Патологоанатомических изменений при переломах и в процессе срастания кости

Репаративная регенерация кости после травмы представляет собой сложный биологический процесс, который начинается непосредственно после перелома и развивается на основе физиологической регенерации.

Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных и мышечных кровеносных сосудов, и отечная жидкость образуют вокруг костных отломков экстравазат, который свертывается; уже со 2-го дня в него врастают размножающиеся мезенхимальные клетки вместе с сосудистыми образованиями. Возникновение мезенхимальной ткани стимулируется продуктами тканевого распада, образующимися в области перелома.

Организация и одновременное рассасывание экстравазата вокруг отломков завершаются к 5-7-му дню. В щели между отломками еще остаются жидкая кровь и тканевый детрит. Наличие обширной гематомы замедляет процессы организации и ведет к задержке консолидации.

К 5-12-му дню после травмы в результате организации экстравазата образуется рыхлая соединительная ткань, соединяющая отломки так называемой первичной мягкой мозолью, которая впоследствии заменяется примитивной губчатой и, наконец, зрелой костью. Первые балочки костной мозоли появляются уже через 4-5 дней после травмы.

Характерной особенностью мезенхимальной ткани в зоне перелома является тенденция при нормальных условиях превращаться в остеогенную ткань, продуцирующую кость.

Восстановление целости поврежденной кости происходит благодаря пролиферации клеток периоста, эндоста и параоссальных тканей, обладающих способностью превращаться в остеогенную или остеобластическую ткань. Преобразование недифференцированной мезенхимальной ткани в остеогенную активизируется наличием отломков поврежденной кости.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что надкостница обладает высокой регенеративной способностью. На рентгенограммах сросшихся переломов с большим расхождением отломков часто видно, что оба конца отломков окружены обширно разросшейся периостальной мозолью.

При плотном соприкосновении отломков щель между ними заполняется интермедиарной мозолью, образовавшейся за счет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. Эндост и ретикулярные клетки костного мозга, участвующие в образовании интермедиарной мозоли, не всегда обладают достаточным регенеративным потенциалом. Не случайно переломы шейки бедра, ладьевидной (скафоидной) кости кисти и других костей, не покрытых надкостницей, медленно срастаются и то лишь при условии полного плотного сближения и длительной неподвижности отломков. Вместе с тем это доказывает, что в тех областях, где отсутствует надкостница, восстановление кости возможно только за счет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. Заживление переломов губчатой кости, а также восстановление кости при плотном сближении отломков компактной кости происходят главным образом за счет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. В этих случаях периостальная мозоль на рентгенограммах бывает едва заметной.

Одновременно с развитием мозоли образуется эндостальная новая кость, которая в конце концов закупоривает костный канал обоих фрагментов губчатой костной тканью. Таким образом, в этой фазе два костных конца заключены в массе мозоли, которая состоит из соединительной ткани, хряща и губчатой кости. Кость и хрящ формируются в островки внутри мозоли; эти островки могут сливаться, образуя участки остеоидной и хондроидной ткани. Когда мозоль достаточно окрепнет, она в соответствии с функциональными требованиями постепенно замещается зрелой костью.

Если было достигнуто хорошее сопоставление отломков, то восстанавливается костномозговой канал, который постепенно приобретает нормальные контуры. Если же сращение отломков наступило при значительном смещении, особенно при сращении отломков боковыми поверхностями, костномозговой канал может не восстановиться.

Образование пластинчатой зрелой кости на месте перелома происходит медленно. Каждая трабекула первичной мозоли благодаря остеокластам резорбируется и замещается костными пластинками. Избыточная ткань рассасывается, а восстановленная кость на месте перелома под влиянием функции конечности структурно перестраивается. У детей структура и форма костей легче перестраиваются под влиянием функции, а оставшаяся деформация в процессе роста часто исправляется.

Первичная мозоль состоит из нескольких слоев:

наружной (или периостальной),
внутренней (или эндостальной),
промежуточной (или интермедиарной) мозоли.

