Перелом конечности с размозжением мягких тканей

Пострадавшие с множественными размозженными переломами костей и отрывами конечностей (или их частей) составляют 2,1% от числа всех пациентов с множественными травмами конечностей. Обширные повреждения конечностей нередко требуют ампутации от 1 до 2-3-4 сегментов. При локализации повреждений в области фаланг пальцев кисти или стопы ампутации или экзартикуляции осуществляют во время первичной хирургической обработки. Размозжения и отрывы конечностей у мужчин наблюдаются в 5 раз чаще, чем у женщин. Нижние конечности страдают в 6 раз чаще, чем верхние. Вариантами тяжелых повреждений являются размозжение одной конечности при наличии переломов костей противоположной конечности и других костей скелета, размозжения или отрывы обеих нижних конечностей, размозжения и отрывы трех или четырех конечностей.

Симптомы размозженных переломов

Почти у всех пострадавших уже на месте происшествия развивается тяжелый шок. Ведущими в развитии травматического шока и летальном исходе являются острая кровопотеря, обширные повреждения мышц и нервов с выраженной токсемией и мощным нервно-рефлекторным фактором.

Первая помощь при размозженных переломов

Скрытность и устойчивость травматического шока при двусторонних размозжениях и отрывах конечностей требуют энергичного проведения реанимационных мер в максимально короткие сроки после травмы и возможно быстрой госпитализации в специализированный стационар.

Лечение размозженных переломов

Важным этапом операции является предварительная обработка раны с оценкой жизнеспособности мышц, сшиваемых над опилом кости при ампутации. Оцениваются внешний вид мышц, их автономная сократимость и наличие активного капиллярного кровотечения.

Варианты формирования культи бедра (а) и голени (б) с использованием мышц-антагонистов, которые сшиваются надкостным опилом, и реимплантации кожи

После двусторонних ампутаций, как только заживает кожа (в том числе и реимплантированная), проводится настойчивая и систематическая лечебная гимнастика, направленная на преодоление и профилактику сгибательных контрактур в тазобедренном и коленном суставах, на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей, а также осторожный массаж культи, имеющий целью увеличить подвижность ее кожи. Через 1-1,5 мес после операции пострадавшим изготавливаются временные протезы в виде гипсовых гильз с деревянными ходулями, которые крепятся с помощью помочей, переброшенных через плечи. В этих гипсовых протезах больные учатся ходить, падать, садиться и т. д. Ходьба в этих протезах способствует подъему морального состояния пострадавших, так как показывает возможность сохранить прежний рост и ходить. В свободное от ходьбы время культи туго бинтуют для подготовки их к первичному протезированию фабричными протезами.

• Политравма
• Консервативные методы лечения при множественных переломах костей конечностей
• Гипсовые повязки
• Скелетное вытяжение
• Первая помощь при множественных переломах таза
• Первая помощь при травмах осложненными ожогами
• Повреждение органов живота и конечностей

Все пострадавшие получают II или I (временно) группу инвалидности.

Попытки восстановить размозженные конечности весьма заманчивы. Можно полагать, что в исключительно благоприятных ситуациях, когда качественно была оказана помощь на догоспитальном этапе, когда пострадавший сможет перенести длительную операцию, когда размозжение конечности полностью не нарушило кровоснабжения дистальных сегментов, когда имеется реальная надежда не только на сохранение остатков конечности, но и на восстановление удовлетворительной функции ее, наконец, когда имеются в наличии опытный оператор, анестезиолог-реаниматолог и решены организационные вопросы, можно попытаться выполнить эту операцию, однако всегда надо быть готовым изменить ход операции и пожертвовать конечностью ради спасения жизни больного.

В следствие несчастных случаев, травм на производстве и умышленных действий могут возникать различные повреждения кожи, мягких тканей и костей. Размозженные раны появляются не очень часто, однако вероятность их возникновения все же есть в некоторых случаях. Что из себя представляют такие раны? Причины возникновения, симптомы, первая помощь и последующее лечение.

Характеристика

Размозженной раной называют травму, которая возникла в следствие механического сдавливания. Чаще всего таким типам травм подвержены конечности, особенно пальцы рук. Раны сложно поддаются лечению, так как площадь травматизации обширна, а их края имеют неровную поверхность.

Чем характеризуются ушибленные и размозженные раны? Они имеют ярко-выраженный болевой синдром, который часто приводит к болевому шоку и потере сознания. При этом редко бывают задеты артерии, поэтому кровотечение умеренное. При механическом сдавливании туловища или головы человек получает рвано-размозженные раны, которые несовместимы с жизнедеятельностью.

