Передняя большеберцовая артерия стеноз

• Симптомы
• Причины заболевания
• К какому врачу обратиться?

• Лечение
• Профилактика стеноза артерий нижних конечностей

Сужение артерий ног относится к сердечно-сосудистым заболеваниям. Оно характеризуется постепенным сужением артерий и мелких сосудов, ухудшая кровоток, что негативно отражается на питании тканей. Недуг поражает в среднем 4 % россиян после 40 лет. Раннее течение болезни характеризуется отсутствием симптоматики, что затрудняет диагностику и приводит к инвалидности, а иногда — к смерти больного. Главной и часто единственной причиной недуга является атеросклероз.

Симптомы

Начинается заболевание с незначительного сужения мелких сосудов — нестенозирующего атеросклероза. При этом закрыта только половина их просвета, что и объясняет отсутствие симптомов на этом этапе. Первые признаки появляются при поражении крупного органа — артерии. С этого и начинается стеноз сосудов нижних конечностей, общими симптомами которого являются:

Существуют проявления, зависящие от закупорки определенного вида сосудов: снабжающих подвздошную область, половые органы, бедра, колени, голени, стопы. Учитывая это, дополнительными признаками стеноза бывают:

• боли в ногах от стоп до ягодиц;
• импотенция;
• боли в голенях, ступнях, пальцах.

С развитием болезни боли настолько усиливаются, что при ходьбе человек вынужден останавливаться, продолжая путь после отдыха. В зависимости от интенсивности боли, различают четыре стадии недуга, когда можно пройти без остановки:

• 1 км и более;
• не более 1 км;
• менее 50 м;
• ходьба невозможна.

При предпоследней стадии боли усиливаются даже в состоянии покоя, особенно по ночам. Последняя стадия — это гангрена, которая характеризуется следующими проявлениями:

• постоянные интенсивные боли;
• трофические язвы на коже голеней;
• омертвение пальцев и всей стопы.

К счастью, последнее проявление бывает нечасто. Но даже и при предыдущих стадиях у больного стенозом атрофируются мышцы голеней, каждый второй представитель сильного пола получает половую слабость.

Причины заболевания

Стеноз сосудов конечностей развивается в результате сужения просветов сосудов путем откладывания на их стенках свободных жиров и холестерина. Образование холестериновых бляшек связано с несколькими причинами:

• нарушение равновесия транспортировки жиров в организме;
• повреждение внутренней стенки артерии;
• наследственность.

Среди слоев населения существуют группы риска для развития стеноза, на формирование которых влияют следующие факторы:

• возраст после 40 лет;
• мужской пол;
• сахарный диабет;
• дислипидермия;
• ишемическая болезнь сердца;
• атеросклероз артерий мозга;
• нарушение обмена веществ.

В список можно включить заболевания печени и почек, а также — инфекционные болезни. Также артерию могут передавливать гематомы и другие механические нарушения при травмах нижних конечностей. Очень опасно влияние на структуру тканей сосудов смол и никотина при курении, что сводит к минимуму пользу лечения. Большие дозы алкоголя также провоцируют закупорку артерий. В группе повышенного риска находятся родственники больного, у которого обнаружили сужение артерий ног. Не последнее место занимают недостаточная физическая активность и частые стрессы.

Чем старше человек, тем сильнее он подвержен патологии. Если пациенту больше 60 лет, у него отекли ноги, пальцы изменили цвет, боли не проходят даже в состоянии покоя, большая вероятность, что у него стеноз артерий нижних конечностей. Диагностировать такое заболевание могут такие специалисты, как:

На приеме врач сразу обратит внимание на возраст пациента и его пол. Далее для составления анамнеза доктор совершит несколько действий:

1. выслушает жалобы больного;
2. осмотрит его ноги;
3. прослушает пульс на сосудах конечностей;
4. попросит поднять и согнуть ноги;
5. опросит пациента.

На основании жалоб и ответов на вопросы врач узнает, сколько пациенту лет, как давно у него начались проявления, какого цвета кожные покровы ног, часто ли он болеет инфекциями, какими хроническими заболеваниями страдает. После этого он направит его на инструментальные методы исследования, самыми эффективными из которых являются:

• ультразвуковая допплерография;
• ангиография сосудов нижних конечностей;
• МРТ с контрастом или без него.

При получении результатов анализов, в зависимости от места поражения, его тяжести, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, врач определится с лечебной тактикой, которую обязательно обговорит с пациентом.