Пять фаз сращения перелома

Рассматривая восстановление кости как единый процесс, можно все же условно выделить в морфологической картине пять фаз.

Изменения морфологического порядка характеризуются соответствующими биохимическими сдвигами среды в области переломов. Вначале в зоне перелома происходит распад поврежденных клеток и тканей, в результате чего возникает травматическое воспаление, характеризующееся сдвигом ионной среды в кислую сторону и продолжающееся 2-3 нед после перелома. Оно характерно для фазы образования и дифференциации мезенхимальных тканей.

Накопление ионов калия, а также таких продуктов распада, как гистамин, метиламин и ацетилхолин, вызывает расширение сосудов, вследствие чего усиливается обмен веществ.

В период травматического воспаления гиперемия в области перелома в свою очередь обусловливает рассасывание кости на концах отломков с переносом кальция в окружающие ткани. Это рассасывание прекращается после уменьшения гиперемии. Через несколько дней содержание фосфатов в зоне перелома увеличивается, превышая в 6-8 раз нормальный уровень. Фосфатаза освобождает фосфаты путем гидролиза органических соединений фосфорной кислоты плазмы, что вызывает перенасыщение фосфатами кальция жидкости, омывающей кость. Избыток фосфатов определяется примерно 10 нед, т. е. в течение II, III и IV стадий восстановления кости.

Стихание травматического воспаления и ощелачивание среды благоприятствуют выпадению третичного фосфата кальция – основного компонента солей кости, которая содержит также карбонат кальция и гидроокись кальция. На первых порах соли кальция при участии органических веществ осаждаются в первичной костной мозоли в крупнозернистой форме, затем в окончательной костной мозоли превращаются в тонкие кристаллы.

С возвращением реакции среды к норме и окончательным оформлением структуры костной мозоли прекращается автоматизм мозолеобразования.

Таким образом, при восстановительном остеогенезе наблюдаются два основных процесса. Первый состоит в том, что вначале формируется соединительнотканная органическая матрица, которая соединяет отломки между собой. В основе этого процесса лежат дифференцировка остеобластических клеток и биосинтез сложного коллагенового белка. Второй процесс состоит в осаждении, пропитывании и обызвествлении образовавшегося белкового вещества за счет солей, растворенных в окружающей среде и доставляемых в растворенном виде током крови из всей костной системы.

Следует подчеркнуть, что в организме человека обычно имеются в достаточном количестве материалы, необходимые для кальцификации вновь сформированной костной матрицы. Лишь при заболевании, серьезно нарушающем всасывание и выделение из желудочно-кишечного тракта, либо при слишком стремительном выделении кальция или фосфатов через почки кальцификация мозоли может нарушиться.

В скелете взрослого человека непрерывно происходит уравновешенный процесс восстановления и рассасывания костной ткани. Восстановление кости на месте перелома целиком зависит от нормальных соотношений этих двух параллельных процессов. При образовании мозоли процессы созидания костной ткани на месте перелома должны в значительной степени превышать рассасывание, пока заживление не будет завершено. Вслед за этим процесс рассасывания временно может превысить восстановительный процесс, пока избыток мозоли не рассосется и не произойдут перестройка и приспособление мозоли к статодинамическим условиям. Колеблющиеся соотношения этих двух процессов придают кости биологическую пластичность.

При восстановлении целости атрофичных или порозных костей, вначале также образуется первичная мягкая мозоль, соединяющая концы отломков. Чтобы создать эту первичную мозоль, организм мобилизует все свои местные и общие резервы независимо от того, насколько они истощены. Качество окончательно сформировавшейся мозоли обычно соответствует кости, из которой она происходит. В заключительной стадии развития окончательной костной мозоли при наличии общего остеопороза формируется такая же порозная костная структура.