Причины возникновения

Такие повреждения являются одними из наиболее опасных, так как внутрь раны неизбежно попадают осколки кости, которая может раздавиться; пыль и грязь, которые смешивается с вытекающей кровью. Нарушается целостность не только кожного покрова, но и мягких тканей, наблюдаются разрывы кровеносных сосудов. Существует несколько путей получения травм подобного рода:

1. Дорожно-транспортные происшествия, в следствие которых нижние конечности могут быть раздавлены двигателем, который при лобовом столкновении уходит внутрь салона попутно оказывая сильное давление на ноги. Также при ДТП люди могут получить размозженные раны черепа и туловища, которые являются несовместимыми с жизнью. В таком случае человек погибает практически мгновенно. Осложняющим фактором является то, что порой бывает сложно вытащить пострадавшего из искореженного автомобиля.
2. Несоблюдение техники безопасности при работе на стройке или любом другом опасном производстве. Также раны могут быть вызваны неисправностью используемой тяжелой техники или невнимательностью.
3. Игры и посещение недостроенных домов, крыш, которые могут обернуться падением с высоты или травматизацией из-за сорвавшихся балок, потолков и других элементов конструкции.
4. В быту размозженные, ушибленные раны часто можно получить при сильном ударе молотком по пальцам.

Разные причины возникновения ран ведут к травмам разной опасности, при этом все они требуют немедленного оказания первой медицинской помощи и назначения последующего адекватного лечения.

Симптомы

Размозженная рана пальца или другой части конечности отличается сложность протекания, однако ее можно заметить невооруженным взглядом. В зависимости от степени сложности повреждения, а также наличия осложнений такие раны могут иметь следующие проявления:

1. Поверхностные раны можно отличить по размозженной коже и мягким тканям. Кость при этом остается в целости.
2. Глубокие размозженные раны затрагивают костную ткань, а также внутренние органы при сдавливании туловища.
3. Гнойное отделяемое может возникнуть при подключении инфекции. Данное осложнение часто проявляется при отсутствии необходимой первой помощи, а также позднем обращении к медикам.
4. В следствие разрывов мелких капилляров, вен, и в редких случаях, артерий наблюдается кровотечение, которое может быть слабым, умеренным и сильным. Большое кровотечение ведет к сильной кровопотере, в следствие чего человек может потерять сознание и даже умереть.
5. У больного при травме наблюдается шоковое состояние, которое проявляется в помутнении сознания, спутанности мыслей, дезориентацией в пространстве и времени, холодный липкий пот, отсутствие реакций на внешние раздражители.
6. При размозженной ране возникает очень сильная боль, которую сложно купировать при помощи традиционных анальгетиков.

Также наблюдается бледность кожных покровов, падение артериального давления и учащение пульса.

Первая помощь

Характеристика размозженных ран неутешительна, поэтому первым делом нужно оказать пострадавшему медицинскую помощь. Ее должен оказывать тот, кто находится с пострадавшим до момента приезда кареты скорой помощи. Первая помощь при размозженной ране осуществляется следующим образом:

• При обнаружении больного под завалами или зажатым в машине при автокатастрофе не рекомендовано самостоятельно пытаться вытащить человека, так, как это чревато опасными для его жизни проблемами. В таком случае единственной адекватной помощью является вызов бригады медиков и их ожидание.

• Человека с травмами, которые задели небольшое количество мягких тканей, нужно поместить в горизонтальное положение. При этом желательно, чтобы пострадавшая конечность находилась выше уровня сердца.
• Можно попытаться наложить жгут выше раны, при этом следует обязательно запомнить и сообщить медикам время его наложения.

Кроме того, рекомендовано дать пострадавшему обезболивающее в таблетках. Вероятность того, что оно подействует при болевом шоке крайне мала, однако при небольшой области поражения таблетированные препараты могут помочь.

Первая медицинская помощь

Фото размозженных ран показывает всю тяжесть и опасность ситуации (но не будут представлены из эстетических соображений), поэтому очень важным моментом в оказании первой помощи является вызов медиков. Они в свою очередь должны выполнить ряд следующих мероприятий:

• Освободить человека из-под завалов или из-под пресса. Делать это также могут сотрудники МЧС при присутствии медиков.
• Для подавления болевого шока или его предотвращения больному вводятся наркотические обезболивающие препараты такие, как "Морфий", "Фентанил", "Трамадол", "Омнопон". При незначительных ранах допускается использование обыкновенных анальгетиков.

• Медики должны наложить жгут для того, чтобы пострадавший не скончался от кровопотери.
• При сбоях сердечного ритма необходимо выполнить реанимационные мероприятия, такие, как непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.
• Поврежденную конечность необходимо обездвижить.

Данные мероприятия могут проводиться как на месте происшествия с последующей доставкой в медицинской учреждение, так и в карете скорой помощи по пути в него.

Диагностика

Определить наличие размозженной раны несложно, так как она имеет довольно специфический внешний вид. К диагностическим мероприятиям относят врачебный осмотр поврежденной конечности, а также выяснение обстоятельств, при которых травма была получена. Также в некоторых случаях рекомендована рентгеновская диагностика для определения целостности кости.

Хирургическая помощь

При ушибленных рваных и размозженных ранах практически во всех случаях требуется оперативное вмешательство. Опытный хирург выполняет следующие действия:

1. Поврежденные, и не подлежащие последующему восстановлению, мягкие ткани иссекаются.
2. После этого края раны раскрываются. Это необходимо для того, чтобы тщательно промыть ее от сопутствующих загрязнений. Для этого применяются ватные и марлевые тампоны, а также большое количество физраствора, хлоргексидина или перекиси водорода.
3. В полость раны устанавливается дренаж для обеспечения оттока лишней жидкости, в том числе и гноя.
4. После этого накладывается стерильная повязка, которая должна сменятся ежедневно до полного заживления раны.