Терапия заболевания включает в себя консервативный и хирургический методы. При первых двух стадиях показан медикаментозный способ лечения, включающий в себя следующие препараты:

• улучшающие кровообращение;
• спазмолитики;
• ускоряющие метоболизм сосудов;
• витамины;
• минеральные вещества.

• ангиопластика артерий ног;
• баллонная ангиопластика;
• эндартерэктомия — удаление бляшек.

Когда участок поражения большой, то могут применить протезирование искусственным сосудом, шунтирование — направление тока крови по искусственному сосуду. Если есть омертвевшие участки, то их удаляют. В тяжелых случаях, когда гангренозный процесс перешел в последнюю стадию, производится ампутация ноги. Иногда это оказывается единственным методом спасти человеку жизнь.

Чтобы не появился стеноз сосудов конечностей, особенно при наследственной предрасположенности, важно поддерживать активное кровообращения ног и не допускать отложения холестерина и появления бляшек. Для этого нужно придерживаться ряда нехитрых правил, куда входят:

• отказ от вредных привычек;
• правильное питание;
• соблюдение двигательной активности.

При наличии хронических заболеваний, особенно эндокринных, нужно обязательно их лечить. Чтобы не болеть инфекционными болезнями, рекомендуется закаляться, гулять на свежем воздухе, избегать стрессов, не переутомляться, соблюдать двигательную активность. Диета предусматривает следующие меры:

• низкое содержание животных жиров;
• сведение к минимуму продуктов с холестерином;
• исключение фастфуда.

Необходимо следить за массой тела. Если Вам за 40 лет, периодически проверяйте свои сосуды у ангиохирурга и при необходимости проводите их чистку после консультации с врачом. Также следите за стабильностью работы сердечно-сосудистой системы и остальных внутренних органов.

Вступление

Методы визуализации для оценки заболеваний периферических артерий нижних конечностей включают компьютерную томографию (КТ), обычную ангиографию и допплерографию (УЗИ). Допплерография может легко идентифицировать артерии, путем обнаружения круглых объекты с регулярной пульсацией, и может использоваться для обнаружения стенозированных или закупоренных сегментов.

Импульсно-волновая допплерография может показать точную скорость потока каждого артериального сегмента и определить степень тяжести стеноза на основе анализа спектральной формы импульса допплеровской волны.

Поэтому знание ультразвуковой анатомии артерий нижних конечностей и соответствующих анатомических ориентиров необходимо для проведения допплерографии. В этой статье мы рассмотрим основные методы сканирования цветного и импульсного допплеровского УЗИ артерий нижних конечностей и спектральный анализ нормальных и стенотических артерий.

Анатомия артерий нижних конечностей

Каждая артерия нижней конечности видна с сопутствующей веной, простирающейся от подвздошной артерии до подколенной артерии. Передняя большеберцовая артерия, задняя большеберцовая артерия и малоберцовая артерия видны с двумя одноименными венами. Общая анатомия артерий нижних конечностей показана на КТ-ангиографии на рис. 1.

Рисунок 1: A . ВПА – внешняя подвздошная артерия непрерывна с общей бедренной артерией ОБА, которая раздваивается на поверхностную бедренную артерию ПБА и глубокую бедренную артерию ГБА , ПБА непрерывна с подколенной артерией ПА. B. КА расщепляет переднюю большеберцовую артерию ПБА и тибиоперонеальный ствол, который раздваивается на заднюю большеберцовую артерию ЗБА и малоберцовую артерию МА. ОПА – общая подвздошная артерия; ВПА1 – внутренняя подвздошная артерия.

Общая подвздошная артерия расщепляется на внутреннюю подвздошную артерию и наружную подвздошную артерию в полости таза. Наружная подвздошная артерия непрерывна с общей бедренной артерией (рис. 1А).

Паховая связка является ориентиром для соединения наружной подвздошной артерии и общей бедренной артерии. Паховая связка расположена более проксимально, чем паховая складка.

Общая бедренная артерия представляет собой короткий сегмент, обычно длиной около 4 см, и бифуркирует в поверхностную бедренную артерию медиально и в глубокую бедренную артерию латерально. Поверхностная бедренная артерия спускается без заметного разветвления между группами мышц квадратруса и аддуктора в переднемедиальной области бедра.

В дистальном отделе бедра поверхностная бедренная артерия входит в аддукторный канал. При выходе из канала она становится подколенной артерией в подколенной ямке и заканчивается бифуркацией в переднюю большеберцовую артерию и тибиоперонеальный ствол в заднем аспекте проксимального отдела икры.