Известно, что при небольшом смещении отломков или в тех случаях, когда оно совсем отсутствует, костная мозоль будет минимальной. На рентгенограммах такая мозоль при наличии остеопороза может быть почти не видна. Это иногда дает повод к ошибочному заключению, что сращение не наступило, особенно когда имеется предвзятое мнение о плохом срастании переломов, например у старых людей. Между тем основное отличие окончательно сформировавшейся мозоли у старого и молодого человека состоит лишь в том, что в старческом возрасте мозоль, так же как и сама кость, менее плотна, более хрупка, порозна, ее выносливость к нагрузке и сопротивление к внешнему насилию понижены.

Иначе говоря, восстановленная кость после перелома вновь приобретает лишь прежние сниженные качества старческой кости.

Клинические стадии сращения перелома

Клинически мы различаем четыре стадии сращения кости после травмы.

Первая стадия – первичное спаяние, или склеивание, отломков – наступает в течение первых 3-10 дней. Отломки подвижны и легко смещаются. Первая клиническая стадия первичного склеивания соответствует первой и началу второй фазы морфологического восстановления. Нежную зародышевую ткань необходимо оберегать от травматизации.
Вторая стадия – сращение отломков мягкой мозолью – продолжается 10-50 дней и более после травмы и соответствует концу второй и третьей фаз морфологического восстановления.
Третья стадия – костное сращение отломков – наступает через 30- 90 дней после травмы и соответствует четвертой морфологической фазе восстановления. Окончание этой стадии определяется на основании клинических признаков: отсутствие симптома упругой деформации, т. е. податливость мозоли на изгиб и безболезненность при этом в области перелома. Рентгенологически вначале процесс оссификации мозоли может быть еще не полностью завершен. К концу этого периода рентгенологически устанавливается сращение отломков, что служит показанием к прекращению иммобилизации.
Четвертая стадия – функциональная перестройка кости соответствует пятой фазе морфологического восстановления кости и может продолжаться до года и более. Клинически и рентгенологически имеются признаки крепкого сращения отломков зрелой костью.

Наблюдая заживление переломов, мы встречаем разнообразнейшие формы мозоли, начиная от почти незаметного сращения до обширных и причудливых образований, охватывающих концы отломков кости.

Идеальным типом восстановления кости после перелома будет такой, когда наряду с незаметной или едва заметной мозолью произойдет полное восстановление формы и опорной функции кости.

Некоторые переломы, как уже указывалось, срастаются при помощи едва заметной мозоли. Отломки как бы непосредственно соединяются, склеиваются между собой. Обычно такой вид сращения наблюдается при отсутствии смещения, плотном сближении отломков и неподвижности на месте перелома, когда фрагменты плотно прилегают друг к другу, а также при поднадкостничных и хорошо вправленных переломах. Гематома в этих случаях небольшая. Окружающие ткани повреждаются мало. Травматическое воспаление на месте перелома сравнительно кратковременное, процессы рассасывания проявляются нерезко, сама костная ткань незначительно страдает и омертвевших тканей мало. Срок заживления такого перелома относительно небольшой.

Процесс восстановления кости после перелома с образованием едва заметной и полноценной мозоли протекает наиболее совершенно. По аналогии с заживлением ран мягких тканей первичным натяжением наиболее совершенное костное сращение отломков при отсутствии смещения и наличии плотного соприкосновения их по плоскости перелома преимущественно интермедиарной костной мозолью мы назвали первичным, или прямым, заживлением (А. В. Каштан, 1948).

В противоположность описанному выше виду восстановления кости при переломах очень часто наблюдается менее совершенное их заживление, сопровождающееся интенсивным разрастанием мозоли. Такая мозоль наблюдается преимущественно при закрытых переломах с большим смещением, при открытых и огнестрельных повреждениях костей, сопровождающихся развитием инфекции, при плохой иммобилизации и нарушающейся неподвижности отломков.