Операция проводится под общим наркозом, так как человек не способен пережить ее без введения в глубокий сон. Также в случаях большой тяжести повреждения хирург принимает решение об ампутации конечности.

Медикаментозная терапия

Размозженные раны характеризуются длительным сроком заживления, поэтому для его ускорения, а также во избежание тяжелых последствий, применяется лечение при помощи лекарственных препаратов:

1. Для ускорения восстановления мягких тканей больному рекомендовано использовать такие мази, как "Левомеколь", "Бетадин", "Тетракцилиновая".
2. Противовоспалительные препараты - "Солкосерил", "Актовегин", "Траумель".
3. Для купирования болевого синдрома используются такие наркотические препараты, как "Трамадол", "Морфий". На последующих стадиях заживления. когда интенсивность боли уменьшается пострадавшему предлагаются такие препараты, как "Кетанов", "Анальгин".
4. Для предотвращения подключения инфекции требуется принимать антибиотики широкого спектра в течение 10-14 дней. Чаще всего назначаются такие препараты, как "Аугментин", "Левомицетин", "Левофлоксацин", "Тетрациклин".
5. При большой кровопотере больному назначаются капельницы с физраствором и глюкозой, а также переливание крови.

Рана может начать гноиться, в таком случае к ежедневным перевязкам подключается также ее промывание при помощи антисептических средств.

Лечение мокнущих ран

На некоторых фото размозженных ран можно заметить, что они могут иметь мокнущий характер. Это значит, что постоянно присутствует жидкое отделяемое из раны, которое значительно ухудшает процесс ее заживления. Для лечения мокнущих ран используются такие методы:

• Ежедневная обработка антисептиками, например, средством "Мирамистин".
• Для уменьшения количества выделений используются повязки с 10 % раствором хлорида натрия. Такие повязки рекомендовано менять каждые 4-5 часов.

• В качестве подсушивающего средства могут использоваться порошки - "Ксероформ", "Банеоцин".
• Особенную эффективность проявляют такие мази - "Стрептоцидовая", "Мафенид", "Фудизин".

Лечение ран должно проходить под наблюдением врачей-хирургов, поэтому такому больному показано находиться в стационаре.

Период заживления

Время полного заживления раны может затянуться надолго, особенно, если повреждение отличается своей обширностью. В среднем период полного заживления может затянуться как на несколько месяцев, так и на несколько лет. Первые 2-3 месяца больной должен провести в больнице для наблюдения за его состоянием, особенно, если травма была получена тяжелая. После этого лечение проводится на дому. Отмечается также, что на руках данные повреждения заживают быстрее, так как кровообращение организовано лучше, нежели на нижних конечностях.

Возможные последствия

Размозженные раны не могут зажить без осложнений. Особенно это касается тех, которые имеют большую площадь поражения. Чаще всего возникают такие последствия:

1. Большое количество рубцов в зоне поражения, которые могут стягивать кожу, причиняя неудобства.
2. Частичная потеря чувствительности, которая возникает из-за иссечения большого количества кожи, а также образования келоидных рубцов.
3. Парезы или параличи.
4. Потеря функций конечности из-за обширных повреждений связок и мягких тканей.

Наиболее тяжелым последствием считается потеря конечности в следствие ампутации. Такое бывает в случае обширного поражения мягких и костных тканей, восстановление которых считается невозможным.

Перевязка в домашних условиях

Часто после выписки больного из стационара ему потребуются ежедневные перевязки раны. При необходимости можно вызывать на дом медсестру из ближайшей поликлиники, однако можно научиться делать их самостоятельно. Занимаются этим чаще всего ближайшие родственники. Перевязка выполняется по следующему алгоритму:

1. Сначала нужно снять старые бинты. Если часть их присохла к ране, то ее нужно аккуратно размочить антисептическим раствором.
2. После этого нужно обработать всю поверхность раны. Чаще всего для этих целей выбирается "Хлоргексидин" или "Мирамистин", так как они оказывают мягкое воздействие и не причиняют дискомфорт пострадавшему.
3. Поверхность раны необходимо накрыть при помощи стерильной салфетки и зафиксировать ее края лейкопластырем.
4. После этого можно приступать непосредственно к перевязке при помощи бинта.

Рекомендовано проводить подобные манипуляции ежедневно. Это позволит проветривать рану, что необходимо для предотвращения загнивания.

Заключение

Размозженные раны - это довольно сложная травма как для пострадавшего, так и для лечащего хирурга. В данном случае успех зависит не только от профессионализма врачей, но и от своевременности оказанной ими помощи, поэтому карету скорой для пострадавшего нужно вызывать незамедлительно. До приезда, если больной не зажат, можно оказать ему первую помощь.

Registratio

3. Порода – дворняжка

4. Возраст – 3 месяца

6. Масть – черная с подпалинами

8. Начало курации: 16.09.10 г.

Конец курации животного: 28.09.10 г.