Ниже колена передняя большеберцовая артерия проходит от сзади к переду, а затем опускается вдоль межкостной мембраны позади передней большеберцовой мышцы и мышц-разгибателей в переднелатеральной части.

Тибиоперонеальный ствол делится на заднюю большеберцовую артерию медиально и на малоберцовую артерию латерально (рис. 1В). Задняя большеберцовая артерия проходит вдоль межмышечного пространства между задней большеберцовой мышцей и мышцами подошвы. Малоберцовая артерия проходит вниз между задней большеберцовой мышцей и мышцей-сгибателем большого пальца.

В области голеностопного сустава и стопы передняя большеберцовая артерия продолжается в дорсальную артерию стопы. Далее она образует дугообразную артерию у основания плюсны и дает начало дорсальной плюсневой артерии. Задняя большеберцовая артерия проходит позади медиальной лодыжки большеберцовой кости и раздваивается, образуя медиальные и латеральные подошвенные артерии. Глубокая подошвенная арка из медиальной и боковой подошвенных артерий дает начало подошвенным плюсневым и фаланговым артериям стопы.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Ультразвуковые характеристики артерий нижних конечностей

Артерии могут быть дифференцированы от вен на УЗИ по нескольким характеристикам:

1. Артерии округлые на поперечных изображениях, а вены несколько овальные.
2. Артерии меньше вен.
3. Артерии имеют видимые стенки и иногда имеют кальцинированные бляшки на них.
4. Когда сосуды сжимаются датчиком, артерии частично сжимаются, а вены не визуализируются полностью.

Допплерография УЗИ нижней конечности начинается в складке паховой области путем помещения датчика на общую бедренную артерию в поперечной плоскости с пациентом в положении лежа на спине (Рис. 2).

Общая бедренная артерия видна латерально по отношению к бедренной вене, которая дренируется из верхней подкожной вены переднемедиально в паховой области (Рис. 3A). Чуть ниже паховой складки, наряду с бедренной веной, присутствуют поверхностная бедренная артерия и глубокая бедренная артерия, на поперечном сканировании напоминающая форму лица Микки Мауса (Рис. 3В).

Общая бедренная артерия, раздвоенная поверхностная бедренная артерия и глубокая бедренная артерия видны в конфигурации с Y-подобной формой при продольном сканировании (Рис. 2).

От проксимального до дистального отдела бедра сканирование выполняется путем перемещения датчика дистально по поверхностной бедренной артерии глубоко в мышцу сарториуса. Поверхностная бедренная артерия идет вместе с бедренной веной (Рис. 2).

Рисунок 2: Красные прямоугольники являются необходимыми местами сканирования бедренных и подколенной артерии. Числа в полях представляют общие этапы сканирования. Схема в рамке демонстрирует типичные для УЗИ особенности артерий и вен на каждом участке сканирования. БПВ – большая подкожная вена; БВ – бедренная вена; ОБА – общая бедренная артерия; ПБА – поверхностная бедренная артерия;ГБА – глубокая бедренная артерия; МПВ – малая подкожная вена; КВ – подколенная вена; КА – подколенная артерия.

Рисунок 3: Нормальная цветная допплерография бедренных артерий в паховой области. A . Общая бедренная артерия ОБА латеральнее бедренной вены БВ при поперечном сканировании паховой складки. Обратите внимание, что размер цветовой рамки настолько мал, насколько это возможно. B . Поверхностная бедренная артерия ПБА и глубокая бедренная артерия ГБА имеют форму, подобную ушам Микки Мауса, БВ формирует лицо Микки Мауса.

Подколенная артерия оценивается по уровню сгиба коленного сустава в поперечной плоскости, а затем прослеживается проксимально до канала аддуктора на надмыщелковом уровне бедренной кости (Рис. 2).

Подколенная артерия видна в центральной части подколенной ямки между медиальной и латеральной головками икроножных мышц. Оценка задней большеберцовой артерии может быть начата с ее истоков в большеберцовом стволе, если сканировать дистально, или за медиальной лодыжкой, если сканировать проксимально (Рис. 4). Малоберцовая артерия сканируется вдоль боковой стороны задней части голени и визуализируется вдоль малоберцовой кости (Рис. 4).