Несмотря на объемное разрастание такой мозоли и большие ее размеры, вначале она длительно остается малоустойчивой и легко деформируется. Внутри мозоли нередко имеются полости, содержащие грануляционную, волокнистую соединительную и хрящевую ткани, которые в дальнейшем также замещаются костью. Постепенно такая мозоль уплотняется, больше кальцинируется и становится достаточно прочной и устойчивой. Процесс образования такой мозоли ничем не отличается от обычной регенерации кости, но пролиферационные процессы выражены резче, причем мозоль преимущественно образуется из периоста и параоссальной ткани и носит вначале не вполне зрелый характер. Срок костного сращения в таких случаях при одинаковых локализациях перелома более продолжителен, чем при первичном его заживлении. По аналогии с заживлением ран (при разошедшихся краях) вторичным натяжением такое восстановление кости с избыточным образованием мозоли мы называем вторичным, или непрямым, заживлением.

В эксперименте на собаках (Г. И. Лаврищева, Э. Я. Дубров, 1963) было установлено, что при плотном соприкосновении отломков для образования соединяющего клеточного регенерата требуется узкое микроскопическое пространство (до 100 мкм) между отломками. Эта щель необходима для прорастания соединительной ткани – источника интермедиарной мозоли. Только в таком случае может возникнуть между отломками соединяющая костная структура. Подобное заживление наблюдалось Г. А. Илизаровым и В. И. Стецулой (1965) при сращении костей в эпифизарной зоне повреждения. По данным J. Charnley и S. Bacer (1952), первичному заживлению переломов предшествует формирование фиброзного сращения. В. И. Стецула (1963) указывает, что при плотном контакте опилов образование на раневой поверхности костных концов скелетогенной ткани, продуцирующей костные балочки, сразу же приводит к первичному костному сращению при малом объеме регенерата. При этом в регенерате на стыке костных концов не отмечается образования хрящевой и фиброзной тканей.

Полное анатомическое восстановление кости путем прямого сращения в ряде случаев имеет значение для восстановления функции. При вторичном, или непрямом, заживлении внутрисуставного перелома, несмотря на сращение отломков, функция сустава нарушается и развивается травматический артроз.

Переломы, сросшиеся первичным заживлением, не дают укорочений. Сроки сращения переломов костей одной и той же локализации при первичном заживлении короче, чем при вторичном.

Как лечат переломы - методы, виды фиксации, показания

Консервативнее лечение требует закрытой репозиции для восстановления осевых соотношений. Последующая стабилизация поддерживает отломки во вправленном положении и уменьшает подвижность фрагментов на время непрямого заживления за счет формирования мозоли

Материал применяется только с целью обучения и ознакомления, и используется в рамках цитирования и/или как объект обсуждения.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Перелом — это нарушение целости кости, остро возникающее под влиянием насилия или патологического процесса. По происхождению н причинам развития переломы могут быть врож¬денными (внутриутробными) и приобретенными. Последние подразделяют на трамватнческие и патологические, при которых ломается кость, поражен¬ная патологическим процессом, резко снижающим ее прочность. Травматологическая характеристика переломов включает комплекс признаков, определяющих особенности клинического течения, диагностики, заживления (консолидации) и лечебной тактики: локализация перелома; характер перелома; наличие и виды смещения отломков; наличие местных и общих осложнений перелома. Локализация перелома. По локализации различают переломы диафизарные, метафизарные (околосуставные) и эпифизарные (внутрисуставные). Характер перелома. Включает в себя со¬вокупность особенностей линии и плоскости излома кости, зависящих от на¬правления и интенсивности внешнего насилия, вызывающего перелом, а также от особенностей строения сломанной кости и положения конечности в момент травмы. Различают переломы полные, при которых фрагменты полностью отде¬лены друг от друга, и неполные, при'которых между фрагментами сохраняет¬ся костная или надкостничная связь. К неполным переломам относятся надломы, трещины, дырчатые икраевые переломы, переломы по типу “зеленой ветки” н поднадкостнпчные, встречающиеся в основном у детского контин¬гента населения. В зависимости от механизма травмы возникаютпереломы поперечные, косые, винтообразные (спиральные), отрывные, компрессионные, оскольчатые, вколоченные, сколоченные. Смещение отломков. Под смещением отломков понимают любое от¬клонение дистального отломка относительно проксимального или относи¬тельно друг друга. Существует 4 вида смещения отломков:

1) в сторону (или боковое); 2) по длине (пли продольное), при котором отломки смещаются по длинной оси конечности с образованием диастаза или захождением друг за друга; 3) под углом, при котором продольные осп отломков образуют угол с вершиной в месте перелома; 4) по оси (ротационное) - поворот периферического отломка (а с ним н всего периферического отдела конечности) вокруг продольной оси. Осложнения перелома. Наиболее частым местным осложнением перелома является повреждение кожных покровов или слизистых в зоне перелома. Такой перелом называется открытым в отличие от закрытого, при котором целость покровов не нарушена. Повреждение кожных покровов в зоне перелома создает опасность эк¬зогенного ннфнцнровання с развитием гнойного процесса, что может привес¬ти к посттравматическому остеомиелиту. Серьезным местным осложнением свежего перелома является повреж¬дение магистральных сосудов и нервов конечности.

43.Сущность патологоанатомических изменений при переломах и в процессе срастания кости.

Патологоанатомические изменения при переломах и их сращение можно разделить на 3 периода:

а) изменения, связанные непосредственно с травмой и развитием асептического воспаления;

б) период костеобразования;

в) период перестройки костной мозоли;

В момент перелома и в первые дни после него в зоне травмы отмечаются кровоизлияния, гибель клеток соединительной ткани, развитие асептического воспаления. Наблюдается серозное пропитывание тканей, эмиграция лейкоцитов, клинически проявляющееся отеком тканей.

Одновременно с отеком происходит процесс альтерации – разрушения, некроза погибших или поврежденных клеток мягких тканей и кости. Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных и мышечных кровеносных сосудов, травматическая отечная жидкость образуют вокруг костных отломков экстравазат, который свертывается уже со второго дня.

Одновременно с очищением зоны перелома от погибших клеток и тканей, со 2-3 дня начинается процесс образования мезенхимальной ткани, который продолжается в течение 10-14 дней (первая стадия сращения перелома).

Развившаяся юная мезенхимальная ткань заполняет дефект в кости, пространство, занятое гематомой как между, так и вокруг костных отломков и фиксирует последние.

В зоне новообразованной ткани происходят сложные биохимические процессы, определяющие условия регенерации тканей. Накопление ацетилхолина и гистамина определяет гиперемию – расширение сосудов, в связи с этим улучшается кровоснабжение, увеличивается накопление кислой и щелочной фосфатазы, увеличивается накопление фосфора и кальция за счет, как декальцинации костных отломков, так и поступления с кровью.

В этой стадии идет процесс активного образования сосудов за счет капилляров периоста и эндоста, гаверсовых каналов, костного мозга и формирования грануляционной ткани. Вновь образованные сосуды прошивают образовавшуюся первичную костную мозоль. Происходит образование остеоидной ткани.

Первоначально костный дефект заполняется фибробластами, сосудами, остеобластами; за счет развития последних образуется остеоидная ткань, составляющая мягкую (первичную) костную мозоль, формирование которой продолжается 5 недель (фиброзно-костная мозоль), этим заканчивается вторая стадия сращения переломов, начавшаяся с 10-14 дня.

Регенерат, образующийся между отломками в зоне перелома и вокруг них, принято называть костной мозолью, которая состоит из нескольких слоев в зависимости от источников формирования ткани.

Восстановление кости после травмы представляет собой сложный биологический процесс, который начинается сразу после перелома.

Патологоанатомические изменения при переломах и их сращение можно разделить на 3 периода:

а) изменения, связанные непосредственно с травмой и развитием асептического воспаления;

б) период костеобразования;

в) период перестройки костной мозоли;

Выделяют 4 источника образования костной мозоли.

Костная мозоль образуется благодаря пролиферации клеток эндоста, каналов остеона, гаверсовых каналов, надкостницы и соединительной ткани, окружающей место перелома. Каждый из этих источников костеобразования дает начало развитию особого слоя костной мозоли.