Anamnesisvitaemorbi

Собаку подобрали на улице уже с поврежденной конечностью. Животное поступило в клинику ХГДЗВА 16.09.10 числа.

Status praesens

1. Температура – 39,2 0 С

2. Пульс – 120 уд./мин

3. Дыхание – 20 дых.движ./мин

4. Наружные покровы – шерсть грязная, тусклая; кожа сухая

5. Слизистые оболочки – исследовались СО рта, носа, коньюнктивы - анемичные, умеренно влажные; припухлости – отсутствуют.

6. Лимфатические узлы – паховые ЛУ в норме: бобовидные, подвижные, безболезненные.

7. Органы кровообращения – сердечный тон 120 уд./мин (на верхней границе нормы), сердечные шумы – отсутствуют.

8. Органы дыхания – патологических шумов не обнаружено, дыхание смешанное бронховезикулярное, 20 дых.движ./мин.

9. Органы пищеварения – аппетит снижен, болезненность при пальпации в области желудка не обнаружена.

10. Мочеполовые органы – мочевой пузырь при пальпации: не наполненный, в виде плотного овального тела, размером с грецький орех, болезненность отсутствует.

11. Органы зрения – в норме, баз патологических изменений.

12. Нервная система – тип вегетативной НС – нормотоник, рефлексы - выражены нормально.

13. Органы движения – без видимых изменений, за исключением правой тазовой конечности (повреждена).

14. Упитанность – ниже средней.

Statuslocalis

Локализация патологического процесса: правая тазовая конечность.

Симптомы: перелом конечности с размозжения мягких тканей, отёчность конечности, локальное повышение температуры. В ране находятся личинки насекомых.

Diagnosispraecox

Предварительный диагноз: перелом конечности с размозжением мягких тканей.

Diagnosis

Заключительный диагноз: перелом конечности с размозжением мягких тканей.

Prognosis

При своевременном оперативном вмешательстве – благоприятный. При осложнениях – неблагоприятный.

Decursusmorbidetcuratio

По данным анамнеза и клинического осмотра тазовой конечности было принято решение – провести ампутацию (экзартикуляцию) конечности, с целью предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм животного и сохранение жизни животного.

Содержания хирургической операции

Ампутация– это удаление периферического отдела конечности на протяжении кости (в промежутке между суставами).

Экзартикуляция– удаление периферического отдела конечности на уровне сустава.

Показания к операции: перелом конечности с размозжением мягких тканей.

Анатомо-топографические данные области оперативного доступа и органа оперативного вмешательства.

Коленный сустав (articulatiogenus) является сложным суставом, состоящим из сустава коленной чашки и бедроберцового сустава. Оба сустава функционально взаимосвязаны.

Сустав коленной чашки, или бедрочашечный (articulatiofemoropatellaris) с точки зрения развития представляет собой слизистую сумку сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Сухожильная ножка развилась в каплевидную коленную чашку, patella, которая скользит по блоку бедренной кости. Блок образован развитыми латеральным и медиальным гребнями, между которыми проходит гладкий и широкий желоб для коленной чашки. Проксимально от него у собаки имеется надблоковая ямка, fossasuprapatellaris. Коленная чашка у собаки по краям имеет подчашечный фиброзный хрящ (fibrocartilagosuprapatellaris) и латеральный и медиальный околочашечные фиброзные хрящи (fibrocartilagoparapatellarislateralisetmedialis). Эти три дополнительных хряща на коленной чашке собаки развиваются только к 1/2 — 1,5 года из так называемого "сухожильного узла". Суставная синовиальная капсула широкая и выбухает проксимально и во все стороны. Фиброзная капсула является общей для обоих суставов, поэтому при инъекции в бедрочашечный сустав, выполненной горизонтально с медиальной стороны от связки коленной чашки (ligamentumpatellae) можно достичь бедроберцового сустава. Под коленной чашкой у собаки в суставную полость выбухает подчашечковое жировое тело (corpusadiposuminfrapatellar).

Связочный аппарат бедрочашечного сустава образуют прямая связка коленной чашки (ligamentumpatellae) и поддерживающие связки — держатели коленной чашки (retinaculapatellae). Связка коленной чашки, как уже упоминалось, является сухожилием четырехглавой мышцы бедра, которая тянется от верхушки коленной чашки к шероховатости болыпеберцовой кости. У места прикрепления сухожилие окружено дистальной подколенной синовиальной сумкой (bursainfrapatellaris (distalis)). Прямая связка коленной чашки пальпируется. Держателями коленной чашки называются укрепляющие фасции, отходящие от различных проходящих через коленный сустав мышц. Среди них можно выделить две наиболее крепкие, которые проходят латерально и медиально от коленной чашки и тянутся до бедренной кости, а у собаки — до везалиевых костей. Они носят название латеральной и медиальной бедрочашечковой связок (ligamentumfemoropatellarelateraleetmediale).

Движения в бедрочашечном суставе осуществляются по принципу скольжения; они выполняются одновременно с бедроберцовым суставом.