Рисунок 4: Задняя большеберцовая артерия ЗБА видна вдоль большеберцовой кости БК на медиальной стороне задней икры (вставка 1) и позади медиального мыщелка (MM) голеностопного сустава (вставка 2). Малоберцовая артерия МА изображена вдоль малоберцовой кости МК на боковой стороне задней части голени в положении лежа (вставка 3). Передняя большеберцовая артерия ПБА выявляется через межкостную мембрану (черная пунктирная линия) между большеберцовой костью БК и малоберцовой костью МК на переднелатеральной стороне голени (вставка 4). На уровне голеностопного сустава ПБА видна спереди к большеберцовой кости БК и лодыжке Л (вставка 5) и продолжается до дорсальной артерии стопы ДАС дистальнее лодыжки и малоберцовой артерии MA между плюсневыми костями.(вставка 6).

Оценка передней большеберцовой артерии может быть начата с передней части голеностопного сустава до шейки таранной кости и продолжаться проксимально. Или начинаться с проксимального переднелатерального отдела ноги между большеберцовой и малоберцовой костью и продолжаться дистально (Рис. 4).

Датчик ведется от передней лодыжки до дорсальной части стопы для оценки дорсальной артерии стопы, продолжаясь до первой дорсальной плюсневой артерии между первой и второй плюсневой костью (Рис. 4).

Техника проведения

Обычно для исследования используется линейный датчик с переменной частотой ультразвука 9-15 МГц, но для оценки подвздошных артерий в полости малого таза можно выбрать конвексный датчик с более низкой частотой. Датчик размещается над артерией для поперечного сканирования, а затем поворачивается на 90 ° для продольного сканирования. Артерию следует сканировать в продольной плоскости как можно дольше. Оператор должен аккуратно вращать или перемещать датчик, чтобы поддерживать визуализацию артерии.

Обследование обычно проводится, когда пациент находится в положении лежа на спине. Бедро пациента, как правило, отводится и поворачивается наружу, а колено сгибается, как лягушачьи лапки, чтобы легко приблизиться к подколенной артерии в подколенной ямке и задней большеберцовой артерии в средней части голени. Передняя большеберцовая артерия и дорсальная артерия стопы сканируются в положении лежа (рис. 4).

Однородный цвет артериального кровотока можно получить, увеличив масштаб. Поток в сторону датчика обычно отображается красным на цветных доплеровских сонограммах, когда красный цвет появляется над базовой линией на цветной полосе. Фильтр устраняет низкочастотный шум, который может возникнуть в результате движения стенки сосуда ниже порогового значения, определенного оператором. Настройки фильтра обычно устанавливаются врачом (Рис. 6).

Рисунок 6: Артефакт наложения на доплеровском спектре можно отрегулировать, опустив базовую линию (стрелка) и увеличив масштаб. Обратите внимание на расширение спектра (стрелка) в доплеровском спектре из-за стеноза артерии. Параметры для цветового доплера (CF) и импульсного (PW) допплера: пиковая систолическая скорость (PSV) 129 см / с, конечная диастолическая скорость (EDV) 15,4 см / с, минимальная диастолическая скорость (MDV) 8,9 см / с, индекс удельного сопротивления (RI) 0,88 и фильтр (WF) 120 Гц в CF и 60 Гц в PW. SV.

Важно понимать значение параметров импульсно-волнового доплеровского УЗИ и как их регулировать. Курсор объема образца состоит из параллельных линий по обе стороны от линии артериальной оси. Курсор образца должен быть помещен в просвет артерии, а диапазон размера обычно составляет от одной трети до половины диаметра просвета. Угол допплера образован линией доплера и осью артериального кровотока и должен составлять от 45 ° до 60 ° для оптимальной точности.

Допплеровский спектр в норме для артерий нижних конечностей

Форма волны допплера артерий нижних конечностей в состоянии покоя классифицируется как форма волны с высокой пульсацией и характеризуется трехфазной структурой. В течение каждого сердечного сокращения высокий, узкий и острый систолический пик в первой фазе сопровождается ранним изменением диастолического потока во второй фазе, а затем поздним диастолическим прямым потоком в третьей фазе (Рис. 5).

Изменение диастолического потока обусловлено высоким периферическим сопротивлением нормальных артерий конечностей. В нормальных артериях конечностей ускорение кровотока в систолу быстрое, что означает, что максимальная скорость достигается в течение нескольких сотых секунды после начала сокращения желудочков. Кровь в центре артерии движется быстрее, чем кровь на периферии, что называется ламинарным кровотоком. Когда поток ламинарный, клетки крови движутся с одинаковой скоростью. Эти особенности создают прозрачное пространство, известное как спектральное окно, под доплеровским спектром.