С периферии к центру выделяют параоссальный, периостальный, интермедиарныйиэндостальный слои костной мозоли. Все слои развиваются одновременно.

Параоссальныйслой костной мозоли развивается из окружающих место перелома мягких тканей.

Развитие периостального слоя костной мозоли начинается с первых дней перелома: происходит размножение клеток камбиального слоя надкостницы и уже к 5-6 дню дефект между костными отломками заполняется большим количеством фибробластов, сосудов, остеобластов – это самый массивный слой мозоли. Интермедиарный слой формируется из клеточных элементов костных канальцев (гаверсовых каналов) костных отломков .

Эндостальный слой – самый внутренний слой костной мозоли. Развивается из клеток эндоста, костного мозга периферического и центрального костных отломков.

Затем происходит дальнейшая перестройка мозоли – переход процесса регенерации в третью стадию – обызвествления остеоидной ткани – продолжается 3-4 месяца. Происходит обратное развитие сосудов, исчезает отек, исчезает воспаление – образуется вторичная костная мозоль.

На процесс заживления кости влияет несколько факторов:

1. Общие факторы. Более медленное сращение костей наблюдается у людей пожилого и старческого возраста, что обусловлено снижением у них репаративной способности тканей, а также у лиц, страдающих хроническими заболеваниями (туберкулез, амилоидоз, сахарный диабет, ожирение);

2. Анатомо-физиологические особенности костей оказывают влияние на сращение переломов: репаративная способность плоских костей ниже, чем трубчатых;

3. Местные факторы, снижающие регенерацию костей и замедляющие сращение переломов:

а) тяжелая травма, обширные повреждения мягких тканей, надкостницы, кости;

б) расстройство кровообращения в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания сосудов;

в) нарушение иннервации в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания нервов;

г) внутрисуставные переломы

д) неполная репозиция или недостаточная фиксация отломков;

е) развитие инфекционных осложнений

ж) интерпозиция тканей – нахождение между отломками костей мышц, фасций, апоневроза.

Таким образом, репаративную регенерацию костей можно условно представить в виде следующих стадий:

I стадия сращения перелома – образование мезенхимальной ткани (2 недели)

II стадия – образование мягкой (первичной) мозоли (5-6 недель)

III стадия – образование вторичной костной мозоли (3-4 месяца)

IV стадия – функциональная перестройка кости (до 1 года).

Клиническая диагностика перелома основывается на анализе клинических симптомов, анамнестических данных и ряда вероятных и достоверных признаков в области перелома.

К вероятным признакам относятся боль и припухлость, деформация, нарушение функции;

к достоверным – патологическая подвижность конечности в необычном месте (вне сустава) и крепитация отломков.

О нарушении функций судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или ее частью из-за выраженных болей.

Патологическая подвижность – достоверный признак перелома. Выявлять ее нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже перелома и смещают ее то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению двух последних симптомов следует прибегать в исключительных случаях.

При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.

Рентгенологическое исследование для определения целостности кости играют важную роль в диагностике. Этот метод позволяет определить наличие повреждения кости, линию перелома и вид смещения отломков. Рентгеновские снимки выполняют не только при подозрении на перелом, но и при клинически ясном диагнозе.

1. Рентгенограмма должна производиться в 2 проекциях: прямой и боковой;

2. Отчетливо видна структура костной ткани;

3. Следует захватить один из близлежащих суставов;

4. Не должно быть артефактов;

5. Должна быть маркировка(правая, левая);

6. У детей снимать симметричный сегмент.

По рентгенограммам определяют виды смещения отломков:

1) смещение отломков по длине с захождением одного за другой с укорочением конечности и расхождением отломков;

2) смещение отломков по ширине с соприкосновением;

3) смещение под углом, открытым внутрь, наружу, кпереди, кзади;

4) смещение отломков по периферии (ротационное) определяется по рентгенограмме, захватывающие два сустава в двух проекциях.