Бедроберцовый сустав (articulatiofemorotibialis) является шарнирно-скользящим суставом. В нем сопленяются оба мыщелка бедренной кости с мыщелками большеберцовой кости, между которыми с латеральной и медиальной сторон вклиниваются мениски (meniscuslateralisetmedialis). В суставную капсулу включены также обе везалиевы кости (ossasesamoideamusculigastrocnemii)расположенные каудо-проксимально над каждым из мыщелков бедренной кости. Третья сесамовидная кость (assesamoideummusculipoplitei)соприкасается с латеральным мениском, а также латеральным мыщелком большеберцовой кости.

Мениски состоят из волокнистого хряща. Мениски имеют форму подковы. Латеральный мениск изогнут сильнее, чем медиальный. Поверхность, обращенная к бедренной кости, более углублена, поверхность, обращенная к большеберцовой кости, лишь слегка вогнута. Наружная высота мениска у собаки зависит от размеров животного. Внутренняя кромка острая. При движении сустава мениски меняют свою форму.

Объемная синовиальная суставная капсула по центру разделяется неполной синовиальной мембраной (membranasynovialis) на два мешка, каждый из которых в свою очередь разделяется менисками на два этажа. Суставы, которые образуют с бедренной костью везалиевы кости, включены в суставную полость. Проксимальный большеберцовомалоберцовый сустав также сообщается с бедроберцовым суставом. На наличие общей фиброзной капсулы с бедрочашечным суставом уже указывалось. Синовиальная капсула бедроберцового сустава укреплена связками.

Связки делятся на боковые, крестовидные и менискоберцовые. Латеральная и медиальная боковые связки (ligamentacollateralialateraleetmediale) отходят от латерального и медиального связочных бугорков бедренной кости и прикрепляются под медиальным мыщелком болыпеберцовой кости и латерально на головке малоберцовой кости. Таким образом, латеральная боковая связка проходит слегка каудо-дистально и в положении крайнего сгибания является расслабленной, чем объясняется небольшое вращательное движение.

Крестовидные связки (ligamentacruciatagenus) располагаются внутри капсулы. Они представляют собой две мощные связки, которые слегка спиралевидно пересекаются друг с другом. Краниальная крестовидная связка (ligamentumcruciatumcraniale) отходит от межмыщелковой ямки со стороны латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется в медиальной части краниальной межмыщелковой площадки большеберцовой кости, areaintercondylariscranialismedialis; каудальная крестовидная связка (ligamentumcruciatumcaudale) отходит от межмыщелковой ямки со стороны медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется в области каудальной межмыщелковой площадки болыпеберцовой кости, areaintercondylariscaudalis, на участке, простирающемся до ямки подколенной мышцы. Крестовидные связки играют очень большую роль в поддержании внутренней стабильности движений сустава. При разрыве одной из связок можно наблюдать так называемый синдром выдвижного ящика: при более частом отрыве краниальной связки болыпеберцовая кость необычно далеко выдвигается вперед, при редком отрыве каудальной связки болыпеберцовая кость сдвигается слишком далеко каудально.

Связки менисков прикрепляются к краниальному и каудальному углам латерального и медиального менисков и в виде краниальной и каудальной менискоберцовых связок (ligamentummeniscotibialecranialeetcaudale) соответствующего мениска тянутся к болыпеберцовой кости. Краниальные углы обоих менисков соединяются поперечной связкой (ligamentumtransverswngenus). От каудального угла латерального мениска тянется менискобедренная связка (ligamentummeniscofemorale) к подколенной поверхности над медиальным мыщелком бедренной кости. В соответствии со своим направлением она может поддерживать каудальную крестовидную связку. Вместе с обоими менисками эта связка содержит большое количество механорецепторов для постоянного измерения натяжения.

Относительно сложная механика бедроберцового сустава отличается тем, что при разгибании и сгибании мыщелки бедренной кости по-разному скользят по менискам и что при этом мениски в ограниченном объеме скользят относительно мыщелков болыпеберцовой кости. Объем сгибания-разгибания колеблется между 90 и 130°. Наряду с этим имеется небольшая возможность приведения и отведения и вращения, однако объем этих движений не превышает 20°.

Собственные мышцы коленного сустава

Мощная, имеющая наибольшую массу четырехглавая мышца бедра, m. quadricepsfemoris, расположена краниально на бедре и покрыта напрягателем широкой фасции, широкой фасцией, портняжной мышцей и бедренной фасцией. Ее четыре отдельных головки — прямая мышца бедра (т. rectusfemoris) и медиальная, латеральная и промежуточная широкие мышцы (тт. vastusmedialis,vastuslateralisetvastusintermedius) —у собаки различимы нечетко. Все они прикрепляются к коленной чашке и передают тяговое усилие через связку коленной чашки на шероховатость болыпеберцовой кости. Проксимально и латерально от коленной чашки в отдельные сухожилия четырехглавой мышцы включены волокнисто-хрящевые тельца. Прямая мышца бедра (т. rectusfemoris) начинается коротким, иногда снабженным синовиальной сумкой сухожилием проксимально от вертлужной впадины на теле подвздошной кости, переходит на переднюю поверхность бедра и там проходит между медиальной и латеральной широкими мышцами. В дистальной трети бедра у собаки, как правило, есть небольшая синовиальная сумка между брюшком мышцы и бедренной костью. Медиальная широкая мышца бедра (т. vastusmedialis) берет начало в проксимальной части бедренной кости на кранио-медиальной поверхности, а также на медиальной губе. Она покрыта плотным сухожильным зеркалом пленками, которое проксимально от коленной чашки вливаются в прямую мышцу бедра. Латеральная широкая мышца бедра (т. vastuslateralis) начинается кранио-латерально на проксимальной части бедренной кости. Тянется до латеральной губы и ее волокна дистально входят в состав прямой мышцы бедра. Промежуточная широкая мышца бедра (т. vastusintermedins) кранио-латерально отходит в виде тонкого тяжа от латеральной широкой мышцы бедра, которая и покрывает ее. Дистально мышца соединяется с медиальной широкой мышцей бедра. Под сухожилиями латеральной и медиальной широких мышц бедра у собаки имеется по небольшой синовиальной сумке.