При цветном допплеровском УЗИ, если присутствует закупорка артерии, цветовой поток в просвете отсутствует (Рис. 7).

Рисунок 7: 56-летний мужчина с артериальной окклюзией.

Цветовой поток отсутствует в поверхностной бедренной артерии (стрелка) на цветной допплерограмме на паховом уровне, что свидетельствует о полной окклюзии. Красный сосуд – это глубокая бедренная артерия, а синий – спавшаяся бедренная вена.

Пиковая систолическая скорость на стенозирующих сегментах увеличивается до тех пор, пока диаметр не уменьшится на 70%, что соответствует уменьшению площади на 90%. Область нарушения потока, показывающая расширение спектра, происходит в пределах 2 см от области стеноза из-за потери ламинарной структуры кровотока (Рис. 6).

В нашем каталоге вы можете выбрать УЗИ аппарат для сосудистых исследований, который подойдет под ваши потребности и бюджет. Если у вас остались вопросы, свяжитесь с нашим менеджером и он ответит на них.

Подключичная артерия

Верхнемедиальный отдел – задний нижний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Средний отдел – середина ключицы

2. Тип доступа. Прямой доступ.

Осуществляются 2 вида доступа.

Оперативный доступ по Джанелидзе – рука больного, который лежит на спине, отведена в сторону и сильно оттянута кверху. Разрез кожи начинают на 1-2 см кнаружи от грудинно-ключичного сочленения и проводят его над ключицей (либо впереди её) до клювовидного отростка лопатки, отсюда линию разреза поворачивают книзу по sulcus deltoideopectoralis на протяжении 5-6 см.

Оперативный доступ по Петровскому. Производят Т-образный разрез кожи. Горизонтальная часть разреза длинной 10-14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза.

3. Основные ветви.

Подключичная артерия справа начинается вместе с a.carotis communis dextra от truncus brachiocephalicus, слева непосредственно от arcus aortae. Артерия покидает грудную полость через apertura thoracis superia, образуя выпуклую кверху дугу, огибающую купол плевры. Выйдя на шею, она вступает в spatium interscalenum и затем проходит под ключицей в sulcus a.subclaviae позади одноименной вены. После проникновения артерии в подмышечную полость она получает название – подмышечной артерии.

В области шеи подключичная артерия проходит вместе с плечевым сплетением через spatium interscalenum, поэтому в ней различают 3 отдела: первый – до входа в межлестничное пространство, второй – в этом пространстве, третий – после выхода из него.

В первом отделе от подключичной артерии отходят позвоночная, внутренняя грудная артерии и щитошейный ствол. Из второго отдела выходит реберно-шейный ствол. Из третьего отдела начинается поперечная артерия шеи.

4. Перевязку подключичной артерии надо стремиться по возможности производить дистальнее отхождения truncus thyreocervicalis, являющегося основным путем коллатерального кровообращения верхней конечности.

5. Коллатеральное кровообращение при перевязки подключичной артерии развивается через анастамоз между:

А) a.circumflexa scapulae (от a.subscapularis) и a.suprascapularis (от thyriocervicalis);

Б) a.circumflexa scapulae (от a.subscapularis) и a.transversa colli (от a.subclavia);

В) a.thoracica superia, a. thoracica lateralis, a.thoracodorsalis (от a.axillaris) и a.intercostalis suprema, rr.intercostales anteriores (от a.subclavis).

6. Оптимальный тип временной и окончательной остановки кровотечения. Для временной остановки кровотечения подключичную артерию в надключичной ямке можно прижать к бугорку передней лестничной мышцы на 1 ребре. Окончательная остановка: перевязка, сосудистый шов, реконструкция сосуда.

Подмышечная артерия

А) По Лангенбеку: граница между передней и средней третью ширины подмышечной впадины

Б) По Пирогову: по передней границе роста волос

В) Продолжение вверх s.bicipitalis medialis до наиболее глубокой точки подмышечной впадины.

2. Тип доступа. Окольный доступ.