Заживление костной раны, как и ран мягких тканей, происходит в определенной последовательности. Цикл восстановления кости может быть с определенной долей условности разделен на следующие четыре фазы, или стадии.

Первая стадия — начало развития репродукции и пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некроза и некробиоза поврежденных клеток и тканей.

Вторая стадия — образование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов. Молодые костные клетки образуют органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях образуется остеоидная ткань.

Третья стадия— образование костной структуры.

Четвертая стадия — перестройка первичного регенерата и реституция кости. В этой стадии определяется четкий кортикальный слой, восстанавливается костномозговой канал, четко дифференцируется надкостница. Беспорядочное расположение обызвествленных структур сменяется их ориентированием.

Виды костной мозоли (первичное и вторичное сращение)

Выделяют четыре источника образования костной мозоли, в связи с чем различают периостальную, эндоостальную, интермедиарную и параоссальную костные мозоли. Самым прочным бывает периостальный слой костной мозоли, т. к. надкостница обладает хорошо выраженной регенеративной способностью. Эндостальный, или внутренний, слой костной мозоли, развивающийся в результате пролиферации клеток эндоста и костного мозга, менее крепок. Развитие интермедиарного (промежуточного) слоя костной мозоли обусловлено делением клеток гаверсовых каналов; чем лучше фиксация кости, тем меньше выражен данный слой костной мозоли. Параоссальная костная мозоль образуется в окружающих мягких тканях, ее формирование зависит также от степени повреждения последних.

Функция периостальной и эндостальной костной мозоли заключается в создании фиксации, иммобилизации костных отломков.

В течение 2—3 нед. происходит образование первичной костноймозоли, которая состоит из соединительной ткани (поэтому ее называют также соединительнотканной, или временной, костной мозолью). Ее формирование проходит в две стадии: слизистой и грануляционнойкостной мозоли.Место перелома к этому времени еще не окрепло, подвижность костных отломков сохраняется.

В последующие 2—3 нед. первичная костная мозоль преобразовывается и приобретает костный или хрящевой характер; в коллагеновых волокнах происходит отложение кристаллов апатита, образуется так называемая остеоидная ткань. Остеобласты под влиянием остеоцитов частично атрофируются и исчезают. В итоге на образование первичнойкостной мозолиуходит 4—6 нед. При хорошем соприкосновении (репозиции) и полной неподвижности (иммобилизации) отломков обычности (иммобилизации) отломков обычно происходит образование костной мозоли непосредственно из остеойдной ткани, а при плохой репозиции и недостаточной иммобилизации чаще наблюдается развитие хряща, который образуется в любом слое костной мозоли (впоследствии гиалиновый или волокнистый хрящ превращается в кость).

В дальнейшем происходит усиленное отложение солей кальция в остеоиднои ткани — процесс ее окостенения, и образуются костные пластинки — провизорная вторичная костная мозоль.Позднее соответственно ходу кровеносных сосудов образуются гаверсовы каналы, последними формируются нервные волокна. Такую костную мозоль называют вторичной(также окончательной, постоянной) костной мозолью,хотя структура новой кости существенно отличается от структуры нормальной кости. Образование вторичной костной мозоли продолжается также 5—6 нед. Движения в месте перелома исчезают. Клинически к этому времени происходит заживление кости, однако ее архитектоническая перестройка продолжается в течение длительного периода времени (до нескольких лет) после восстановления функции. Так же продолжительно восстановление костномозгового канала, который вначале заполнен первичной костной мозолью (соединительной тканью).

Консолидация перелома может происходить:

а)путем непосредственного образования костной мозоли из остеоидной ткани при ее обызвествлении (первичная консолидация);

б)путем предварительного образования из остеоидной ткани гиалинового или волокнистого хряща, впоследствии превращающегося в кость (вторичная консолидация).

Первичное заживление перелома является наиболее совершенным (оптимальным), дающим сращение в более ранние сроки при наилучшей структуре восстановления кости.