Описание патента на изобретение RU2247542C1

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов, в частности открытых оскольчатых переломах с размозжением и дефектом тканей с выраженным нарушением регионального кровотока.

Известны способы лечения открытых оскольчатых переломов с размозжением и дефектом тканей, например, включающий первичную хирургическую обработку открытых переломов, а именно гемостаз, иссечение раны, нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и мелких костных фрагментов, промывание растворами антисептиков, аутотрансплантацию костных фрагментов и дренирование (Каплан А.В., Маркова О.Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей, неосложненные и осложненные инфекцией. Ташкент. Медицина, 1975, с.35-57). Известны способы лечения открытых оскольчатых переломов с размозжением и дефектом тканей, при которых используют различные некролитические мази для дренирования ран (Б.С.Греков, Е.А.Селезов, А.Г.Швецкий. Полупроницаемые мембраны в лечении и профилактике хирургической инфекции. - Красноярск. Издательство Красноярского университета, 1988 г.). Известен способ лечения открытого перелома конечности с обширной раневой поверхностью, включающий радикальную хирургическую обработку раны - ревизию, удаление инородных тел, удаление гематомы, нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, гемостаз, иссечение раны, промывание с использованием антисептических растворов, репозицию и фиксацию костных фрагментов с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до полной консолидации перелома, а также парентеральное введение гепарина с интервалом 4-6 часов в течение 5-7 дней и одновременное орошение полости раны иногруппной кровью с интервалом 12 часов в течение 2-3 дней после операции. Эти способы сложны, при их осуществлении не создается условий для улучшения питания тканей кислородом, а в дальнейшем - для прорастания свободных костных осколков сосудистой и другой тканью. При размозжении, сопровождающемся повреждением артериального сосуда, часто не удается достичь положительного результата, в ряде случаев приходится прибегать к радикальным мерам, например ампутации конечности.

Известно, что при всех травмах конечностей, независимо от их тяжести, в том числе и при многооскольчатых переломах с размозжением тканей, часто возникает длительный рефлекторный спазм вследствие раздражения периартериального симпатического сплетения, который сохраняется длительное время. Известно, что, например, в поздние сроки после надмыщелкового перелома плеча наблюдается нарушение симпатической иннервации, каузальгический синдром, фолькмановская контрактура, возникшие в результате повреждения (см. Н.С.Костин "Повреждение сосудов при переломах длинных трубчатых костей", Медицина, М., 1969 г., с.10) Лечение спазма артерий, сопутствующих перелому, представляет собой сложную задачу. Известен способ лечения открытого перелома с размозжением тканей, сопровождающимся спазмированием мышечных артериальных ветвей, заключающийся в предварительном сопоставлении костных отломков, обнажении из той же раны сосудистого образования, выделении из него артериального сосуда участка задней большеберцовой артерии и снятии с этого участка артерии участка адвентиции. После этого в просвет артерии и окружающие ткани вводят антибиотики и анестетики. Этот способ используется при лечении открытого перелома, которому сопутствует спазм артериальных ветвей, и направлен на ликвидацию спазма артерии как такового. Не известно применение приема удаления участка адвентиции с участка артерии при оскольчатом переломе, когда имеются свободно лежащие осколки, а спазма артерии может и не быть.

Наиболее близким по достигаемому результату и совокупности существенных признаков является способ лечения, включающий ревизию, удаление инородных тел из раны, удаление гематомы, нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, гемостаз, иссечение раны, промывание растворами антисептиков, введение мембранного диализирующего дренажа, обездвиживание костных отломков в аппаратах Илизарова, закрытие раны швами после вышеуказанных процедур, а также очищение костных отломков перед аутотрансплантацией, декальцинация их, консервация и введение повторно на место извлечения после заживления мягких тканей (патент RU №2120245, МПК6 А 61 В 17/56, авторы Романов В.А., Кашанский Ю.Б.). При этом костные отломки возвращают на место после того, как уже в определенной степени произошло прорастание первоначально оставленных на месте отломков и костей, закрепленных с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, сосудистой и другой тканью. При этом исходят из того, что аутотрансплантация костных отломков осуществляется после восстановления в процессе заживления кровообращения в месте перелома, что по мнению авторов должно способствовать лучшему приживлению аутотрансплантируемых отломков. Однако при введении аутотрансплонтируемых предварительно извлеченных отломков на прежнее место эта ткань травмируется. Кроме того, ввиду довольно длительного пребывания аутотрансплонтируемых отломков вне физиологичной для них среды в дальнейшем может произойти их отторжение и возникновение осложнений во время процесса заживления. Кроме того, способ сложен для выполнения, требует особой квалификации хирурга и может быть осуществлен при наличии соответствующих условий и препаратов. Кроме того, длительное время кровоток в поврежденных участках артерий остается нарушенным, что в результате приводит к тромбообразованию, при этом создается угроза развития гнойно-некротических процессов в тканях поврежденного участка. Даже в случае положительного исхода процесса тромбообразования, то есть последующего рассасывания тромба, кровообращение восстанавливается только через какое-то время. Это приводит к тому, что временно удаленные осколки длительно находятся вне физиологичной для них среды, что приводит к их отторжению и возникновению осложнений.

Заявляемое изобретение решает задачу создания способа лечения открытых многооскольчатых переломов с размозжением и дефектом тканей, лишенного вышеперечисленных недостатков. При этом решается также задача восстановления в кровообращения в месте перелома не в процессе заживления места перелома в отсутствии свободных отломков, а сразу перед аутотрансплантацией отломков после их очищения.

Техническим результатом, достигаемым при использовании заявляемого изобретения, является улучшение прорастания свободных костных осколков, аутотрансплантируемых сразу после очищения и подготовки для них необходимых условий для приживления, сосудистой и другой тканью путем создания условий улучшенного кровотока в прилежащих к осколкам тканях. При этом также достигается уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде и уменьшение травматичности выполнения операции. Сроки лечения с использованием заявляемого способа наиболее оптимальны.

Этот технический результат достигается тем, что при лечении открытых многооскольчатых переломов с размозжением и дефектом тканей, включающем ревизию, удаление инородных тел из раны, удаление гематомы, нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, гемостаз, иссечение раны, промывание растворами антисептиков, введение дренажа, извлечение, очищение, аутотрансплантацию свободных костных отломков, обездвиживание костных отломков в аппаратах Илизарова, закрытие раны швами, сразу после извлечения свободных костных отломков в расположенном в области раны сосудистом образовании выделяют артериальный сосуд и проводят иссечение адвентиции пораженного участка артериального сосуда, после чего производят аутотрансплантацию очищенных отломков и последующее их обездвиживание. При этом после иссечения адвентиции внутриартериально, выше места иссечения, может быть введен теплый раствор анестетика со спазмолитиками для дополнительного улучшения кровотока путем расширения сосудов с помощью этих препаратов.

Способ позволяет улучшить кровообращение в поврежденной конечности, уменьшить болевой синдром, связанный с ишемией. При этом улучшаются условия первичного заживления раны, сокращаются сроки стационарного лечения больных, так как быстрее происходит консолидация переломов со свободно лежащими костными фрагментами, что ускоряет дальнейшую реабилитацию больных. В ряде случаев способ позволяет избежать ампутации поврежденных конечностей.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят ревизию, удаление инородных тел из раны, удаление гематомы, нежизнеспособных тканей и свободно лежащих мелких костных фрагментов, гемостаз, иссечение раны, промывание растворами антисептиков - перекисью водорода, фурацилином, извлечение, очищение крупных костных осколков, которые в дальнейшем используют как аутотрасплантаты. Извлеченные отломки, предназначенные для трансплантации, очищают от мягких тканей и помещают в антисептический раствор, например в раствор фурацилина. Затем производят обкалывание нервных стволов растворами анестетиков (новокаин, лидокаин). После этого выделяют пораженный участок артериального сосуда в зоне повреждения. При этом зона повреждения может быть ограничена непосредственно раной или выходить за ее пределы. В последнем случае пораженный участок выделяют, захватывая вышерасположенную область. В случае разрыва сосуда производят его ушивание. Проводят иссечение адвентиции пораженного участка артериального сосуда, затем внутриартериально выше иссечения адвентиции может быть введен теплый (температуры тела) раствор анестетика со спазмолитиками, например с папаверином, для снятия болевого синдрома, спазма травматически суженных сосудов и дополнительного улучшения кровотока путем расширения сосудов с помощью этих препаратов. Место введения определяется визуально по кровоизлиянию вокруг артерии, и оболочках артерии, сужению артерии. Сразу после этого производят аутотрансплантацию помещенных в антисептический раствор отломков. Фиксируют отломки аппаратами внешней фиксации, например аппаратом Илизарова, без удаления крупных свободных костных осколков. Рану дренируют трубчатыми или резиновыми дренажами, зашивают наглухо.

Сущность предлагаемого метода лечения поясняется примерами из клинической практики.

Пример 1. Больной Г. 25 лет, поступил в реанимационное отделение больницы в 22 часа 11.10.01 г. с диагнозом: Сочетанная травма, в том числе открытый многооскольчатый перелом костей левой голени с размозжением и дефектом тканей. Объективно - голень деформирована, рана по передней поверхности голени до 25 см в длину и максимальной шириной до 10 см с неровными, размятыми краями; кровотечение из раны незначительное; стопа на ощупь холодная, бледно-синюшняя, пульсация артерий не определяется; в ране множество костных отломков, свободно лежащих, различной величины и формы, имеется дефект большеберцовой кости до 15 см с четырьмя крупными свободными костными осколками. Произведена операция: первичная хирургическая обработка раны с иссечением загрязненных, нежизнеспособных тканей, удалением мелких свободно лежащих костных отломков. 4 крупные костные отломки очищены от мягких тканей и временно опущены в раствор фурацилина. Выделен передний большеберцовый сосудисто-нервный пучок в средней трети голени. Нервный пучок эпиневрально обколот раствором новокаина с папаверином. Произведено иссечение адвентиции артерии на участке поражения артерии, что определено визуально. Длина участка 3 см. После этого появилась пульсация в дистальной части и на стопе. Внутриартериально введен теплый раствор новокаина с папаверином. Костные осколки большеберцовой кости уложены на место. Рана ушита наглухо с некоторым натяжением краев в середине, дренирована резиновым дренажами. Отломки стабилизированы в аппарате Илизарова. Каких-либо осложнений в течение всего периода лечения не отмечалось. В результате лечения достигнуто полное восстановление опороспособности конечности, сохранена ее длина и подвижность в смежных суставах.

Пример 2. Больной С. 49 лет, поступил 14.01.02 г. с диагнозом: Первично-открытый оскольчатый перелом обеих костей правого предплечья в средней трети с размозженном и сдавлением тканей (удар и непродолжительное сдавление предплечья тяжелым грузом). Рана по велярной поверхности предплечья размером примерно 5×12 см с размятыми, поврежденными мышцами сгибателей, свободными костными осколками. Кровоток на кисти нарушен - пульсация артерий не определяется, кожа бледно-синюшнего цвета, холодная. При поступлении произведена обработка раны и костей по вышеописанному способу. Выделены локтевой сосудисто-нервный пучок, выделены участки пораженной локтевой и лучевой артерии, на которой не было видимых поражений, и срединный нерв, произведены эпиневральные блокады нервов, иссечение адвентиции локтевой и лучевой артерий на протяжении 2,5 см. Внутриартериально введен теплый раствор новокаина с папаверином. Отломки фиксированы в аппарате Илизарова, рана ушита наглухо и дренирована трубчатым дренажом. Швы сняты на 10-й день после операции, рана полностью закрылась. В результате лечения достигнуто полное восстановление функции конечности.

Всего заявляемым способом оперировано 11 человек. Послеоперационный период во всех 11 случаях протекал без каких-либо серьезных осложнений. До использования заявленного способа некоторым больным с аналогичными повреждениями проводилась ампутация конечности на уровне повреждения. Способ позволяет создать условия для приживления аутотрансплантируемых свободных отломков, в чем и заключается синергетический эффект совокупности признаков заявляемого способа.

Похожие патенты RU2247542C1

Реферат патента 2005 года СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ МНОГООСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ С РАЗМОЗЖЕНИЕМ И ДЕФЕКТОМ ТКАНЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии при лечении переломов, в частности открытых оскольчатых переломах с размозжением и дефектом тканей с выраженным нарушением регионального кровотока. Техническим результатом, достигаемым при использовании заявляемого изобретения, является улучшение прорастания свободных костных осколков сосудистой и другой тканью путем создания условий улучшенного кровотока в прилежащих к осколкам тканях. При этом также достигается уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде и травматичности выполнения операции. Технический результат достигается тем, что при лечении открытых многооскольчатых переломов с размозжением и дефектом тканей, включающем ревизию, удаление инородных тел из раны, удаление гематомы, нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, гемостаз, иссечение раны, промывание растворами антисептиков, введение дренажа, извлечение, очищение, аутотрансплантацию свободных костных отломков, обездвиживание костных отломков в аппаратах Илизарова, закрытие раны швами, после извлечения свободных отломков в расположенном в области раны сосудистом образовании выделяют артериальный сосуд и проводят иссечение адвентиции участка артериального сосуда, после чего производят аутотрансплантацию очищенных отломков. При этом после иссечения адвентиции внутриартериально выше места иссечения может быть введен раствор анестетика со спазмолитиками для дополнительного улучшения кровотока путем расширения сосудов с помощью этих препаратов. 1 з.п. ф-лы.

Формула изобретения RU 2 247 542 C1

1. Способ лечения открытых многооскольчатых переломов с размозжением и дефектом тканей, включающий ревизию, удаление инородных тел из раны, удаление гематомы, нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, гемостаз, иссечение раны, промывание растворами антисептиков, введение дренажа, извлечение, очищение, аутотрансплантацию свободных костных отломков, обездвиживание костных отломков в аппаратах Илизарова, закрытие раны швами, отличающийся тем, что после извлечения свободных костных отломков в расположенном в области раны сосудистом образовании выделяют артериальный сосуд и проводят иссечение адвентиции участка артериального сосуда, после чего производят аутотрансплантацию очищенных отломков и их обездвиживание. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что после иссечения адвентиции внутриартериально выше места иссечения вводят раствор анестетика со спазмолитиками.