Труп лежит на спине. Верхняя конечность отведена на 95—100° и фиксирована в положении, среднем между пронацией и супинацией. Хирург садится или стоит лицом к подмышечной ямке, ассистент становится напротив. Cледует помнить, что артерия располагается под клюво-плечевой мышцей (m. coraco-brachialis), которую можно прощупать на трупе.
Разрез длиной 8—10 см проводят до собственной фасции по проекционной линии. Над клюво-плечевой мышцей, которая контурируется, а иногда и просвечивает сквозь фасцию, по желобоватому зонду в направлении кожного разреза рассекают собственную фасцию. Клюво-плечевую мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи; при этом становится видна задняя стенка ее фасциального ложа, являющаяся одновременно передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка. Фасцию рассекают по желобоватому зонду. При рассечении фасциальных листков следует остерегаться случайного ранения подкрыльцовой вены, сращенной с собственной фасцией подмышечной ямки. При правильно проведенном разрезе вена остается снутри и снизу и оттягивается вместе с фасциальным листком при разведении краев раны. После рассечения влагалища сосудисто-нервного пучка двумя сложенными пинцетами осторожно раздвигают жировую клетчатку, придерживаясь внутреннего края клюво-плечевой мышцы

3. Основные ветви. Подмышечная артерия представляет собой непосредственное продолжение подключичной артерии. Ниже уровня m/latissimus dorsi она продолжается в плечевую артерию. Подмышечная артерия располагается в глубине подмышечной полости, в ближайшем соседстве с плечевым сплетением и выходящими из него нервами. На своём пути подмышечная артерия отдает ряд ветвей, которые можно распределить на 3 группы соответственно треугольникам в проекции m.pectoralis major.

В ключично- грудном треугольнике отходят верхняя грудная артерия и грудо-акромиальная артерия. В грудном треугольнике – латеральная грудная артерия. В подгрудном треугольнике – подлопаточная артерия, задняя и передняя артерии, огибающие плечевую кость.

4. Уровни перевязки. Все ветви подмышечной артерии широко анастомозируют с ветвями подключичной артерии, поэтому перевязка подмышечной артерии выше отхождения от неё надлопаточной артерии выгоднее.

5. Коллатеральное кровообращение после перевязки в основном развивается по анастомозам между ветвями подключичной артерии (см. подключичную артерию).

6. Временная и окончательная остановка кровообращения.

Временная - пальцевое прижатие (по передней границе роста волос в подмышечной впадине к головке плечевой кости), наложение жгута;

Окончательная – перевязка сосуда, сосудистый шов, реконструкция сосуда.
Плечевая артерия

Проекционная линия: от вершины подмышечной впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча.

Основные ветви: A. profunda brachii, A. collateralis ulnaris superior, A. collateralis ulnaris inferior.

Пути коллатерального кровоснабжения: развиваетсячерез анастомозы между a.profunda brachii и a. Collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (aa. Recurrens radialis и ulnaris).

Уровень перевязки: ниже места отхождения a.profunda brachii

Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча: (окольный)

Рука отведена в сторону и уложена на приставной столик. Пальпацией определяют медиальный край двуглавой мышцы плеча, после чего производят разрез кожи длиной 6-8 см по выпуклости брюшка этой мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии. Растягивают края раны крючками и по медиальному краю двуглавой мышцы рассекают переднюю стенку фасциального влагалища этой мышцы. Затем мышцу оттягивают крючком в латеральную сторону, после чего по желобоватому зонду рассекают заднюю стенку влагалища мышц, являющуюся одновременно передней стенкой сосудистого влагалища.

Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке (прямой)

Конечность отведена под прямым углом, и фиксирована в положении супинации. Разрез кожи длинной в 6-8см производят в средней трети линии, продеденной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Пересекают между двумя лигатурами v.mediana basilica. При этом следят, чтобы в медиальном углу раны не повредить внутренний кожный нерв предплечья. Дно раны образуют тонкая фиксация и блестящие волокна трапециевидной связки Пирогова (aponeurosis m.bicepts brachii),идущей от сухожилия двухглавой мышцы косо вниз и медиальо. Фиксацию и сухожильное растяжение надсекают скальпелем и разрезают затем по желобоватому зонду(по линии кожного разреза) Рану растягивают тупыми крючками и у внутреннего края сухожилия двухглавой мышцы находят плечевую артерию, несколько кнутри от неё-срединный нерв. Отыскивая артерию, следует помнить, что сосуд расположен на небольшой глубине, поэтому надо идти строго послойно.

Локтевая артерия

Проекционная линия: от внутреннего надмыщелка плеча до гороховидной кости.

Основные ветви: A. recurrens ulnaris, A. interossea communis, Ramus carpeus palmaris, Ramus carpeus dorsalis, Ramus palmaris profundus.

Обнажение локтевой артерии в верхней трети предплечья:

Проводят разрез кожи длиной 8-10 см по. Рассекают фасцию предплечья, отыскивают m.flexor carpi ulnaris. Когда край локтевого сгибателя найден, раздвигая ткани, ходят в промежуток между локтевым сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев, при этом не следует слишком отклоняться к средней линии предплечья. Артерия лежит на глубоком сгибателе пальцев.

Обнажение локтевой артерии в нижней трети предплечья:

Разрез кожи длиной 6-8 см проводят вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи от нее), т.е. непосредственно над m.flexor digitorum superficialis. Расширяют кожную рану крючками, по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию предплечья, по беловатой полоске Пирогова находят край сухожилия локтевого сгибателя кости, далее проникают крючками в промежуток между m. Flexor carpi ulnaris (медиально) и m.flexor digitorum superficialis (латерально) и выделяют под глубоким листком фасции артерию, расположенную на глубоком сгибателе пальцев.

Уровень перевязки: в любом месте выше повреждения. Так как будет компенсация за счет кровоснабжения из лучевой артерии.Пути коллатерального кровоснабжения: Анастомозы в области предплечья и кисти образуют артериальные дуги за счет двух артерий предплечья и межкостных артерий, ладонной и тыльной запястных дуг, а также поверхностной и глубокой ладонных дуг

Остановка кровотечения: Временная: сгибание конечности, жгут, тампонада. Окончательная:

Проходит в лучевой борозде предплечья

Ветви: a.reccurens radialis, мышечные ветви ,ладоная запястная ветвь(идет в ладонную запястную сеть), поверхностная ладонная ветвь(идет в поверхностную ладонную дугу), a.princips policis, r.palmaris profundus(идет в глубокую ладонную дугу)

Проекционная линия:от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча(середина локтевой ямки) к точке, расположенной на 0,5см медиальнее шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка).

Доступ: прямой. По проекц.линии произвожят разрез длиной 5-6см в нижней трети предплечья. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Собственную фасцию рассекают по желобоватому зонду. Разводят края раны крючками. Определяются лучевая борозда и мышцы, ее образующие. Лучевая артерия расположена между m.brachioradialis (самая латеральная в переднем отделе предплечья) и m.flexor carpi radialis. Лучевую артерию продолговатыми движениями желобоватого зонда выделяют из окружающих тканей.

Пути коллатерального кровоснабжения: Анастомозы в области предплечья и кисти образуют артериальные дуги за счет двух артерий предплечья и межкостных артерий, ладонной и тыльной запястных дуг, а также поверхностной и глубокой ладонных дуг

Оптимальный путь временной и окончательной остановки КТ: ?
Бедренная артерия

1. Проекционная линия:от середины расстояния между передней верзней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium при согнутой в коленном и тазобедренном суставах и ротированной кнаружи конечности.

2. Основные ветви: epigastrica superficialis , circumflexa ileum superficialis, pudendae externae, profunda femoris, переходит в genus descendens

3. Доступ: прямой. В средней трети бедра по проекционной линии делают разрез длиной 10см. По желобоватому зонду рассекают собственную фасцию бедра и обнажают портняжную мышцу, медиальный край которой выделяют и отводят кнаружи. По желобоватому зонду рассекают задний листок влагалища портняжной мышцы, обнажают СНП бедра.

4. Уровень перевязки: ниже отхождения profunda femoris

5. Пути коллатерального кровоснабжения:

через анастомозы между: a. glutea inferior (из a. iliaca interna) и a.circumflexa femoris lateralis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis); a. pudenda interna (ex a. iliaca interna) и a.pudenda externa (ex a. femoralis); a. obturatoria (ex a. iliaca interna) и a.circumflexa femoris medialis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis).

6. Оптимальный путь временной и окончательной остановки КТ: ?

Передняя большеберцовая артерия

1.Проекционную линию артерии проводят от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости сверху, до середины расстояния между лодыжками внизу.

2. Ветви: a.reccurens tibialis posterior (до прохождения через межкостную мембрану), a.reccurens tibialis anterior (после), многочисленные rr.musculares, в области голеностопного сустава – aa.malleolares anteriores mediales et laterals

3. Доступ прямой

4. Уровень перевязки: в любом месте выше повреждения. Коллатеральное кровообращение восстанавливается по анастомозам с ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий.

5. Остановка кровотечения

Временно – максимальное сгибание в коленном суставе и пальцевое прижатие подколенной артерии, наложение жгута на бедро

Постоянно – перевязка сосуда

6. Обнажение артерии

Доступ в верхней половине голени.

Положение больного на спине, конечность ротирована кнутри. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7-8 см ведут по проекционной линии, проводимой от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости вверху к середине расстояния между лодыжками внизу. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышщей и длинным разгибателем пальцев. Тупым инструментом проходят между этими мыщцами до межкостной мембраны, на которой находят переднюю большеберцовую артерию с одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв, расположенный кнаружи от сосудов.
При перевязке передней большеберцовой артерии на этом уровне коллатеральное кровообращение восстанавливается по анастомозам с ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий.

Доступ в нижней половине голени.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6-7 см ведут по проекционной линии. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца, мышцы разводят в стороны.

Коллатеральное кровоснабжение стопы при перевязке передней большеберцовой артерии восстанавливается за счет анастомозов подошвенных артерий с ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий.
Задняя большеберцовая артерия

1.Проекционная линия: проводят от точки, отстоящей на 1 см кзади (кнутри) от внутреннего края большеберцовой кости (вверху), к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой (внизу).

2. Ветви: a.peronea (=> rr. Malleolares laterales, rr. Calcanei, r. communicans, r.perforans) a.circumflexa fibulae, rr.musculares, rr.malleolares mediales, rr. Calcanei

3. Доступ прямой

4. Перевязка: в любом месте выше повреждения. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей передней большеберцовой артерии и ее анастомозов с задней большеберцовой.

5. Коллатеральное кровоснабжение стопы при перевязке задней большеберцовой артерии восстанавливается за счет анастомозов подошвенных артерий с ветвями передней большеберцовой и малоберцовой артерий.

Временно – максимальное сгибание в коленном суставе и пальцевое прижатие подколенной артерии, наложение жгута на бедро

Постоянно – перевязка сосуда

Доступ в верхней трети голени.

Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут от середины подколенной ямки зниз на 10-12 см. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный канал saphena parva и п. cutaneus surae medialis, которые отводят кнутри: обнажается промежуток между головками икроножной мышцы. Тупым инструментом проходят через этот промежуток и по желобоватому зонду рассекают камбаловидную мышцу строго посередине, начиная от ее сухожильной дуги вертикально вниз. Осторожно рассекают сухожильную пластинку на передней поверхности этой мышцы, так как она прилежит к сосудисто-нервному пучку
Под глубокий листок собственной фасции, по ходу большеберцового нерва, лежащего кнаружи от задних болышеберцовых сосудов, вводят 2% раствор новокаина, нерв выделяют из клетчатки. Под заднюю большеберцовую артерию, выделенную из фасциального влагалища и клетчатки, подводят иглой Дешана двойную лигатуру. После перевязки a. tibialis posterior на этом уровне коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей передней большеберцовой артерии и ее анастомозов с задней большеберцовой.
Доступ в средней трети голени.

Положение больного на спине, конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по проекционной линии, проводимой на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости_вверху и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу. Большую подкожную вену отводят в сторону и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию; освобожденный грай икроножной мышцы оттягивают кзади и кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу рассекают до сухожильной пластинки на ее передней поверхности. Эту пластинку необходимо вскрывать по желобоватому зонду, причем через глубокий листок собственной фасции просвечивает сосудисто-нервный пучок. Осторожно вскрыв по желобоватому зонду глубокий листок фасции, обнаруживают на задней поверхности задней большеберцовой мышцы снаружи большеберцовый нерв, кнутри от него -заднюю большеберцовую артерию с одноименными зенами, а кнаружи от нерва - малоберцовые сосуды.

Доступ в нижней трети голени.

Положение больного то же, что и при предыдущей операции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 4-5 см проводят по проекционной линии, кнутри от ахиллова сухожилия. Большую подкожную вену отодвигают в сторону, поверхностный листок собственной фасции вскрывают по желобоватому зонду. Затем тупым инструментом проходят через слой клетчатки до глубокого листка фасции. Последний вскрывают по желобоватому зонду и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют артерию (кнутри) и большеберцовый нерв (кнаружи).
Доступ позади медиальной лодыжки.

Положение больного то же, что и при предыдущих операциях. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию рассекают дугообразным разрезом длиной 5-6 см, окаймляющим сзади медиальную лодыжку. Обнажают и рассекают по желобоватому зонду retinaculum mm. flexorum над сосудисто-нервным пучком, лежащим поверх промежутка между сухожилиями длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого пальца (сзади). Осторожно, избегая вскрытия синовиальных влагалищ сухожилий, выделяют большеберцовый нерв (сзади) и заднюю большеберцовую артерию (спереди).