Заживление перелома губчатой кости отличается некоторыми особенностями. Прочность губчатой кости определяется не столько кортикальным слоем, сколько сетью костных балок, расположенных в эндоостальной зоне. Мозолеобразование происходит, как правило, минуя хрящевую фазу, а периостальная мозоль не выражена.

Имеются существенные различия в заживлении переломов диафиза и метафиза длинных трубчатых костей. При диафизарном переломе процесс мозолеобразования проходит стадию формирования хрящевой ткани, тогда как при метафизарном переломе хрящевая ткань не образуется.

Состояние костноймозоли на 83 сутки.

Сроки образования костной мозоли зависят не только от местных условий, но и от общего состояния организма, возраста больного и сопутствующих заболеваний.

Переломы со смещением заживают значительно медленнее, причем для сроков образования костной мозоли имеет значение и вид смещения. Медленнее всего срастаются поперечные переломы с ровными краями, где костномозговой канал открыт на небольшом протяжении и нет надкостницы,

т. е. отсутствуют биологические условия для развития эндоостальной и периостальной мозоли.

Образованию костной мозоли способствует правильное лечение переломов костей: своевременная и полная репозиция отломков без диастаза между отломками кости, стабильная и длительная фиксация перелома после репозиции, выбор наилучшего способа лечения перелома с включением дополнительных физиотерапевтических процедур и физических методов.

Сроки образования костной мозоли при открытых переломах значительно удлиняются при развитии раневой инфекции, сопровождающейся посттравматическим остеомиелитом и секвестрацией кости. В связи с этим и при неправильном лечении переломов процесс образования костной мозоли задерживается, а может и совсем не наступить. В, таких случаях возникают длительно не срастающиеся переломы с замедленной консолидацией и даже ложные суставы.

Клинически замедленная консолидация проявляется эластической подвижностью в месте перелома, болезненностью при осевой нагрузке, иногда покраснением кожи в области перелома. Рентгенологически обнаруживается нечеткая выраженность костной мозоли.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ

Медицинская помощь пострадавшему с повреждениями опорно-двигательного аппарата состоит из следующих основных моментов:

1)первая или доврачебная помощь на месте происшествия;

2)транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение;

3)квалифицированная или специализированная помощь до полного выздоровления и восстановления трудоспособности.

От качества оказания первой помощи и правильной транспортировки в большой степени зависит последующее течение и исход травмы. Первая помощь всегда должна оказываться быстро и в кратчайший срок после травмы непосредственно на месте происшествия, поэтому каждый медицинский работник должен хорошо знать основные приемы и умело практически применить их, при необходимости выполнить искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, временную остановку кровотечения, наложить бинтовую повязку, произвести транспортную иммобилизацию, вынос и транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.

Кроме того, будущий врач должен свободно ориентироваться в правильном выборе того или иного современного метода лечения при переломах.

Первая врачебная помощь при переломах заключается в следующем:

1. При наличии открытого перелома производится временная остановка кровотечения наложением жгута, давящей повязки или другим способом.

2.Выполняется местная анестезия (в область перелома, проводниковая, поперечного сечения, футлярная блокада по Вишневскому) в сочетании с общим обезболиванием (2 мл 2% раствора промедола внутримышечно).

3.С целью профилактики гнойных осложнений при открытых переломах накладывается защитная асептическая повязка, внутримышечно вводятся антибиотики.

4.Транспортная иммобилизация табельными или подручными средствами.

5.В холодное время года производится укутывание поврежденной конечности без дополнительного согревания.

6.Наиболее щадящая транспортировка.

На этапах квалифицированной и специализированной помощи применяют как консервативные, так и оперативные методы лечения переломов. При этом соблюдаются три основных принципа:

1 - репозиция костных отломков;

2 - обездвиживание сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа;

3 - применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение кости.

По показаниям производят первичную хирургическую обработку. Независимо от вида перелома при наличии смещения отломков производят их сопоставление - репозицию.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

Читайте также: