традиции, чаще чем доказательная медицина, диктуют хирургу выбор операционного доступа. По мнению O'Dwyer P.J. и соавт. [62], латеральный парамедианный доступ, по сравнению с другими разрезами сопровождается меньшей частотой грыжеобразования. В то время как Hollinsky C. И соавт. [36] считает парамедианный доступ самым худшим, так как его использование сопровождается развитием грыж в 30% случаев. Lord R.S., и соавт. [56] не выявили разницы между поперечным и срединным доступами. Автор описал развитие грыж в 13,4% и 16,5% случаев соответственно. Противоположные данные опубликовал Halm J.A. в 2009 году: применение срединной лапаротомии сопровождалось грыжеобразованием в 14%, а поперечного доступа всего у 2% больных [30]. О высокой частоте грыжеобразования, составляющей от 10,5% до 18,1%, после срединной лапаротомии сообщают и другие авторы [18,35,50,59,61]. Несмотря на это, срединная лапаротомия широко применяется, считается многими хирургами оптимальным доступом к органам брюшной полости и сопровождается по их данным наименьшей частотой грыжеобразования [13,18,36,41].

Интересны сообщения о роли опыта хирурга, как этиологического фактора грыжеобразования. По сообщению Irvin T.T. и соавт. [38], достоверно большее количество послеоперационных грыж развивается у менее опытных хирургов. Langer C. и соавт. [51], пишут, что самым важным прогностическим фактором развития грыж является опыт хирурга.

Стоит думать, что каждый из перечисленных факторов риска может быть единственным, обеспечивающим грыжеобразование, но в сочетании этих факторов вероятность грыжеобразования возрастает. Так по данным Hohlbach G. 1997 в зависимости от количества этиологических факторов риска частота грыжеобразования изменялась от 11 до 44% [35].

Анализ литературы показал, что, несмотря на наличие многочисленных этиологических факторов грыжеобразования, роль многих из них окончательно не ясна до сих пор, однако большинство факторов не зависят от хирурга. Снизить частоту развития послеоперационных вентральных грыж возможно, влияя на факторы, целиком находящиеся в руках хирурга: выбор оптимального операционного доступа, техника закрытия лапаротомной раны, выбор шовного материала, отсутствие технических ошибок оператора.

Читайте также: